Обход отделения детской гематологии онкологии 14 10 2015

Обход отделения детской гематологии/онкологии 14. 10. 2015

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз Редкое и зачастую фатальной расстройство регуляции иммунного ответа 1. Дефекты клеточной цитотоксичности 2. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов 3. Патологическая пролиферация клеток гистиоцитарного ряда - аккумуляция в органах - органная дисфункция.

HLH классификация Первичный (генетически Вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз детерминированный) инфекции семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз иммуносупрессия, ТГСК HLH Первичные иммунодефициты Опухоли наследственные метаболические болезни синдром Чедиака-Хигаши Griscelli syndrome 2 XLP Аутоиммунные заболевания SCID Лекарственные препараты (аспирин, НПВС, Метотрекат, синдром Hermanski-Pudlak Этанерсепт)

Инфекции 1. Вирусы: EBV, CMV, парво В 19, вирусы герпеса (HHV-1, HHV-2, HHV-6, HHV-8, varicella –zoster), HIV, H 1 N 1. 2. Бактерии: грамм-негативные бактерии, туберкулез, бруцеллез. 3. Простейшии: Leishmania sp, Plasmodium sp, Spirochetes sp. 4. Грибы: Candida sp, Aspergillus sp, Fusarium sp, Cryptococcus sp.

Физиологическое развитие иммунного ответа APC NK cell/CTL Target cell Target Cell Activated NK cell/CTL Increased IFN-g Apoptosis of Target Cell Activate Macrophages for phagocytosis (утилизация патологических фрагментов)

Т-эффекторы

В гранулах цитотоксических Т-клеток содержатся перфорин и гранзимы.

NK cell/CTL Target Cell Activated NK Cell/CTL Target Cell ↑ INF-ɣ Activate Macrophages Apoptosis ↑↑ -IL-6, IL-1, TNF α Дифференцировка гистиоцитов Persistence of target cells ↑ NK/CTL Proliferation Инфильтрация органов-дисфункция гемофагоцитоз

Наиболее значимыми органами-мишенями лимфогистиоцитарного повреждения: Дисфункция именно этих органов обусловливает характерный клиниколабораторный симптомокомплекс. печень Костный мозг селезенка Нервная система

http: //www. nature. com/gene/journal/v 13/n 4/image s/gene 20123 f 2. jpg

Схема патогенеза ПГЛГ Генетичес кий дефект снижение активности NK/CTL - ↓перфорина/гранзима «Цитокиновый шторм» Системный воспалительный ответ Инфильтрация органов Органная дисфункция гемафагоцитоз Отсутствие элиминации инфицированных клеток Активированных эффекторных клеток Избыточная активация/пролиферация CD 8 ↑ɣ - IFN Избыточная активация/пролиферация Мф ↑↑ TNF-α, IL-1, Il-6

Эпидемиология Заболеваемость ПГЛГ составляет, по данным J. Henter, 1 случай на 1000 детского населения в год. Мальчики встречаются в 2 -2, 5 раза чаще, чем девочки. ПГЛГ описан как аутосомно-рецессивное заболевание, что не предполагает гендерных различий.

Клиническая картина Часто 1. стойкая лихорадка, рефрактерная к антимикробной терапии Редко 1. Лимфоаденопатия (↑IL-1, IL-6) 3. Кожный синдром (сыпь) 2. Желтуха 2. гепатоспленомегалия 3. отечный синдромом, 4. Геморрагический синдром 5. Симптомы поражения центральной нервной системы. Острое начало. Триггером клинической манифестации заболевания - вирусные инфекции

Лабораторные проявления малоспецифичны 1 Цитопения (↑ TNF-α, IFN- ɣ /Гемофагоцитоз) 2 Коагулопатия (↑активаторов плазминогена/IL -1/IL -6) 3 Изменение биохимических показателей, отражающих поражение печени и системный воспалительный ответа 4 плеоцитоз и повышение содержания белка в спинномозговой жидкости.

Лимфогистиоцитарная активация отражается в увеличении содержания активированных (CD 3+HLA-DR+) Т-лимфоцитов повышении концентрации растворимых форм мембранных молекул s. CD 25 и s. CD 163 ↑ IFN-ɣ, TNF – α, IL-1, IL-6.

Биохимические изменения 1. Гипертриглицеридемия Повышение TNF – α – ингибирование активности липопротеиновой липазы. secreted from activated T-lymphocytes 2. Гиперферритиемиея Увеличение до экстремальных значений > 10000 нг/л в течении нескольких часов (при норме до 300 нг/мл). Механизм: Увеличения секреции макрофагами Фагоцитоз эритроцитов Увеличение экспрессии гена ферритина вследствие повышения TNF – α

Генетические варианты первичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза и первичных иммунодефицитов ПИД ПГФЛ локус групп локус ген а белок FHL 1 9 q - - FHL 2 10 q 22 PRF 1 перфор ин FHL 3 17 q 25. UNC 13 MUNC 1 D 13 -4 FHL 4 6 q 24. STX 11 синтакс 1 ин FHL 5 19 p 13. UNC 18 - MUNC 2 2/STXB 18 -2 P распростр аненность ? ~ 30 -50% ~ 20 -30% ~ 10% XLP 1 XLP 2 (FHLX) Chediak Higashi Griscelli 2 Hermansky. Pudlak Lysinuric protein intolerance WAS SCID ген белок Xq 2427 Xq 25 SH 2 D 1 A SAP 1 q 4243 15 q 21 10 q 24. 32 14 q 11. 2 LYST Lyst RAB 27 A HPS 6 Rab 27 a XIAP|BIRC 4 XIAP SLC 7 A 7 Xp 11. 4 WAS p 11. 21 Xq 13. 1 IL 2 RG

Мутации UNC 13 D глубокие интронные мутации, затрагивающие регуляторные области гена - не выявляются при традиционном прямом секвенировании экзоннных участков. Исследование корреляции генотип-фенотип большая частота поражения ЦНС у пациентов с FHL 3.

Генетический субвариант FHL 4 мутации в гене STX 11, продуктом которого является белок синтаксин. Белки этого семейства регулируют процесс слияния мембраны секреторных везикул с плазматической мембраной. Клинически фенотип FHL 4 неотличим от FHL 2 и FHL 3.

Генетический субвариант FHL 5 - Данный вариант обусловлен мутациями в гене MUNC 18 -2 (STXBP) участие в причаливании гранул к плазматической мембране и инициации слияния мембран. .

Патоморфология ограничено -неспецифичность изменений. - костным мозгом - спинномозговой жидкостью.

Патоморфология В миелограмме выявляют полиморфный клеточный состав с признаками активации моноцитов/макрофагов, явлениями фагоцитоза клеточных элементов в финале заболевания - глубокая аплазия костного мозга.

Феномен гемофагоцитоза

Диагностические критерии гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, Histiocyte Society, 2004 Лихорадка Спленомегалия Цитопения 38, 50 > 7 дней 3 см из под края рёберной дуги в ≥ 2 -х линиях гемоглобин 90 г/л тромбоциты 100 х109/л нейтрофилы 1 х109/л триглицериды 2, 0 ммоль/л фибриноген 1, 5 г/л 500 мкг/л 2500 Ед/л Гипертриглицеридемия и/или гипофибриногенемия Ферритин s. CD 25 (s. IL-2 R) Снижение цитотоксичности НКклеток Гемофагоцитоз в костном мозге, лимфатических узлах или селезенке Для установления диагноза необходимо выполнение 5 из 8 критериев либо молекулярно-генетическая верификация диагноза.

Для установления диагноза необходимо: молекулярногенетическая верификация диагноза. или HLH необходимо выполнение 5 из 8 критериев

Вторичный ГФС- отличия и этиопатогенез Клинические проявления основного заболевания Гипертриглицеридемия не является постоянным признаком, как при ПГЛГ. Дисбаланс: инфекционный патоген и иммунными эффекторными клетками резкое повышение уровня таких цитокинов, как TNF- , -IFN, M-CSF, IL-1, IL-6, IL-18 и растворимого рецептора к IL-2. ( исследовательский метод) Транзиторное снижение активности NK-клеток и экспрессии перфорина (Ассоциированное с терапией? Не установлен диагноз ПИД? ) Роль генетических полиморфизмов (PRF 1, MUNC 13 D, STX 11, STXBP), гетерозиготы? Down регуляция проаптотических сигналов Up регуляции антиапоптотических сигналов и генов, кодирующих провоспалительные цитокины

Естественное течение ГЛГ 1. прогрессивным нарастанием пролиферативного синдрома, 2. усугублением поражения ЦНС, 3. осложнениями панцитопении 4. развитием полиорганной недостаточности. Отсутствие лечения - смерть наступает в течение нескольких недель

Принципы терапии HLH Сопроводительная/посиндромная терапия Инициальной иммуносупрессивной терапия, направленной на подавление патологического системного воспалительного синдрома Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток - замена дисфункциональной иммунной системы пациента на здоровую иммунную систему донора.

Семейная форма HLH 8 недель HLH лечение chemo Вторичный HLH Низкий риск Продолжение терапии ТГСК Персистирующая не семейная формаl Разрешение Не-семейная форма Лечение причины, Высокий риск вызвавшей иммунную поражение ЦНС дисрегуляцию ПОН При сохранении Тяжелая коагулопатия симптомов ЭБВ 1 st HLH Продолжение терапии ТГСК Стоп терапия Реактивация Продолжение терапии ТГСК при наличии донора

Инициальная терапия 1. Подавление системного воспалительного синдрома: - стероиды (дексаметазон) - Циклоспорин А - Интратекальная терапия (метотрексат, гидрокортизон) у пациентов с сохраняющимися изменениями в ликворе и ЦНС поражением. 2. Подавление активированных АПК - Этопозид (VP-16) 3. Моноклональные антитела - Emerging therapies TNF-a blockade, infliximab anti-IL-1, anti-IL-6, anti-CD 25, anti-CD 20, IFN-a

Инициальная терапия 4. Терапия триггерного агента - Антибиотики, противовирусная - ВВИГ 5. Сопроводительная терапия - Ко-тримаксозол, - противогрибковая профилактика.

Дизайн протокола Отличие HLH-2004 (HLH- 94) – использование циклоспорина А с первых дней терапии.

Полное экзомное секвенирование новая платформа – в диагностике HLH Мутация – HLH - AP 3 D 1 (Adaptor related protein complex 3, delta 1 subunit)связан с мембраной комплекса Гольджи Функции AP 3 D 1 высвобождение лизосом, внутриклеточный белковый транспорт позитивная регуляция NK- T

Использование мышиных моделей TLR-9 Протеин TLR-9 -СD 289 (ген семейства Toll-like-reseptor) Фундаментальная роль в распознавании и активации врожденного иммунитета CXCL 9 CXCL 10 – семейство хемокинов CXC белки индуцируют IFN-ɣ – маркер продукции IFN-ɣ Нейтрализация моноклональными терапевтическая опция. антителами IFNɣ-

Новые механизмы патогенеза HLH HIF-1 -α – (hypoxia inducible factor) –фактор транскрипции в -регуляции гемопоэтических стволовых клеток, - регуляции адаптивного и врожденного иммунного ответа, - онкогенезе. HIF-1 -α синтезировался всеми гемопоэтическими клетками у трансгенных мышей Презентация – MDS/MPS или HLH-Like фенотип. Большинство мышей умерло в течение 3=х недель, средняя выживаемость 10 дней. Предположительно, делеция IFN-ɣ - роль в прогрессии HLH Новые терапевтические возможности – воздействие на сигнальные пути HIF-1 -α и IFN-ɣ и связь патогенетических механизмов заболеваний? ? ?

Терапия рефрактерного HLH у пациента 2 -х лет со множественными инфекционными осложнениями препаратом NI-0501 -анти IFN-ɣ -моноклональными антителами Мальчик 2 -х лет – рефрактерный HLH Инициально терапия : Этопозид, дексаметазон, ритуксимаб фебрильная нейтропения, глубокая панцитопения, коагулопатия. ЖКТ кровотечение и кровоизлияние в мозг Почечная недостаточность, ИВЛ.

Лабораторные данные EBV-виремия > 1 миллиона копий/мл CMV –виремия > 10 миллиона копий/мл Adv - виремия бактериемия, грибковый сепсис (trichosporon) ЖКТ кровотечение и кровоизлияние в мозг Почечная недостаточность, ИВЛ.

Препарат NI-0501 Ответ через часы после первой дозы Через 10 дней –значительное улучшение Через 2 недели – разрешение фунгемии, драматическое снижение виремии Экстубация Прекращение дексаметазона Через 3 месяца полное разрешение HLH

ПИД и HLH новая точечная мутация в гене ORAI-1 Пациентка с тяжелой приобретенной CMV-инфекцией + клиника HLH. плохой контроль CMV виремии Генетические тесты не выявили стандартных HLHмутаций. Выявлено – снижение высвобождения Са 2+ при активации Т-клеток- новая точечная мутация в гене ORAI-1 - повреждение регуляции CD 40 L- дефект активации Т/NК клеток

ПИД и HLH мутация NLRS-4 (Аутовоспалительный синдром) Презентация с тяжелой клиники HLH – в 20 дней Анализ гена NLRS-4 Миссенс мутация T 337 N Высокие уровни ↑ IL-18 - ↑IFN-ɣ ↑ СXCL 9 ↑ СXCL 10 Сепсис (С. albicans, Кl. Pn) Терапия по протоколу HLH-2004 – без эффекта Препарат NI-0501 - контроль HLH

Международные клинические исследования To learn - step by step, stone by stone, patient by patient Knowledge will grow Children will grow