Обучение по лапароскопска хирургия Проф Владимир Димов д

Обучение по лапароскопска хирургия Проф. Владимир Димов, д. м. Токуда Болница София

връщайки се назад в историята на хирургията няма подобен пример, където нов подход толкова бързо да се е наложил в практиката с колосални промени в мисленето, опита и обучението на цели генерации хирурзи МИХ е модерен съвместен проект на хирурзи, индустрия и застрахователи мотивацията за този процес е нуждата да се предложат нови терапевтични възможности и да се задоволи обществения натиск в тази посока

Миниинвазивна хирургия (МИХ) ü Започва с лапароскопската холецистектомия. ü Променя хирургията за много кратък период от около едно десетилетие. ü Много нежелани ефекти и усложнения - данък, който трябва да се плати за самообучението.

Обучение üГолям проблем в национален и международен аспект са усложненията, които се получават по време на т. нар крива на обучението. ü Остра необходимост от специално структурирано и регламентирано обучение

Необходими предпоставки за извършване на лапароскопски процедури üСъответна хирургична квалификация ü(владеене на съответната конвенционална процедура, проведено обучение по лапароскопска хирургия) üЛапароскопско оборудване

Къде се границите на лапароскопската хирургия? üИндивидуални умения на хирурга üБезопасност на пациента

Лапароскопски процедури Ниво на сложност на лапароскопските процедури според Institute Mutualiste Montsouris, Paris

НИВО НА СЛОЖНОСТ I ü ü ü ü ü Аднексектомия Апендектомия Интраабдоминална биопсия (без панкреас) Интраабоминален дренаж на колекция Експлорация Холецистектомия (без холедохотомия) Гастро-колопексия Гастро-илео-колорафия Гастро-илео-колостомия

НИВО НА СЛОЖНОСТ II ü Атипична стомашна резекция ü Колоноскопски асистирана ендоскопска аблация на полип на колона ü Холедохотомия (с или без холецистектомия) ü Херниопластика ü Хистеректомия ü Тънкочревна резекция ü Адхезиолиза ü Частична задна фундупликация (Toupet) ü Ретроперитонеална лимфаденектомия ü Дясна адреналектомия ü Ваготомия

НИВО НА СЛОЖНОСТ III ü Колектомии (всички) ü Дивертикулектомия (хранопровод) ü Енуклеация на езофагеален, стомашен или дуоденален тумор ü Езофагектомия (Akyama) ü Езофагогастректомия (Lewis) ü Езофагомиотомия (Heller-Dor) ü Гастройейунални, йейуно-йейунални, йейуноколични, коло-колични анастомози. ü Лява адреналектомия ü Нефректомия ü Частична задна фундупликация след рецидив. ü Процедури върху черния дроб (без биопсия) ü Процедури върху панкреаса ü Процедури върху слезката ü Типични гастректомии

СТАНДАРТИ ЗА ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ • Няма идеален модел • Изискванията в различните части на света варират

ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ EBSQ (EUROPEAN BOARD OF SURGERY QUALIFICATIONS) UEMS Минималните изисквания за всяко едно от тези направления са както следва: üКоремна хирургия 280 üТравматология 100 üГръдна хирургия 80 üУрология, гинекология, малкотазова хирургия üСъдова хирургия üГлава и шия üДруги 40 100 50 100

ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ EBSQ (EUROPEAN BOARD OF SURGERY QUALIFICATIONS) UEMS ü Максимум Минимум Коремна хирургия Хернии и коремна стена 20 Апендектомия 30 70 Тънкочревни резекции, Мекелови дивертикули, гастроентеростомии 10 30 Процедури върху жлъчните пътища 25 60 Процедури върху стомаха 20 50 Спленектомии и чернодробни резекции 5 30 Дебелочревни интервенции 20 50 Остър корем (перитонит, травма, хеморагия, обструкция) 20 Проктология 25 Минимален брой ендоскопски процедри върху гастроинтестиналния тракт 80 50 50 20

ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ Министерство на здравеопазването на Португалия - Колеж по хирургия към медицинската асоциация - Проект за структура на обучението: üФиксиран брой години за специализация ü Доказани способности чрез общия точен брой, броя случаи за отделение и от необходимите резултати. ü "Фиксиране" в автобиографичния "БРОЙ" - пълен срив на необходимото обучение

ЛАПАРОСКОПСКО ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ Швейцария ü 70 като камерамен, 35 холецистектомии и апендектомии, 10 диагностични лапароскопии. . Германия – Проект на Kockerling ü 150 като камерамен, 150 като оператор (100 основни, 50 по-сложни) ü 30 като "учител”, презентация на 2 DVD-та üСертифициране от научна организация - CAMIC (Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Minimal Invasive Chirurgie )…

ЛАПАРОСКОПСКО ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ üОбщото - обучението се регламентира и води от хирургичните дружества, които имат експертна функция. üФрагментацията в изискванията на локално ниво се обуславя от вида на обучението и степента на профилираност, както и от много други фактори. üСтандартизацията на процедурите е много труден процес.

ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ 1 2 3 4 Обучение в техники и опит 8 до 10% не могат да се обучат (разстройства на уменията и координацията)

Training in Surgery Do these people overlap or are they the same? Laparoscopy Open surgery José M. Schiappa, Oct 2006 8 to 10% cannot learn (skills and coordination impaired)

ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ ü Тези проблеми важат с пълна сила и при обучението в конвенционалната хирургия

ЕЛЕМЕНТИ НА ХИРУРГИЧНОТО ОБУЧЕНИЕ üПознания üТеоритични üТехнологични ü(Обучение) üПрактика üБлагоразумие üЕжедневни решения üУмение üКоординация üСинхрон üОценка на резултатите

ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ Умения üИма много изследвания и публикации върху хирургичните умения, необходими за приложението на лапароскопската хирургия. üСъщо така е извършена много работа върху обучението по основни и посложни лапароскопски процедури

ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ üВсичко това се отнася не само за лапароскопската хирургия, но и за хирургията въобще. üи за необходимостта също да се помнят употребата и показанията на всички помощни технологии, свързани със съвременната хирургична практика

ПРЕДСТАВЯНЕТО В ОПЕРАЦИОННА ЗАЛА üСръчност üТехнологични умения üКлинична преценка

ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ üНаучихме ли (болезнените) уроци от въвеждането на лапароскопската холецистектомия? üКои механизми могат да се превенция на евентуални проблеми? ü Кога обучаващия се е готов да практикува самостоятелно? üКъде е мястото за самостоятелно практикуване днес? (Екипна работа!!)

ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ Образователни промени üОтдалечаване на обучението от пациента üФокусиране върху образованието üСтандартизиране на преподаването и на процедурите

ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ Средства üСтруктурирано преподаване и обучение üКурсове üПреподаване в отделението (както и научни общества и програми на болницата) ü Ролеви модели ü… üСимулатори - виртуална реалност, Живи модели, Изкуствени модели üСписъци за справка - "чеклисти" ü. . . üOSATS (Objective üEubank’s scales Structured Assessment of Technical Skills)

Обективно структурирана оценка на техническите умения Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS) Примерен чеклист част 1 ТЪНКОЧРЕВНИ АНАСТОМОЗИ ИНСТРУКЦИИ ЗА КАНДИДАТИ Направили сте резекция на сегментна резекция на тънкото черво. Създайте едноетажна терминотерминална анастомоза с прекъзнат шев за да възстановите червото. Задача Неизпълнена Изпълнена или Изпълнена неправилно Правилно 1. Ориентация намезентериалните граници, без усукване на червото 0 2. Поддръжни шевове прихванати с хемостатични инструменти 0 3. Избор на подходящ иглодържател (Gen surg, medtip/med or short length) 0 4. Избор на подходящ шевен материал (atraumatic, 3. 0/4. 0, PDS/Dexon/Vicryl/silk ) 0 5. Позициониране на иглата на 1/2 до 2/3 от върха й 0 6. Показалецът се изплозва за стабилизация на иглодържателя 0 7. Иглата навлиза в червото под прав ъгъл в 80% 0 8. Прекарване на иглата през червото от първи опит в 90% 0 1 1 1 1

Обективно структурирана оценка на техническите умения (OSATS) Примерен чеклист част 2 ТЪНКОЧРЕВНИ АНАСТОМОЗИ ИНСТРУКЦИИ ЗА КАНДИДАТИ Направили сте резекция на сегментна резекция на тънкото черво. Създайте едноетажна терминотерминална анастомоза с прекъзнат шев за да възстановите червото. Задача Неизпълнена Изпълнена или Изпълнена неправилно Правилно 9. Следване на извивката на иглата при въвеждане в 80% 0 10. Следване на извивката на иглата при изваждане в 80% 0 11. Използване само на форцепс при серомускулния слой на анастомозата 0 12. Минимална травма с форцепс 0 13. Използване на форцепс за иглата 0 14. Обръщане на шевовете 0 15. Разстояние между шевовете 3 до 5 mm 0 16. Еднакви шевове от всяка страна в 80% 0 1 1 1 1

Обективно структурирана оценка на техническите умения (OSATS) Примерен чеклист част 3 ТЪНКОЧРЕВНИ АНАСТОМОЗИ ИНСТРУКЦИИ ЗА КАНДИДАТИ Направили сте резекция на сегментна резекция на тънкото черво. Създайте едноетажна терминотерминална анастомоза с прекъзнат шев за да възстановите червото. Задача Неизпълнена Изпълнена или Изпълнена неправилно Правилно 17. Отделни шевове от всяка страна в 90% 0 1 18. Хирургични възли 0 1 19. Най-малко три премятания на конеца 0 1 20. Рязане на конеца на подходяща дължина (така, че да не пречи на следващия шев) 0 1 21. Да няма "надипляне" на мукозата 0 1 22. Съпоставяне на червото без излишно напрежение между шевовете 0 1 Максимален общ брой точки - 22 Общ брой точки: . . .

Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS) Assessment Tools for Laparoscopic Cholecystectomy General Skill 1 Respect For Tissue Frequently used unnecessary force on tissue or caused damage by inappropriate use of instruments Careful handling of tissue but occasionally caused inadvertent damage Consistently handled tissues appropriately with minimal damage Time & Motion Many unnecessary moves Efficient time/motion but some unnecessary moves Economy of movement and maximum efficiency Instrument Handling Repeatedly makes tentative or awkward moves with instruments Competent use of instruments although occasionally appeared stiff or awkward Fluid moves with instruments and no awkwardness Knowledge of Instruments Frequently asked for the wrong instrument or used an inappropriate instrument Knew the names of most instruments and used appropriate instrument or the task Obviously familiar with the instruments required and their names Use of Assistants Consistently placed assistants poorly or failed to use assistants Good use of assistants most of the time Strategically used assistant to the best advantage at all times Flow of Operation & Forward Planning Frequently stopped operating or needed to discuss next move Demonstrated ability forward planning with steady progression of operative procedure Obviously planned course of operation with effortless flow from one move to the next Knew all important aspects of the operation Demonstrated familiarity with all aspects of the operation Knowledge of Specific Procedure Deficient knowledge. Needed specific instruction at most operative steps 2 3 4 5

Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS) Assessment Tools for Laparoscopic Cholecystectomy Specific Skill 1 2 3 4 5 Access & Port Insertion Created clumsily & with difficulty Created adequately Created quickly & skilfully Gall bladder retraction & exposure of Calot`s triangle Poor retraction & exposure of Calot`s triangle Satisfactory retraction & exposure of Calot`s triangle Expert retraction & exposure of Calot`s triangle Cystic Duct Dissection Inadequate identification of cystic duct Identified Clearly identified Cystic Duct Clipping & Transection Clips not placed accurately. Bleeding Clips placed proximally and distally adequately. Minimal bleeding Clips placed expertly, proximally and distally, with adequate with length. No bleeding Cystic Artery Dissection Inadequate identification of cystic artery with clips not placed accurately. Identified, clips proximally and distally adequate. Clearly identified, clips proximally and distally adequate with enough length. Gall bladder Fossa Dissection Gall bladder perforated during procedure with bile and stone spillage. Excessive Liver bed bleeding Gall bladder perforated during procedure with minimal bile and no stone spillage. Liver bed dry with minimal bleeding. Gall bladder entirely intact during whole procedure. Liver bed dry with no bleeding. Extraction of gallbladder Clumsily done with perforation of gallbladder Adequately done with little trauma Smoothly done with minimal trauma

Eubanks checklist of Operative Skills Assessment Tools for Laparoscopic Cholecystectomy

ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ Най-важното в този момент: Цялата концепция за хирургичното обучение е в етап на преразглеждане

ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ ü Бихме искали да обърнем внимание на резултатите за определенa компетентност üУвеличаване на обучението по всякакъв начин и създаване на обективни критерии за измерване на техническите възможности ü( чрез симулатори, виртуална реалност и обучение, базирано на списъци за справка)

ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ Обучение по задачи – “Component training” ü Обучение по задачи – многократно повторение преди преминаване към по-сложна задача üОбучение в обратен ред (чрез последователни стъпки в обатен ред, като се завършва с пневмоперитонеум и троакари) ü Обучение – контрол на кървенето ü Артериално, венозно, повърхностно

ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ üСпециализацията е безжалостна üСпециализираното обучение изисква много работа, за да се уточни üСпециализаията е базирана на широко познание на основите и спецификата на определени области и включва диагноза, подход, лечение и други, но не и само на техники

ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ Изводи: üИзпълнението е основно! üНяма точен брой на процедури üНяма определени години за обучение

ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ Хирургичните общества и асоциации имат основна роля при подготовката на допълнителни събития и инструменти за подкрепа на хирургичното обучение!! üРазлични видове курсове се ще се провеждат, дори повече!

ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ Курсове ü Основни познания ü Технология ü Техника на шев (няма как да се извършват по сложни лапароскопски процедури без това изискване) ü Умения за напреднали, технологии и техники

Обучение в изкуствени условия ØОбучение върху модели и изкуствени тъкани ØОбучение върху живи животни ØВиртуална реалност ØСимулатори

ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ 1 Колко броя процедури? Зависи от индивидуалното представяне Обучение в техники и опит 8 до 10% не могат да се обучат (разстройства на уменията и координацията) 2 3 4

БЪДЕЩЕ НА ЛАПАРОСКОПСКOTO ОБУЧЕНИЕ üТехнологичен напредък üРазвитие на медицината üОбучение на хирурзите

БЪДЕЩЕ НА ЛАПАРОСКОПСКOTO ОБУЧЕНИЕ üМИХ – рутина в хирургичното обучение üПаралелно обучение с конвенционалните техники üНово поколение хирурзи - синхрон между двете хирургични техники üСкептицизмът и отричането на лапароскопската хирургия от изградените хирурзи

ХИРУРГИЧНО ОБУЧЕНИЕ ПРИМЕР Япония - единствената разлика при изпълнението на лапароскопсите процедури от опитни лапароскопски хирурзи и от специализанти е само във времето необходимо за интервенцията. Това е резултат от общите принципи и налагането на успоредно обучение в лапароскопия като стандарт в основния курс на специализацията по коремна хирургия.

ЗАЩО САМООБУЧЕНИЕТО НА ХИРУРЗИТЕ НЕ ТРЯБВА ДА СЕ ТОЛЕРИРА ПОВЕЧЕ!? ! üналичие на достатъчен брой хирурзи -учители и центрове за обучение по лапароскопска хирургия с всички възможности за пълно отдалечаване на обучението от пациента üтърсените резултати - по-сигурно и качествено лечение üнежеланите усложнения по кривата на обучението