Обучение пациентов - одна из стратегий улучшения приверженности при лечении ТБ Партнеры во имя здоровья (ПВИЗ) Дмитрий Таран
Постановка задачи • Место – регион Зю • Вы заинтересованы в улучшении результатов лечения ТБ в регионе (бизнесмен/бизнесвумен) • 100 пациентов в год • Все необходимые лекарства есть • У вас есть 100 000 рублей – Вы бы дали свои средства на обучение пациентов?
Уточняющие вопросы (1) • Нужно ли тщательно информировать пациентов о туберкулезе? – С какой целью? • Улучшение приверженности • Подписание информированного согласия • Этические нормы (ответы на вопросы) – Связано ли принятие решения пациентами о приеме лекарств с их информированностью? • ? ? ? • Мы полагаем, что информация ведет к изменению поведения напрямую. А так ли это?
Теория планируемого поведения Убеждения о результатах поведения (принимаю таблетки – мне станет лучше) Оценка результата (мне очень нужно быть здоровым из-за родных) Мнение важных для меня людей (Петр считает, что таблетки – это для слабаков) Мое отношению к их мнению Убеждения о необходимости поведения Субъективные нормы поведения (мне важно его мнение, а не врачей) Вера в свои силы (смогу ли я вставать каждое утро и доезжать до поликлиники) Восприятие контроля над поведением Намерение выполнить поведение Поведение
Почему вы досрочно прекратили лечение? 87 больных, 2005 г. , Орловская, Владимирская, Белгородская области, Республика Марий-Эл В. Якубовяк, Е. Богородская, С. Борисов, И. Данилова, Ломакина О. Б. 1 2 3 4 3
Организация лечения Что нужно сделать, чтобы вы продолжили лечение? 1 2 3 3 4
Пациенты о причинах низкой приверженности Munro SA, Lewin SA, Smith H, Engel ME, Fretheim A, et al. (2007) Patient adherence to tuberculosis treatment: A systematic review of qualitative research. PLo. S Med 4(7): e 238. doi: 10. 1371 • Доступность системы здравоохранения • Само лечение – Дальность, транспорт, часы работы, взаимоотношения (обвинения за пропуск, меньше авторитарности) – Усталость от длительности, кол-ва таблеток/ уколов. Побочные эффекты – Контролируемое лечение – тяжело, «почему мне не доверяют» • Интерпретация заболевания и симптомов • – Не верят, что у них ТБ – Улучшение самочувствия/ никакого улучшения от лечения Экономические последствия ТБ – Увольнение, стигма, купирование побочных эффектов • Знания, убеждения и отношения к лечению – Почему так долго надо лечиться. Почему надо закончить курс (если ТБ на всю жизнь? ) – Помогают только уколы, только в стационаре, хирургия – Нет желания вылечиться и страха негативных последствий • Характеристики самих пациентов • • Побочные эффекты и реакция медработника Семья, окружение – Злоупотребление алкоголем/наркотиками, психические заболевания, мигранты, образование, социально-экономическое положение, про-активная жизненная позиция – Сужение социального круга, эмоциональная поддержка
Пациенты о причинах низкой приверженности Munro SA, Lewin SA, Smith H, Engel ME, Fretheim A, et al. (2007) Patient adherence to tuberculosis treatment: A systematic review of qualitative research. PLo. S Med 4(7): e 238. doi: 10. 1371 • Доступность системы здравоохранения – Дальность, транспорт, часы работы, взаимоотношения (обвинения за пропуск, меньше авторитарности) • Само лечение • – Усталость от длительности, кол-ва таблеток/ уколов. Побочные эффекты – Контролируемое лечение – тяжело, «почему мне не доверяют» Интерпретация заболевания и симптомов – Не верят, что у них ТБ – Улучшение самочувствия/ никакого улучшения от лечения • Экономические последствия ТБ • – Увольнение, стигма, деньги для купирования побочных эффектов Знания, убеждения и отношения к лечению – Почему так долго надо лечиться. Почему надо закончить курс (если ТБ на всю жизнь? ) – Помогают только уколы, только в стационаре, хирургия – Нет желания вылечиться и страх негативных последствий • Характеристики самих пациентов – Злоупотребление алкоголем/наркотиками, психические заболевания, мигранты, образование, социально-экономическое положение, про-активная жизненная позиция • Побочные эффекты и реакция медработника • Семья, окружение – Сужение социального круга, эмоциональная поддержка
Уточняющие вопросы (1) • Нужно ли информировать пациентов о туберкулезе? – С какой целью? • Улучшение приверженности • Подписание информированного согласия • Этические нормы (ответы на вопросы) – Связано ли принятие решения пациентами с информированностью? • Есть и другие факторы, значимее для пациента • «Вес» информированности не известен
Уточняющие вопросы (2) • Насколько наши вмешательства по улучшению знаний эффективны? • Эффективнее ли они других вмешательств? Проще/ удобнее/ дешевле? • От чего зависит эффективность? Компоненты?
Эффективность обучения пациентов. Туберкулез § с 1966 года по 2011 найдено 3 РКИ без смешивания с другими вмешательствами. § M’Imunya. JM, Kredo. T, Volmink. J. Patient education and counselling for promoting adherence to treatment for tuberculosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No. : CD 006591. DOI: 10. 1002/14651858. CD 006591. pub 2. § Все по латентному ТБ. Подростки, мамы детей и заключенные § 2 показало слабый эффект, 1 нет § 65% 94% у детей § 12 24% у заключенных § Низкое качество данных § Авторы не рекомендуют внедрять обучение и консультирование при активном ТБ, однако предлагают пристально посмотреть на другие сферы, где это помогает
Эффективность обучения пациентов. Все заболевания § Вмешательства, улучшающие приверженность § Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, Mc. Donald HP, Yao X. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No. : CD 000011. DOI: 10. 1002/14651858. CD 000011. pub 3. § 81 РКИ с 1966 года по длительной терапии § Все вмешательства, отдельно по обучению нет. § Значимый эффект (статистически) § 36– в улучшении приверженности § 25–в результатах § Сам эффект в среднем малый § Сильно варьирует (от 0 до 40%) § Качество сильно отличается
Вмешательства, улучшающие приверженность. Туберкулез § § § § Adherence to long-term therapies: evidence for action. World Health Organization 2003 Обучение пациентов (ТБ, прием препаратов) Контракт о прохождении курса лечения Напоминания о приеме ПТП, обследованиях Реагирование на пропуски приема ПТП Мотивация и мониторинг персонала Поддержка равными Контролируемое лечение Мотивирующие факторы на прием ПТП
A. Toczek et al. Strategies for reducing treatment default in drug-resistant tuberculosis: systematic review and meta-analysis. INT J TUBERC LUNG DIS
Рекомендации по обучению
Рекомендации по обучению • 5 ключевых стратегий 1. Дать «стандарт» информации, в том числе, какие трудности могут быть и как встроить новый режим в свою жизнь 2. Использовать разные виды подачи 3. Способствовать улучшению взаимодействия пациент - медработник 4. Оценивать нужды пациента, его возможности и стиль жизни и адаптировать информацию 5. Улучшить запоминаемость информации
«Стандарт» информации • Минимальный набор информации: – Название и дозировка – Цель применения и выгоды для пациента – Как применять (приверженность) – Особые указания по применению – Побочные эффекты – Риски, связанные с перерывами и прерыванием – Важность применения на всем курсе ХТ, длительность – Как решать трудности, связанные с лечением
Важно • Исследованиями выявлено – Непредоставление информации пациентам изза боязни их неприверженности/ появления страха, связанного с лечением, не дает лучших результатов – Предоставление информации о побочных эффектах – можно и нужно • Наоборот, при некоторых заболеваниях приверженность падает при возникновении побочных эффектов, о которых пациент не был предупрежден
Использовать разные виды подачи • Наиболее эффективно – письменная информация в сопровождении устного объяснения • Обратная связь «объясните теперь мне, пожалуйста, как придерживаться этого режима» • Медицинский язык – основная проблема – Язык простой, уровень выпускника школы, короткие предложения – Привязать информацию к личности, к имени – Фокусироваться на поведении, а не на предметах – Резюме в конце
Улучшение взаимодействия пациент - медработник • Приверженность лучше, если общение на партнерских началах и пациент понимает, что все для него прозрачно и доступно • Учитывать страхи и трудности и выразить желание приспособить режим к его жизни • Вовлекать пациента, используя открытые вопросы • Выражать вербальное и невербальное одобрение при хорошей приверженности • Рассмотреть план лечения во времени, чтобы пациент знал о примерных сроках, как принимаются решения, чего ожидать, какие изменения возможны и как оценивается успех
Адаптировать информацию к нуждам пациента • Оценить существующие знания пациента • Узнать про его текущие заболевания и стиль жизни, чтобы привязать к ним новую информацию – Личная информация запоминается лучше – Встроить в текущий стиль жизни
Улучшить запоминаемость информации • Через 5 минут – утрата 50% информации – Дать информацию как можно конкретнее – Дать наиболее важные инструкции вначале беседы • Лучше запоминается первые 30% беседы – Подчеркнуть важность инструкций • Пациенты запоминают детали диагноза лучше, чем детали лечения – Дать общую рамку информации и разбить ее на очень простые составляющие • Пациенты не успевают или не могут перевести медицинские термины в «свои» ежедневные – Повторить/ услышать обратную связь • Все лучше запоминается во время повтора/ репетиции
Типичная консультация • • Здравствуйте… Зигмунд Аполинариевич, как Вы понимаете, что … Я понял. Сейчас я дам Вам информацию о том, как… Стандарт информации 1 – У вас есть какие-то вопросы по тому, что я только что объяснил? • Стандарт информации 2 – У вас есть какие-то вопросы по тому, что я только что объяснил? • Я даю Вам буклет, где это описывается подробно • Как Вы думаете, какие трудности могут быть у Вас? – Да, согласен, это часто встречается… обычно в таких случаях… что поможет именно Вам? А если вот так еще? • Все ли Вам понятно? Пожалуйста, Зигмунд Аполинариевич, объясните мне, как долго и что Вы будете принимать от ТБ и что будете делать при возникновении трудностей
Спасибо
Скачать презентацию Обучение пациентов — одна из стратегий улучшения приверженности
efc0fd02a161181b0d163a9ae1a0749e.ppt