Обструктивная Уропатия Выполнил студент 536 группы Волков

Обструктивная Уропатия Выполнил : студент 536 группы Волков С. В. Проверил: к. м. н. , доцент Власов Василий Валентинович.

Терминология «Обструктивные уропатии» (ОУ) объединяет комплекс структурнофункциональных изменений почечной паренхимы преимущественно тубулоинтерстициального типа, которые развиваются вследствие нарушений пассажа мочи функционального или органического генеза на уровне чашечно –лоханочного, лоханочно–мочеточникового, пузырно–уретерального сегментов или являются следствием инфравезикальной обструкции.

Ведущая роль отводиться нарушению уродинамики.

Независимо от вида первичного поражения, почки подвергаются адаптивным гемодинамическим, биохимическим, клеточным и молекулярным изменениям, которые ведут к ремоделированию тубулоинтерстициальной ткани с возможным исходом в нефросклероз.

Переверзев А. В. определяет пять условий, способствующих развитию склеротических изменений в почке при ОУ: • повышение внутриуретерального давления; • редукция внутрипочечного кровотока; • перераспределение венозного оттока; • инвазия интерстиция почки активированными клетками иммунной системы; • бактериальная инфекция.

ОУ–стадийный процесс ремоделирования тубулоинтерстициальной ткани, в котором Strutz F. выделяет три фазы: 1. индукции 2. воспаления 3. поствоспалительного синтеза матричных компонентов. Eddy А. А. предлагает различать четыре стадии развития нефросклероза: 1. активация клеток и повреждение ткани почек 2. фиброгенных реакций 3. фиброгенная 4. деструктивная

МКБ 10 N 13 Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия • N 13. 0 Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения • N 13. 1 Гидронефроз со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках • N 13. 2 Гидронефроз с обструкцией почки и мочеточника камнем • N 13. 3 Другие и неуточненные гидронефрозы • N 13. 4 Гидроуретер • N 13. 5 Перегиб и стриктура мочеточника без гидронефроза • N 13. 6 Пионефроз • N 13. 7 Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом • N 13. 8 Другая обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия • N 13. 9 Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия неуточненная

Гидронефроз (от греческого hydor(вода) и nephros (почка)) – заболевание почки характеризующееся расширением чашечнолоханочной системы, гипотрофией или атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением всех основных функций вследствие нарушения оттока мочи и гемоциркуляции.

Уретерогидронефроз- гидронефроз сопровождающийся расширением мочеточника.

Эпидемиология Соотношение заболеваемости мальчиков и девочек 30% 70% мальчики 70% девочки 30%

Сторона поражения 30% 70% правосторонний 70% левосторонний 30%

Симметричность поражения 15% 85% Одностороннее 85% Двухсторонее 15%

20 -40 лет 1 99 1% 99%

Мужчины и женщины 25 75 мужчины женщины

Факторы риска 1. препятствие локализованные в уретре и мочевом пузыре

2. препятствие по ходу мочеточника, но вне его просвета

3. препятствие вызванные отклонением положения и хода мочеточника

4. препятствие в просвете мочеточника или в полости лоханки

5. изменения в стенках мочеточника или лоханки вызывающие нарушения оттока мочи.

Анатомия почки

Анатомия мочеточника

Патогенез 3 стадии 1. расширение только лоханки( пиелоэктазия) с незначительным нарушением почечной функции

2. расширение не только лоханки но и чашечек (гидрокаликоз) с уменьшением толщины паренхимы и значительном нарушении её функции

3. резкая атрофия паренхимы почки, превращение почки в тонкостенный мешок.

Классификация 1. а. первичный или врожденный – вследствие какой-либо аномалии ВМП б. вторичный или приобретенный как осложнение какого-либо заболевания (МКБ, опухоли почек, лоханки, мочеточника) 2. а. Асептический б. Септический. 3. а. Односторонний б. Двухсторонний.

4. по Лопаткину Н. А. • 1 ая стадия начальный гидронефроз-характеризуется пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почек. • 2 ая стадия ранний гидронефроз-при котором расширение чашечнолоханочной системы сопровождается ухудшением функции почки • 3 ая стадия-терминальный гидронефроз-характеризуется гигантским расширением чашечно-лоханочной системы и практически необратимыми изменениями паренхимы. 5. в зависимости от степени нарушения оттока мочи • открытый • закрытый • интермиттирующий (перемежающийся, прерывающийся)

Клиника Жалобы: 1. Боли в поясничной области (в области проекции почки) – ноющего характера, постоянные, разной интенсивности, а на ранних стадиях по типу почечных колик.

2. Макрогематурией- вследствие внезапного и быстрого снижения внутрилоханочного давления при кратковременном восстановлении оттока мочи из почки, а источник кровотечения вены форниксов.

3. Лихорадка- в следствии мочевой инфекции и пиелонефрита в результате пиеловенозного рефлюкса.

4. Дизурией - уменьшение мочи во время и перед приступами , и увеличение мочи после приступа (недержание, поллакиурия, странгурия, ишурия, болезненное мочеиспускание)

5. Пальпируется опухолевидное образование в подреберье, а иногда и выходящее за его пределы.

Осложнения гидронефроза: 1. Острый или хронический пиелонефрит

2. Образование вторичных камней и разрывы гидронефротического мешка при травме

3. При двухстороннем характерна ХПН и нефрогенная АГ.

Диагностика: 1. Вышеуказанная клиника 2. Сбор анамнеза включает: -наличие вышеуказанных симптомов и время их появления от момента осмотра -перенесённые операции или патологические процессы органов малого таза брюшной полости и забрюшинного пространства

3. Физикальные обследования - пальпация : обнаружение пальпируемого образования в подреберье а при выраженном гидронефрозе в соответствующей половине живота -перкуссия : тимпанический звук при перкуссии характеризует забрюшинное расположение образования. Тупой звук свидетельствует о значительном гидронефрозе и оттеснении органов брюшной полости -ректальное исследование позволяет оценить состояние предстательной железы, вагинальное –половых органов.

4. Лабораторные исследования: А. ОАК (лейкоциты и СОЭ)

Б. ОАМ (лейкоцитурия, канальцевая протеинурия, гематурия)

В. Бактериологический анализ мочи.

Г. Биохимический анализ крови

Д. Плюс анализы направление на распознавание заболеваний вызывающие вторичный гидронефроз ( ПСА крови, цитологическое исследование мочи)

5. Инструментальные методы

УЗИ

УЗИ с доплерографией

Обзорная урография

Экскреторная урография

Микционная цистоуретрография

Спиральная КТ с контрастированием применяется: • При недостаточном информативности экскреторной урографии • Подозрении на опухоль органов брюшной полость, забрюшинного пространства или ВМП. • Нарушения функции пораженной почки • Характера выведения радиопрепарата из ВМП • Состояние контрлатеральной почки

МСКТ

6. Специальные методы исследования

Ретроградная уретеропиелография

Перфузионная пиеломанометрия (Whitaker’s test) -дифференциальной диагностики обструктивного и необструктивного расширения. ЧЛС и мочеточника.

Диапевтическая уретеропиелоскопия Эндоскопическая картина конкремента левой почки. Чашечно-лоханочная система левой почки.

Эндолюминальная ультрасонография УЗ-эхограмма папиллярной опухоли мочеточника Т 1. УЗ-эхограммы зоны стриктуры на границе мембранозного отдела

Алгоритм диагностики гидронефроза Жалобы Анамнез (операции, МКБ, гематурия, Осмотр(пальпирующееся образование) (боли в поясничной области, периодические подъемы температуры) гематурия, гипертермия) лихорадка) Скрининг метод- УЗИ мочеполовой системы: -размеры почек, толщина паренхимы, степень дилатации ЧЛС, наличие конкремента, расширение мочеточника. -состояние мочевого пузыря, объемные образования, уретероцеле, количество остаточной мочи. - размеры предстательной железы, очаги уплотнения.

Экскреторная урография- позволяет определить функцию почек и состояние ВМП. Определения уровня обструкции да нет Динамическая нефросцинтиграфия Ретроградная уретеропиелография

Противопоказания к экскреторной урографии Чрескожная пункционная нефростомия с антеградной пиелоуретерографией Уточнение причины обструкции и диагноза с использованием специальных методов диагностики: - КТ, МРТ, спиральная компьютерная урография. - Уретерскопия, нефроскопия. - Доплеросонография - Электромиография - Тест Whitaker, специальные уродинамические методы исследования.

Дифференциальная диагностика 1. Нефролитиазом и нефроптозом при наличии болевого синдрома. Обзорная урография или КТ при рентгенонегативных камнях позволяет подтвердить или опровергнуть нефролитиаз. При нефроптозе боль возникает при движении и физическом напряжение и быстро стихает в покое.

2. При пальпируемом образовании в забрюшинном пространстве следует дифференцировать гидронефроз от опухоли, поликистоза и простой кисты почки. А. При опухоли почка мало подвижна плотной консистенции с бугристой поверхностью. На пиелограмме видна характерная деформация лоханки со сдавлением

Б. При поликистозе обе почки увеличены, бугристые, плюс есть признаки почечной недостаточности а на пиелограмме видны удлиненная лоханка и ветвистые чашечки, вытянутые в виде полулунный.

В. При постой кисте почки на пиелограмме сдавление ЧЛС соответственно расположению кисты.

3. При гематурии и пиурии гидронефроз следует дифференцировать от опухоли лоханки, пионефроза и туберкулеза почки.

4. при выявлении пиелоэктазии необходимо дифференцировать от :

Лечение: Цель - направленно на устранение причины. Показания к госпитализации: 1. - необходимость планового оперативного лечения гидронефроза 2. -экстренная госпитализация для ликвидации осложнений 3. -почечная колика 4. -атаки пиелонефрита 5. -спонтанного разрыва гидронефроза 6. -обострения ХПН

1. Немедикаментозное лечение. Динамическое наблюдение используют при нормальной функции ипсилатеральной почки и отсутствии клинических проявлений. 2. Консервативная терапия -вспомогательная роль -подготовка к операции -купирование воспаления -симптоматическая терапия

Хирургическое лечение Цель- восстановление нормального пассажа мочи, сохранение функции почки, профилактика прогрессирования хронического пиелонефрита и гибель почечной паренхимы.

Показания к оперативному лечению: 1. 2. 3. 4. 5. -частые обострения хронического пиелонефрита -формирование вторичных камней -снижение функции почки -ХПН -наличие боли, приводящей к социальной дезадаптации больного

Чрескожная нефростомия (ЧПНС) методика установки внешнего дренажа (нефростомы) в полостную систему почки.

Выполнение ЧПНС или установка внутреннего стента в предоперационном периоде показаны в следующих ситуациях: 1. -обострение хронического пиелонефрита 2. -прогрессирование ХПН при двухстороннем процессе или гидронефрозе единственной анатомической либо функционирующей почки 3. -у пациентов с выраженным сопутствующими заболеваниями для купирования болевого синдрома 4. -терминальные стадии гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией

Операционный набор

Этапы проведения: 1. Оптимальным местом для пункции является нижняя чашечка, как можно ближе к латеральному краю почки. Место пункции на проходит рядом с задней аксиллярной линии, приблизительно 2 -3 см ниже 12 -ого ребра. 2. Под ультразвуковым контролем производится пункция нижней чашечки почки. 3. удаления внутренней части (стилета) пункционной иглы, в полостную систему вводится смесь рентгеноконтрастного вещества и физиологического раствора. ( Рентгенологические признаки: 1. Смещение почки, когда игла касается её капсулы. 2. Деформация чашечки, когда игла касается стенки нижней чашечки почки. 3. Деформация стенок чашечки при смещении иглы. ) 5. Создание пункционного хода. 6. Установка нефростомического дренажа.

Стентирование мочеточника- мочеточниковым стентом является тонкая гибкая трубка, устанавливаемая в мочеточник, осуществляющая отток мочи из почки в мочевой пузырь или внешнюю систему сбора.

Стентирование мочеточника. Этапы: 1. Введение уретроскопа (цистоскопия) в мочевой пузырь. 2. Катетеризация устья мочеточника проводником. 3. Оценка проходимости и введение проводника через суженный участок мочеточника. 4. Размещение проводника в лоханке. 5. Проведение специальной доставляющей катетерной системы через зону сужения и её в лоханке. 6. Удаление всей системы с оставлением только доставляющего кактетера. 7. Размещение стента в доставляющем катетере. 8. Имплантация стента с помощью толкателя. 9. Удаление доставляющего катетера на стилете-толкателя.

-открытые реконструктивные пластические вмешательства 1. *(уретеропиелонастомоз с резекцией суженного участка ( пластика ЛМС по Андерсену-Хайнсу) 2. *лоскутные пластические операции (V-Y пластика по Фолею, операция Кальп-де-Вирда) 3. *уретерокаликоанастамоз ( операция Нейвирта)

Уретеропиелонастомоз с резекцией суженного участка ( пластика ЛМС по Андерсену-Хайнсу)

V-Y пластика по Фолею А. Выделяют мочеточник, сохраняя его адвентицию. Б. Подтягивая за держалку, мочеточник смещают краниально.

Верхушку лоханочного лоскута подшивают к углу разреза мочеточника.

Обе стороны V-образного лоскута герметично сшивают с краями разреза мочеточника

операция Кальп-де-Вирда 1. Из расширенной лоханки в косом направлении выкраивают спиралевидный лоскут (по Кальпу), разрез продлевают вниз на мочеточник на расстояние, равное длине лоскута.

2. На лоскут накладывают шов-держалку и отгибают его книзу.

3. Задний край лоскута подшивают к латеральному краю мочеточника

4. Таким же образом сшивают передний край лоскута и почечную лоханку.

операция Нейвирта Рассекают нижнюю чашечку и накладывают анастомоз между мочеточником и чашечкой. После наложения анастомоза мочеточник фиксируют к почечной капсуле. Через среднюю чашечку в мочеточник проводят дренажную трубку и рану ушивают.

- эндоскопические пластические вмешательства с использованием перкутанного или трансуретрального доступов: *бужирование- расширение последовательной сменой бужей возрастающего калибра по струне-проводнику под рентген контролем.

*баллонная дилатация

*Эндотомия -через эндоскоп с помощью холодного ножа или электродом через все слои сужения до паранефральной клетчатки.

*использование баллонакатетера Acucise.

-лапароскопические вмешательства с использованием трансабдоминального или ретроперитонеального доступа.

Методом выбора в лечении данного заболевания считают реконструктивно-пластические операции направленные на восстановление анатомической и функциональной целостности мочевыводящих путей и сохранение органа. Эффективность 95 -100%.

Преимущества открытых операций считают: • -высокая частота успешных результатов • -большой опыт применения • -осведомлённость большинства урологов в технике данных операций К недостаткам: • -большой объем операции • -наличие большого разреза • -длительный срок госпитализации низкую экономическую эффективность • -проведение в случае неудачи орган-уносящих операций.

Лапароскопические и ретроперитонеоскопические имею аналогичную эффективность и лишены недостатков открытых. Факторы ограничивающие распространённость данных операций: • -высокая стоимость • -технические сложности • -повышенный риск развития анестезиологических осложнений из за длительности операций.

Противопоказания для таких операций: • -оперативные вмешательства на органах брюшной полости в анамнезе • -повторные реконструктивно-пластические операции на ВМП.

Благоприятные прогностические критерии эффективности рентгенэндоскопического вмешательства : • -отсутствие в анамнезе указаний на проводимые операции (первичная стриктура) • -ранние сроки выполнения в случае формирования вторичной стриктуры ВМП до 3 х месяцев • -протяженность стриктуры менее 1 см • -дилатация ЧЛС до 3 см • -незначительный до 25% или умеренный 26 -50% дефицит секреции ипсилатеральной почки • -отсутствие данных о конфликте с добавочным сосудом , значительный парауретральный фиброз в зоне сужения, высокое отхождение мочеточника.

Дальнейшее ведение

Прогноз • Определяется сохраненным пассажем мочи по ВМП и степенью снижения функции ипсилатеральной почки. • Прогноз для жизни при односторонней гидронефрозе относительно благоприятный. • При двухстороннем локализации прогноз весьма серьезный изза развития ХПН вследствие прогрессирования атрофии паренхимы обеих почек, а также пиелонефритического или нефросклеротического процессов.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!