ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Кафедра общей хирургии Профессор Тихонов

ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Кафедра общей хирургии Профессор Тихонов В. И.

План лекции • 1. Особенности обследования хирургического больного. • 2. Этапы обследования больного. • 3. История болезни хирургического больного, особенности. • 4. Общие принципы и правила проведения дополнительных методов обследования. • 5. Основные диагностические методы.

Обязанности хирурга • Российский хирург – врач-диагност, хирург-техник и интенсивный терапевт. • «Хороший хирург – это терапевт, владеющий ножом» - проф. Богораз. • Поэтому первой обязанностью (или задачей) врача-хирурга является постановка диагноза.

Диагноз • Основной, (основной комбинированный: конкурирующие заболевания, сочетанные, основной и фоновые заболевания). • Осложнения. • Сопутствующие заболевания.

Особенности обследования хирургического больного • связаны с: • а) быстротечностью (острое кровотечение, перфорация органа, ущемление грыжи, дыхательная недостаточность при пневмотораксе и т. д. ); • б) возможностью развития грозных осложнений (острая дыхательная недостаточность, тяжелая анемия, шок, перитонит). Это требует быстрой постановки диагноза и проведения лечения; • в) характером лечебных мероприятий хирургическая агрессия - опасный метод лечения и при ошибке диагноза усугубит состояние больного или приведет к смерти (лапаротомия при абдоминальной форме инфаркта, пневмонии и др. )

ЭТАПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО • • 1. Первичный осмотр больного. Дополнительное обследование. Динамическое наблюдение за больным. Постановка окончательного диагноза.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Разделы истории болезни: Паспортная часть. 1. Жалобы. 2. Анамнез заболевания. Anamnesis morbi 3. Анамнез жизни Anamnesis vitae. 4. Объективное обследование 5. Предварительный DS.

Разделы истории болезни: • • 6. План обследования. 7. Данные дополнительного исследования. 8. Предоперационный DS, эпикриз. 9. Описание операции и анестезиологического пособия. • 10. Дневник. • 11. Окончательный DS, эпикриз.

Субъективное обследование. ЖАЛОБЫ • 1. Основные жалобы (что привело больного к врачу ? ). • 2. Опрос по системам и органам. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ: • а) на боли, • б) общего характера, • в) связанные с нарушением функции органов.

БОЛИ • Локализация, характер, иррадиация, время появления, длительность, интенсивность, причина, вызывающая боль (или изменяющая ее), сопутствующие боли явления (учащенное мочеиспускание, тошнота, рвота, сердцебиение, нехватка воздуха), изменение общего состояния при боли (слабость, потеря сна, раздражительность, изменение аппетита, повышение температуры).

ЖАЛОБЫ • ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА Слабость, недомогание, повышенная утомляемость, плохой аппетит, плохой сон, похудание, головная боль, снижение работоспособности, ухудшение настроения. • ЖАЛОБЫ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ОРГАНОВ По системам…

ANAMNESIS MORBI. Начало заболевания, течение, результаты исследований, предшествующее лечение. Анализируются: вопрос-ответ, справки, анализы. Опрос родственников.

ANAMNESIS VITAE Общая часть; профессиональный анамнез; бытовой анамнез; вредные привычки, перенесенные заболевания и травмы; эпидемиологический анамнез; гинекологический анамнез; аллергологический анамнез, наследственность; страховой анамнез; гемотрансфузионный анамнез.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО Осмотр; пальпация; перкуссия; аускультация а) Осмотр – кожи (цвет, кровоизлияния, пигментация), склер, выражения лица, шеи, грудной клетки, живота (движения брюшной стенки, выпячивания, деформации); мошонки, конечностей (варикоз) - сравнение левой и правой стороны, деформация конечностей, нарушение движений.

Пальпация • Пальпация - теплыми руками, мягкими, осторожно, всей ладонью, помогать другой рукой. Отвлекать больного разговором. • Соблюдать последовательность (систему) пальпации от здорового участка к больному, от поверхностной - к глубокой. Отмечать смещение органов при дыхании.

Пальпация Определяется • • 1. Напряжение мышц. 2. Болезненность (отличие от боли!). 3. Температура. 4. Наличие образований (величина, форма, поверхность, консистенция, подвижность, локализация, чувствительность, изменение формы и величины при пальпации, сжатии). • Симптомы: исчезновение, деформации, флуктуация (баллотирование), крепитация. • Пальцевое исследование прямой кишки, влагалищное исследование.

СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ • Производится одновременно с осмотром и пальпацией (конечности, расстояния от пупка до ости подвздошной кости, размеры опухоли, грыжи; объем движений в суставах).

Перкуссия • - определение границ органов, жидкости, газа в грудной и брюшной полостях, • - симптомы: шум плеска, симптом Раздольского; перкуссия грыжевого содержимого, мошонки при водянке.

Аускультация • Ослабление или отсутствие дыхания – при плевритах, амфорическое – при наличии полостей, усиление перистальтических шумов или их отсутствие; шумы над аневризмами; жужжание при стенозах чревной или мезентериальной артерий.

Status loсalis • Подробное описание заболевшего органа или системы органов с указанием на имеющиеся симптомы.

Завершение первичного обследования • ПОСТАНОВКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА. • ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ • ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ (Определение операбельности – технической, функциональной).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Общие принципы обследования. Должны быть определены три проблемы: а) срочность обследования, б) рациональный объем обследования, в) последовательность применения диагностических методов.

Классические правила дополнительного исследования (И. А. Кассирский) • 1. Никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни. • 2. Если опасное исследование можно заменить менее опасным или совсем безопасным без ущерба для результативности, надо сделать это. • 3. Следует помнить о противопоказаниях к тем или иным опасным инструментальным исследованиям.

Дополнительное обследование • а) Срочность обследования - срочные, плановые. • б) Рациональный объем обследования. Необходим минимально достаточный объем исследований для постановки диагноза и выработки тактики лечения. • в) Последовательность применения диагностических методов. Принцип: от простого к сложному, от неинвазивных методов - к инвазивным. Рациональная последовательность применяемых методов: УЗИ - РЕНТГЕН; УЗИ – ЭНДОСКОПИЯ и т. д.

ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Лабораторные методы. • • • Клинические анализы крови, мочи. Биохимические анализы. Цитологическое исследование. Гистологическое исследование. Бактериологическое исследование. Серологические и иммунологические методы.

Методы обследования • • • 2. Рентгенологические методы Рентгеноскопия. Простая рентгенография. Линейная томография. Контрастная рентгенография (двойное, тройное контрастирование). Компьютерная томография.

Методы обследования • 3. Магнитноядернорезонансная томография. • 4. Спиральная томография. • 5. Ультразвуковое исследование. • 6. Эндоскопические исследования. • 7. Радиоизотопные исследования. • 8. Метод термографии (тепловидения)

Методы обследования • 9. Электрофизиологические методы ЭКГ, фонокардио- и фоноангиография, реография, миогастрография, электроэнцефалография. • 10. Функциональные. Определение внешнего дыхания, газообмена, центральной гемодинамики и регионарного кровотока, микроциркуляции, реологических свойств крови.

Методы обследования 11. Диагностические операции Биопсии: пункционная, трепан-биопсия, инцизионная, эксцизионная. Эндоскопические операции: торакоскопия, лапароскопия, артроскопия и др. Открытые операции: торакотомия, лапаротомия, трепанация черепа и др.

Клинический диагноз • устанавливается на основании анализа всех клинических и дополнительных методов обследования. • Оформляется предоперационный эпикриз.

Предоперационный эпикриз • Кратко отображает результаты проведённых исследований, установленный основной диагноз, осложнения и сопутствующие заболевания. Определяются показания и противопоказания к оперативному лечению, вид операции и анестезиологического пособия, операционный и анестезиологический риск, меры предоперационной подготовки.

Операция • Название операции, дата, час (для экстренных случаев); • Ф. И. О. хирургов, операционной сестры, анестезиолога. • Метод обезболивания. • Описание оперативного вмешательства. • Описание операционного препарата.

Дневник • Ежедневная запись субъективного и объективного состояния больного в динамике, результатов дополнительного обследования, назначений, консультаций специалистов, обходов профессора, заведующего клиникой, отделения.

Этапный эпикриз • Оформляется через каждые 10 дней, при длительном нахождении больного в стационаре; в нём отражается динамика состояния больного за прошедший период, проведённые диагностические и лечебные мероприятия, рассуждения врача о течении заболевания и о лечебной тактике.

Выписной эпикриз • Кратко представлено содержание истории болезни с обоснованием диагноза, методов лечения и его результатов. Завершается эпикриз заключительным диагнозом и рекомендациями для последующего наблюдения и лечения.