Обследование больных с патологией печени Основные симптомы

Обследование больных с патологией печени

Основные симптомы и синдромы при заболеваниях печени Жалобы пациента n 1. 2. больные с заболеваниями печени редко предъявляют жалобы, непосредственно указывающие на ее поражение. Симптомы неспецифичны. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул, тошнота) в той или иной мере сопровождает все заболевания печени. Особенно выражена при печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Cлабость, утомляемость (астеновегетативный синдром), часто единственный симптом на начальных стадиях заболеваний печени, может возникать при далеко зашедшей печеночно-клеточной недостаточности.

Жалобы пациента 3. 4. 5. Похудание (вплоть до кахексии) - при циррозах, и опухолях печени. Лихорадка n Холангит, абсцесс печени (гектическая лихорадка с ознобом и потоотделением), n Преджелтушная стадии острого гепатита (2436 -часовая лихорадка – в момент репликации вируса) n Активная стадия цирроза печени n Рак печени Болевой синдром (чаще - признак поражения желчного пузыря или желчевыводящих путей!) a. Печеночная и желчная колика - при ЖКБ b. Чувство тяжести, ноющая боль в правом подреберье - при остром растяжении капсулы печени (острый гепатит, застойная НС)

Жалобы пациента 6. 7. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с отложением в коже желчных кислот и является типичным признаком холестаза. Артралгии, полимиалгии связанны системнымивнепеченочнымипроявлениями (могут выходить на первый план). с

Внешний осмотр Желтуха Зеленоватый оттенок кожи – за счет превращения билирубина в биливердин

Внешний осмотр Пальмарная эритема - (симметричное покраснение областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони) - один из признаков цирроза печени, но может также встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности.

Внешний осмотр Сосудистые звездочки или телеангиоэктазии. Типичная локализация - шея, плечевой пояс, спина. Ассоциируются с активностью заболеваний печени. Механизм образования пальмарной эритемы и сосудистых звездочек связывают с повышенным содержанием

Внешний осмотр Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки) локализуются обычно на веках (ксантелазмы), кистях рук, локтях, ахилловых сухожилиях (ксантомы). Связаны с повышенным содержанием в крови липидов. Встречаются при длительном холестазе и других заболеваниях, сопровождающихся длительной гиперлипидемией (СД, атеросклероз, гипотиреоз)

Внешний осмотр Геморрагические проявления. Точечные кровоизлияния могут возникнуть в результате как снижения уровня протромбина, так и тромбоцитопении как следствия гиперспленизма

Внешний осмотр Расширенные вены на передней брюшной стенке анастомозы между воротной и полыми (нижней и верхней) венами, проявление синдрома портальной гипертензии. Асцит

Внешний осмотр Гинекомастия и женский тип оволосения, атрофия яичек связаны с гиперэстрогенемией – дольковое строение железы (отличать от ожирения) Выпадение волос (особенно в подмышечных впадинах и на лобке) - результат резкого снижения продукции андрогенов

Внешний осмотр Контрактура Дюпюитрена – укорочение сухожилий сгибателей кистей. Предположительно связано с резким изменением соединительной ткани при алкогольных циррозах и фиброзах печени

Внешний осмотр Печеночный запах (сладковатый запах, запах серы, переспелых фруктов или сырой печени) связан с нарушением обмена ароматических соединений, накоплением продукта превращения метионина - метилмеркаптана Отеки: • отеки появляются при сдавлении нижней полой вены • связаны с гипопротеинемией

Объективное обследование 1. Гепатомегалия В 90% случаев хронические заболевания печени протекают с гепатомегалией. 7 см 8 см 9 см Размеры печени по Курлову

Объективное обследование Гепатомегалия Важно оценить край печени.

Объективное обследование 2. Спленомегалия - связана с портальной гипертензией

Объективное обследование 3. Системные внепеченочные проявления: характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов Связаны с отложением ЦИК: • синовиты, серозиты • васкулиты • поражение слюнных желез (синдром Шегрена) • щитовидной железы. Могут выходить на первый план и маскировать печеночные проявления

Основные синдромы при заболеваниях печени Гепатолеинальный синдром 2. Желтуха 3. Холестатический синдром 4. Синдром цитолиза 5. Портальной гипертензии 6. Синдром печеночно-клеточной недостаточности 7. Астено-вегетативный синдром 8. Диспепсический синдром 1.

1. Гепатолиенальный синдром Это сочетание увеличения печени с увеличением селезенки. В 90% обусловлен патологией печени Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой: • лейкопения • анемия • тромбоцитопения Связан с усилением нормальной функции селезенки по удалению разрушенных тромбоцитов, гранулоцитов и эритроцитов.

Обмен билирубина в норме

В норме концентрация билирубина в сыворотке составляет 3— 10 мг/л (или 5, 1— 17 мкмоль/л), а большая часть билирубина обычно находится в несвязанном состоянии

2. Желтуха — синдром, развивающийся вследствие накопления в крови и тканях избыточного количества билирубина. В клинике он диагностируется по желтушному окрашиванию кожи, слизистых оболочек и склер 1. Надпеченочная желтуха 2. Печеночная или паренхиматозная желтуха 3. Подпеченочная желтуха

Желтухи Надпечёночная желтуха обусловлена усиленным гемолизом эритроцитов: - при отравлении веществами, вызывающими гемолиз (змеиным ядом, сульфаниламидами, мышьяковистым водородом) - при переливании несовместимой крови - при гемолитических анемиях

Надпеченочная желтуха Концентрация непрямого билирубина в сыворотке крови повышена умеренно (обычно в 2– 3 раза), т. к. функции печени не нарушены Кал окрашен очень интенсивно (образуется много прямого билирубина и он выводится в жёлчь) В моче повышена концентрация уробилина (т. к. уробилиноген в большом количестве всасывается через прямокишечные вены и фильтруется в мочу)

Желтухи Печёночная желтуха обусловлена: - повреждением гепатоцитов (гепатиты, цирроз печени) - низкой активностью глюкуронилтрансферазы у новорождённых (транзиторная желтуха новорождённых) Печёночная желтуха может быть наследственной: - нарушение транспорта билирубина из гепатоцитов в жёлчь (синдром Дубина–Джонсона) - отсутствие или недостаточность глюкуронилтрансферазы (синдром Криглера–Найара) - недостаточная активность глюкуронилтрансферазы (синдром Жильбера–Мейленграхта).

Печеночная желтуха В сыворотке крови повышена концентрация непрямого (нарушение захвата, транспорта и конъюгации) и в большей степени прямого билирубина (нарушение экскреции, разрушение гепатоцитов, нарушение оттока вследствие сдавливания жёлчных протоков в портальных трактах воспалительными инфильтратами) Кал обычно обесцвечен, но может быть и не изменен Моча тёмная за счёт прямого билирубина (фильтруется в мочу) и уробилиногена (не разрушается в печени, поступает в системный кровоток и фильтруется в мочу)

Желтухи Подпечёночная желтуха развивается при наличии препятствия оттоку жёлчи в двенадцатиперстную кишку: - камни в жёлчных путях - рак желчевыводящих путей и рак головки поджелудочной железы - паразитарные поражения печени - атрезии желчевыводящих путей.

Подпеченочная желтуха В сыворотке крови повышена концентрация прямого билирубина Кал обесцвечен Моча тёмная (за счёт фильтрации в мочу прямого билирубина), уробилин в моче отсутствует (т. к. прямой билирубина не поступает в кишечник)

Желтухи Ложные желтухи: желтое окрашивание кожи, не сопровождающееся гипербилирубинемией: - ксантомы и ксантелазмы - при употреблении некоторых препаратов - избыток урохрома при почечной недостаточности - при употреблении большого количества моркови или тыквы (как правило каротин откладывается в области ладоней, склеры не окрашиваются).

3. Холестаз. Внутрипеченочный холестаз: • Возникает при стазе желчи внутри печеночных долек 1. Гепатиты 2. Циррозы 3. Склерозирующий холангит 4. Опухоли 5. Эстрогенотерапия Подпеченочный холестаз: • Нарушение тока желчи во внепеченочных протоках 1. Желчно-каменная болезнь 2. Холангит 3. Опухоль фатерова соска 4. Рак головки поджелудочной железы 5. Индуративный панкреатит 6. Аскаридоз

3. Холестаз Лабораторные критерии ГГТП (γ-глутамилтранспептидаза) n ЩФ > 2 -х норм (306 ед/л) n Другие причины повышения ЩФ: заболевания костей, беременность, гипертиреоидизм n билирубин - может быть повышен - тогда холестаз сочетается с желтухой, или в пределах нормы- холестаз без желтухи. n холестерин > 5, 2 ммоль/л n

Клинические проявления холестаза • 1. Избыточное поступление элементов желчи в кровь: n кожный зуд, n темная моча • 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике: n мальабсорбция (стеаторея, дефицит витаминов) • 3. Воздействие желчи на печеночные клетки: n некроз гепатоцитов и развитие признаков печеночно-клеточной недостаточности

4. Синдром цитолиза n n Биохимический синдром - факт гибели гепатоцитов 1. Уровни трансаминаз (АСТ, АЛТ) и ЛДГ 5 повышены n 2. Билирубин повышен

5. Портальная гипертензия Синдром повышенного давления в воротной вены с нарушением кровотока. n системе 3 формы портальной гипертензии: n 1. Подпеченочная блокада, обусловленная врожденной аномалией воротной вены или сдавлением вены опухолью n 2. Внутрипеченочная блокада - связана с диффузными заболеваниями печени. n 3. Надпеченочная блокада - вызывается тромбозом печеночных вен (синдром Бадда-Киари).

5. Портальная гипертензия Механизмы компенсации: 1. Внутрисинусоидальные шунты (сброс артериальной крови в центральную вену) 2. Внутрипеченочные шунты между ветвями воротной и печеночной вен 3. Между воротной веной и системой нижней полой вены вне печени. Известны 3 основные локализации: • 1) в районе пупка • 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка • 3) геморроидальные вены. n Обязательным проявлением портальной гипертензии является спленомегалия.

6. Печеночно-клеточная недостаточность Нарушение функций печени: от легких нарушений до печеночной комы. Острая ПН • тяжелейший синдром, обусловленный массивным некрозом гепатоцитов либо быстрым нарушением функции печени. • Причины: вирусные гепатиты, токсины, лекарства (НПВП, анестетики, антидепрессаны, рифампицин), алкоголь. • Прогноз: смертность 80% Хроническая ПН • при хронических заболеваниях печени (чащегепатиты, циррозы), сопровождается преимущественным нарушением той или иной функции.

Печеночно-клеточная недостаточность n n В основе - гибель гепатоцитов 1. Интоксикация ЦНС вследствие снижения антитоксической функции печени. • желчными кислотами • билирубином • продуктами азотистого обмена 2. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс гниения, в результате образуется большое количество индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются печенью, а попадают непосредственно в кровь