ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ Лекция доц. Андриевского Б. Н.
n Обследование больного при патологии эндокринной системы представляет собой довольно сложную задачу в силу того, что расположение органов этой системы практически скрыто для физического обследования, исключение составляет лишь щитовидная железа. Поэтому, очень большое значение имеют тщательный сбор анамнеза и качественный общий осмотр, а пальпации, перкуссии и аускультации органы эндокринной системы недоступны.
Схема расположения эндокринных органов
n n Наиболее частые жалобы: Повышенная утомляемость, слабость, особенности – слабость 4 -х главой мышцы при зобе (щитовидная железа), при этом больные не могут самостоятельно встать на стул, при адиссоновой болезни появляется адинамия (больные прикованы к постели). Очень часто этой жалобе предшествует период повышенного жизненного тонуса (гиперфункция коры надпочечников). Головная боль: в виде приступов при гипофункции передней доли гипофиза и изменениях гипоталямогипофизарной системы. Утренняя тупая головная боль характерна для гипотиреоза, а при повышении функции щитовидной железы – пульсирующая. Предменструальные головные боли указывают на нарушения функции половых желез. Боли другой локализации: схваткообразные боли в животе при адиссоновой болезни, боли в конечностях при акромегалии, боли в позвоночнике при болезни Кушинга (остеопороз).
n n n Изменения аппетита: полная потеря его с крайним исхуданием – гипофизарная кахексия, выраженная его потеря наблюдается при диэнцефалитах и недостаточности функции коры надпочечников. Повышение аппетита, вплоть до патологического обжорства, наблюдается у больных с повреждением серого бугра, гипертиреозом, сахарным диабетом (сопровождается гипогликемическим состоянием). Жажда: характерна для больных сахарным диабетом. Сочетание ее со спонтанными переломами наблюдается при повышенной функции паращитовидных желез. Отсутствие – при нарушениях задней доли гипофиза. Расстройства ощущения температуры: при гипертиреозе больным всегда жарко и наоборот – при гипотиреозе больные испытывают ощущение холода (роль тираксинов в регуляции процессов обмена). Ощущение приливов тепла в периоде климакса (изменение функции половых желез).
n n Нарушения сна: бессонница и патологическая сонливость наблюдаются при заболеваниях гипоталямуса. Гипертиреоз сопровождается бессонницей. Нарушения функции органов чувств (обоняние, зрение, слух) наблюдаются при заболеваниях гипоталямуса, гипофиза. При акромегалии нередко теряются обоняние и слух.
n n Жалобы объективного характера (сочетаются с данными осмотра). Изменения внешнего облика. 1. Рост. Быстрый рост указывает на эозинофильную аденому гипофиза, задержка роста при краниофарингеоме. Продолжение роста за пределы обычного, так же, как и раннее его прекращение связаны с нарушениями функции половых желез (гипо- и гипергонатизм). Гиперфункция коры надпочечников вызывает раннее прекращение роста. 2. Патологическое удлинение конечностей, увеличение окружности черепа (малы обувь, перчатки, головные уборы). 3. Увеличение шеи, ее деформация при зобе. 4. Пучеглазие при тиреотоксикозе. 5. Огрубение черт лица (большие скулы, нос, нижняя челюсть) при акромегалии, гиперфункции передней доли гипофиза. 6. Ожирение (чаще жалуются женщины) изменения гипоталямо-гипофизарной системы, щитовидной и половых желез.
n 7. Исхудание. Важен и темп исхудания. Выраженное и быстрое при гипертиреозе, а выраженное, но медленное, при снижении функции передней доли гипофиза. 8. Изменения внешних покровов. Недостаточность коры надпочечников может приводить к коричневом оттенке кожи. Бледность кожи при анемиях менструального происхождения (нарушения функции половых желез), микседеме, болезни Симмондса, адиссоновой болезни. Потливость ладоней при гипертиреозе, сухость кожи при микседеме. При сахарном диабете возможны гнойничковые заболевания кожи (зуд кожи – расчесы), при гиперфункции передней доли гипофиза (гиперфункция сальных желез и их закупорка) появляются прыщики. Аномалии роста волос часто указывают на нарушения функции адрено-кортикотропной системы – усиленный рост у женщин на лице, груди, плешивость.
n 9. Изменения в поведении больного (чаще об этом рассказывают его близкие). Нервозность, беспокойство, необоснованная раздражительность часто наблюдаются при тиреотоксикозе. Отсутствие инициативы, медлительность, заторможенность – при микседеме. Чрезмерная активность и сварливость – гиперфункции коры надпочечников. 10. Нарушения функции половых желез вызывают целый ряд жалоб: у женщин – приливы крови, возбужденное состояние, изменения либидо; у мужчин – импотенция. Изменения других органов и систем: сердцебиения, одышка, боли в области сердца, (тиреотоксикоз); запоры (микседема), поносы (гипертиреоз); полиурия при сахарном диабете и др. Значит за некоторыми «терапевтическими» жалобами надо поискать эндокринные нарушения.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ n Собирается по общим положениям. Эндокринная патология может развиться из-за заболеваний ЦНС и самой эндокринной системы воспалительного характера - диэнцефалиты приведут к изменениям гипоталямо-гипофизарной системы – ожирение, исхудание, нарушения водного обмена, задержка умственного и физического развития. Сифилитическая гумма или МТС могут разрушить переднюю долю гипофиза – развитие болезни Симмондса. Нарушения кровообращения: обильная кровопотеря – болезнь Симмондса, тяжелые формы шока – апоплексия надпочечников. Травмы (физические и эмоциональные) могут привести к развитию сахарного диабета, нарушениям жирового обмена. Следовательно, при сборе этого раздела анамнеза мы можем выявить причины развития заболевания эндокринной системы.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ n Место рождения – эндемические по зобу районы. Постнатальное развитие – «гигант» при рождении или при рождении с нормальным весом и ростом, а в последующем вес и рост быстро увеличиваются – возможны нарушения в функции гипофиза; чрезмерный вес при рождении и запоры в грудном возрасте при гипотиреозе. Школьный возраст: адипозо-генитальная дистрофия приводит к неспособности концентрировать внимание – плохая успеваемость. Половое развитие: преждевременное при поражениях гипофиза, надпочечников, шишковидной железы; замедленное при гипоплазии половых желез. У при нарушениях функции половых желез могут развиваться изменения менструального цикла, неспособность к зачатию, патологическая беременность, выкидыши. Профессся: химические производства; эмоциональное напряжение (гипоталямический синдром). Семейный анамнез – наследственная предрасположенность: зоб, сахарный диабет, заболевания надпочечников.
ОБЩИЙ ОСМОТР n «Диагноз с первого вгляда» . Тиреотоксикоз: пучеглазие (экзофтальм), блеск глаз, на шее увеличенная щитовидная железа (зоб), не по возрасту седые волосы, беспокойные взгляд и поведение, тремор конечностей; акромегалия: увеличенные кисти, стопы, скуловые кости, нос, грубые черты лица; болезнь Симмондса: выраженное похудание, бледность кожи и слизистых, монголоидное и старческое лицо с большим количеством морщин, замедленность движений; микседема: общая бледность, одутловатость лица и тела с отеком запястий и лодыжек, несовпадение паспортного и биологического возрастов (выглядят моложе).
n n Это признаки уже сформировавшихся эндокринных заболеваний полностью с вовлечением в болезненный процесс и других органов и систем, следовательно, лечение и прогноз будут менее благоприятными. Необходима более ранняя диагностика заболевания! Детальный осмотр. Рост обсуждался ранее. Необходимо определять: 1. Пропорциональность отдельных частей тела; 2. Тип телосложения (мужской – продольный размер и вес тела больше, чем у женщин); 3. Степень развития подкожно-жировой клетчатки – ожирение простое (алиментарное), в основе которого лежат семейные причины. Зависимость расположения «жировой подушки» от пола. В норме у женщин более выражена в обл. плеч, таза, бедер и если такое ее расположение наблюдается у мужчин (феминизация), то можно предположить о нарушениях функции половых желез. Уменьшение этой «жировой подушки» у женщин (вирилизация) предполагает тоже самое. Эти изменения становятся заметней ранее, чем изменения наружных половых органов.
n Избыток массы тела на 15– 20% - рубеж, где эта избыточность переходит из количества в качество, т. е. в болезнь. Индекс массы тела вес в кг: (рост в метрах)х2. Значения: 12 -18 – недостаточный вес, 19 -25 – норма, 26 -29 – легкое ожирение, 30 -39 – клиническое, 40 и более – осложненное. Формы ожирения: 1. Мужской тип (андроидный) по типу «яблоко» . 2. Женский тип (гиноидный) по типу «груша»
n n Гипоталямическое или церебральное ожирение: круглое лицо с толстым жировым слоем на подбородке, иногда на животе в виде фартука, жировая прослойка на затылке; малые размеры рук и ног. Ожирение при гипотиреозе: более равномерное, больше его на тыльной стороне кистей ( «кошачьи лапки» ), запястьях, лодыжках; в подключичных ямках ( «браслеты» ). Гипоовариальное: больше в обл. бедер, таза, ягодичных областях. Липодистрофический: отложение в ягодичной обл. и ног ( «столбики» ) при худых лице (лицо «ведьмы» ) и верхней части туловища.
n ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ. Пятнистая, коричневая пигментация кожи при адиссоновой болезни, больше на лице, шее, кистей рук, но раньше появляется в складках ладоней. Изменение роста волос зависит от соотношения половых гормонов: эстрогены тормозят рост, андрогены уравновешивают это тормозное влияние. Гирсутизм – растительность на лице у женщин при облысении лба и висков по мужскому типу при кортикогенитальном синдроме. При гипертиреозе ранняя седина и редкие волосы в подмышечных и лобковой обл. Гипотиреоз – волосы грубые и хрупкие, отсутствуют латеральные трети бровей (симптом Хертог – Леви), раннее выпадение волос в подмышечных обл. Гипопаратиреоз – хрупкость волос и ногтей.
n ГОЛОВА. Выступающие верхние края глазниц, скулы, большой нос, овальное лицо при акромегалии. Круглое (лунообразное лицо) при болезни Кушинга (с плеторической окраской, с множественными акнэ и сальными пробками), гипотиреозе. Худое, впалое лицо – болезнь Симмондса, гипертиреоз. Изменения глаз: повышенный блеск, отечность век , нистагм при гипертиреозе.
. n Отдельные глазные симптомы по авторам при тиреотоксикозе: Грефе – отставание век при вгляде вниз; Джофроя – при взгляде вверх нет образования складок кожи на лбу; Штелвага – редкое мигание глаз; Брауна – не происходит сужение глаз при смехе; Дейлримпля – экзофтальм и расширение глазной щели
n При гипотиреозе воспаленные веки. Инъекция склер – при феохромоцитоме, болезни Кушинга. Полость рта: утолщение языка и губ при акромегалии, гипотиреозе. Саливация – гипертиреоз; сухость во рту при гипотиреозе; темные, дымчато-серые пигментные пятна на слизистой щек и десен. Шея. Увеличение ее в размерах, с возможной деформацией происходит при увеличенной щитовидной железе.
n ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Грудные железы – большие, свисающие при б. Кушинга, гипогонадизме; их атрофия при вирилизации, женском евнухоидизме; гинекомастия при опухолях или атрофии яичек, циррозе печени; галакторея у мужчин при опухолях гипофиза, поражении гипоталямуса. Выраженная волосатость гр. кл. и молочных желез у женщин возможна при б. Кушинга. Темная пигментация околососочкового кружка наблюдается при адиссоновой болезни и в период беременности.
n ЖИВОТ Круговое отложение жира, выраженный гирсутизм, множество пурпурно-красных атрофических полосок наблюдается при болезни Кушинга. ЛОБКОВАЯ ОБЛАСЬ Женский тип оволосения у мужчин при гипогонадизме, мужской у женщин – гиперкортицизм. Темная пигментация белой линии живота может быть при адиссоновой болезни и в период беременности. Недоразвитие наружных половых органов при гипофункции передней доли гипофиза.
n КОНЕЧНОСТИ При гипогонадизме наблюдаются длинные верхние и нижние конечности. Короткие – при гипергонадизме, гиперфункции надпочечников, гипофизарном карликовом росте, а при микседеме еще и толстые. При акромегалии широкие, удлиненные кисти и стопы. Короткие кисти с очень коротким 5 -м пальцем могут быть признаком гипофункции системы гипоталямус – гипофиз.
ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛЕЗ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ n Щитовидная железа. Степени увеличения: 0 – не пальпируется; 1 – увеличен перешеек и слегка боковые доли; 2 – заметна при глотании, хорошо пальпируется; 3 – «толстая шея» , хорошо видна при осмотре; 4 – выраженный зоб, резко изменяет конфигурацию шеи; 5 – зоб больших размеров.
n Необходимо правильно оценить увеличение, т. к. в период полового созревания (подростки) щитовидная железа развивается быстрее, чем другие образования шеи, поэтому видна как бы «вздутая» шея. Кроме увеличения необходимо оценить консистенцию - при эндемическом зобе нередко происходит обызвестление, как признак ее дегенерации; при гиперфункции она мягкая, губчатая, теплая (и возможно с вибрацией); наличие узлов в щитовидной железе. Могут пальпироватся большие по размеру опухоли надпочечников; яичники при бимануальном исследовании. Определяется величина и консистенция яичек, спустились ли они в мошонку (крипторхизм); мягкая их консистенция раньше указывает на их атрофию, чем их уменьшение.
Перкуссия n Только в некоторых случаях возможно выявление притупленного звука над грудиной при увеличении вилочковой железы, загрудинным расположением зоба. Перкуссией могут определяться и эндокринные опухоли брюшной полости (надпочечники).
Аускультация n Самостоятельного значения не имеет. Исключение: дующий систолический шум над щитовидной железой при ее гиперфункции. Подобный шум может появляться ся по краям грудины в 1 -м и 2 -ом межреберьях. При аускультации сердца – систолический шум и нарушения ритма вследствие гипертрофии, дистрофии миокарда и дилятации полостей, как осложнение эндокринных заболеваний (сахарный диабет, тиреотоксикоз, микседема, болезнь Кушинга, гиперпаратиреоз). Мёбиус: «Больные базедовой болезнью страдают сердцем и умирают от сердца» .
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ n КТГ и МЯР практически для всех желез внутренней секреции. Дополнительно: Гипоталямус, гипофиз – рентгенография черепа; Щитовидная железа – УЗИ, белковосвязанный йод сыворотки крови (тироксин), уровень гормонов щитовидной железы в плазме, поглощение радиоактивного йода- 131, щитовидной железой, УЗИ; Паращитовидные железы – кальций, фосфор; Сахарный диабет – глюкоза сыворотки крови и мочи; Надпочечники – альдестерон, оксикортикостероиды; Яичники – уровень женских половых гормонов в плазме.
Скачать презентацию ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ Лекция доц
ЭНД. СИСТЕМА (ОБСЛЕДОВАНИЕ)..ppt