ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ алгоритм действий Гарвей говорил: Все честные и настоящие ученые. . . не считают позором менять свое мнение, если правдоподобность и явное доказательство этого требуют.
Субъективные данные ОПРОС Объективные данные ОСМОТР – ПАЛЬПАЦИЯ – ПЕРКУСИЯ – АУСКУЛЬТАЦИЯ Предварительный ДИАГНОЗ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Инструментальные – Лабораторные КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ЛЕЧЕНИЕ
Субъективные данные ОПРОС ANAMNESIS Anamnesis morbi Anamnesis vitae
Алгоритм обследования пациента • I. Паспортная часть. II. Жалобы больного при поступлении в клинику. III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi). IV. История жизни больного (Anamnesis vitae). V. Настоящее состояние больного (Status praеsens communis). VI. Система органов дыхания. VII. Система органов кровообращения. VIII. Система органов пищеварения.
ОПРОС SCIENTIA DOCUMENTALIS В этот раздел заносятся паспортные данные обратившегося за помощью, проводится идентификация обратившегося. Паспортные данные обратившегося (вошедшего в кабинет); • фамилия, имя, отчество; • пол; • дата рождения(возраст); • место жительства; • профессия или занимаемая должность; • место работы в настоящее время.
ОПРОС ANAMNESIS MORBI В этот раздел заносится история развития настоящего заболевания. • • • В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается начало и развитие заболевания, сопоставляя его течение с характером работы на данном производстве. Уточняется, как изменяются симптомы заболевания с увеличением производственного стажа, в период выходных дней и отпуска, на фоне проводимого лечения, при временном (трудовом, доплатном больничном листе) и постоянном прекращении работы в контакте с производственными вредностями. Учитывается эффективность трудового больничного листа, санаторно-курортного лечения. С какого времени считает себя заболевшим? Как развивалось данное заболевание: от начала до момента обращения? Какое лечение проводилось: от начала заболевания до момента обращения? Фиксируется время перевода на инвалидность (группа, % утраты трудоспособности), характер трудоустройства. Обращается внимание на состояние здоровья больного до поступления на работу, самочувствие в настоящий момент, течения заболевания после трудоустройства в новой профессии.
ОПРОС MALESTIA AEGROTI В этот раздел заносятся жалобы больного, предъявляемые им на момент обращения и приводится их детальная характеристика. • Выслушиваем с чем пришел пациент, что его заставило обратиться за помощью. Жалобы по системам органов Система органов дыхания • КАШЕЛЬ: его сила, характер (сухой или с выделением мокроты), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля. МОКРОТА: характер, цвет и консистенция (серозная, слизисто–гнойная, и т. д. ), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови, отходит легко или с трудом; положение тела, способствующее наилучшему отхождению мокроты (увеличивается ли при изменении положения тела); запах. КРОВОХАРКАНЬЕ: время появления, частота, количество крови (кровь, смешанная с мокротой в виде прожилок, сгустками, одна кровь), жидкая, цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета), условия появления кровохарканья (физический труд, кашель, перегревание). БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ: локализация, иррадиация, характер болей (острые, тупые, ноющие, колющие), интенсивность (слабые, умеренные, сильные), продолжительность (постоянные, приступообразные), связь болей с дыхательными движениями, с переменой положения тела (усиление при наклонах в здоровую или больную сторону), что облегчает боль. ОДЫШКА: условия возникновения (при физической нагрузке: при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, на гору или при ходьбе по ровному месту; в покое, при кашле, зависимость от приема пищи и другие причины), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная). УДУШЬЕ: время и условия возникновения, интенсивность, продолжительность приступов, характер, какими явлениями сопровождается (кашель с мокротой или сухой; хрипы, слышимые на расстоянии (дистанционные хрипы)и др. ), чем облегчается (купируется) удушье, положение больного при удушье. ЛИХОРАДКА: повышение температуры и пределы ее колебаний в течение суток. Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода. Потливость, ознобы. Что снижает температуру? • • •
ОПРОС MALESTIA AEGROTI В этот раздел заносятся жалобы больного, предъявляемые им на момент обращения и приводится их детальная характеристика. Жалобы по системам органов Система органов кровообращения • • • БОЛИ В ПРЕКАРДИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ: локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II-V ребер и т. д); характер (чувство тяжести, сжимающий, колющий, жгучий, давящий, ноющий и т. д. ); интенсивность; периодичность (постоянные, периодические, приступообразные); частота возникновения (уточнить сколько раз в день, в неделю); время появления; продолжительность (уточнить в минутах, часах); чем сопровождаются (ощущение страха смерти, боязнь двигаться, сердцебиение и т. д. ); условия возникновения (при физической нагрузке, при волнении, движении, изменении внешней температуры, в покое, во сне, при ходьбе и т. д. , без видимой причины); иррадиация (в левую руку, лопатку, шею, плечо, без иррадиации); связь с определенными движениями, положением, дыханием; чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики) и через какое время; ОДЫШКА: периодичность (постоянная, периодическая, приступообразная); характер (инспираторная, экспираторная, смешанная); частота возникновения (уточнить сколько раз в день, в неделю и т. д. , время появления (днем, ночью)); условия возникновения (в покое, во сне, при ходьбе, физическом или эмоциональном напряжении, связь с приемом пищи, алкоголя, изменением температуры окружающей среды и т. д. ; без видимой причины); связь с определенным положением тела; продолжительность приступов (уточнить в минутах, часах); чем сопровождаются (головокружение, потери сознания, одышка); чем купируется и через какое время. ПРИСТУПЫ УДУШЬЯ: время появления (днем, ночью); условия возникновения (в покое, во сне, при ходьбе, физическом или эмоциональном напряжении и т. д. , без видимой причины); продолжительность приступов (уточнить в минутах, часах); чем сопровождаются приступы (клокотание в груди, отхождением пенистой розовой мокроты); их купирование.
ОПРОС MALESTIA AEGROTI В этот раздел заносятся жалобы больного, предъявляемые им на момент обращения и приводится их детальная характеристика. Жалобы по системам органов Система органов кровообращения • • • СЕРДЦЕБИЕНИЕ, ПЕРЕБОИ В СЕРДЦЕ: характер аритмии (постоянная, эпизодическая, приступообразная); частота возникновения (уточнить сколько раз в день, в неделю и т. д. , время появления–днем, ночью); условия возникновения (в покое, во сне, при ходьбе, физическом или эмоциональном напряжении, связь с приемом пищи, алкоголя, изменением температуры окружающей среды и т. д. ; без видимой причины); продолжительность приступов (уточнить в минутах, часах); чем сопровождаются приступы; чем купируются. ОТЕКИ: периодичность (постоянные, периодические); локализация (конечности (стопы, голени, бедра), поясница, лицо, живот, по всему телу); распространенность (местные или общие типа анасарка); выраженность (пастозность, умеренно или резко выраженные); время появления (увеличение к вечеру, исчезновение утром), давность, продолжительность (дни, недели) и частота возникновения; условия возникновения (длительная ходьба, стояние, нарушение питьевого, солевого режимов и т. д. ; без видимой причины); от чего и через какое время уменьшаются или исчезают, влияние мочегонных средств. НЕПРИЯТНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ: ощущение пульсации в области головы, шеи, правом подреберье; перемежающаяся хромота; ощущение мертвого пальца.
ОПРОС MALESTIA AEGROTI В этот раздел заносятся жалобы больного, предъявляемые им на момент обращения и приводится их детальная характеристика. Жалобы по системам органов Система органов пищеварения Желудочно–кишечный тракт • АППЕТИТ: сохранен (нормальный); его нарушения: цитофобия, пониженный, повышенный; полностью отсутствует, извращен – влечение к несъедобным веществам, отвращение к определенному роду пищи (жирной, мясной), избирательное отношение к пище (влечение к острой, соленой и т. д. ), насыщаемость (нормальная, быстрая, медленная, постоянное ощущение голода). • ДИСПЕПСИЧЕСКИЕ ЯВЛЕНИЯ: Вкус во рту: неприятный, горький, кислый, сладкий, металлический, отсутствует. Сухость во рту, слюнотечение, жажда (сколько выпивает жидкости одномоментно и за сутки). Затруднение глотания (постоянно или временно) и прохождения пищи по пищеводу (какая пища не проходит, болезненность). Отрыжка, изжога, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе. Детальная характеристика (время и условия появления, чем сопровождается, продолжительность, частота появления; характеристика рвотных масс: вкус, состав (непереваренная пища, пища. съеденная накануне, жидкость, с алой кровью, каловая рвота и т. д. ), запах, цвет (желтоватый, зеленый, вид кофейной гущи), облегчает ли боли), степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспептические явления. • КРОВОТЕЧЕНИЯ: признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения (рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул, свежая кровь в кале); частота, количество крови.
ОПРОС MALESTIA AEGROTI В этот раздел заносятся жалобы больного, предъявляемые им на момент обращения и приводится их детальная характеристика. Жалобы по системам органов Система органов пищеварения Желудочно–кишечный тракт • БОЛИ В ЖИВОТЕ: локализация, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные, натощак, ночные), зависимость от времени приема, количества и характера пищи (грубая, острая, жирная), влияние на боли резких движений, сотрясений тела; характер болей (постоянные, схваткообразные, острые, тупые, ноющие, режущие, сжимающие, ощущение тяжести); интенсивность; иррадиация (в спину, поясницу, лопатку, плечо и т. д. ); продолжительность и периодичность (постоянные или приступами); чем купируются боли (самостоятельно или после приема пищи, сладкой воды, молока, соды, применения тепла, холода; после перемены положения тела, отхождения газов, опорожнения кишечника, после рвоты; применения медикаментов). • СТУЛ: частота за сутки, имеется ли ощущение неполного опорожнения. При запорах – стул самостоятельный или прибегает к клизмам (как часто), приему слабительных; наличие геморроя, кровотечения, ощущения боли при дефекации, зуда в области заднего прохода. При поносах – зависимость от рода пищи (молоко), чаще утром или днем, связь позывов с приемом пищи, волнением, наличие тенезм. Смена поносов и запоров. Непроизвольное отхождение газов. • КАЛ: количество (обильное, умеренное, небольшое), форма (оформленный, мягкий, узкими лентами, твердый, в виде «овечьего» , кашицеобразный, жидкий, водянисто–пенистый); цвет: светло– или темно–коричневый, желтый, обесцвеченный, темный, дегтеобразный, беловатый; примеси: слизь (много, мало, тесно перемешана или находится на поверхности кала), свежая кровь (количество), перепонки, непереваренные частицы пищи, глисты.
ОПРОС MALESTIA AEGROTI В этот раздел заносятся жалобы больного, предъявляемые им на момент обращения и приводится их детальная характеристика. Жалобы по системам органов Система органов пищеварения Печень и желчный пузырь • БОЛЬ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ: характер болей (постоянные или приступообразные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в правом подреберье), интенсивность, частота, иррадиация, условия возникновения (прием жирной пищи, физическая работа, волнение, изменение положения тела и т. д. ). • ДИСПЕПСИЧЕСКИЕ ЯВЛЕНИЯ: тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество), отрыжка; условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются. • ЖЕЛТУХА: связь с болями в правом подреберье и диспепсическими явлениями; кожный зуд, его характеристика. • ЛИХОРАДКА: повышение температуры и пределы ее колебаний в течение суток. Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода, связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями, желтухой. Что снижает температуру? Потливость. Ознобы. Селезенка • БОЛЬ В ЛЕВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ: характер боли (постоянные или приступами, острые или тупые, ноющие и т. д. ), интенсивность, продолжительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменением положения тела, физической нагрузкой, приемом пищи и т. д. ). Поджелудочная железа • БОЛЬ: локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые), постоянные или приступообразные, условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т. д. ), чем купируются. • ДИСПЕПСИЧЕСКИЕ ЯВЛЕНИЯ: аппетит, тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры, их подробная характеристика.
ОПРОС MALESTIA AEGROTI В этот раздел заносятся жалобы больного, предъявляемые им на момент обращения и приводится их детальная характеристика. Жалобы по системам органов Система органов мочеотделения • • • БОЛИ: локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная), продолжительность, условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т. д. , влияние на возникновение болей сотрясения), чем купируются. МОЧЕИСПУСКАНИЕ: частота, количество мочеиспусканий днем (наличие поллакиурии), ночью (никтурия). Суточный диурез (наличие полиурии, олигурии, анурии, задержки мочи – ишурии). Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (свободное, тонкой струей, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного мочеиспускания; ложные позывы на мочеиспускание. Ночное мочеиспускание (никтурия). Учащенное мочеиспускание (поллакиурия). Неприятные ощущения при мочеиспускании (боли, ощущение жжения, рези в конце, в начале, во время всего акта мочеиспускания). Моча: цвет (соломенно-желтый, светлый, цвета пива, цвета мясных помоев, красный), прозрачность, наличие примесей крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях). ОТЕКИ: локализация, время появления (утром, вечером, на протяжении суток); условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и. д. ); скорость нарастания отеков; факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.
ОПРОС MALESTIA AEGROTI В этот раздел заносятся жалобы больного, предъявляемые им на момент обращения и приводится их детальная характеристика. Жалобы по системам органов Половая система • Боль: наличие болей внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов; характер болей, локализация, иррадиация, условия возникновения, чем купируются. • Менструальный цикл: наличие функциональных нарушений; когда появились впервые mensis, регулярность, через сколько дней, продолжительность, обилие (количество менструальных отделений), болезненность внизу живота, дата последних менструаций (если отсутствует, то как давно); приливы (ощущение жара), другие выделения – бели (fluor) – выделения из влагалища(количество, цвет, запах). Генеративная функция: • количество беременностей = роды + аборты + мёртворожденные + выкидыши, • были ли многоплодная или внематочная беременность, • как протекали беременности. Половая (сексуальная) функция: • начало половой жизни, • регулярная или нет, • зарегистрирован брак или нет, • были/есть другие половые партнёры, • не появились ли признаки заболевания с началом половой жизни или со сменой партнёра, • применяет ли методы контрацепции, какие, их эффективность, продолжительность применения, субъективные/объективные изменения в организме в результате применения, • диспаурезация есть/нет (дискомфорт во время половых сношений. )
ОПРОС MALESTIA AEGROTI В этот раздел заносятся жалобы больного, предъявляемые им на момент обращения и приводится их детальная характеристика. Жалобы по системам органов Половая система Менструальная функция: • первая менструация – menarche, • когда установился цикл, • объём кровопотери, • есть или нет болей, • длительность менструации, • регулярность менструации, • менопауза(как протекал период становления, когда установилась, были ли кровянистые выделения).
ОПРОС MALESTIA AEGROTI В этот раздел заносятся жалобы больного, предъявляемые им на момент обращения и приводится их детальная характеристика. Жалобы по системам органов Опорно - двигательная система • • • БОЛИ В КОСТЯХ: локализация, характер, интенсивность, в какое время суток усиливаются. БОЛИ В СУСТАВАХ: локализация, в покое или при движении, подвижность в них, припухлость. БОЛИ В МЫЩЦАХ: в каких группах, самостоятельны или при движении, слабость мышц, дрожание кистей рук, пальцев, судороги (особенно в икроножных мышцах, стопах), измененная походка.
ОПРОС MALESTIA AEGROTI В этот раздел заносятся жалобы больного, предъявляемые им на момент обращения и приводится их детальная характеристика. Жалобы по системам органов Эндокринная система • Нарушение роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянные ощущения жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная характеристика этих жалоб.
ОПРОС MALESTIA AEGROTI В этот раздел заносятся жалобы больного, предъявляемые им на момент обращения и приводится их детальная характеристика. Жалобы по системам органов Нервная система • • • ГОЛОВНЫЕ БОЛИ: локализация, интенсивность, периодичность, характер, время и причины появления (зависимость от умственной работы, чтения, нервных переживаний); чем купируется. ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ: характер, головокружения, условия и время его появления (при ходьбе, при изменении положения тела и головы и т. д. ), сопутствующие явления (кратковременные потери сознания, обмороки). СОСТОЯНИЕ ПСИХИКИ: работоспособность, память внимание, сон (быстрота засыпания, пробуждения, продолжительность, глубина, тревожный сон, кошмары, бессонница, сонливость днем) ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВАЯ СФЕРА: настроение, особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория; суицидальные мысли и намерения. ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА: слабость в конечностях, дрожание, судороги, другие непроизвольные движения. ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА: нарушение кожной чувствительности – гипостезии, гиперестезии, парастезии (чувство ползания мурашек), ощущение онемения, нервно-трофические расстройства; ощущение жара, холода, игра вазомоторов лица при эмоциях, похолодание конечностей.
ОПРОС MALESTIA AEGROTI В этот раздел заносятся жалобы больного, предъявляемые им на момент обращения и приводится их детальная характеристика. Жалобы по системам органов Органы чувств • Зрение, слух, обоняние, вкус, осязание.
ОПРОС ANAMNESIS VITAE В этот раздел заносится история жизни обратившегося за помощью. • • • 1. Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее, когда и где закончил учебное заведение. 2. Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать по какой причине), участие в боевых операциях, уволен в срок или по болезни. 3. Семейно–половой анамнез: для женщин – время появления менструаций, цикличность, продолжительность, количество отделений. Возраст вступления в брак. Беременности, роды, и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс, его течение. Время окончания mensis (менопауза). Семейное положение в настоящий момент (живет ли в семье или отдельно, сколько детей живых и их здоровье). 4. Наследственность: состояние здоровья родителей и близких родственников (братья, сестры, бабушки, дедушки), если родственники умерли, то в каком возрасте, причина смерти. Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников туберкулеза, венерических болезней, новообразований, болезней обмена, душевных болезней, алкоголизма и прочих 5. Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений – общежитие, квартира, занимает угол; их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной площади. Питание: питание в столовой или дома; режим и регулярность питания, характер пищи (горячая, холодная, сухоедение), в достаточном количестве; ее разнообразие (соблюдает ли диету), калорийность и т. д. 6. Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возраста больного, длительности, тяжести и осложнений этих заболеваний; особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху; детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия и др. ), vir гепатит, малярия, тифы, пневмонии, туберкулез, плеврит, ревматизм, ангина, венерические болезни, болезни обмена и пр. , заболевания сердечно–сосудистой системы, органов дыхания, желудочно–кишечного тракта, печени, мочеполовой системы, нервной системы и т. д. ; ранения, контузии (когда); перенесенные травмы и конфликты психо–эмоционального характера (когда). Указать, производилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев. Отметить переливалась ли раннее кровь или кровезаменители и были ли реакции на переливание.
ОПРОС ANAMNESIS VITAE В этот раздел заносится история жизни обратившегося за помощью. • • • • 7. Эпид. анамнез: указать выезжал ли за пределы города за последние 6 месяцев, имелся ли контакт с инфекционными заболеваниями, было ли расстройство стула (описать характер стула на момент осмотра). 8. Аллергический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность. 9. Вредные привычки: курение – с какого возраста, в каком количестве. Привычные интоксикации: употребление алкоголя – как часто употребляет (ежедневно, периодически, случайное, за обедом, в компании), с какого возраста, в каком количестве. 10. Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности). ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ Последовательное краткое перечисление в хронологическом порядке профессий больного на протяжении всей его трудовой деятельности (год начала и окончания работы, предприятие, профессия) вплоть до поступления в стационар или прекращения работы вследствие выхода на пенсию по возрасту или инвалидность. Указывается, какую профессию больной считает основной, в какой имеет наивысшую квалификацию. Выясняется и фиксируется установка больного на дальнейшую трудовую деятельность: намерен ли он продолжать работу в своей профессии или хотел бы ее оставить, на какую работу может перейти с учетом имеющихся навыков, образования и т. д. САНИТАРНО–ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА Содержит: 1). Подробное описание выполняемой работы с указанием особенностей технологического процесса; 2). Наличие неблагоприятных производственных факторов, их параметров, подробная характеристика, соотношение с санитарными нормами; 3). Характер индивидуальных (спецодежда, респираторы, противогазы и др. ) и коллективных (вентиляция и др. ) мер защиты; 4). Продолжительность рабочего дня, продолжительность контакта с производственными факторами в течение рабочей смены, наличие перерывов; 5). Своевременность очередных отпусков, их продолжительность, дополнительный отпуск, дополнительное питание; 6). Периодичность и регулярность медицинских осмотров.
ОПРОС STATUS PRESENS COMMUNIS В этот раздел заносится настоящее состояние обратившегося за помощью.
ОСМОТР ЖАЛОБЫ Типобиологическая оценка: используется морфограмма, куда заносятся данные по росту, массе тела, типу телосложения, развитию ПЖК и особенности её распределения, окружность грудной клетки, расстояние от большого вертела бедренной кости до основания стопы, межвертельный и межакромиальный размеры; после чего идёт сравнение полученных данных с нормограммой. Женский тип, мужской(вирильный), евнухоидный типы. Общий осмотр: • голова, шея (волосы , лицо, ротоглотка, язык, щитовидная железа), • надключичные, подключичные и подмышечные лимфоузлы, • состояние и подвижность конечностей, • паховые л/узлы, • характер оволосения (гирсутизм – чрезмерный рост волос в андрогенчувствительных зонах: лицо, нижняя половига спины, ягодицы, грудь, ареолы, внутренняя поверхность бёдер), • состояние кожи (пористость, сальность, акнэ), • наличие полос растяжения, их цвет, количество, расположение, время появления, • осмотр и пальпация м/желез, • осмотр живота (с опорожнённым м/пузырём), пальпация, перкуссия, аускультация живота. • В подростковом возрасте для выяснения степени полового созревания оценивают вторичные половые признаки: развитие молочных желез(Ма), выраженность лобкового(Р) и подмышечного(Ах) оволосения.
ПАЛЬПАЦИЯ ЖАЛОБЫ
ПЕРКУСИЯ ЖАЛОБЫ
ОПРОС STATUS LOCALIS В этот раздел заносится настоящее состояние обратившегося за помощью.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ • • • Предварительный диагноз формулируется на основании анализа жалоб, анамнестических данных, результатов объективного исследования больного, с учетом проф. маршрута и условий труда. В формулировке предварительного диагноза должны быть выделены: а). Диагноз основного заболевания; б). Осложнения основного заболевания; в). Диагноз сопутствующих заболеваний.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Структура оформления окончательного клинического диагноза: I. Обоснование основного (профессионального) заболевания • В этом пункте указывается: • 1). Характер профессиональной деятельности (профессия; вредный производственный фактор, вызвавший заболевание, его характеристика, соотношение с ПДК или ПДУ; другие факторы, усиливающие действие основной вредности; длительности контакта с вредным фактором в течение рабочей смены и профессиональной трудовой деятельности); • 3). Особенности анамнеза заболевания (связь симптомов заболевания с воздействием производственных вредностей), данных профмедосмотров, объективного осмотра пациента; • 4). Результаты лабораторно-инструментальных исследований, подтверждающие диагноз. • 5). Основные клинические симптомы и синдромы заболевания. • 6). Дифференциальный диагноз. II. Обоснование осложнений основного (профессионального) заболевания. • II. Обоснование сопутствующих (непрофессиональных) заболеваний с учетом жалоб, анамнеза, данных осмотра и обследования больного. III. Формулировка окончательного клинического диагноза (топический диагноз): • 1). Основное заболевание. • 2). Осложнения основного заболевания. • 3). Сопутствующие (непрофессиональные) заболевания.
• • • ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (status praesens obyectivus) Объективные данные включают описание состояние всех органов и систем, при этом особое внимание обращается на состояние систем, наиболее чувствительных к воздействию вредных производственных факторов, с которыми контактирует больной.
• • • • 8. ОБЩИЙ ОСМОТР 1. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. 2. Сознание и его стадии: ясное, нарушение (ступор, сопор, кома, возбуждение, бред). 3. Положение тела больного: активное, вынужденное (указать какое), пассивное. 4. Указать, соответствует ли внешний вид возрасту больного. Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д. , лицо Корвизара. Голова: величина, форма черепа, дрожание, деформация. Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки, пучеглазие, западение. Нос: форма, участие крыльев носа в акте дыхания, герпес. Губы: окраска, наличие герпеса, рубцов, трещин. 5. Рост, вес, телосложение – конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атаксическая, спастическая, паретическая). 6. Кожа и ее дервиаты: окраска кожных покровов (обычная, бледная, смуглая, красная, синюшная, желтушная, землистая, бронзовая). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, герпетические высыпания), локализация высыпаний, единичные или множественные (сливные). Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки» , их локализация и количество. Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность. Трофические изменения: язвы, пролежни, шелушения, их локализация, размер, характер поверхности и т. д. Кожные рубцы, тургор кожи, влажность, сухость, дряблость, морщинистость. Ногти: форма ( «часовые стекла» , койлонихи и др. ), цвет (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей. Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный); высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность, влажность слизистых.
• • 7. Подкожно–жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, избыточное); места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), болезненность при пальпации, подкожная эмфизема (наличие крепитации). Отеки: их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или общие– анасарка), выраженность (умеренные или резко выраженные отеки, пастозность), консистенция отеков, подвижность. 8. Лимфатическая система: локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами. 9. Мускулатура: степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая, атрофии и гипертрофии мышц), симметричность, дрожание, судороги (клонические, тетанические), тонус (сохранен, повышенный – ригидность, пониженный), мышечная сила, болезненность и уплотнения при ощупывании. 10. Кости: форма, наличие деформаций (в том числе периоститы), их локализация, искривление, укорочение; болезненность при ощупывании и покалачивании. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных пальцев» ). Позвоночник: сколиоз, кифоз, лордоз, плоская спина. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон. Подвижность позвоночника. 11. Суставы: форма, величина; изменения кожи над суставами, местная температура кожи на ощупь; болезненность при пальпации, флуктуация. Движения в суставах (активные, пассивные): их болезненность, степень ограничения движений (тугоподвижность, анкилоз), хруст. Измерение объема сустава в см при его деформации. 12. Шея: осмотр области щитовидной железы – степень ее увеличения, подвижность, консистенция, поверхность, пульсация, болезненность, . 13. Температура тела в момент исследования.
• • • • 9. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Нос: дыхание через нос (затруднено, свободное); отделяемое из носа, его характер и количество; носовые кровотечения. Видимые изменения в области гортани (деформация, припухлость); голос (громкий, тихий, чистый, сиплый, афония). Грудная клетка: Форма грудной клетки: нормостеническая (коническая), гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная или бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок (выпячены, запавшие, втянутые); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие); величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки); соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки; симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения). Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколио-, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе. Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный); симметричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной половины); участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; число дыханий в минуту, глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в том числе – дыхание Куссмауля); ритм дыхания (ритмическое, аритмическое, в том числе дыхание Чейн-Стокса и Биота); объективные признаки затруднения вдоха и выдоха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка). Пальпация Определение болезненных участков и их локализация. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаково, усилено или ослаблено с одной стороны). Перкуссия Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям. Топографическая перкуссия: Верхняя граница легких:
Нижняя граница легких: Дыхательная экскурсия нижнего края легких (см): Аускультация Основные дыхательные шумы: характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких – везикулярное, ослабленное, усиленное, жестковатое, саккодированное, бронхо – везикулярное, бронхиальное, бронхиальное с амфорическим оттенком, отсутствие дыхательного шума. Побочные дыхательные шумы: хрипы [сухие (высокие, низкие), влажные], крепитация, шум трения плевры – их локализация, характер, количество, влияние кашля на их появление. Бронхофония: определение ее над симметричными участками легких (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны). СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ СЕРДЦА
Осмотр области сердца: выпячивание области сердца, видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок (положительный, отрицательный), эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца), их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности). Пальпация Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберья и отношение к левой среднеключичной линии), площадь (ограниченный, разлитой), сила (усиленный, ослабленный, приподнимающийся и др. ). Сердечный толчок: его локализация, сила, площадь. Пальпация дуги аорты (симптом Оливер-Кадарелли), ощупывание области больших сосудов справа, слева от грудины; Локальная эктопическая пульсация или дрожание в области сердца: локализация (над аортой, над рукояткой грудины, над легочной артерией, над трехстворкой, в точке Боткина), отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое). Эпигастральная пульсация: ее характер, связь с пульсаций брюшной аорты, сердца, печени (симптом Плеша), сила, распространенность (ограниченная или разлитая). Определение пальпаторной болезненности и зон гиперестезии. Перкуссия Относительная тупость сердца: Поперечник относительной тупости сердца (в см): Ширина сосудистого пучка (в см): Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная, «капельное» , легочное, «бычье» ). Абсолютная тупость сердца
• • Ширина абсолютной тупости сердца (в см): Аускультация Тоны сердца: Ритм сердечных сокращений (правильный, аритмичный с указанием формы аритмии – дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений, указать имеется ли дефицит пульса). Число сердечных сокращений Первый тон: его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный, хлопающий), расщепление или раздвоение первого тона – указать аускультативные точки, где найдены изменения. Второй тон – на аорте, на легочной артерии: его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный – акцентированный), расщепление или раздвоение. Дополнительные тоны: пресистолический и протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп. Шум сердца:
• • • Отношение к фазам сердечной деятельности: систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т. д. Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума. Характер шума (дующий, мягкий, пилящий, свистящий, скребущий, грубый и т. д. ), его тембр (высокий, низкий), сила (интенсивный, слабый), продолжительность (длинный, короткий), нарастающий, убывающий. Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки. Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый, громкий, тихий, нежный). ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ: Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стоп – выраженность пульсаций, эластичность, плотность и гладкость артериальной стенки, извитость артерий, синхронность ритма. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье). Артериальный пульс на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках, частота (изменение при нагрузке), ритм (форма аритмий, наличие дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, форма (скорость) пульса. Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм. рт. ст. (по методу Короткова) на обеих руках. Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса. Выслушивание яремных вен ( «шум волчка» ). Наличие расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения. Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности.
• • • ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ Осмотр Полость рта: запах изо рта (обычный, зловонный, гнилостный, мочи, ацетона). Язык: величина, окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв). Состояние зубов. Десны, слизистая твердого и мягкого неба (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления, серая кайма на деснах). Зев (окраска, краснота, припухлость, налеты). Миндалины: величина, окраска, наличие налетов (распространенность, цвет, легкость снимания), наличие гнойных пробок в лакунах. Живот (при необходимости исследование лежа и в положении стоя): форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка, кишечника; венозные коллатерали, пигментация, рубцы – локализация. Состояние пупка. Определение окружности живота в см на уровне пупка. Пальпация Поверхностная ориентировочная: болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита), расхождение прямых мышц живота и наличие грыж белой линии (ощупывание грыжевых отверстий), перитонеальные симптомы (симптомы Менделя, Блюмберга-Щеткина, болезненность в точке Мак-Бурнея и др. ). Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову–Стражеско: определение локализации, болезненности, размеров, тонуса, формы, консистенции, характера поверхности, подвижности и урчание сигмовидной, слепой, подвздошной, восходящей, нисходящей ободочной кишки, нижней границы желудка – большой кривизны (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, сукуссии, шума плеска, аускультаторной перкуссией ), привратника, поперечно - ободочной кишки. При наличии опухолевых образований описываются размеры, конфигурация, консистенция, локализация, подвижность, смещаемость и возможная связь с теми или иными органами брюшной полости. Определение свободной жидкости в брюшной полости методом флуктуации. При необходимости осмотр заднее - проходного отверстия, наличие гемороидальных узлов. Перкуссия Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.
• • • Аускультация Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины. Сосудистые шумы. ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ Осмотр Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании. Перкуссия Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии (см) х по передней срединной линии (см) х по левой реберной дуге (см). Определение абсолютной границы печени по Образцову–Стражеско: Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии (указать по какому ребру) Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии
• • • по передней срединной линии по левой реберной дуге Поколачивание по реберной дуге (симптом Ортнера, Калька, Кера и др. ). Пальпация Печень: уточнение нижних границ печени по правой среднеключичной, передней срединной; характеристика края печени (острый или закругленный, ровный, неровный), болезненность, консистенция (нормальной плотности, мягкий, плотный), характеристика поверхности печени при ее увеличении (гладкая, зернистая, бугристая); определение печени путем баллотирующей пальпации – симптомом «льдинки» . Желчный пузырь: его характеристика (форма, величина), прощупываемость, подвижность, консистенция, болезненность; определение симптомов Курвуазье и френикус-симптома, Мюсси-Георгиевского. Аускультация Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья. СЕЛЕЗЕНКА Осмотр Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании. Перкуссия
• • • Определение продольного и поперечного размеров селезенки по Курлову в см. Пальпация Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Осмотр Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании, изменение окраски кожных покровов. Пальпация Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы. ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Осмотр Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, отечности, сглаживание контуров поясничной области. Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания.
• • • Перкуссия Поясничная область: определение симптома поколачивания по поясничной области, симптом Пастернацкого. Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком; при увеличении мочевого пузыря – уровень расположения дна мочевого пузыря. Пальпация Почки: глубокая бимануальная пальпация в положении лежа и стоя; при увеличении почек – их болезненность, величина, форма, консистенция, наличие симптома баллотирования. Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря, при его увеличении – уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации. Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки). ПОЛОВАЯ СИСТЕМА Осмотр и пальпация Вторичные половые признаки: тип оволосения (мужской, женский), волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области; гинекомастия, голос (высокий, низкий); признаки гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма. Молочные железы (у женщин) и грудные железы (у мужчин): степень развития, состояние кожных покровов, пигментация; локальный отек в виде «лимонной корки» , втяжение; симметричность желез, форма сосков, наличие эрозий и язв, деформация желез; уплотнения, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез. Наружные половые органы: (у мужчин) размер мошонки, яичек, отек мошонки, болезненность при пальпации яичек, наличие опухолевых образований; недоразвитие яичек (анорхизм, крипторхизм); эрозии и язвы полового члена, аномалии и уродства полового члена.
• • • Предстательная железа (у мужчин): размер, консистенция, пальпаторная болезненность предстательной железы при ректальном исследовании. Гинекологическое исследование (у женщин): состояние наружных половых органов, влагалища, матки, придатков при осмотре в зеркалах и бимануальной пальпации. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Осмотр и пальпация Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, ожирение: степень выраженности, преимущественная локализация жира. Исхудание, кахексия. Состояние кожных покровов: влажность, истончение или огрубение; гиперпигментация кожных складок (локализация); наличие стрий; атипичное оволосение; лунообразное лицо. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп. Пальпация щитовидной железы: локализация, величина, консистенция, болезненность, подвижность. НЕРВНАЯ СИСТЕМА Осмотр Состояние психики: сознание, ориентировка в месте, времени и ситуации. Интеллект: соответствует или не соответствует уровню развития, ослабление интеллектуальных функций (ослабление внимания, снижение памяти, нарушение критики, сужение круга интересов). Поведение больного в клинике, степень общительности, уравновешенности, суетливость, двигательное беспокойство. Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения, двоение в глазах (диплопия); птоз, объем движения глазных яблок, реакция зрачков на свет; симметричность носогубных складок при оскале зубов, расстройства глотания, дисфония, положение языка при высовывании. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Двигательная сфера: характер походки с открытыми и закрытыми глазами (обычная, атаксическая, паретическая, другие формы). Устойчивость при стоянии с закрытыми и открытыми глазами (проба Ромберга). Пальце-носовая и колено-пяточная пробы. Судороги: клонические и тонические, фибриллярные подергивания, дрожание (тремор) и другие непроизвольные движения; контрактура мышц (локализация), объем движений и сила в конечностях.
• • • Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков, нарушения кожной и глубокой чувствительности (локализация); симптомы натяжения, симптом Ласега. Рефлексы: роговичный, глоточный рефлексы. Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов. Патологические рефлексы: симптом Бабинского и Россолимо. Речь: афазия (моторная или сенсорная), дизартрия. Вегетативная нервная система: Глазные симптомы: ширина глазной щели, ширина зрачка, экзофтальм или энофтальм, симптом Горнера. Кожа: вид дермографизма, температурные ассиметрии, гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушения потоотделения.
• • ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Указываются клинико–лабораторные и инструментальные методы исследования, а также консультации специалистов, необходимые для подтверждения выявленных у больного заболеваний.
• • ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, КОНСУЛЬТАЦИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ Указываются результаты всех обязательных и дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов–консультантов, позволяющие подтвердить диагноз. (см. приложения № 2, 3, 4).
• • • • ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА ПРОФПАТОЛОГИИ Режим, диета, медикаментозные средства (указать дозы, кратность, способ и продолжительность введения), физиопроцедуры, ЛФК. Лечение назначать с учетом сопутствующей патологии. СОЦИАЛЬНО–КЛИНИЧЕСКОЕ (ЭКСПЕРТНОЕ) ЗАКЛЮЧЕНИЕ о причине заболевания и трудоспособности больного Заключение выдается КЭК Центра профпатологии, в котором указывается: 1). Топический диагноз заболевания, с указанием стадии заболевания и степени выраженности нарушения функций, этиологии заболевания. 2). Связь заболеваний с воздействием неблагоприятных факторов производства: «основное заболевание профессиональное или общее, сопутствующие заболевания общие» 3). Трудовой прогноз и его обоснование: – «трудоспособен в своей профессии» – «ограниченно трудоспособен» (указать условия ограничения, например, противопоказан труд в условиях воздействия вибрации, охлаждающего микроклимата, запыленности, загазованности, воздействия сенсибилизирующих и аллергизирующих факторов, значительной физической нагрузки, в условиях статодинамических нагрузок, в вынужденной позе и др. )» – «стойкая, частичная утрата трудоспособности» – «нетрудоспособен» 4). Рекомендации по трудоустройству 5). Мероприятия медицинской и социальной реабилитации 6). Срок повторного обследования в центре профпатологии
• • • • ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ Дневники отражают результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом (куратором). Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарственных средств. В дневнике следует отразить врачебную интерпритацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представление врача о клиническом диагнозе оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментального исследования больного с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих параметров, выявленных у больного за прошедший период, которые позволяют изменить мнение о характере заболевания. Описываются все имевшие место побочные эффекты, применявшиеся на данном этапе терапии. Оценивается адекватность назначенной терапии и ее эффективность. Описывается дальнейший план лечения и обследования больного. В случае ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, неэффективности или неадекватности назначенной терапии и т. д. ). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, намечается план дальнейшего обследования и лечения. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ Представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя все последующие разделы (приложение № 1): 1. Фамилия, имя, отчество больного, возраст, адрес проживания, место работы; дата (при необходимости - время) поступления и выписки (или смерти). 2. Основные жалобы при поступлении (кратко). 3. Профмаршрут и санитарные условия труда больного (кратко). 4. Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.
• • 5. Основные патологические данные по органам, выявленные при поступлении. 6. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти); клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты клинического исследования, биохимия крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов–консультантов. 7. Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировки и длительность приема), физические методы лечения и т. д. 8. Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке (улучшение, ухудшение, без динамики – в чем оно выражается). 9. На основании жалоб, анамнеза болезни и жизни, результатов обследования и осмотра больного в динамике, с учетом заключений специалистов, сведений о профмаршруте и условий труда больного, по заключению КЭК ТОЦПП, указывается заключительный клинический диагноз. Указывается экспертное заключение: основное заболевание «профессиональное» или «общее» . 9. Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (названия препарата по-русски, доза и способ приема, длительность лечения) или других методов лечения. Санаторно-курортное лечение. 10. Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, направляется на МСЭК.
11. ПРИЛОЖЕНИЯ к лекциям Приложение № 1 СХЕМА ЭПИКРИЗА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ • • • Больной (Ф. И. О. ) ______, ____лет, проживающий(ая) по адресу ___________, место работы, должность _____ находился на лечении в отделении профпатологии ТОЦПП МУЗ МСЧ № 5 г. Тулы с «___» ______ 200___г. по «___» ______ 200___г. Направлен поликлиникой __________ с диагнозом ______________ Жалобы при поступлении на _____________________________ Из анамнеза ____________________________________ ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: общее состояние _____ сознание_____ положение тела ______ кожные покровы _____ видимые слизистые ________ отеки _____ периферические лимф. узлы ______ молочные железы ________ телосложение _____ питание _____ костно-мышечная система __________ Грудная клетка ____ ЧД __ перкуторный звук _____ границы легких ____аускультативно _____ Сердце: ЧСС ____ пульс ____ АД ______ мм. рт. ст. перкуторно ГСТ ____________ аускультативно ритм_________тоны__________шумы _________ Язык______________Живот _______________________ Печень___________________Селезенка _______________
• • • Осмотр поясничной области_______________С-м поколачивания ______ ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: ОАК: Эр-__х1012/л, Нв___г/л, ц. п. __, ретик. _____%. , тромбоциты ___ х109/л, Л____х109/л б__з__п__с__л__м__(%) СОЭ______мм/ч, время свертываемости_____и кровоточивости _____, сахар _____ ммоль/л, ПТИ___%, холестерин___, ВЛП__, билирубин___, Ас. Т____, Ал. Т____, СРП_____, сулемовая____ и тимоловая пр. _______, мочевина_______, креатинин____, остат. азот______ (ммоль/л), белок: общий_______, альбумины_______, глобулины______, б 1______, б 2____, в____, г__, А/Г___, НВs. Аg___, ИФАна. L___, ВИЧ___ другие: ________________________ Ан. кала: ______________________________________ Ан. мочи: уд. вес______, сахар_____, белок_____, осадок__________________ по Нечипоренко________, по Зимницкому____________________ Ан. мокроты: ____________________________________ Другие исследования ________________________________ Иммунограмма: ___________________________________ ФВД: _______________________________________
• • • • ФБС: ________________________________________ Рентген – обследование: _______________________________ ЭКГ: _______________________________________ Другие исследования: ________________________________ Консультации специалистов _____________________________ Проведено лечение: _________________________________ За время лечения отмечена следующая динамика: ____________________ На основании жалоб, анамнеза болезни и жизни, результатов осмотра и обследования больного в динамике, с учетом заключений специалистов, сведений о профмаршруте и условий труда больного, установлен ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Основной: _____________________________________ Осложнения: ____________________________________ Сопутствующие заболевания: _____________________________ Заключение КЭК ТОЦПП: основное заболевание – _____, сопутствующее – _______ РЕКОМЕНДАЦИИ: _________________________________ Отметка о трудоспособности: _____________________________ Лечащий врач: ______ / Ф. И. О. / Зав. отделением: ______ / Ф. И. О. /
Приложение № 2 ЛАБОРАТОРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА
К инструментальным методам исследования относят эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые, а также томографию (компьютерную и магнитно-резонансную). • • • • • • Эндоскопические методы исследования. 1. Ларингоскопия. 2. Бронхоскопия. 3. Медиастиноскопия. 4. Эзофагогастродуоденоскопия. 5. Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). 6. Фиброколоноскопия. 7. Ректороманоскопия. 8. Цистоскопия. 9. Лапароскопия. 10. Торакоскопия. Рентгенологические методы исследования. 1. Малоинвазивные: 1) рентгеноскопия за экраном; 2) рентгенография различных областей тела; 3) томографические методы исследования. 2. Инвазивные (требуют строгих показаний, поскольку дают высокий процент осложнений): 1) ангиография; 2) чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ); 3) фистулография; 4) экскреторная урография; 5) интраоперацонные рентгенологические методы исследования. Ультразвуковые методы исследования. 1. Сканирование.
• • • 5. Экспертиза трудоспособности Трудоспособность больных при силикатозах в значительной мере зависит от характера и течения сопутствующих заболеваний и осложнений. Больные силикатозом 1 стадии при отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний трудоспособны и могут быть оставлены на своей прежней работе, если запыленность воздуха на рабочих местах не превышает допустимых концентраций. В случаях, если силикатоз 1 стадии сочетается с хроническим бронхитом, выраженной эмфиземой, дыхательной недостаточностью или другими осложнениями, противопоказана работа в контакте с пылью, веществами раздражающего действия, в неблагоприятных метеорологических условиях и со значительным физическим напряжением. Больные силикатоз 2 стадии, как и при осложненной 1 стадии, нуждаются в рациональном трудоустройстве. Больные силикатозом, имеющие осложнения (например, пневмонию, бронхоэктатическую болезнь, рак легких и др. ), сопровождающиеся выраженной дыхательной и сердечной недостаточностью, могут быть признаны нетрудоспособными. Профилактика. Основные профилактические мероприятия те же, что и при работе в контакте с пылью диоксида кремния. В зависимости от вида пыли и характера выполняемой работы установлены следующие сроки проведения периодических медицинских осмотров: • асбестсодержащая пыль (асбеста 10 % и более). Разведка, добыча и переработка асбестовых руд и асбеста; получение и переработка искусственного асбеста — 1 раз в год; асбестсодержащая пыль (асбеста не более 10 %). Производство, переработка и обработка изделий из асбестоцемента, асбестобакелита, волокнина, асбесторезины — 1 раз в год; другие силикатные и силикатсодержащие пыли. Производство и переработка стеклянного и минерального волокна, глины, шамота, боксита, нефелиновых сиенитов, дистенсиллиманита, олевина, апатитов, слюды, дунита, хроммагнезита, форстерита, известняков, барита, котле-нита, инфузорной земли, туфалов, пемзы, перлита и др. 1 раз в 2 года.
• • • Рекомендации по обследованию женщин Для здоровых лиц: Определение (согласование) срока контрольного обследования. Рекомендации по самообследованию молочных желёз. Привлечение к санпросветработе. Больным с дисгормональными гиперплазиями молочных желёз: • • Назначение лечения в зависимости от патогенетических механизмов возникновения гормональных нарушений. Консультация смежных специалистов (при необходимости). Определение срока контрольного обследования. Рекомендации по самообследованию молочных желёз. Больным с доброкачественной опухолью, папилломой в кисте или протоке: • • Оперативное лечение со срочным гистологичесим исследованием. Назначение лечения сопутствующих дисгормональных заболеваний. Рекомендации по самообследованию молочных желёз. Согласование срока контрольного обследования. Больным с подтвержденной злокачественной опухолью: • • Направление для лечения в специализированную онкологическую клинику. Консультация психолога, приглашение в «Группу поддержки» . Рекомендации по обязательному обследованию и участию в скрининговой программе родственниц больной.
Скачать презентацию ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ алгоритм действий Гарвей говорил Все честные
Обследование больных.ppt