Общий осмотр С помощью осмотра можно не только

Общий осмотр С помощью осмотра можно не только составить общее представление о состоянии организма больного в целом, но и поставить правильный диагноз «с первого взгляда» (акромегалия, тиреотоксический зоб и др. )

Осмотр больного – является важным этапом на пути успешной диагностики. Различаем общий и специальный осмотр больного. Общий осмотр осуществляется во всех случаях, не зависимо от типа пациента и его жалоб. Специальный осмотр осуществляется специалистами (гинеколог, офтальмолог) с использованием специальных инструментов.

Правила осмотра Общий осмотр начинается в сущности с момента первой встречи с больным, уже при расспросе. При осмотре освещение должно максимально падать на пациента и при этом должно быть естественным. Кроме прямого следует применять и боковое освещение.

Осмотр n n n n Виды нарушения сознания Положение больного в постели Телосложение и конституция Вес и степень упитанности Выражение лица Глаза Шея Состояние кожных покровов: Окраска кожи Сыпь на коже Отеки Лимфатические узлы (лимфоузлы) Мышцы Позвоночник Кости и суставы Температура тела

Виды нарушения сознания n n n ясное ступор сопор кома бред и галлюцинации

Сознание ясное Больной при этом полностью ориентируется в обстановке, четко отвечает на вопросы.

Ступор При ступоре (оглушение) больной плохо ориентируется в окружающем, вяло, медленно отвечает на вопросы, иногда не по существу, и тут же начинает дремать, засыпать, впадает в состояние оцепенения.

Сопор - глубокое помрачение сознания (отупение). При этом больной находится в состоянии «спячки» . Только громкий окрик, болевые воздействия (уколы, щипки и т. д. ) могут вывести его из такого состояния, но на очень короткое время; вскоре он вновь «засыпает» . Рефлексы сохранены.

Кома (глубокая спячка) — полная утрата сознания. Больной не реагирует на окрик, болевые раздражения и тормошения. При коме отсутствуют рефлексы.

Бред и галлюцинации При некоторых заболеваниях у больных наблюдается возбуждение центральной нервной системы. Такие больные беспокойны, возбуждены. При этом возникает измененное состояние сознания - бред и/или галлюцинации. Бред (лат. Delirium) — совокупность идей и представлений, умозаключений, возникшая не из сведений окружающего мира и не корректируемая при этом поступающими новыми сведениями (при этом неважно, соответствует ли бредовое умозаключение действительности или нет). Галлюцинация — это не соответствующий внешнему раздражителю образ, возникающий в сознании.

Положение больного в постели Активное - это положение, которое больной может произвольно изменить, хотя и испытывает при этом болезненные или неприятные ощущения (резкая слабость, утрата сознания). n Пассивное - возникает при определенных тяжелых заболеваниях, при этом изменить его пациент не может. n Вынужденное - это поза, которая облегчает боль и улучшает состояние больного. n

Вынужденное положение Сердечная недостаточность

Вынужденное положение Приступ бронхиальной астмы Экссудативный перикардит

Вынужденное положение боли вызванные язвенной болезнью паранефрит или приступ аппендицита столбняк менингит

Телосложение характеризуют: n конституция n рост n вес

Конституция – это совокупность морфологических и функциональных особенностей организма, частично унаследованных, частично приобретенных в процессе жизни под влиянием окружающей среды.

Конституция n Существует три типа конституции: Нормостенический - соотношение переднезаднего и n Астенический - продольные размеры тела преобладают над n гиперстенический - поперечные размеры тела поперечного размеров тела пропорционально, эпигастральный угол достигает 90°, межреберные промежутки выражены нерезко, хорошо развита мускулатура. поперечными, конечности и шея длинные, грудная клетка «плоская» , эпигастральный угол менее 90°, лопатки отстоят от грудной клетки, ребра идут резко косо сверху вниз, мышцы развиты плохо. преобладают над продольными, рост ниже среднего или средний, мышцы хорошо развиты, шея короткая, толстая, эпигастральный угол тупой, больше 90°, развернутый, поперечные размеры тела преобладают над продольными, межреберные промежутки узкие, ребра широкие, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Конституция а – астенический б – нормостенический в – гиперстенический

Рост и вес ИМТ = Масса тела(кг)/Рост2(м 2) Недостаточная масса тела < 18, 5 Нормальный диапазон 18, 5 – 24, 9 1 степень ожирения 25, 0 – 29, 9 2 степень ожирения 30, 0 – 40, 0 3 степень ожирения > 40, 0

ожирение кахексия

Степень упитанности больного определяется степенью развития мышц и подкожно-жирового слоя. Для определения этого показателя, кроме осмотра, пользуются методом ощупывания. Рекомендуется в нескольких участках тела (в области середины плеча, на боковой поверхности нижней трети грудной клетки, в области живота, на передней поверхности бедер) измерять толщину кожной складки, образующейся при захвате кожи большим и указательным пальцами. При толщине кожной складки 2 см развитие подкожно-жирового слоя считается нормальным, менее 2 см — сниженным, более 2— 3 см — повышенным.

Выражение лица больного отражает его состояние, переживание, страдание. При ряде заболеваний выражение лица является важным диагностическим признаком.

Выражение лица При митральном стенозе (цианотичный румянец щек, цианоз губ, кончика и спинки носа, ушей).

Выражение лица Одутловатое лицо наблюдается: а) вследствие общего отека при болезни почек; б) в результате местного венозного застоя при частых приступах удушья и кашля; в) в случае сдавления лимфатических путей при больших выпотах в полости плевры и перикарда, при опухолях средостения, увеличении медиастинальных лимфатических узлов, слипчивом медиастиноперикардите, сдавлении верхней полой вены ( «воротник Стокса» ).

Выражение лица Акромегалическое лицо – для него характерно утолщение лицевых костей, нижняя челюсть и надбровные дуги выступают, нос и губы увеличены в размерах. Так же для акромегалии, нейроэндокринного заболевания с поражением гипофиза или/и гипоталамуса, характерно прогрессирующее увеличение головы, кистей, лица и стоп.

Выражение лица Лицо при системной красной волчанке – характерны классические высыпания в области щек, переходящих на спинку носа в виде крыльев бабочки.

Выражение лица Тетаническое лицо характеризуется сардонической улыбкой. При этом рот больного открыт, губы поперечно растянуты. Такое лицо можно увидеть при столбняке. Голова больного запрокинута, тело изогнуто дугой – вся мускулатура находится в сильном напряжении. При этом больной находится в сознании.

Выражение лица Лицо Грейвса – экзофтальм и неполное смыкание век, лицо встревоженное. Встречается при базедовой болезни, при которой происходит развитие тиреотоксикоза.

Глаза Необходимо обратить внимание на энофтальм (западение глаз) и экзофтальм (выпячивание глаз), их блеск, состояние склеры, состояние зрачков (сужение, расширение, реакция на свет, конвергенция), на ширину глазной щели.

Шея Обращают внимание на форму шеи, пульсацию на ней крупных сосудов (сонная артерия, яремные вены), на наличие увеличенных лимфоузлов, на размеры щитовидной железы (может быть диффузное или ограниченное увеличение с наличием узлов), ее консистенцию. Щитовидная железа из-за мягкой консистенции в норме обычно не пальпируется, но при увеличении становится заметной.

Выражение лица Асимметрия лица, остающаяся после перенесенного кровоизлияния в мозг или неврита лицевого нерва.

Выражение лица n n Лихорадочное лицо - гиперемия кожи, блестящие глаза, возбужденное выражение. При различных инфекционных заболеваниях отличается некоторыми особенностями: при крупозном воспалении легких лихорадочный румянец ярче выражен на стороне воспалительного процесса в легком; при сыпном тифе наблюдается общая гиперемия одутловатого лица, склеры, глаз инъецированы; при брюшном тифе - со слегка желтушным оттенком. У лихорадящих больных туберкулезом обращают на себя внимание «горящие глаза» на исхудавшем бледном, с ограниченным румянцем на щеках лице. При септической лихорадке лицо малоподвижное, бледное, иногда с легкой желтизной. «Маска Паркинсона» — амимичное лицо, свойственное больным энцефалитом. Лицо «восковой куклы» — слегка одутловатое, очень бледное, с желтоватым оттенком и как бы просвечивающей кожей характерно для больных анемией Аддисона — Бирмера. Лицо Гиппократа - описанные впервые Гиппократом изменения черт лица, связанные с коллапсом при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости (разлитой перитонит, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, разрыв желчного пузыря); запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная, с синюшным оттенком, иногда покрытая крупными каплями холодного пота кожа лица.

Состояние кожных покровов и видимых слизистых При обследовании кожного покрова обращают внимание на его окраску, наличие на коже сыпей, рубцов, расчесов, шелушений, язв, на эластичность, упругость (тургор), влажность, на характер волосяного покрова и состояния ногтей.

Состояние кожных покровов и видимых слизистых цвет – нормальный, цианоз, желтушность, бледность, бронзовый n пигментация и депигментация (витилиго) n влажность и тургор (упругость) n истончение (атрофия) или огрубление (гиперкератоз) n шелушение (локальное, распространенное) n стрии n целостность (раны, царапины, расчесы) n

Состояние кожных покровов и видимых слизистых Сыпь имеет большое значение в диагностике ряда инфекционных заболеваний (корь, краснуха, скарлатина, ветряная и натуральная оспа, тифы), аллергий. При наличии сыпи следует обращать внимание на ее: n Форму n Величину n Цвет n Распространение n Исчезновение при надавливании.

Вид и форма сыпи n n n Розеола (маленькое красное пятно) — пятнистая сыпь диаметром 2— 3 мм (за счет местного расширения сосудов), исчезающая при надавливании. Эритема (краснота) — гиперемированный, слегка возвышающийся, резко ограниченный участок кожи. Волдырная сыпь, или крапивница, — беловатого цвета, овальные, крупные, сильно зудящие волдыри, возвышающиеся над кожей. Пурпура — кожные кровоизлияния (геморрагии) различных размеров (от мелких, точечных — петехии, до крупных синяков. Герпес (пузырчатая сыпь) — пузырек диаметром 0, 5— 1 см, содержащий вначале прозрачную, а затем мутнеющую жидкость. Опоясывающий лишай — мелкие пузырьки, располагающиеся по ходу нерва. Сопровождается сильными болями, которые возникают еще до появления высыпаний.

Телеангиэктазии Они представляют собой слегка возвышающиеся над поверхностью кожи пульсирующие ангиомы, от которых лучеобразно разветвляются мелкие сосудистые веточки, напоминающие ножки паука. Размер их в диаметре 0, 5 — 1 см. Они чаще располагаются на шее, лице, плечах и спине.

Кровоизлияния Пурпура — кожные кровоизлияния (геморрагии) различных размеров (от мелких, точечных — петехии, до крупных синяков (петехии в отличие от розеол не исчезают при надавливании).

Рубцы n Локализация n Цвет n Размеры n Подвижность n Болезненность

Отеки Патологическое скопление жидкости в мягких тканях, органах и полостях. Различают: 1. Общие – сердечные, почечные, печеночные, обусловленные снижением белка. 2. Местные – воспалительные, обусловленные сдавлением вен, ангионевротические.

Отеки По механизму делятся на: n Гидростатические или застойные (сердечная недостаточность, нарушение венозного оттока). n Гипоонкотические (при большой потере белка). n Мембраногенные – вследствие повышения проницаемости клеточных мембран (воспалительные ангионевротические). n Смешанные

Отеки Диагностика осуществляется при помощи: 1. Осмотра. 2. Пальпации. 3. Контрольного взвешивания и контроля диуреза. 4. Измерения окружности живота и конечностей в динамике. 5. Определения жидкости в полостях дополнительными методами. 6. Проба Мак-Клюра-Олдрича.

Отеки n Локализация (конечности, поясница, живот) n Распространенность (местные, распространенные, анасарка) n Выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные) n Консистенция (плотные, мягкие) n Симметричность n Температура кожи над ними

Лимфатические узлы Из наружных лимфатических узлов чаще увеличиваются: n подчелюстные, n шейные, n подключичные, n подмышечные, n локтевые, n паховые.

Лимфатические узлы Локализация n Число n Величина n Форма n Консистенция n Характер поверхности n Болезненность n Подвижность n n Температура кожи над ними

Мышцы могут быть развиты хорошо или слабо, тонус их бывает нормальным, повышенным либо пониженным. Они могут быть болезненны. Хорошо развита мускулатура у людей, занимающихся физическим трудом, спортом. У истощенного же и тяжелобольного человека наблюдается их выраженная атрофия. Они уменьшаются в объеме, слабеют, становятся плоскими, дряблыми. Конечности при этом становятся тоньше, а костные выступы — более четкими, рельефными.

Позвоночник имеет четыре физиологических изгиба: в шейном отделе — выпуклостью вперед (шейный лордоз), в грудном — выпуклостью назад (грудной кифоз), в поясничном — выпуклостью вперед (поясничный лордоз), в области крестца и копчика — выпуклостью кзади. При обследовании позвоночника необходимо обращать внимание на наличие патологических искривлений его, на его подвижность при сгибании, разгибании, боковых движениях, на болезненность позвонков.

Кости и суставы При обследовании костей необходимо обращать внимание на их форму (искривление, деформация), поверхность и болезненность. Во время осмотра можно выявить искривление болышеберцовых костей (саблевидные ноги; результат перенесенных сифилиса, рахита), утолщения по ходу кости (при остеодистрофии), деформацию, главным образом в области эпифиза, с рубцовыми изменениями кожи, спаянной с костью, иногда — со свищами и гнойным отделяемым (туберкулез костей, остеомиелит), неровную, бугристую, болезненную поверхность (при воспалении надкостницы). При ощупывании и постукивании кости у больных с заболеваниями крови можно выявить болезненность, особенно в области грудины, ребер, большеберцовой кости. В случае перелома кости в этом месте отмечается припухлость, выраженная болезненность, иногда смещение отломков.

Кости и суставы n n При исследовании суставов необходимо обращать внимание на форму (конфигурацию) и объем движений, как активных (выполняет сам больной), так и пассивных (выполняет с посторонней помощью), на наличие в них выпота, на изменение над ними цвета кожи и температуры. Кроме того, следует выявлять причину ограничения или отсутствия движения в суставе, что может быть обусловлено болезненностью, сращением суставных поверхностей, их тугоподвижностью, контрактурой (стойкое ограничение движений в суставе). Исследование состояния суставов имеет диагностическое значение при ревматизме, ревматоидном артрите, обменно-дистрофическом полиартрите, туберкулезном поражении сустава, при саркоме и т. д.

Температура тела Измерение температуры обязательно при обследовании больного. У здорового человека температура тела колеблется в пределах 36— 36, 9° С. Измеряют температуру в течение 10 мин ртутным термометром, обычно в подмышечной области при необходимости — в прямой кишке (здесь она в норме на 0, 5— 1° С выше, чем в подмышечной области). Подъем температуры называется лихорадкой. Лихорадка в своем развитии имеет три стадии.

Температура тела n n n I стадия — постепенный подъем, сопровождающийся резким ознобом, посинением губ, конечностей, головной болью, плохим самочувствием. II стадия характеризуется максимальным повышением температуры, сопровождающимся головной болью, сухостью во рту, гиперемией лица, кожных покровов, бредом, галлюцинациями. III стадия протекает по-разному: при некоторых заболеваниях наблюдается критическое (резкое) или литическое (постепенное) падение температуры.

Лихорадка Различают несколько типов лихорадки: n постоянная; n послабляющая; n перемежающаяся; n истощающая; n волнообразная; n возвратная