Общий осмотр больных. Поверхностная пальпация.

ОСМОТР больного (inspectio) самый простой и наиболее естественный метод исследования, основанный на зрительном восприятии врача. Правила общего осмотра: Хорошее освещение Техника (последовательность осмотра больного) Соблюдение плана осмотра

Мы замечаем только то, на что умеем смотреть

Задачи осмотра

1. Оценка общего состояния

Общее состояние больного Удовлетворительное Средней тяжести Тяжелое Крайне тяжелое Представление об общем состоянии больного складывается из оценки его сознания, отношения его к болезни и ряда общих симптомов(выраженный цианоз, одышка, кахексия и др. )

Состояние больной средней тяжести

Состояние больной тяжелое

2. Оценка сознания Сознание ясное или нарушенное

Виды нарушения расстройства сознания Ступор (состояние оглушения) – расстройство сознания с нарушением уровня внимания. Словесный контакт сохранен, но больной вяло, с опозданием отвечает на вопросы. Сопор (спячка)– более выраженное нарушение сознания с сохранением реакции на сильные раздражители. Больной не реагирует на окружающих, но при окрике может односложно ответить на вопросы. Рефлексы при этом сохранены.

Кома Наиболее глубокое выключение сознания (сознание отсутствует), невозможен словесный контакт с больным, снижены или отсутствуют основные рефлексы

Больная с мозговым инсультом в коматозном состоянии

3. Положение больного Активное – легко изменяется в зависимости от обстоятельств Пассивное – больной не в состоянии произвольно его изменить Вынужденное – больной принимает сам для облегчения или прекращения болезненных ощущений (боль, кашель, одышка)

Положение больного приступе бронхиальной астмы

Приступ БА Опирается руками о кушетку – фиксация плечевого пояса и активное участие грудных и грудинно сосцевидных мышц в дыхании Крылья носа расширены

Вынужденное положение больного на больном боку при правостороннем абсцессе легкого положение облегчает дыхательную экскурсию здорового легкого уменьшает поступление мокроты в крупные бронхи, рефлекторно вызываю щее мучительный кашель при пневмонии, бронхоэктазах

Вынужденное положение больной с Вынужденное положение больного с митральным пороком сердца, застоем сухим плевритом. крови в малом круге кровообращения и приступами сердечной астмы. Отмечается положение ортопноэ. выраженный цианоз губ.

4. Оценка телосложения Включает оценку: конституции роста массы тела больного

Конституция – совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств. М. В. Черноруцкий различал три конституциональных типа: астенический, гиперстенический и нормостенический.

Типы конституции (классификация М. В. Черноруцкого) Гиперстенический Астенический Нормостенический

Нормостенический тип характеризуется пра вильным телосложением с пропорциональным со отношением частей тела хорошо развитой скелет ной мускулатурой правильной формой грудной клетки с реберным углом, приближающимся к пря мому.

Астенический тип отличается преимуществен ным развитием тела в длину мышцы слабо развиты плечи покатые длинная шея грудная клетка уз кая и плоская (ее поперечный размер значительно превышает переднезадний) эпигастральный угол узкий (меньше 90°) ребра идут косо межреберные промежутки увеличены лопатки неплотно прилега ют к грудной клетке.

Астенический тип Относительно небольшое сердце, расположенное вертикально (висячее сердце) Границы легких, печени, желудка, почек нередко опущены Характерна гипотония Снижение секреторной и моторной активности желудка Гиперфункция щитовидной железы и гипофиза Более низкий уровень Hb, холестерина, глюкозы крови Чаще болеют язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, туберкулезом, тиреотоксикозом, неврозом.

Гиперстенический тип пре имущественное азвитием тела в ширину р среднего или ниже среднего роста повышенного питания мышцы развиты хорошо плечи широкие шея ко роткая живот увеличен в объеме грудная клетка широкая, ее переднезадний размер увеличен и приближается к поперечному эпигаст ральный гол тупой (больше 90°) у ребра расположе ны более оризонтально г межреберные промежутки узкие.

Гиперстенический тип Относительно большие размеры сердца и аорты Высокое стояние диафрагмы Склонность к более высокому уровню АД Склонность к повышенному содержанию Hb, холестерина , глюкозы крови Чаще болеют ожирением, ИБС, ГБ, обменно дистрофическими заболеваниями суставов.

5. Оценка роста и массы тела Диапазон нормального роста 155 – 180 см. Рост выше 190– 200 см – гигантский Рост ниже 130– 120 см – карликовый масса тела (кг) Индекс массы тела (ИМТ) рост (м)2 18, 5– 24, 9 – норма 25– 29, 9 – избыточная масса тела 30 и более – ожирение I, II и III ст.

6. Осмотр лица Лицо больного нередко отражает многие харак терные особенности его заболевания и иногда поз воляет ориентировочно выявить основной патоло гический процесс, которым страдает больной

Выражение испуга и широкое раскрытие глазной щели у больной токсическим зобом

Симптом «бабочки» у больной красной волчанкой

7. Оценка кожных покровов

Изменения цвета кожных покровов Бледность отмечается при анемиях, спазме поверхностных артерий, при отеках Покраснение кожи (hyperemia) – при повышении содержания эритроцитов и Hb крови, расширении кожных сосудов Синюшность или цианоз (cyanozis) – при накоплении в крови восстановленного Hb при дыхательной (диффузный, теплый) или сердечной недостаточности (периферический или холодный – акроцианоз)

Бледность может быть обусловлена двумя основ ными причинами: анемиями любого происхождения с уменьше нием числа эритроцитов и содержания гемоглоби на в единице объема крови патологией периферического кровообращения: а) склонностью к спазму периферических артериол у больных с аортальными пороками сердца, гипертоническим кризом, некоторыми заболеваниями почек б) перераспределением крови в организме при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс) в виде депонирования крови в расширенных сосудах брюшной полости, скелетных мышцах и, соответственно, уменьшения кровенаполнения кожи и некоторых внутренних органов.

Бледность может быть обусловлена двумя основ ными причинами: Следует иметь в виду также конституциональные особенности цвета кожи у лиц с астеническим кон ституциональным типом (глубокое расположение под кожей капилляров или слабое их развитие) и индивидуальные реакции периферических сосудов (склонность к спазму) на эмоции, стресс, холод, ко торые встречаются даже у здоровых людей. Запомните: Бледность кожи, обусловленная анемией, обяза тельно сопровождается бледностью видимых слизи стых и конъюнктив, что не характерно для случаев конституциональной бледности и бледности, возникшей в результате спазма периферических сосудов

Внешний вид больного с хронической постгеморрагической анемией. Отмечается бледность кожи и конъюнктив.

Бледность и отечность лица у больной

Цианоз синюшное окрашивание кожи и видимых слизистых, обусловленное увеличением в перифериче ской крови (на ограниченном участке тела или диффузно) количества восстановленного гемоглобина. Запомните: Цианоз появляется, если абсолютное количество восстановленного гемоглобина в крови превышает 40 50 г/л. (Напомним, что количество общего гемоглоби на в крови у здорового человека колеблется в пределах 120 150 г/л).

Цианоз В соответствии с основными причинами разли чают три вида цианоза: 1) центральный цианоз развивается в результате недостаточной оксигенации крови в легких при раз личных заболеваниях органов дыхания, сопровож дающихся дыхательной недостаточностью. Это диффузный (теплый) цианоз лица, туловища, конечностей, часто имеющий своеобраз ный сероватый оттенок

Центральный цианоз

Цианоз 2) периферический цианоз (акроцианоз) появляет ся при замедлении кровотока на периферии, напри мер, при венозном застое у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью. В этих слу чаях увеличивается экстракция кислорода тканями, что приводит к увеличению содержания восстанов ленного гемоглобина (больше 40 50 г/л), преимуще ственно в дистальных отделах (цианоз кончиков пальцев рук и ног, кончика носа, ушей, губ. Конечности при этом на ощупь холодные в связи с резким замедлением периферического кровотока.

Периферический цианоз (акроцианоз)

Сравнительная характеристика центрального и периферического цианоза Центральный цианоз Периферический цианоз 1. Причина заболевание 1. Причина заболевание сердца и сниже ние легких и нарушение ок скорости кровотока, в результате че го кровь сигенации более полно отдает кислород, и увеличивается содержание восстановлен ного гемоглобина 2. Диффузный 2. Акроцианоз 3. Кожа теплая 3. Кожа холодная, т. к. снижена скорость кровотока и увеличена теплоотдача 4. При растирании мочки уха 4. При растирании мочки уха цвет меняется сле дующим следующим образом: цианоз бледность образом: циа ноз бледность розовая окраска (из за увеличения ско рости цианоз кровотока) цианоз

Цианоз 3) ограниченный, местный цианоз в результате застоя в периферических ве нах при их сдавлении опухолью, увеличенными лим фатическими узлами или при тромбозе вен (флеботромбоз, тромбофлебит).

Желтуха (icterus) развивается при отложении в коже желчного пигмента – билирубина. Наблюдается при болезнях печени (гепатит, цирроз), нарушении оттока желчи, заболеваниях крови (гемолитическая желтуха).

Желтуха обусловлена про питыванием кожных покровов и слизистых оболо чек билирубином при увеличении его содержания в крови. Запомните: Начальные признаки неинтенсивной В соответствие с основными причинами желтухи гипербилирубинемии различают три разновидности (субиктеричность) лучше всего выявляются желтухи: при осмотре склер, мягкого неба и нижней – паренхиматозная (при поражении печеночной паренхимы) поверхности языка. – механическая (при обтурации общего желчно го протока камнем или сдавлении его опухолью) – гемолитическая (при усиленном гемолизе эри троцитов ).

Желтуха

Желтуха и сосудистые звездочки у больного циррозом печени

Гиперемия Обу словлена вумя основными причинами: д увеличением гемоглобина и числа эритроци тов в единице объема крови (эритроцитоз, полицитемия) своеобразный багровый оттенок, сочетаясь с легкой синюшностью кожи (цианозом). расширением периферических сосудов: а) при лихорадках любого происхождения; б) при перегре вании; в) после употребления некоторых препара тов (никотиновой кислоты, нитратов) и алкоголя; г) при местном воспалении кожи и ожогах; д) при нервно психическом возбуждении (гнев, страх, чув ство стыда и т. п . ); Следует иметь в виду также склонность к красно ватой окраске кожи у лиц гиперстенического кон ституционального типа

Гиперемия лица у больного с эритроцитозом

Бронзовая пигментация ладоней у больного с надпочечниковой недостаточностью Ко ричневатая пигментация обычно проявляется не диффузно, а в виде пятен, особенно на коже откры тых частей тела (лицо, шея, кисти рук), а также в местах, подвергающихся трению (в подмышечных впадинах, в области поясницы, на внутренних по верхностях бедер, половых органах) и в кожных складках ладоней

Эластичность кожи (тургор) Для определения эластичности (тургора) кожу вместе с подкожной клетчаткой захватывают двумя пальцами и образу ют кладку. с Нормальная эластичность кожи характеризуется быстрым расправлением кож ной складки после того, как пальцы врача разжима ются.

Изменение эластичности кожи При снижении эластичности кожи после разжимания пальцев складка некоторое время сохраняется. Снижение эластичности кожи наблюдается: а)у пациентов пожилого и старческого возраста б)при обезвоживании организма (неукротимая рвота, диарея и т. п. ). Повышение тургора кожи и увеличение ее напря жения видетельствует о задержке жидкости с в организме, часто сопровождающейся некоторой отеч ностью кожи (скрытые отеки).

8. Состояние подкожно жировой 8. клетчатки а) Степень выраженности • нормальная выраженность подкожно жировой клетчатки толщина складки 2 3 см. • толщина менее 2 см – недостаточная • толщине более 3 см чрезмерная выраженность подкожного жирового слоя.

Исследование подкожной жировой клетчат ки обращают внимание на степень ее развития, мес та наибольшего отложения жира и наличие отеков.

Исследование подкожной жировой клетчат ки Чрезмерное развитие подкожной жировой клетчат ки (ожирение) может быть вызвано разными причи нами. Различают первичное (экзогенно конституциональное, или алиментарно обменное) ожирение, в основе которого лежит энергетический дисбаланс (абсолютное или относительное увеличе ние поступления энергии с пищей и уменьшение ее расхода за счет гиподинамии) вторичное (или нейроэндокринное) ожирение, являющееся лишь синдромом других заболеваний, обусловлен ных поражением центральной нервной и эндокрин ной систем (адипозогенитальной дистрофии, болез ни Иценко Кушинга, гипотиреоза, травм и опухо лей головного мозга и др. ).

Ожирение III ст

Ожирение IV ст. (морбидное)

Морбидное ожирение патологическое состояние увеличенной массы тела, при котором человек весит как минимум на 45 килограммов больше своего идеального веса или в два и более раза больше своего идеального веса.

ИМТ (Индекс Массы Тела) Более точно – вычислить ИМТ – вес в кг разделить на квадрат роста в м. ИМТ < 16 выраженный недостаток массы тела от 16 до 18 – дефицит массы тела от 18 до 25 – значение нормы от 25 до 30 – избыточная масса (предожирение) от 30 до 35 – ожирение первой степени от 35 до 40 – вторая степень ожирения от 40 и более – третья степень или морбидное ожирение.

Уменьшение под кожного жирового слоя Наиболее частые причины похудания: голодание, ведущее к развитию алиментарной дистрофии заболевания органов пищеварения, сопровож дающиеся нарушением аппетита и процессов перева ривания и всасывания пищи (гастриты, язвенная бо лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, энтери ты, панкреатиты, гепатиты, циррозы печени и др . ) длительные интоксикации и хронические ин фекционные заболевания злокачественные новообразования, когда поху дание может достигать степени кахексии

Кахексия у больного раком легких

б) Наличие отечности

ОТЕКИ Отеки – оedema избыточное накопление жидкости в тканях и полостях организма Сердечные отеки – при патологии сердечно сосудистой системы Почечные отеки при патологии почек

Отеки важный симптом многих заболеваний внутренних органов. Выраженность отечного син дрома может быть различной: от небольшой пастозности подкожной клетчатки до анасарки с выраженными отеками и скоплением жидко сти в серозных полостях (асцит, гидроторакс и др. ). В организме взрослого человека может задержи ваться до 3 5 л жидкости без появления видимых на глаз и устанавливаемых пальпаторно отеков (скрытые отеки).

Отеки Для выявления периферических отеков исполь зуют: метод пальпации — надавливания большим пальцем на кожу и подкожную клетчатку в области лодыжек, голеней, крестца, грудины и т. п. При нали чии отеков в этих местах остаются ямочки. наблюдение за динамикой массы тела измерение количества выпитой жидкости и выделенной мочи (диурез). Последние два способа наи более пригодны для установления скрытых отеков.

Отечный синдром при сердечной недостаточности

Застойная (гипостатическая) экзема при отечном синдроме

Местные отеки чаще всего обусловлены: регионарным нарушением венозного оттока (флеботромбоз, тромбофлебит) или лимфооттока (слоновость) острой воспалительной реакцией кожи и под кожной клетчатки местной аллергической реакцией кожи, отеком Квинке Распространенные отеки при заболеваниях серд ца, почек и других внутренних органов обусловлены, как правило, сочетанием нарушений многих меха низмов, участвующих в регуляции водно электро литного баланса в организме, а также

Отек Квинке

Отек Квинке Четко локализованный участок отека дермы и подкожной клетчатки Чаще наблюдается в местах § с рыхлой клетчаткой (губы, веки, мошонка) и § на слизистых оболочках (язык, мягкое нёбо, миндалины).

Распространенные отеки (1) при заболеваниях серд ца, почек и других внутренних органов обусловлены сочетанием нарушений многих механизмов, участвующих в регуляции водно электролитного баланса в организме, повышением гидростатиче ского давления в венозном русле большого круга кровообращения (например, при правожелудочковой СН) активацией ренин ангиотензин альдостероновой систе мы почек, что способствует за держке натрия и воды в организ ме снижением онкотического давления плазмы при гипопротеинемии (нефротический син дром, тяжелые заболевания пече ни )

Распространенные отеки (2) резким уменьшением про цесса фильтрации в почках (по чечная недостаточность, уре мия ) нарушением сосудистой проницаемости гломерулонефрит, васкулиты и др. ). В каждом конкретном случае заболевания преобладающее зна чение в формировании отеков приобретают 1 2 механизма отечного синдрома. Отеки, в основе которых лежат нарушения венозного оттока (ме стные или распространенные), как правило, сочетаются с выра женным цианозом кожи . В других случаях цианоз не характерен и чаще всего отмечается бледность кожных покровов.

9. Пальпация лимфатических узлов Локализация Величина Консистенция Поверхность Подвижность или спаянность с клетчаткой и между собой Болезненность при пальпации Состояние кожи над ними

Методика пальпации лимфатических узлов подчелюстные задние шейные передние шейные затылочные надключичные под мышечные локтевые паховые

Пальпация затылочных лимфоузлов

Пальпация подчелюстных лимфоузлов

Пальпация шейных лимфоузлов

Пальпация задних шейных лимфоузлов

Пальпация надключичных лимфоузлов

Пальпация подмышечных лимфоузлов

В норме периферические лимфоузлы представляют собой округлые или овальные образо вания размером от 5 до 20 мм не выступают над уровнем кожи и поэтому не выявляются при осмотре Однако некото рые из лимфатических узлов можно пропальпировать даже у здорового человека (подчелю стные, подмышечные, пахо вые) сравнительно небольших размеров, мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны друг с другом и с кожей.

2 типами изменений лимфоузлов распространенные, системные поражения лимфоузлов, обусловлены как воспалительными их изменениями (например, при некоторых инфекциях), так и изменениями, связан ными с опухолевым разрастанием при некоторых за болеваниях рови к местное увеличение регионарных лимфа тических узлов как воспалительного (локальные гнойные процессы), так и неопластического харак тера (метастазы рака ).

10. Исследование мышц При исследовании мышц оценивают степень раз вития произвольной мускулатуры, тонус мышц, а также болезненность при их ощупывании. Атрофии мышц нередко возникают у ослабленных больных, у пациентов, страдающих некоторыми за болеваниями нервной системы, сопровождающи мися параличом или парезом конечностей, а также при хронических поражениях суставов. При исследовании мышц важно также правиль но охарактеризовать иногда встречающиеся непроиз вольные сокращения мышц удороги. с

Судороги Различают: 1) тетанические судороги — сравнительно длительные (от нескольких минут до нескольких часов) судорожные сокращения мышц (менингиты, бешенство, столбняк); 2) клонические судороги — быстро следующие одно за другим судорожные сокращения мышц (например, при эпилептических припадках).

11. Исследование костей Определяют форму костей наличие деформаций болезненность при ощупывании и поколачивании (при лейкозах, миеломе, В 12 дефицитной анемии) нали чие патологических переломов костей.

Патологические деформации костей Из патологических деформаций костей чаще дру гих встречаются деформации позвоночника. Разли чают : Запомните: кифоз — искривление позвоночника выпукло стью назад рис. 1. 78), ( Выраженные искривления позвоночника нередко с образованием горба (gibbus); лордоз — искривление позвоночника выпукло стью вперед; приво дят к существенным нарушени ям функции сколиоз — боковые искривления позвоночника. легких и сердца, в частности, к развитию Нередко обнаруживается сочетание ки фоза и сколиоза (кифосколиоз). дыха тельной недостаточности и ле гочного сердца.

Патологические деформации костей У больных с анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева) наблюдается сочетание гипер лордоза шейного кифоза и грудного отделов позво ночника, что ведет к очень характерным изменени ям осанки больного в виде озы просителя п

12. Исследование суставов 12. Опреде ляют их конфигурацию Припухлость болезнен ность ри ощупывании и движениях п объем актив ных и пассивных движений в уставах с изменения кожи и подкожной клетчатки в области суставов

а) Конфигурация суставов Изменения конфигура ции суставов бусловлены разными о причинами. При воспалительных заболеваниях сус тавов ( ртритах) а увеличе ние х в объеме, сглаживание контуров суставов, и их припухлость. Такая дефигурация суставов связана с острым воспалительным отеком синовиальной оболочки и мягких тканей, окружающих сустав (пери артрикулярный отек), а также с наличием выпота в полость сустава.

Дефигурация суставов В этих случаях кожа над областью пораженного сустава гиперемирована, ее температура повышена. Эти изменения формы суставов бесследно исчезают при своевременно начатом эф фективном противовоспалительном лечении. Дефигурация левого коленного сустава и покраснение кожи над ним у больного Дефигурация 1 плюснефалангового с острым гонорейным артритом сустава стопы и покраснение кожи над ним при подагрическом артрите.

Деформация суставов более стойкое измене ние формы суставов, обусловленное деструкцией хряща и суставных концов костей, развитием анки лозов, костными разрастаниями, повреждениями мышечно связочного аппарата и подвывихами сус тавов.

б) исследование кожи над пораженными суставами чаще проявляются в виде гиперемии и гипертермии, что свидетельствует об остром воспалительном про цессе в суставе и околосуставных тканях температуру кожи в "области сустава лучше оце нивать, прикладывая тыльную поверхность кисти исследующего, причем на очень непро должительное время (не более 0, 5 1, 0 с), так как бо лее длительное прикосновение может уравнять тем пературу кожи больного и исследующего.

в) подвижность и болезненность суставов Опреде ляют бъем активных и пассивных о движений в сус тавах. Активные движения произвольно выполняет сам больной. Пассивные движения в исследуемых суставах осуществляет врач при полном мышечном расслаблении пациента. Определение крепитации (хруста) при движени ях.

Диагностическая оценка общего осмотра Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Положение: активное Выражение лица: спокойное Подвижность: умеренная Телосложение: правильное Конституциональный тип: гиперстеник (эпигастральный угол >90 градусов). Рост 158 см, вес 76 кг ИМТ Подкожно жировая клетчатка: Питание избыточное, толщина кожной складки в нижнем отделе живота около 5 см Кожные покровы: бледно розового цвета. Патологической пигментации, сыпи, расчесов, рубцов, шелушения, ангиом не обнаружено. Кожа умеренно влажная, потливость не отмечается, кожа эластичная, тургор сохранён. Слизистые оболочки бледно розового цвета. Ногти розового цвета, форма их не изменена. Отеков нет.

Диагностическая оценка при общем осмотре Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита умеренно, симметрична с обеих сторон, мышечная сила в конечностях, мышечный тонус сохранены. Болезненность мышц при пальпации и движениях отсутствуют. Вялый паралич, парезы, дрожание и тремор отдельных мышц, спастический паралич конечностей отсутствуют. Костная система: болезненность, утолщения, искривления отсутствуют. Исследования суставов: изменения кожных покровов над суставами не отмечается. Гиперемия, воспалительная инфильтрация мягких тканей, узловатости не обнаружены. Болезненность суставов и связочного аппарата не отмечены. Ограничение объема активных и пассивных движений в конечностях не обнаружено.