ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО СУБЪЕТИВНОЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО СУБЪЕТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ ЖАЛОБЫ АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ОБЩИЙ ОСМОТР ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИ СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА ДРУГИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗМА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Общий осмотр – оценка общего состояния больного, его сознания, положения, телосложения, , определение характерных для некоторых заболеваний особенностей выражения лица, а также оценка состояния кожи, ногтей, волосяного покрова, видимых слизистых, подкожной жировой клетчатки, лимфатических узлов, мышц, костей и суставов, измерение температуры тела (А. В. Струтынский, 1997 г. )

Правила и техника осмотра: 1. Достаточное освещение, желательно дневное, как прямое, так и боковое. 2. По возможности необходимо максимально обнажать тело больного. 3. По возможности обследовать тело больного как в вертикальном, так и горизонтальном положении. 4. Осмотр должен быть систематическим и выполняться по определенному плану.

План проведения общего осмотра 1. Оценка общего состояния больного; 2. Оценка сознания; 3. Положение больного; 4. Оценка телосложения; 5. Оценка температуры тела; 6. Осмотр лица; 7. Осмотр кожи; 8. Осмотр ногтей; 9. Осмотр подкожной жировой клетчатки; 10. Осмотр лимфатических узлов; 11. Осмотр мышц; 12. Осмотр костей; 13. Осмотр суставов.

Общее состояние больного Удовлетворительное (в основных системах жизнедеятельности организма имеется достаточный физиологический резерв для поддержания гомеостаза, может лечиться амбулаторно) Средней тяжести (отдельные системы организма функционируют на пределе физиологических возможностей поддержания гомеостаза, существует угроза отклонения некоторых показателей гомеостаза от нормы, должен быть госпитализирован) Тяжелое (наблюдаются значимые нарушения функционирования отдельных физиологических систем, отклонения отдельных показателей гомеостаза от нормы, существует угроза летального исхода, нуждается в интенсивной медицинской помощи).

Сознание может быть ясным и спутанным. Ступор – оглушение, больной плохо ориентируется, отвечает с запозданием. Сопор – спячка, не реагирует на окружающих, можно вывести из этого состояния на короткое время окриком, сильным раздражителем, рефлексы сохранения. Кома – бессознательное состояние, отсутствие реакций на внешние раздражители, отсутствия рефлексов, нарушение жизненно-важных функций

Комы при различных патологических состояниях Кома Лицо Кожа Алкогольная Цианотичное Влажная Апоплектическая Багрово-красное Влажная Щека «парусит» Гипогликемическая Бледное, ишимическое Холодн. , липкая, влажная Следы инъекций инсулина Диабетическая Бледная, ишимическая Сухость Следы инъекций инсулина Печеночная Зрачки Расширены Прочее Запах алкоголя Сухая Расширены Сладковатый запах аммиака Уремическая Бледное, оттечное Сухая, Следы расчесов Сужены Запах мочевины Эпилептическая Прикус языка, пена изо рта Бледная Широкие Тонико-клонические судорги

Положение больного Активное – может самостоятельно передвигаться, хотя бы в пределах палаты; Пассивное – не может самостоятельно изменить приданное ему положение тела. Вынужденное – которое несколько облегчает страдания больного.

Варианты вынужденного положения 1. Сидя, упираясь руками в край кровати. 2. Сидя, или с приподнятым головным концом и спущенными ногами (положение ортопноэ) 3. Лежа на больном или здоровом боку. 4. На боку с приведенными к животу ногами. 5. Лежа на животе (язва задней стенки желудка, опухоль поджелудочной железы – уменьшается давление на солнечное сплетение).

Телосложение больного • Нормостенический – правильное • Астенический • Гиперстенический – преобладают телосложение, пропорциональное сложение частей тела, эпигастральный угол № 90, угол Людовика мало выражен. (чаще пониженного питания) – преобладают продольные размеры над поперечными. Ребра идут косо вниз, мускулатура слабо выражена, лопатки не плотно прилегают к грудной клетке, эпигастр. угол - <90, угол Людовика выражен, межреб. промежутки расширены, над- и подключичные ямки выражены, шея длинная, рост чаще высокий. поперечные размеры, кости достаточно толстые, шея короткая, чаще повышенного питания, переднезадний размер грудной клетки приближается к поперечному. Угол Людовика отсутствует, эпигастр. угол >90; ребра расположены почти горизонтально, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Живот чаще увеличен.

ОСМОТР ЛИЦА • Одутловатое лицо с отеком век (при общих отеках при заболеваниях почек, в результате венозного застоя при удушье, кашле, похмелье, случае сдавлены лимфатических путей при заболеваниях плевры, перикарда, опухолях, увеличении медиастенальных лимфатических узлов, сдавлении верхней полой вены – «воротник Стокса» ).

• Лицо Корвизара у больных с сердечной недостаточностью: отечное, желтовато бледное, цианоз губ, кончиков ушей, носа. Рот полуоткрыт, глаза слипающиеся, тусклые, мимика сглажена.

• Акромегалическое лицо - увеличение выдающихся частей (нос, подбородок, скулы), нижняя челюсть, нижние зубы выступают вперед, (нарушение прикуса) утолщение легких тканей лба ( «стала мала щляпа» ).

• Микседематозное лицо (Facies micsedenice) – одутловатое лицо, редкие брови. Выражение лица бесстраcное, туповатое. Увеличение языка (у детей). Кожа лица сухая, холодная. Волосы на бровях отсутствуют снаружи.

• Лицо больного с тиреотоксикозо м (Facies basedovica)тревожное, раздраженное, испуганное лицо. Глазные щели расширены, блеск глаз, пучеглазие. Кожа лица влажная, выглядит моложе своих лет. Появляется полоска склер над радужной оболочкой.

• Лунообразное лицо при синдроме , болезни Иценко. Кушинга – интенсивно красное, лоснящееся, часто с угрями. С развитием у женщин усов (гирсутизм). Отложение жира на подбородке, щеках, шее, над ключицами.

• «Львиное лицо» - буровчатоузловатая утолщенная кожа под глазами и над бровями, расширение носа при проказе. Наличие гипопигментных пятен на лице

• «Маска Паркинсона» лицо застывшее, маскообразное, без выражения. Голова наклонена вперед, поэтому, чтобы смотреть вперед, больной смотрит изподлобья.

• «Лицо восковой куклы» при В 12 -дефицитной анемии- одутловатое, очень бледное, с желтоватым оттенком, просвечивающей кожей. Возможно наличие очагов гиперпигментации.

• «Лицо Гиппократа» (Facies Hyppocratica) – запавшие глаза, заостренный нос. Мертвенная бледность, осунувшееся, на лице капельки пота (перитонит, острый живот).

• Сардонический смех (risus Sardonicus) – стойкая гримаса, при которой рот расширен, как при смехе, и лоб образует складки, как при печале (столбняк).

• Лицо больного с гирсутизмом (при поликистозе яичников) – оволосение лица по мужскому типу, повышенное отложение жира.

• Лицо больного (Facies mitralis) с митральными пороками – цианоз губ, цианотичный румянец на щеках.

• Лицо больного при системной красной волчанке – эритема щек и спинки носа «типа бабочки» .

• Лицо больного при системной склеродермии – множественные телеангиоэктазии и уплотнение кожи, которая становится гладкой и блестящей. Вокруг рта появляются вертикальные складки. Кожа лица и рта как бы стянута. «Кисетный рот» .

• Ассиметрия мышц лица, век, носогубных складок, щек (при кровоизлияниях в головной мозг, неврите лицевого нерва);

• Отеки век ( «мешки» под глазами) – при заболеваниях почек, дистонии; facies nephritica

• Ксантелазмы век и липоидная дуга роговицы указывает на нарушение обмена холестерина;

• Желтушность склер обнаруживае тся при заболеваниях печени, гемолитическ их процессах;

• «ржавое» кольцо Кайзера-Флейшера в наружной зоне роговице – это отложение меди при болезни Вильсона; • - деформация зрачков и анизокория - при заболеваниях нервной системы, глаз (узкие деформированные зрачки, плохо реагирующие на свет, но хорошо на конвергенцию – симптом Аргайла Робертсона при нейросифилисе; • - подагрические тофусы в хряще наружного края уха – это отложения уратов, имеет характерный цвет слоновой кости. Из проколотого тофуса ураты выдавливаются как зубная паста; • - заеды уголков рта - покраснение, трещины в углах рта, сопровождающиеся жжением, болезненностью (связаны с авитоминозом, кандидозом); • - увеличение околоушных желез (встречается при эпидемическом паротите (свинка), слюнно-каменной болезни (сиалолитиаз), опухолях.

Осмотр кожи • • Окраска кожи: - бледная, оттенки: желтушная, зеленоватая, землистая, коричневатая, мраморная; - кофе с молоком» ; - гиперемированная; - цианоз – центральный и периферический, ограниченный, местный; - желтуха (с зеленоватым оттенком, с коричневатым, с красноватым); - бронзовое (коричневое) окрашивание кожи. Как диффузное, так и пятнистое; - витилиго участки депигментации; - темно-бурая с усилением пигментации в естественных складках и слизистых - при недостаточности надпочечников.

Кожные сыпи и повреждения • • • - пятно (macula) – изменения цвета кожи, не возвышающееся над поверхностью, не отличается по плотности; - розеола – пятнистая сыпь, диаметром 2 -3 мм, исчезает при надавливании; - эритема – возвышающийся, гиперемированный участок, резко ограниченный от нормальной кожи; - волдырь, крапивница (urtica) – возвышающееся над поверхностью кожи бесполостное образование (острое воспаление сосочк. слоя кожи); - узел (nodus) – резко ограниченное и выступающее над поверхностью кожи образование округлой формы до 3 -4 см; - пузырек (vesicula) – полостное образование исходящее из эпидермиса; - папула (узелок) (papula) – бесполостное образование, возвышающееся над поверхностью кожи (разрастание верхнего слоя дермы); - пузырь (bulla) - поверхностный, полостной, морфологический элемент больших размеров (до 3 -5 см); - гнойничок (pustula) - островоспалительное округлое образование размером от 1 до 10 мм, с гнойным содержанием; - фурункулы - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фоллинура, распространяющееся на окружающие ткани; - пурпура – кожные кровоизлияния, обусловленные нарушением свертываания крови. Бывают мелкоточечные (петехии) и крупные (гематомы); ливедо, экхимоз – синяк, кровоподтек; - язва (ulcus) – глубокое и распространенное нарушение целостности кожи (эпидермиса и дермы), подкожной клетчатки, мышц, иногда достигающей костей.

Эластичность кожи (тургор) Определяется взятием кожи (брюшной стены или разгибательной поверхности руки, тыла кисти) в складку двумя пальцами. При пониженном тургоре складка долго сохраняется. При этом кожа может быть морщинистой. Влажность кожи Может быть повышенной или пониженной (сухой).

Прочие признаки, выявляемые при осмотре кожи: - красный и белый дермографизм, в крайнем случае – уртикарный дермографизм; - следы расчесов при зуде (встречаются при заболеваниях печени, почек, заболеваниях крови); - кольцевидные сыпи при полиморфорной эксудативной эритеме, стригущем лишае и других кожных заболеваниях; - узловатая эритема – при различных эпдогенноаллергических процессах; - изменение роста волос – аллопеция, гирсутизм, гипертрихоз; - атрофические стрии - полосы растяжения на животе у беременных, при асците, болезни Иценко. Кушинга; - герпетические высыпания по ходу межреберных нервов при опоясывающем лишае.

Подкожно-жировая клетчатка При осмотре подкожно-жировой клетчатки обращают влияние на степень ее развития, места наибольшего отложения жира, наличия отеков. Различают первичное (экзогенно-конституциональное ожирение, или алиментарно-обменное ожирение и вторичное (или нейроэндокринное ожирение). Ожирение может быть равномерным; преобладать в области живота (мужской тип); в области таза бедер (женский тип); в области шеи, плеч, живота (при болезни Иценко-Кушинга); Отеки – важный симптом многих заболеваний может проявляться от пастозности до анасарки. В зависимости от локализации, цвета, динамики различают почечные отеки (обнаруживаются утром на лице, в области век, носят равномерный характер, бледные, «опускаются» сверху вниз); сердечные отеки (локализуются соответственно положению тела внизу, распространяются вверх, имеют синюшный цвет); местные отеки при нарушении венозного и лемфатического оттока, воспалениях кожи и подпожировой клетчатки, аллергических состояниях (отек Квинке).

Лимфатические узлы Оценивают их величину, консистенцию, болезненность, отношение к окружающей ткани (подвижные или спаянные); Лимфатические узлы осматривают и пальпируют обычно в следующем порядке: Подчелюстные, шейные задние, шейные передние, заключичные, надключичные, подмышечные, парастернальные, локтевые, паховые, подколенные.

Осмотр мышц: При исследовании мышц оценивают степень развития мускулатуры (слабая, умеренная, выраженная). Тонус мышц, болезненность при ощупывании. При этом могут выявляться атрофии, тетанические (длительное повышение тонуса) судороги, клонические судороги (быстро-следующие одно за другим судорожные сокращения мышц), фибриллярные подрагивания отдельных участков мышц (при гипокальциемии, авитоминозе Д, миастении и др. ).

Осмотр костей При осмотре костей обращают внимание на наличие деформаций, болезненности при ощупывании и поколачивании. Болезненность при поколачивании костей встречается при лейкозах, миеломной болезни, В 12 -дефицитной анемии. Часто встречаются деформации позвоночника в виде кифоза, лордоза, сколиоза. Нередко бывает сочетание кифоза и сколиоза (кифосколиоз). Деформация грудной клетки в виде «куриной» груди, ладьевидной, воронкообразной формы. Могут наблюдаться четкообразные утолщения костей (ребер) при рахите, равномерное утолщение костей при акромегалии.

Осмотр суставов При осмотре суставов определяют их конфигурацию, припухлость, болезненность при ощупывании и движениях, объем активных и пассивных движений. Кроме того исследуют кожу и подкожную клетчатку в области суставов. Конфигурация суставов может изменяться вследствие воспалительного процесса, тогда наблюдается увеличение сустава в объеме сглаживания его контуров, гиперемия. Может наблюдаться деформация суставов – стойкое изменение формы суставов вследствие деструкции хряща и суставных концов костей, развитием анкилозов, костными разрастаниями, подвывихами. При некоторых заболеваниях суставов может наблюдаться изменение кожи над ними в виде гиперемии и гипертермии. Подвижность суставов оценивают по объему активных и пассивных движений. Она может быть в обычном объеме, сниженном в полном отсутствии движений (анкилоз, контрактура). Объем движений может быть повышенным, а также наблюдаться патологическим (не соответствующим функциональному назначению сустава). Болезненность, определяемая по ходу суставной щели. Обычно говорит о поражении самого сустава

Результат общего осмотра должен быть грамотно и последовательно зафиксирован в истории болезни.