Общий модуль Внутренние болезни Частный модуль гастроэнтерология Цирроз

Общий модуль: «Внутренние болезни» Частный модуль: «гастроэнтерология» Цирроз печени Доц. Напалков Дмитрий Александрович

Цирроз печени (от греч. kirrhos – оранжевый или цвет загара) ü хроническое прогрессирующее диффузное заболевание, ü характеризующееся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов

Классификация циррозов üпо этиологии üпо морфологическим признакам

Этиология цирроза печени ü Вирусы гепатитов В, С, D, G? ü Алкоголь ü Метаболические нарушения (наследственный гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона, недостаточность 1 антитрипсина, муковисцидоз и др. ) ü Заболевания желчных путей (вне- и внутрипеченочная обструкция, включая первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит) ü Нарушение венозного оттока из печени (синдром Бадда-Киари, венокклюзионная болезнь, правожелудочковая сердечная недостаточность) ü Лекарства, токсины, химикаты (метотрексат, амиодарон) ü Иммунные нарушения (аутоиммунный гепатит, болезнь «трансплантат против хозяина» ) ü Другие причины (сифилис, шистосоматоз, саркоидоз, неалкогольный стеатогепатит, гипервитаминоз А, криптогенный цирроз)

Классификация цирроза по морфологическим признакам ü мелкоузловой (алкогольный, первичный и вторичный билиарный цирроз, гемохроматоз) ü крупноузловой (вирусный, недостаточность 1 -антитрипсина) ü смешанный

Мелкоузловой цирроз

Крупноузловой цирроз

Этиологический фактор Повреждение и гибель гепатоцитов Стимуляция регенерации гепатоцитов Активная реакция мезенхимы Вторичное повреждающее воздействие на интактные гепатоциты Образование псевдодолек Воспаление Фиброзные септы Перестройка сосудистого русла Фибропластическая активность Портальнаяг ипертензия Ступенчатые некрозы Образование псевдодолек

Клинические синдромы при циррозе ü ü ü ü Астено-вегетативный Диспепсический Цитолитический Иммуновоспалительный Портальная гипертензия Холестатический Гиперспленизм Печеночно-клеточная недостаточность

Печеночно-клеточная недостаточность ü Нарушение инактивации, связывания и выведения токсических веществ ü Нарушение синтетической функции печени

Клинические проявления печеночно-клеточной недостаточности Гиперэстрогенемия ü Телеангиэктазии ( «сосудистые звездочки» ) ü Пальмарная эритема ( «печеночные ладони» ) ü Гинекомастия, аменорея ü Алопеция

Клинические проявления печеночно-клеточной недостаточности Поступление в кровоток токсических продуктов белкового обмена (аммиак, индол, скатол и др. ) ü Церебро-токсический эффект ü Развитие ацидоза ü Усиление гипокалиемии

Клинические проявления печеночно-клеточной недостаточности Снижение белковосинтетической функции печени ü ü Гипоальбуминемия Гипопротромбинемия Гипофибриногенемия Снижение уровня ангиотензина ü Нарушение связывания с белками плазмы железа, билирубина ü Гипохолестеринемия ü Снижение уровня липопротеинов

Клинические проявления печеночно-клеточной недостаточности Нарушение обезвреживания кишечных пирогенов ü Лихорадка ü Лейкоцитоз

Портальная гипертензия Увеличение венозного притока к селезенке Гиперплазия ретикулолимфогистиоцитарных элементов Гиперспленизм: • тромбоцитопения • лейкопения • анемия Развитие венозных коллатералей с нижней полой веной Спленомегалия Варикозное расширение вен пищевода, желудка, кишечника, геморроидальных, передней брюшной стенки

Осложнения цирроза • Асцит • Спонтанный бактериальный перитонит • Кровотечение из варикозно расширенных вен • Печеночная энцефалопатия • Гепатоцеллюлярная карцинома • Гепаторенальный синдром

Снижение инактивации альдостерона в печени Вторичный гиперальдостеронизм Повышение продукции альдостерона Повышение лимфопродукции в печени Снижение синтеза альбумина в печени Снижение коллоидноосмотического давления плазмы Асцит Нарушение функции почек Снижение почечного кровотока Портальная гипертензия Повышение секреции вазопрессина, АДГ Повышение внеклеточной осмолярности

Спонтанный бактериальный перитонит • Наиболее частое инфекционное осложнение цирроза (8 -32%) • Общая смертность в течение года после первого эпизода 6178% • Патогенез: проникновение бактерий в брюшную полость транслокационным и гематогенным путем на фоне снижения неспецифической резистентности организма • Основной фактор риска – низкое содержание белка в асцитической жидкости • Основной возбудитель – Escherichia coli • Клиническая картина: разлитая боль в брюшной полости, лихорадка, рвота, диарея, парез кишечника, септический шок • Диагностика: посев асцитической жидкости • Лечение: цефалоспорины III поколения (цефотаксим) или амоксициллин+клавулановая кислота • Профилактика: фторхинолоны, триметопримсульфаметоксазол

Гепаторенальный синдром • Прогрессирующая почечная недостаточность, развивающаяся на фоне портальной гипертензии • Патогенез: выраженный спазм почечных артерий, приводящий к снижению перфузии преимущественно коркового вещества , что приводит к уменьшению скорости клубочковой фильтрации • Диагностические критерии: – – повышение уровня креатинина > 1, 5 мг% СКФ < 40 мл/мин отсутствие других причин развития почечной недостаточности отсутствие улучшения функции почек после отмены диуретиков и внутривенного возмещения объема плазмы Прогноз неблагоприятный (75% больных умирают в течение 3 недель, 90% - в течение 8 недель)

Печеночная энцефалопатия • Нервно-психические расстройства, развивающиеся при печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемном шунтировании крови • Патогенез: 1) «гипотеза глии» ; 2) аммиачная гипотеза; 3) меркаптановая гипотеза; 4) аминокислотный дисбаланс • Клинические проявления: нарушения ритма сна, снижение внимания, раздражительность, изменение почерка, дезориентация во времени и пространстве, астериксис, летаргия, неадекватное поведение, кома • Лечение: 1) уменьшение образования аммиака в кишке (лактулоза, орнитин-аспартат, орнитин- -кетоглутарат); 2) уменьшение тормозных процессов в ЦНС (флумазенил); 3) аминокислоты, цинк)

Портокавальное шунтирование Шунтовая кома КОМА Печеночноклеточная кома Печеночно-клеточная недостаточность

Факторы, провоцирующие развитие печеночной комы 1. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудка (анемия, гипопротеинемия, всасывание в желудке продуктов распада крови) 2. Прием гепатотоксических лекарств (психотропные средства, наркотические анальгетики, антибиотики, гипогликемические препараты) 3. Интеркуррентная инфекция 4. Стресс, оперативные вмешательства 5. Нарушение диеты (аммиачная интоксикация) 6. Прием алкоголя 7. Нарушение водно-электролитного баланса (передозировка мочегонных, избыточное удаление асцитической жидкости, обильные рвота и диарея)

Данные I этапа диагностического поиска Жалобы: ü ü ü Слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности Боли и чувство тяжести в правом подреберье, вздутие живота, тошнота, рвота, диарея, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя Носовые кровотечения Повышение температуры тела Нарушение сна, раздражительность Нарушение половой функции

Данные I этапа диагностического поиска Анамнез: ü Злоупотребление алкоголем ü Данные о перенесенном гепатите (желтухе) ü Отравление гепатотропными ядами ü Прием гепатотоксичных лекарств (противотуберкулезные, психотропные и др. )

Данные II этапа диагностического поиска (I) ü «Печеночные» знаки: телеангиоэктазии, пальмарная эритема, гинекомастия, нарушение «вторичного» оволосения ü Признаки алкогольной болезни: контрактура Дюпюитрена, увеличение околоушных желез, атрофия мышц, полиневриты ü Желтуха ü Геморрагии, петехии

Данные II этапа диагностического поиска (II) ü Асцит ü Периферические отеки ü Венозные коллатерали ( «голова медузы» , расширение геморроидальных вен) ü Гепатомегалия ü Спленомегалия ü Снижение внимания, утрата тонких моторных навыков (изменение почерка), сонливость, тремор

Данные III этапа диагностического поиска (I) Общий анализ крови: ü ü Анемия Лейкоцитоз/лейкопения Тромбоцитопения Увеличение СОЭ Общий анализ мочи: ü ü Повышение уровня уробилина Протеинурия Общий анализ кала: ü Стеаторея

Инструментальные исследования (1) УЗИ/КТ брюшной полости: ü Увеличение/уменьшение печени ü Неровные контуры ü Неоднородность структуры ü Признаки портальной гипертензии ü Спленомегалия ü Жидкость в брюшной полости

Неровный край Варикозно расширенные вены

Хвостатая доля Варикозно расширенные вены Печень по плотности ниже, чем селезенка, вследствие ее жировой инфильтрации

Инструментальные исследования (II) ЭГДС, рентгенография пищевода, желудка: ü Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка

Инструментальные исследования (III) Сцинтиграфия печени: ü Неоднородное накопление и замедление выведения фармпрепарата в печени ü Интенсивное накопление фармпрепарата в селезенке

Биопсия печени является основным методом верификации цирроза печени

Биопсия печени ü Пункционная ü Лапароскопия с прицельной биопсией

Отличия алкогольного и вирусного циррозов Признак Форма цирроза Алкогольный Вирусный Пол Чаще мужчины Чаще женщины Лихорадка Реже Чаще Желтуха Реже Чаще Гепатомегалия Менее выражена Более выражена Спленомегалия Чаще Реже Расширение вен пищевода Асцит Чаще Реже Иммуноглобулины крови Повышение Ig А Повышение Ig G Маркеры вирусного гепатита Нет В крови и гепатоцитах Морфология Мелкоузловой Крупноузловой

Преобладающие синдромы при циррозе алкогольной этиологии При субкомпенсации: ü диспептический ü астеновегетативный При декомпенсации: ü портальная гипертензия

Преобладающие синдромы при циррозе вирусной этиологии При субкомпенсации и декомпенсации: ü цитолитический ü диспептический

Билиарные циррозы ü Первичный билиарный цирроз в основе лежит внутрипеченочный холестаз ü Вторичный билиарный цирроз в основе лежит внепеченочный холестаз (патология желчевыводящих путей, опухоли и метастазы гепатопанкреатодуоденальной зоны)

Клиническая картина при билиарном циррозе Доминирует холестатический синдром ü зуд ü желтуха ü ксантомы и ксантелазмы ü болезненность при поколачивании по костям ü печень увеличена всегда ü лабораторные признаки: повышение прямого билирубина, холестерина, ЩФ, g-ГТ, AMA (95%)

Формулировка диагноза 1. Этиология (алкогольный, вирусный, билиарный, токсический и др. ) 2. Морфология (мелко-, крупноузловой, смешанный) 3. Морфогенез (постнекротический, портальный, билиарный, смешанный) 4. Клинико-функциональное состояние (компенсация, суб- или декомпенсация с указанием выраженности портальной гипертензии, печеночной недостаточности) 5. Указание синдромов (при выраженном геморрагическом синдроме, гиперспленизме) 6. Активность процесса (активный, неактивный или ремиссия) 7. Течение (прогрессирующее, стабильное)

Классификация степени тяжести цирроза печени по Child-Pugh Параметр Баллы 1 2 3 Асцит Нет Умеренный Выраженный Энцефалопатия Нет Легкая Тяжелая Общий билирубин, мг% Альбумин, г% Меньше 2 2 -3 Больше 3, 5 2, 8 -3, 5 Меньше 2, 8 Протромбиновое время 1 -3 4 -6 Больше 6 Питание Хорошее Среднее Пониженное (истощение) Сумма баллов по всем признакам 5 -6 7 -9 10 -15 Класс по Чайльд-Пью А (компенсация) В (субкомпенсация) С (декомпенсация)

Принципы ведения пациентов с циррозом печени 1. Категорический отказ от алкоголя 2. Профилактика острого вирусного гепатита 3. Защита от гепатотоксических препаратов 4. Запрет на физиотерапевтические процедуры, инсоляцию, вакцинацию 5. Соблюдение щадящего режима труда и отдыха 6. Соблюдение диеты ü исключение жирной, жареной пищи ü при асците – ограничение жидкости и поваренной соли ü при печеночной энцефалопатии – ограничение белков 7. Витаминотерапия

Медикаментозная терапия цирроза печени 1. Лечение портальной гипертензии и отечно-асцитического синдрома ü Неселективные -адреноблокаторы (пропранолол) и вазодилятаторы (пролонгированные нитраты) ü Водно-солевой режим, диуретики (спиронолактон +/фуросемид) 2. Лечение печеночной энцефалопатии ü Ограничение белка в пище, антибиотики для подавления кишечной флоры, лактулоза, кетоглутаровая кислота

«…у меня были все признаки болезни печени (в этом нельзя было ошибиться), включая главный симптом: "апатия и непреодолимое отвращение ко всякого рода труду". Как меня мучил этот недуг - невозможно описать. Я страдал им с колыбели. С тех пор как я пошел в школу, болезнь не отпускала меня почти ни на один день. Мои близкие не знали тогда, что у меня больная печень. Теперь медицина сделала большие успехи, но тогда все это свали на лень» Дж. К. Джером «Трое в лодке, не считая собаки»