Общий анализ мочи Заведующая кафедрой Клинической лабораторной диагностики, д. м. н. , доцент Новикова И. А.
Образование мочи Основные процессы мочеобразования: клубочковая фильтрация и диффузия, канальцевая реабсорбция и секреция. Функциональная деятельность почек обусловливает поддержание кислотноосновного состояния и регуляцию электролитного и водного баланса организма, регуляцию осмотического состояния крови и тканей, способствует сохранению гомеостаза. Состав мочи: вода, продукты обмена, электролиты, микроэлементы, гормоны, витамины, спущенные клетки канальцев и слизистой мочевыводящих путей, лейкоциты, соли, слизь.
Справа описание: на прохождение молекул через клубочковый фильтр оказывают влияние размер пор мембраны, величина молекул веществ, находящихся в плазме, электрический заряд молекул и клеток тканей, скорость кровотока и др. Состав первичной мочи: все небелковые низкомолекулярные части плазмы крови, той же концентрации, что и плазма, белки ММ менее 70 к. D (≈50 мг в сутки). Относительная плотность первичной мочи 1, 010, р. Н 7, 4.
Функции почечных канальцев Реабсорбция и секреция → формирование конечной мочи. Реабсорбция - активный транспорт веществ через мембрану почечного эпителия с помощью переносчиков (ферменты, фосфолипиды, белки). Активность ферментов и их локализация определяют "порог" (возможности клетки) реабсорбции веществ и участок канальца, где происходит реабсорбция. В проксимальных канальцах реабсорбируются белок, аминокислоты, глюкоза, витамины, электролиты и около 80% воды. Дистальные канальцы и собирательные трубки обеспечивают поддержание КОС (секреция Н+ и аммиака в обмен на Nа), водно-электролитного баланса, (концентрация ионов К+, Nа+, Са 2+, Мg 2+, С 1 -, НРО 42 - в крови).
Заболевания почек Через обе почки в 1 мин проходит 1000 -1300 мл крови. У новорожденных - низкая фильтрационная способность (2040% взрослого) и неполноценность функции канальцев → повышенная концентрация мочи. После 40 лет функции почек подвергаются инволюции. Заболевания почек: Ø с преимущественным поражением клубочков (острый и хронический гломерулонефрит, нефроангиосклероз, нефроз) Ø с преимущественным поражением почечных канальцев (острый и хронические пиелонефрит, острая и хроническая почечная недостаточность любой этиологии) Могут быть бессимптомными в течение длительного времени или проявляться атипично (сокращение массы нефронов более чем на 60% дает клинические проявления).
Экспресс-анализ мочи Проводится в течение 2 -х минут по следующим параметрам: р. Н, относительная плотность, белок, глюкоза, кетоны, билирубин, уробилин, нитриты, лейкоциты, эритроциты (лизированные) с помощью тест-полосок на специальных анализаторах. При наличии патологических отклонений – расширение спектра исследований (микроскопия, бактериологический посев и т. д. ).
Общий анализ мочи Клиническая значимость: v первичная информация о состоянии почек v наблюдение за течением заболеваний и мониторинг терапии Материал для анализа: вся утренняя порция мочи в чистую, сухую посуду. Консервация клеточных элементов - к 100 -150 мл мочи можно добавить кристаллик тимола. Исследование: v Физические свойства v Химические свойства v Микроскопия осадка
Физические свойства мочи Количество мочи (диурез) определяют с помощью градуированного цилиндра. Норма в сутки у здорового взрослого человека 1000 - 2000 мл. Зависит от количества принятой жидкости, выделительной функции почек и водного обмена. Полиурия: Повышение суточного диуреза более 2 литров. Причины: у здоровых лиц при употреблении большого количества жидкости, арбузов, фруктов патология почек экстраренальные факторы (схождение отеков, сахарный и несахарный диабете). В норме дневной диурез больше ночного (соотношение 4: 1 или 3: 1). Никтурия - увеличение выделения мочи ночью (нарушение функции почек, начальные стадии декомпенсации сердечной деятельности) Редкое мочеиспускание (олакизурия) - физиологическое явление в первые дни после рождения. Частое мочеиспускание (физиологическая полакизурия) - приеме больших количеств жидкости.
Количество выделяемой мочи Олигурия - суточный диурез менее 500 мл. Причины: Ø У здоровых при недостаточном приеме жидкостей, обильном потоотделении Ø понос, рвота Ø задержка жидкости в тканях при нарушении сердечной деятельности Ø острая недостаточность выделительной функции почек (острый гломерулонефрит). Анурия — полное прекращение выделения мочи. Причины: Ø Почечные - нарушение образования мочи в клубочках с развитием ОПН (истинная анурия) Ø Внепочечные -закупорка мочевыводящих путей камнем, сдавление опухолью и др. (неистинная анурия).
Физические свойства мочи Цвет мочи: норма соломенно-желтый. Зависит от содержания урохромов и др. веществ. Изменение у здорового: v в зависимости от количества выделившейся мочи, употребление в пищу красящих продуктов, некоторых медикаментов. Изменение цвета мочи при патологии: n острый гломерулонефрит - цвет «мясных помоев» (примесь крови и белка) n желтуха - цвет пива (желчные пигменты) n внутрипочечный гемолиз – черный (гемоглобинурия) n пиурия, липурия - молочно-белый.
Физические свойства мочи Прозрачность - в норме полная. При стоянии мочи в сосуде в ней образуется легкая мутность (облачко). Причины помутнения мочи: высокое содержание солей (исчезновение помутнения при нагревании свидетельствует о наличии уратов, увеличение — фосфатов, исчезновение при добавлении соляной кислоты — оксалатов, щелочи — кристаллов мочевой кислоты), наличие большого количества клеток лейкоциты, бактерии
Физические свойства мочи Запах мочи в норме нерезкий специфический (зависит от минимальных количеств летучих жирных кислот). При бактериальном разложении на воздухе или внутри мочевого пузыря (цистит, рак мочевого пузыря) моча приобретает аммиачный запах (аналогично при стоянии нормальной мочи). В результате гниения мочи, содержащей белок, кровь или гной, при раке мочевого пузыря моча приобретает запах тухлого мяса. При тяжелом сахарном диабете моча имеет фруктовый запах, обусловленный присутствием кетоновых тел.
Физические свойства мочи РН мочи в норме при смешанной пище 4, 5 -8, 4, в среднем 6. Методы определения: Ø ориентировочно лакмусовой бумажкой (при стоянии меняется) Ø р. Н-метрия Изменение реакции мочи: В норме в зависимости от пищевого рациона: (при овощной диете преимущественно щелочная, при мясной диете – кислая). В патологии кислая при лихорадочных состояниях, сахарном диабете, почечной недостаточности щелочная реакция при хронических инфекциях мочевыводящих путей, после неукротимой рвоты и поносов.
Физические свойства мочи Относительная плотность мочи (удельный вес) определяет концентрационную функцию почек и зависит от диуреза, концентрации растворенных в ней веществ: мочевины, мочевой кислоты, креатина, солей, электролитов. Определение: v Осмоляльность мочи методом криоскопии (по точке замерзания) – сложно для КЛД v относительная плотность мочи (напрямую связана с осмоляльностью) В норме колебания относительной плотности 1, 005 -1, 028. Утренняя порция мочи 1, 020— 1, 024.
Определение относительной плотности мочи Производят урометром.
Химическое исследование мочи Белок в норме отсутствует Принцип методов определение белка: коагуляция при нагревании и добавлении кислот. Условия реакции: Ø абсолютная прозрачность, в противном случае необходимо предварительное фильтрование Ø кислая реакция (щелочная моча подкисляется 2— 3 каплями 5— 10% уксусной кислоты под контролем индикаторной бумаги).
Качественные реакции на белок 1. Проба с сульфосалициловой кислотой считается чувствительной: 2 -3 мл мочи + 2 -3 кп 20% сульфосалициловой кислоты. Наличие белка - помутнение. 2. Проба с кипячением: 3 мл мочи + 2— 3 кп уксусной кислоты + 2 -3 кп насыщенного раствора поваренной соли, кипятят 30 сек. Наличие белка - помутнение. 3. Проба Геллера: 1 мл 50% раствора азотной кислоты в пробирку + осторожно по стенке наслаивают мочу. Наличие белка - на границе образуется белое кольцо. 4. Индикаторные полоски ( «Альбуфан» и др. ).
Количественное определение белка в моче 1. Метод Робертса—Стольникова— Брандберга. В основе проба Геллера наслоение мочи на азотную кислоту. Появление тонкого белого кольца на 2 -3 мин - наличие 0, 033 г/л белка в моче. Если раньше 2 мин. мочу разводят водой, подбирая нужное разведение. Расчет - умножают 0, 033 г/л на степень разведения. 2. Метод с сульфосалациловой кислотой. Принцип метода: помутнение с сульфосалициловой кислотой, замер на ФЭК. Расчет по калибровочному графику. 3. Экспресс-метод с помощью тест-полосок. Используют при массовых осмотрах населения.
Протеинурия 1. Почечная протеинурия Ø Органическая – при паренхиматозных заболеваниях почек, когда повышается проницаемость гломерул для белка и нарушается его реабсорбция вследствие поврежденного нефрона. Ø Функциональная - без органических изменений в почках, вследствие расширения пор почечного фильтра или замедления тока крови в клубочках, возникающих при сильных внешних раздражениях, стрессе, лихорадке, физических нагрузках. 2. Внепочечная - при попадании в мочу белка из мочевыводящих и половых путей. Количество белка при функциональных и внепочечных протеинуриях обычно бывает меньше 1 г/л. Определение суточной потери белка. Измеряется количество мочи, выделенной за сутки и определяется концентрация белка. Слабая или минимальная протеинурия – до 3 г/сут, массивная – свыше 3 г/сут.
Определение глюкозы в моче Норма – нет (следы сахара, не обнаруживаемые обычными качественными реакциями). Качественные реакции на глюкозу в моче: 1. Проба Гайнеса: 3 мл реактива Гайнеса (смесь растворов сернокислой меди, едкого натра и глицерина) + 8 -12 кп мочи, нагреть верхнюю часть смеси до кипения. Переход голубого цвета в желтый, затем красный→ глюкоза есть 2. Проба Ниландера: 2 мл мочи + 1, 5 мл реактива Ниландера (смесь 2 г азотнокислого висмута с 4 г сегнетовой соли, растворенной в 10% растворе едкого натра), кипятят 2 -3 мин. Появляется коричневый осадок → глюкоза есть 3. Экспресс-метод (глюкозооксидазная проба). «Глюкотест» ( пропитанная раствором ферментов (глюкозооксидазы и пероксидазы) и ортотолуидином индикаторная полоска). Изменение цвета → глюкоза есть.
Количественное определение глюкозы в моче 1. 2. 3. Поляриметрический метод. Основан на свойстве глюкозы, вращать плоскость поляризованного луча поляриметра вправо, причем угол отклонения луча пропорционален содержанию глюкозы в моче. Требования к материалу: полная прозрачность, кислая реакция, отсутствие белка (мочу подкисляют слабой уксусной кислотой, перемешивают, кипятят и фильтруют). Колориметрический метод Альтгаузена. Основан на появлении цветной реакции при нагревании глюкозы со щелочью: 4 мл мочи смешивают с 1 мл 10% раствора едкого натра и кипятят в пробирке 1 минуту. Через 10 минут после кипячения цвет жидкости сравнивают с цветной шкалой Альтгаузена (каждый цветовой оттенок соответствует содержанию глюкозы). Экспресс-метод тест полосками - Глюкотест, Глюкофан и др. – сравнивают со стандартной шкалой, выражающей содержание сахара в % и ммоль/л.
Глюкозурия - появление сахара. Возникает при повышении концентрации глюкозы в крови выше 9, 9 ммоль/л (почечный порог реабсорбции глюкозы). Физиологическая глюкозурия Ø при употреблении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после приема кофеина, кортикостероидов, волнения, стресса. Патологическая глюкозурия Ø при сахарном диабете, тиреотоксикозе, патологии гипофиза (синдром Иценко—Кушинга), циррозе печени. Почечная (ренальная) глюкозурия – следствие нарушения реабсорбции глюкозы в канальцах почек (уровень глюкозы в крови может быть даже снижен!). Первичная при врожденной недостаточности почечного фильтра, вторичная - при ХГН, нефротическом синдроме, ОПН.
Определение кетоновых (ацетоновых) тел в моче. Кетоновые тела ацетон, ацетоуксусная и бетаоксимасляная кислоты. Обнаружение кетоновых тел в моче - кетонурия. Качественные реакции на кетоновые тела: 1. Проба Ланге. 10 мл профильтрованной мочи + 0, 5 мл свежеприготовленного 10% раствора нитропруссида натрия + 0, 5 -1 мл концентрированной уксусной кислоты, осторожно наслаивают несколько мл 25% раствора аммиака. Положительная реакция фиолетовое кольцо. 2. Экспресс-анализ - таблетки «Реагент» , тест-полоски (принцип тот же). Кетонурия появляется при сахарном диабете, нарушении обмена веществ, токсикозах, голодании, рвоте, поносах.
Определение желчных пигментов в моче Билирубин и уробилиноиды. Билирубин в норме нет. Качественные пробы основаны на превращении билирубина под воздействием окислителей (йода, азотной кислоты) в биливердин зеленого цвета. 1. Проба Розина: 2 -3 мл мочи + наслаивают 1% спиртовой раствор йода. Зеленое кольцо - при наличии билирубина. 2. Проба Фуше: 10 мл мочи + 5 мл 15% раствора хлорида бария, фильтруют. На фильтр + 1 -2 кп реактива Фуше (100 мл 25% раствора трихлоруксусной кислоты и 10 мл 10% раствора полуторахлористого железа). На фильтре - сине-зеленые пятна (при наличиии билирубина). Билирубинурия - при печеночной и подпеченочной желтухах, когда в крови повышается содержание билирубин-глюкуронида
Уробилиноиды в моче Уробилиноиды: уробилиногены (уробилины) и стеркобилиногены (стеркобилины). Качественные пробы на уробилиноиды: 1. Проба Богомолова: 10— 15 мл мочи + 2— 3 мл насыщенный раствор сульфата меди, ч/з 5 мин+ 2 -3 мл хлороформа, взболать. Розово-красное окрашивание (при наличии). 2. Проба Флоранса: 6 -10 мл мочи, подкисленной 8 -10 кп HCl, + 2 -3 мл диэтилового эфира. Эфирный слой отобрать, наслоить на 2 -3 мл конц. HCl. Красное кольцо (при наличии уробилина). Проба положительна у здоровых! Используется для установления факта полного отсутствия в моче уробилиновых тел. Уробилинурия - при паренхиматозных поражениях печени гемолитических анемиях, некоторых заболеваниях кишечника (энтериты, запоры, кишечная непроходимость)
Микроскопическое исследование осадка мочи Организованный осадок: эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки и цилиндры. Неорганизованный осадок: состоит из кристаллических и аморфных солей. Основные методы микроскопического исследования: 1) ориентировочный 2) количественный
Ориентировочный метод исследования организованного осадка мочи Утреннюю мочу отстаивают 1— 2 часа, набирают осадок, центрифугируют в течение 5 минут при 1000 об/мин. Надосадочную жидкость сливают, каплю осадка помещают на предметное стекло и покрывают покровным и микроскопируют, сначала под малым, затем под большим увеличением. Элементы организованного мочевого осадка эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки и цилиндры - выражают их количество в поле зрения
Пластиковый слайд-планщет для микроскопии Обеспечивает монослойное расположение клеток. Объем 9 окружностей ~ 0, 1 мкл. Позволяет подсчитать количество клеток в единице объема
Эритроциты в моче В норме - единичные эритроциты в препарате у женщин, у мужчин – отсутствуют. Выделение эритроцитов с мочой гематурия. Макрогематурия - примесь крови в моче окрашивает ее в красноватый цвет. Микрогематурия - цвет мочи не изменен, а эритроциты обнаруживаются только под микроскопом. Эритроциты в моче могут быть: Ø неизмененные (содержащие гемоглобин). При поражениях мочевыводящих путей ? Ø измененные (лишенные гемоглобина) - выщелоченные (бесцветные кольца разного размера). При длительном пребывании в кислой моче и при низкой относительной плотности. Имеют почечное происхождение? Ø дисморфные (эхино-, шизо- и т. д. ) – признак повреждения почек
Неизмененные и измененные бесцветные) эритроциты в моче
Лейкоциты в моче Норма - 1— 2 (до 5) лейкоцитов в поле зрения микроскопа. Обычно Нф округлой формы, бесцветные, с зернистостью. При кислой РН сморщиваются, щелочной РН и низкой плотности мочи – разбухают. Лейкоцитурия - увеличение числа лейкоцитов больше 5— 20 в поле зрения микроскопа. Пиурия - лейкоцитуриия больее 60 лейкоцитов в поле зрения. Лейкоцитурия (пиурия) свидетельствует о воспалительном процессе в почках (пиелонефрит) или мочевыводящих путях (цистит, уретрит).
Суправитальная окраска осадков мочи Рекомендована Европейской конфедерацией лабораторной медицины. Используется краска Штернгеймера (родамин и альциановый синий). 0, 5 мл осадка мочи + 1 -2 капли реактива → перемешать → выдержать 5 мин →нанести на предметное стекло, накрыть покровным (или слайд-планшет) → микроскопия (10 х40). Возможности: более четкая дифференцировка всех элементов организованного осадка.
Возможности прижизненного окрашивания Эритроциты цилиндр и гиалиновый То же в окрашенном препарате
Гиалиновый цилиндр с наложением лейкоцитов
Клетки почечного эпителия на фоне слизи
Лейкоцитарная формула осадка мочи К осадку мочи + 1 -2 капли сыворотки крови→перемешать→сделать тонкий мазок на предметном стекле (шлифованным стеклом) →зафиксиро- вать, покрасить (как кровь) →микроскопия 7 х90. Считают 200 клеток. Пример ответа: Нф-70%, лим. – 20%, эоз. – 10%. Лимфоциты 20% и более – хр. гломерулонефрит, волчаночный нефрит и др. Бактериальное воспаление – более 70% Нф. n
Эпителиальные клетки. Клетки плоского эпителия слущиваются со слизистой оболочки наружных половых органов и мочеиспускательного канала диагностического значения не имеют. Клетки переходного эпителия в большом количестве выявляются при воспалительном процессе мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок. Клетки почечного эпителия канальцев появляются при поражениях почек, интоксикациях.
Клетки почечного эпителия х400 х1000
Цилиндры Образуются в канальцах из свернувшегося белка, принимая их форму. Белковая основа уропротеин, образуемый эпителием почечных канальцев, и агрегированные сывороточные белки. Норма: при проведении ОАМ не обнаруживаются Цилиндрурия - появление цилиндров в осадке мочи. Признак поражения почек (гломерулонефриты, нефротический синдром, инфекционные болезни, интоксикации). Гиалиновые цилиндры - белковые слепки канальцев — наблюдаются в моче при всех заболеваниях почек и у здоровых после физической нагрузки. Зернистые цилиндры образуются из перерожденных и распавшихся клеток почечного эпителия. Пи дистрофических процессах в канальцах почек. Восковидные цилиндры - при хронических заболеваниях почек со значительной протеинурией (нефротический синдром).
Цилиндры в моче Оксалаты Трипельфосфаты
Кристаллы осадка мочи Ураты Гиппуровая к-та
Количественные методы исследования осадка мочи. Производится подсчет количества эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в определенном объеме мочи и за определенное время в счетных камерах. Позволяют с большой точностью определить характер мочевого осадка и выявить скрытые формы заболевания почек, дифференцировать различные почечные поражения. Метод Каковского—Аддиса. Количество форменных элементов мочи, выделенной за сутки. Норма: эритроцитов до 1 х106/сут. , лейкоцитов до 2 х106/сут. , цилиндров до 2 х104/сут. Недостаток: длительное хранение мочи (сутки), что может привести к лизису клеточных элементов. Метод Нечипоренко. Подсчет форменных элементов в 1 мл мочи (получают из 10 мл мочи после центрифугирования), взятой в середине акта мочеиспускания из утренней порции. Норма: лейкоцитов до 4000, эритроцитов до 1000, цилиндров до 20. Преимущество метода: берется малое количество свежевыпущенной мочи, время не регламентировано.
Проба Зимницкого Используется для оценки концентрационной способности почек, позволяет выявить латентную ХПН. Проведение пробы: Обследуемый собирает мочу каждые 3 часа, начиная с 6 часов утра, в течение суток в отдельные порции с обозначением времени (всего 8 порций). В лаборатории измеряют количество и относительную плотность мочи в каждой порции. Измеряют суточный диурез, отдельно величины дневного и ночного диуреза. Норма: n суточный диурез в среднем 1, 5 л (80% выпитой жидкости), дневной в 2 раза больше ночного, в 3 -часовых порциях колебания 50 -250 мл. n Максимальная ОПМ более 1, 020, разность между макс. и мин. ОПМ не менее 16. Изостенурия – моча не имеет значительных колебаний ОПМ в течение суток Гипостенурия – ОПМ менее 1, 010.
Проба Зимницкого у здорового человека Часы 6 -9 9 -12 12 -15 15 -18 ДД Количество мочи, мл 210 150 330 110 800 Относительная плотность 1, 009 1, 014 1, 019 1, 022 18 -21 21 -24 24 -3 3 -6 220 75 65 40 1, 005 1, 016 1, 018 1, 010 НД ОД=800+400 =1200 400 Колебания относительной плотности 1, 005 -1, 022
Проба Зимницкого у больного с ХП Часы Количество мочи, мл Относительная плотность 1 2 3 6 -9 9 -12 12 -15 15 -18 200 300 1, 014 1, 016 1, 015 1, 017 ДЦ 1000 18 -21 21 -24 24 -3 3 -6 300 320 480 360 1, 013 1, 011 1, 009 1, 010 1 2 3 НД ОД=1000+1460=2460 1460 Колебания относительной плотности 1, 009 -1, 013
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !!!
Скачать презентацию Общий анализ мочи Заведующая кафедрой Клинической лабораторной диагностики
Общий анализ мочи.ppt