Общие вопросы хирургической инфекции Лекция профессора Рычагова Г. П.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ Хирургическую инфекцию целесообразно классифицировать: По источнику воспалительного процесса: Острые гнойные заболевания (фурункул, карбункул, мастит, абсцесс и др. ); Острые хирургические заболевания внутренних органов (аппендицит, холецистит, перитонит, плеврит и др. ); Нагноение послеоперационных ран; Нагноение открытых и закрытых травм.
По характеру клинических и патологоанатомических проявлений: Острая хирургическая инфекция: а). Острая неспецифическая гнойная инфекция; б). Острая гнилостная инфекция; в). Острая анаэробная инфекция; г). Острая специфическая инфекция; Хроническая хирургическая инфекция: а). Хроническая неспецифическая инфекция; б). Хроническая специфическая инфекция; Наряду с этим острую и хроническую инфекцию целесообразно классифицировать на общую и местную инфекцию.
n n n n n По локализации очага поражения: Гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки и мышц; Железистых органов; Лимфатической и кровеносной систем; Покровов черепа и его содержимого; Грудной стенки, плевры, легких; Средостения; Брюшины и органов брюшной полости; Таза и его органов; Костей и суставов; По этиологии: Стафилококковая; Стрептококковая; Пневмококковая; Коллибациллярная; Синегнойная; Анаэробная, неклостродиальная; Смешанная и др. ;
n n Если воспалительный процесс вызван одним из возбудителей, имеет место моноинфекция, несколькими – полиинфекция. Необходимо отметить, что воспалительный процесс, вызванный моноинфекцией, как правило, протекает легче полиинфекционного процесса. Наряду с этим необходимо различать два источника инфекции – экзогенный и эндогенный. Экзогенной считается инфекция, попадающая в рану из внешней среды, окружающей больного (воздушная, капельная, контактная и имплантационная). Эндогенная инфекция вызывается микробами, находящимися в его организме или покровах.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ. Факторы, определяющие развитие хирургической инфекции. Вирулентность и доза патогенной микрофлоры Вирулентность микробов обусловлена их способностью выделять токсины (гемолизин, лейкоцидин, нейротоксин и др. ), ферменты (плазмокоагулаза, протеолитические ферменты и др. ), другие биологически активные вещества. Критическим уровнем, при котором развивается воспалительный процесс, считается 105 микробов на 1 г тканей. Инкубационный период, время для адаптации микробов к новой биологической среде, составляет около 6 -12 часов, продолжительность его зависит от биологических особенностей макро- и микроорганизмов.
Защитные силы организма n n Микроорганизмы встречают значительное сопротивление в областях тела, имеющих хорошее кровообращение (голова, лицо, кисть и др. ). Важную роль в предупреждении развития воспаления играет местный иммунитет, который наиболее выражен в местах постоянного контакта с инфекцией. Особенно важное значение в развитии воспаления играет иммунобиологическое состояние организма, которое обусловлено таким понятием как реактивность и сопротивляемость организма.
n n n Реактивность организма в зависимости от степени проявления может быть нормэргическая, гиперэргическая, гипэргическая и анэргическая. Сопротивляемость (резистентность или устойчивость) организма может быть нормальной, повышенной и пониженной. Сопротивляемость или резистентность может быть специфической и неспецифической. Специфическая резистентность обусловлена иммунитетом, неспецифическая – активностью фагоцитоза, уровнем лизоцима, комплемента и ряда других защитных механизмов, призванных оградить организм от микробной агрессии, независимо от видового состава микрофлоры.
n Резюме: Форма воспаления зависит от сложного взаимодействия этиологических, местных и общебиологических факторов, и в очаге поражения может наблюдаться преимущественное преобладание альтерации, экссудации или пролиферации.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ МЕСТНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА n Различают 2 стадии развития местного очага: Серозно-инфильтративная Гнойно-некротическая. Местные клинические проявления очага воспаления: боль (dolor), гиперемия (color), припухлость (tumor), местное повышение температуры (rubor) и нарушение функции (functio loesa). Общая реакция организма в случае развития тяжелого воспалительного процесса, проявляется рядом симптомокомплексов, выраженных в той или иной степени.
Общие симптомы токсикоза – слабость, головная боль, ломота в суставах, костях, мышцах, разбитость, апатия, в основе лежит развитие лихорадки, повышение теплопродукции и нарушение терморегуляции. Виды и типы температурных кривых. Виды температурной реакции: Субфебрильная температура; Фебрильная температура;
Типы температурных кривых: Постоянная лихорадка (febris continua); Периодическая лихорадка (febris remittens); Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens); Гипертермический шок (синдром Омбредана, бледная гипертермия). Реакция центральной нервной системы на инфекционный токсикоз: возбуждение, эйфория, плохой сон, галлюцинации, психоз, которые могут сменяться угнетением сознания, прострацией, бредом.
Сердечно-сосудистой системы – тахикардия, гипотония, снижение ЦВД или его повышение при развитии сердечной недостаточности, уменьшение ОЦК, расширение границ сердца, глухие тоны, появление систолического шума, изменение ЭКГ вследствие миокардиодистрофии. Желудочно-кишечного тракта – снижение или потеря аппетита, тошнота, в ряде случаев отвращение к пище и рвота, поносы или запоры, желтушность кожных покровов, увеличение размеров печени, нарушение ее основных функций. Мочевыделительной системы – олигурия, протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, в ряде случаев анурия и ОПН. Кроветворной системы – увеличение селезенки и лимфатических узлов, их болезненность, особенно регионарных, лейкоцитоз со сдвигом в лейкоформуле влево до юных форм, нейтрофилез и токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ, гипохромная анемия с анизоцитозом и пойкилоцитозом, гипопротеинемия, азотемия, гипербилирубинемия, ДВС синдром. Развитие полиорганной недостаточности даже при адекватной интенсивной терапии часто ведет к смерти больного.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ Характер и объем лечебных мероприятий зависит от стадии воспалительного процесса и степени выраженности общих и местных проявлений заболевания. При серозно-инфильтративной стадии подлежит консервативному, а гнойно-некротической оперативному лечению. Лечение может быть местным, направленным на очаг воспаления и общим, призванным уменьшить интоксикацию и ее вредное воздействие на организм больного.
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. В серозно-инфильтративной стадии: покой местному очагу и организму в целом. обезболивание (ненаркотические анальгетики, блокады антибиотико-новокаиновой смесью и др. ) местно повязки, ванночки, компрессы с антисептиками (хлоргексидин, димексид, диоксидин, фурацилин, спирт и др. ). физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО, диадиамические токи, парафин, озокерит и др. ) Цель лечения – абортивное течение воспалительного процесса. В гнойно-некротической стадии: Своевременное хирургическое лечение (вскрытие гнойного очага, некрэктомия, адекватное дренирование гнойной раны). Применение протеолитических ферментов, ультразвуковая кавитация гнойной полости, обработка лазерным лучом, плазменной струей и др. В стадии регенерации – применение биостимулирующих мазей (метилурациловая, облепиховое масло, солкосериловая, Репареф-II и др. ), физиопроцедур, низкоинтенсивного лазерного излучения (гелийнеоновый, полупроводниковый и др. ), наложение вторичных швов. Цель лечения – ограничение прогрессирования процесса, ускорение освобождения очага от гнойно-некротического содержимого, улучшение процессов заживления раны.
n Принцип хирургического лечения гнойного процесса. Сформулирован еще Гиппократом “Ubi pus ibi evacuu, ubi pus ibi incisio” – где гной удаляй, где гной там разрез – не потерял своей актуальности. При его реализации необходимо соблюдать ряд правил: 1. разрез должен быть безопасным и проходить вне проекции сосудов, нервов и других важных образований; 2. должна соблюдаться анатомичность разреза; 3. операционный доступ должен быть достаточным; 4. выбор наиболее короткого пути к гнойному очагу; 5. адекватное дренирование: активное с подключением трубчатых дренажей к источникам вакуума; пассивное – тампоны с антисептиками и дегидратирующими средствами, трубчатые дренажи, резиновые полоски, тампоны “сигары”, угольные тампоны и другие средства. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРОЦЕССОМ. Общее лечение больного воспалительным процессом должно начинаться с момента поступления в стационар. В начале проводится предоперационная подготовка, после операции- послеоперационное лечение интенсивность и объем которого тем больше, чем выраженнее интоксикация. Для этого применяются:
гемодилюция и гипергидратация с помощью инфузионных сред (5% или 10% р-р глюкозы, физиологический р-р Na. Cl, растворы дисоль, трисоль, ацесоль и др. ) – принцип разведения форсированный диурез достигается путем введения диуретиков (фуросемид, лазикс и др. ) – принцип выведения связывание и нейтрализация токсинов. Используются ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, цалол, гордокс, овомин и др. ), антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин и др. ), сорбенты (активированный уголь, биоспецифические сорбенты и др. ), кровезаменители детаксикационного действия (гемодез, полидез, неокомпенсан и др. ) – принцип связывания. В тяжелых случаях применяется гемосорбция и плазмофорез), а при ОПН – гемодиализ. Антибактериальная терапия. Для этого антибиотики целесообразно комбинировать с антисептиками.
Общие принципы антибиотикотерапии. n Неадекватная антибиотикотерапия имеет следующие отрицательные последствия: n Финансовая расточительность; n Дискредитация антибиотиков как наиболее эффективных лекарственных средств; n Ущерб здоровью от неадекватно применяемых антибиотиков; n Повышение антибиотикорезистентности микроорганизмов. n Для преодоления указанных затруднений необходимо соблюдать тактику, которая сводится к выполнению основных правил современной антибиотикотерапии.
Общие принципы антибиотикотерапии. n n n n n 1. Правило соответствия. Терапевтические возможности антибиотиков должны соответствовать инфекционному заболеванию, для лечения которого они применяются. В каждом конкретном случае необходимо четко определить клиническую задачу, для решения которой подбирать адекватный антибиотик. При этом следует учитывать: тип действия препарата (бактерицидный, бактериостатический); спектр действия (широкий или узкий); механизм действия (ингибиция синтеза бактериальной стенки, белка, нуклеиновых кислот или фолиевой кислоты, повреждение эндоплазматической мембраны); фармакокинетику (распределение в тканях, выделение); побочные эффекты (токсические, аллергические, дисбактериоз). 2. Правило тактического предпочтения. Применение антибиотика определяется не только клиническими, но и тактическими показаниями. Следовательно, есть инфекции, где антибиотики назначаются во всех, даже легких случаях, и инфекции, где антибиотики не назначаются либо назначаются ограниченно.
n n n 3. Правило дозировки. Антибиотик применяется в терапевтических дозах. Дозы (среднетерапевтическая, высокая, мегадоза) соответствуют тяжести инфекции. Мегадозы, т. е. дозы, в несколько раз превышающие высокие терапевтические допустимы при крайне тяжелых, в том числе септических, инфекциях и только для β-лактамных (пенициллины, цефалоспорины) антибиотиков. Применение антибиотика в дозах ниже терапевтических ( «немножко» и «на всякий случай» ) недопустимо. Лечебное действие при этом не обеспечивается, зато побочное влияние (аллергизация, адаптация возбудителей к антибиотику) проявляются в полной мере. 4. Правило соответствия типа действия антибиотика тяжести инфекции. Терапевтический эффект антибиотикотерапии повышается, если тип действия антибиотика соответствует тяжести инфекции. При тяжелых инфекциях целесообразны антибиотики бактерицидного типа действия, при среднетяжелых – бактериостатические. Однако, если при тяжелой инфекции обнаруживается возбудитель, более чувствительный к бактериостатическим антибиотикам по сравнению с бактерицидными, предпочтение отдается бактериостатическим.
n n 5. Правило ограничения антибиотикопрофилактики. Хотя термин «антибиотикопрофилактика» существует, должным профилактическим действием антибиотики не обладают. В то же время профилактическое их применение в других ситуациях (например, в хирургии) сокращает число инфекционных осложнений. Профилактическое применение антибиотика не конкретно, т. к. не известно, против какого именно возбудителя оно направлено; оно не соответствует первому (основному) правилу антибиотикотерапии, а следовательно, должно ограничиваться. В частности, антибиотикопрофилактика в хирургии осуществляется при условно чистых операциях путем введения одной дозы препарата за час до операции и двух или четырех доз после нее с соответствующим интервалом введения.
n n n 6. Правило стартовой антибиотикотерапии. Антибиотики резерва (карбапенемы, цефалоспорины IV генерации) не должны быть средствами стартовой антибиотикотерапии. Однако, если при тяжелой инфекции в первые трое суток терапевтический эффект не достигнут и тяжесть состояния нарастает, разумнее прибегнуть к их использованию. 7. Правило сочетания антибиотиков. При тяжелых инфекциях с неуточненным возбудителем необходим максимально широкий спектр действия антибиотикотерапии. Расширение спектра действия достигается сочетанием антибиотиков, которое будет синергидным и наиболее эффективным, если: 1) сочетаются одинаковые по типу, но различные по механизму действия антибиотики; 2) применяется не более двух препаратов, т. к. с увеличением их числа побочные явления развиваются быстрее, чем терапевтический эффект.
n n n Исключение составляют инфекции с высокоантибиотикорезистентными возбудителями, например, туберкулез. Здесь используется сочетание трех и четырех препаратов (антибиотики и химиопрепараты) с длительными курсами лечения. 8. Правило сдержанности. В сомнительных ситуациях от антибиотикотерапии необходимо воздержаться. «Если антибиотик не показан, он – противопоказан» . Только заведомый терапевтический успех покрывает неизбежные отрицательные последствия антибиотикотерапии. Антибиотикотерапия – это химиотерапия, осуществляемая на биологической основе. Она является серьезным и не всегда безопасным вмешательством в биологическую среду больного человека, поэтому последнее правило не следует упускать из виду ни в одном случае назначения антибиотиков.
Скачать презентацию Общие вопросы хирургической инфекции Лекция профессора Рычагова Г
Х (Общие вопросы хирургической инфекции).ppt