Общие вопросы хирургической инфекции кафедра хирургии с курсом урологии, онкологии, травматологии и ортопедии к. м. н. , доцент Никитина Л. В.
Острая хирургическаяинфекция – это острый воспалительный процесс различной локализации и характера, вызванный патогенной микрофлорой. Для ее развития необходимо наличие трех элементов: -Возбудители гнойной хирургической инфекции -Входные ворота инфекции -Реакция макроорганизма
Факторами, определяющими начало развития, особенности течения и исход заболеваний, связанных с инфекцией в хирургии, являются: 1 Состояние иммунобиологических сил макроорганизма. При высоких защитных силах организма даже попадание в него высоковирулентной флоры может пройти бесследно и, наоборот, при низком их потенциале даже сапрофиты могут начать вести себя агрессивно и вызвать тяжелый гнойный процесс. 2 Количество, вирулентность, лекарственная устойчивость микробов, проникших во внутреннюю среду организма человека. Чем больше доза и выше вирулентность проникших в организм микробов, тем больше вероятность развития заболевания. 3 Анатомо-физиологические особенности очага внедрения микрофлоры Микроорганизмы встречают значительное сопротивление в областях тела с хорошим кровообращением. Воспалительные процессы в области промежности встречаются реже, чем в других областях, и процессы регенерации здесь развиваются быстрее. Кроме того, развитию воспалительного процесса способствуют расстройства крово- и лимфотока, наличие некрозов, кровоизлияний и ряд других факторов.
Нормергическая Реактивность организма реактивность характеризуется адекватной ответной реакцией организма на очаг раздражения, в частности на инфекционный агент. Гиперергическая реактивность проявляется запредельной патологической, иногда таногенной реакцией организма в ряде случаев на небольшой раздражитель. Классическим примером является феномен Артюса, а в клинике в качестве примера можно привести анафилактический шок, злокачественную гипертермию на самые безобидные, на первый взгляд, факторы (прием таблетки анальгина, антибиотика, укус пчелы, осы и др. ). Гипо- и особенно анергическая реактивность, проявляющаяся незначительной реакцией или вовсе ее отсутствием даже при наличии тяжелого воспалительного процесса, свидетельствует, как правило, о тяжелом состоянии больного и является прогностически неблагоприятным фактором. Примерами такой реактивности могут служить нормальная и пониженная температура тела, сниженный лейкоцитоз при наличии тяжелого гнойного процесса, сепсиса.
Сопротивляемость (резистентность или устойчивость) организма Нормальная сопротивляемость организма на попадание инфекционно го агента проявляется адекватным ответом, соответствующим по силе раздражителю. Повышенная сопротивляемость в отличие от гиперергичесиой реактивности является положительным приобретением организма, который легко справляется с воспалительным процессом даже в случае вирулентной инфекции. Пониженная сопротивляемость организма при гнойной хирургической инфекции во многом предопределяет тяжелое течение заболевания с генерализацией процесса, в связи с чем лечебные усилия должны быть направлены на повышение защитных сил организма.
Классификация хирургической инфекции В зависимости от вида микрофлоры 1 острая хирургическая инфекция: гнойная, гнилостная, анаэробная, специфическая (столбняк, сибирская язва и др. ). 2 хроническая хирургическая инфекция: • неспецифическая (гноеродная); • специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др. ). Хирургическая инфекция: общую местную.
По локализации очага поражения различают гнойно-воспалительные заболевания: • • • Кожи и подкожной клетчатки, мышц. Железистых органов. Лимфатической и кровеносной систем. Покровов черепа, мозга и его содержимого Грудной стенки, плевры, легких. Средостения. Брюшины и органов брюшной полости. Таза и его органов. Костей и суставов.
По этиологии: • Стафилококковая. • Стрептококковая. • Пневмококковая; • Колибациллярная. • Синегнойная. • Анаэробная, неклостридиальная. • Смешанная. Если воспалительный процесс вызван одним возбудителеммоноинфекция, несколькими полиинфекция.
Классификация с учетом структуры патологии: • Инфекционные хирургические болезни. • Инфекционные осложнения хирургических болезней. • Послеоперационные инфекционные осложнения; • Инфекционные осложнения закрытых и открытых травм
Возбудители гнойной хирургической инфекции üМикроорганизмы проникают в рану, в зону повреждения тканей из внешней среды (экзогенное инфицирование) üИз очагов скопления микрофлоры в самом организме человека (эндогенное инфицирование).
Хирургическая инфекция протекает в 2 стадии Серозно-инфильтративной На месте внедрения микробов в качестве защитной реакции происходит накопление в тканях вазоактивных веществ, метаболитов, изменение р. Н в кислую сторону. Ускоряется кровоток, увеличивается приток крови, усиливается обмен веществ. Повышается проницаемость сосудов в очаге поражения, нарастают экссудация и отек тканей за счет экстравазации плазменного компонента крови. Это ведет к замедлению кровотока в капиллярах, стазу форменных элементов, формированию микротромбов, что обусловливает нарушение тканевого метаболизма, гипоксию тканей Гнойно-некротической В зону поражения мигрируют лейкоциты, макрофаги, обеспечивающие фагоцитоз, протеолиз нежизнеспособных тканей протеолитическими ферментами микробов, погибших лейкоцитов и тканей. Это ведет к расплавлению и отторжению мертвых тканей с образованием гнойного очага, развитием вокруг него грануляционной ткани и формированием пиогенной капсулы.
Клиническая картина Местная реакция Ruber (краснота), Calor (местный жар), Tumor (припухлость), Dolor (боль), Funcio laesa (нарушение функции). Общая реакция Проявляется симптомокомплексом: слабость, головная боль, ломота в суставах, костях, мышцах, апатией, лихорадкой.
При развитии гнойных заболеваний возможно развитие местных осложнений: Формирование некрозов связано с деятельностью микроорганизмов, а также с нарушением микроциркуляции вследствие воспалительного процесса. При этом в зоне воспаления появляются участки черного цвета. Лимфангит – вторичное воспаление лимфатических сосудов. При стволовом лимфангите отмечается гиперемия в виде отдельных полос, идущих от очага воспаления к зоне регионарных лимфатических узлов – к подмышечной ямке или паховой складке. Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение различных гнойно-воспалительных заболеваний и специфических инфекций. Процесс может перейти в деструктивную форму вплоть до развития аденофлегмоны. Тромбофлебит – воспаление вен, по которым осуществляется отток крови от зоны воспаления. Такой тромбофлебит называют восходящим. Обычно речь идет о поверхностных венах.
Изменения лабораторных данных Изменения в клиническом анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Изменения в биохимическом анализе крови: повышение азотистых показателей (креатинин, мочевина), определяются белки острой фазы ( С-реактивный белок, церулоплазмин, гаптоглобин), изменение в составе белковых фракций (увеличение количества глобулинов). Посев крови на стерильность. Производится на высоте лихорадки и помогает диагностировать сепсис. Изменения в клиническом анализе мочи: протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Интегральные показатели уровня интоксикации: лекоцитарный индекс и гематологический показатель интоксикации, уровень средних молекул.
Принципы лечения Характер лечебных мероприятий и их объем зависят от стадии воспалительного процесса и степени выраженности общих и местных проявлений заболевания. При серозно-инфильтративной стадии больной подлежит консервативному, а при гнойнонекротической - оперативному лечению. Лечение может быть местным, направленным преимущественно на очаг воспаления, и общим, призванным уменьшить интоксикацию и ее вредное воздействие на организм больного.
В серозно-инфильтративной стадии в целях купирования воспалительного процесса применяется комплекс лечебных мероприятий: Обеспечить покой местному очагу и организму в целом Провести обезболивание с помощью ненаркотических анальгетиков Местно показаны повязки с гипертоническими средами Применение физиотерапевтических процедур (УВЧ, УФО, диадинамические токи, парафин, др. ), которые усиливают реактивную гиперемию, улучшает микроциркуляцию, метаболические процессы в тканях и дает существенный лечебный эффект.
В гнойно-некротической стадии Принцип хирургического лечения гнойного процесса, сформированный еще Гиппократом: «Где гной, удаляй, где гной, там разрез» . Местное лечение: вскрытие гнойного очага, местное антисептическое воздействие, адекватное дренирование гнойника, иммобилизация.
Общие методы лечения антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, иммунокоррекция, симптоматическое лечение.
Антибактериальная терапия. Определение показаний к антибиотикотерапии Выявление противопоказаний Выбор антибиотика Определение антибиотикорезистентности Подбор и комбинация антибактериальных препаратов Выбор дозы препарата Наблюдение за состоянием больного Определение длительности лечения антибиотиками
Дезинтоксикационная терапия. Инфузионная терапия, скорость и объем которой определяются под контролем ЦВД. форсированный диурез, достигающийся путем введения диуретиков (фуросемид, лазикс и др. ). Объем инфузионной терапии, особенно у лиц молодого возраста, может достигать 5 -7 л в сутки при условии адекватного диуреза (принцип выведения). Методы экстракорпоральной детоксикации: Сорбционные методы способствуют удалению гидрофильных и гидрофобных, связанных с альбумином, веществ средней и высокой молекулярной массы. Основные виды: гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция. Экстракционные методы основаны на удалении из организма вместе с компонентами крови всех видов токсических веществ. Основной метод – плазмаферез. Дренирование грудного лимфатического протока позволяет удалить из организма лимфу, значительно более токсичную, чем кровь при многих гнойных заболеваниях. Электрохимическое окисление крови. Метод основан на использовании носителя активного кислорода. Методы квантовой терапии. Квантовое облучение крови вызывает образование свободных радикалов, функциональные изменения многих белков плазмы, изменяет заряд и форму форменных элементов крови, способствует освобождению биологически активных субстанций. К ним также относится большая аутогемотерапия с использованием озона и инфракрасного лазера.
Иммунокоррекция. Иммуностимуляция (активация иммунитета), которая бывает специфической – стимулируется определенный клон клеток, и неспецифической – повышает общее усиление иммунной защиты. В качестве иммуностимуляторов применяют вакцины, сыворотки, препараты бактериального происхождения (бронхомунал, рибомунил), пирогенал, продигиозан и другие. Иммуномодуляция – медикаментозное, немедикаментозное (УФО, лазер, магнитное поле) воздействие, направленное на восстановление измененных звеньев иммунитета, не затрагивающее нормально функционирующие клетки и полноценно протекающие реакции. Иммуномодуляторы подразделяются на препараты синтетического и природного происхождения (препараты тимуса, костного мозга и растительные средства). Иммунопотенциирование – воздействие на иммунную систему с целью активации иммунологических механизмов через иммунопотенцирующие агенты. Препараты растительного происхождения (ромашка, мелисса, шалфей, эвкалипт), а также препараты синтетического происхождения (диуцифон, левамизол). Иммуносупрессия – вид иммунотерапии, направленной на подавление активности иммунной системы. Используется при лечении аутоиммунных, лимфопролиферативных заболеваний, при пересадке органов и тканей.
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Общие вопросы хирургической инфекции кафедра хирургии с курсом
Общие вопросы хирургической инфекции.ppt