ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГ ИИ Кафедра общей хирургии с

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГ ИИ Кафедра общей хирургии с курсом торакальной хирургии Ом. ГМА 1

Определение n n Учение о трансплантации Трансплантация – пересадка органов и тканей 2

История клинической трансплантологии в России n В 1934 г. в Харькове Ю. Ю. Воронов впервые в мире пересадил почку больному 3

История клинической трансплантологии в России n В 1945 -1946 гг. на кафедре физиологии Московского пушно-мехового института Наркомвнешторга СССР в Балашихе первые опыты по пересадкам сердца и легких у теплокровных провел В. П. Демихов 4

История клинической трансплантологии в России n n Продолжил - в Москве В институте хирургии им. А. В. Вишневского (1950 – 1955), затем - в лаборатории по пересадкам органов и тканей АМН СССР при кафедре оперативной хирургии 1 -го ММИ им. И. М. Сеченова (1955 – 1960) 5

История клинической трансплантологии в России n В. П. Демихов впервые выполнил пересадку собаке дополнительного сердца вместе с легкими (24 февраля 1946 г. ), ортотопическую пересадку комплекса «сердце-легкие» (20 октября 1946 г. ), ортотопическую пересадку сердца (с 1951 по 1955 гг. - 20 операций), гетеро- и ортотопическую пересадку почки (с 1948 по 1955 гг. – 30 почек, каждая вторая функционировала более недели) 6

История клинической трансплантологии в России n Группа под руководством А. Г. Лапчинского из НИИЭХАи. И в 1953 – 1956 гг. провела серию экспериментов по ауто- и гомотрансплантации конечностей 7

История клинической трансплантологии в России n С. С. Брюхоненко был создан аппарат для хранения органов в условиях гипотермии и ИК, предложены способы консервации почки и разработаны методы ее трансплантации 8

История клинической трансплантологии в России n 15 апреля 1965 г. директор НИИКи. ЭХ МЗ РСФСР академик АМН СССР Борис Васильевич Петровский выполнил первую в стране успешную операцию пересадки родственной почки в клинике 9

История клинической трансплантологии в России n В ноябре 1968 г. директор Института хирургии им. А. В. Вишневского академик АМН СССР А. А. Вишневский попытался впервые в СССР пересадить сердце человеку 10

История клинической трансплантологии в России n В марте 1969 г. был создан НИИ трансплантации органов МЗ СССР 11

История клинической трансплантологии в России n n n Одним из учеников Б. В. Петровского является В. И. Шумаков. Со времени открытия НИИ трансплантации органов МЗ СССР В. И. Шумаков работал вместе со своим учителем С 1974 года В. И. Шумаков – директор НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздравсоцразвития РФ 12

История клинической трансплантологии в России n Ведется экспериментальная и клиническая работа в области органного донорства, трансплантации почки, сердца, печени, поджелудочной железы 13

История клинической трансплантологии в России n n Б. В. Петровский и В. И. Шумаков лауреаты Государственной премии СССР 1971 г. за разработку и внедрение в клинику пересадки почки 14

История клинической трансплантологии в России n В 1977 г. В. И. Шумаков и Э. М. Гальперин первая в СССР гетеротопическая пересадка левой доли печени 15

История клинической трансплантологии в России n n В 1979 г. – В. И. Шумаков первая в СССР трансплантация островковых клеток поджелудочной железы больному сахарным диабетом 16

История клинической трансплантологии в России n n В 1987 г. – В. И. Шумаков первая успешная в СССР пересадка сердца 17

История клинической трансплантологии в России n В. И. Шумаковым с сотрудниками А. Г. Долбиным, Н. В. Тарабарко и Э. М. Балакиревым ведется разработка и внедряется в практику концепция «смерть мозга» 18

История клинической трансплантологии в России n Наряду с правовым регулированием трансплантологии В. И. Шумаков с учениками работает над оптимизацией техники изъятия донорских органов при мультиорганном заборе 19

Современные направления n n нейроэндокринная трансплантации стволовых клеток клонирование органов (биоинженерия гибридных органов) разработка иммуносупрессоров 20

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n В настоящее время - четыре основных направления в создании этических правил и юридического (законодательного) регулирования трансплантации органов человека 21

1 22

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n n Во-первых, для того чтобы получить трансплантат, должна быть констатирована биологическая смерть Однако, после остановки сердца можно использовать в качестве донорских только почки и то в очень короткий промежуток времени (15 -20 мин) 23

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n Остальные органы пригодны для пересадки при изъятии их от людей с диагнозом «смерть мозга» 24

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n n В странах с развитым здравоохранением диагноз «Смерть мозга» общепринят критерии смерти мозга научно обоснованы 25

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n Ранняя констатация смерти мозга потенциального донора, на фоне протезирования дыхания и кровообращения, во многом определяет качество донорских органов и эффективность последующей трансплантации 26

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n Констатируют смерть потенциального донора лечащие врачи и специалисты, не являющиеся членами трансплантационной бригады, которая обеспечивает изъятие донорских органов 27

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n Решение о наступлении смерти мозга принимают независимые специалисты, исходя из интересов умирающего (донора), а не реципиента 28

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n n Эта процедура получила повсеместную практику Оформляется в истории болезни и является обязательной и необходимой для подготовки потенциального донора к изъятию органов 29

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n Потенциальный донор – пациент, признанный умершим на основании установленного диагноза смерти мозга или в результате необратимой остановки сердечной деятельности 30

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n n n К категории потенциальных доноров относятся больные с необратимым прекращением функций головного мозга – смертью мозга, констатируемой по специальному протоколу пациенты, у которых наступила необратимая остановка сердечной деятельности, реанимация оказалась безуспешной 31

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n При смерти мозга к моменту изъятия кровообращение в органах сохраняется, что улучшает их качество и результаты операции пересадки 32

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n При биологической смерти изъятие органов производится при остановившемся сердце донора, при этом возможно изъятие только почек, как наиболее устойчивых к ишемии 33

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n n Донор со смертью мозга – пациент, признанный умершим на основании диагноза смерти мозга, не имеющий противопоказаний к изъятию органов Асистолический донор – пациент с констатированной биологической смертью, не имеющий противопоказаний к изъятию органов 34

2 35

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n Во-вторых, имеется нехватка донорских органов для трансплантации 36

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n n n Факторы, ограничивающие доступность донорских органов: низкий уровень экономического и социального развития общества и системы здравоохранения несовершенство правового регулирования в области трансплантологии 37

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n n Слабость координационных механизмов распределения трансплантатов религиозные ограничения 38

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n В настоящее время трансплантация стала обычной операцией, дефицит донорских органов обострился 39

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n Разрыв спроса и предложения донорства обусловливает стремление врачей-трансплантологов расширить возможности получения донорских органов 40

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n Эгоизм пациентов, нуждающихся в пересадке органов, может порождать в среде трансплантологов предпосылки возникновения коммерческих устремлений 41

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n Поэтому неудивительны предположения, что существует вероятность нелегальной торговли органами, полученными от живых доноров, не являющихся родственниками реципиентов 42

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n Впервые законодательное регулирование донорства было предпринято в Италии в 1967 г. , когда закон запретил выплату вознаграждений или компенсаций за предоставление живыми донорами почек 43

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n В законе Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» , принятом 22 декабря 1992 г. , вообще исключена возможность трансплантации донорских органов от живых неродственных индивидуумов 44

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n В 1987 г. на XXXIX сессии Всемирной медицинской ассамблеи была одобрена Декларация по трансплантации человеческих органов, в которой осуждена практика покупки и продажи человеческих органов в целях трансплантации 45

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n Учитывая разнообразие систем здравоохранения и права, а также социальных, культурных, религиозных и здравоохранительных обстоятельств, в различных странах, ВОЗ разработала свод основополагающих принципов по трансплантации человеческих органов 46

Принципы трансплантации человеческих органов (ВОЗ)могут быть изъяты из тела Органы n n n умершего человека в целях трансплантации, если: а) получено согласие всех лиц в соответствии с законом; б) нет оснований полагать, что покойный возражал бы против изъятия органов даже в случае отсутствия его официального согласия, данного при жизни 47

Принципы трансплантации человеческих органов (ВОЗ) Врачи, n удостоверяющие факт смерти донора, не должны участвовать в изъятии органа у донора или иметь отношение к лечению реципиентов 48

Принципы трансплантации человеческих органов (ВОЗ) для трансплантации следует Органы n извлекать предпочтительно из тела умерших людей 49

Принципы трансплантации человеческих органов (ВОЗ)возможно получение органов Однако n и от живых людей, причем, как правило, от генетических родственников реципиента 50

Принципы трансплантации человеческих органов (ВОЗ) допускаются Исключения n при трансплантации костного мозга и других регенерирующих тканей 51

Принципы трансплантации человеческих органов (ВОЗ) быть изъят Орган может n из тела взрослого живого донора в целях трансплантации только при добровольном согласии последнего 52

Принципы трансплантации человеческих органов (ВОЗ) Донор должен быть свободен n от какого-либо влияния и давления, он должен быть информирован, чтобы сознавать и оценивать риск, выгоду и последствия своего согласия 53

Принципы трансплантации человеческих органов (ВОЗ)трансплантации нельзя изымать В целях n n органы из тела живых несовершеннолетних лиц. Исключения допускаются только в рамках национального законодательства в случае пересадки регенерирующих тканей 54

Принципы трансплантации человеческих органов (ВОЗ) части тела человека не могут Тело или n n служить объектом коммерческих сделок В соответствии с этим следует запретить любое предоставление или получение платы (а также другую компенсацию или вознаграждение) за органы 55

Принципы трансплантации человеческих органов (ВОЗ) запретить любые объявления Следует n о спросе на органы или об их предоставлении за плату 56

Принципы трансплантации человеческих органов (ВОЗ)и другим медицинским работникам Врачам n следует запретить любое участие в операциях по пересадке органов, если у них есть основания полагать, что используемые органы явились объектом коммерческой сделки 57

Принципы трансплантации человеческих органов (ВОЗ) и учреждениям Всем лицам n здравоохранения, причастным к трансплантации органов, необходимо запретить взимать какую-либо плату, превышающую разумное вознаграждение за предоставленные услуги 58

Принципы трансплантации человеческих органов (ВОЗ)принципов В свете n справедливого и равноправного распределения органов-трансплантатов следует обеспечить их доступность для пациентов только по медицинским показаниям, а не по финансовым и прочим соображениям 59

3 60

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n В-третьих, клиническая трансплантация органов поднимает этические проблемы отношения человека к своему телу 61

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n Предмет дискуссий - вопрос о праве человека на свое тело после смерти и как часть этой проблемы — вопрос о праве на изъятый орган 62

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n это право с момента изъятия органа из тела донора может отчуждаться в пользу конкретных лиц (родственников, врачей), медицинских структур, задействованных в процессе получения органа и его пересадки, граждан страны, где проживал донор или где проведена заготовка органа, либо всех реципиентов мира, ожидающих пересадку 63

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n Существуют две основные юридические модели, регулирующие получение согласия на изъятие органа и право на него 64

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n «система согласия (договора)» , или «испрошенное согласие» , т. е. явно выраженное согласие на изъятие органов от умерших, в соответствии с которым до своей кончины умерший явным образом заявлял, что он не возражает против изъятия органа, либо член семьи выражает согласие в том случае, когда умерший не оставил никакого заявления или иного свидетельства противоположного мнения 65

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n «система отсутствия согласия (отсутствие договора, предполагаемое согласие)» , или «неиспрошенное согласие» , при этом предполагается, что органы могут изыматься из тела умершего, если он, будучи живым, не высказал возражений или иные лица, близкие к нему, не заявляли, что он имел бы возражения против изъятия 66

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n При «системе согласия» , и «системы отсутствия согласия» изъятию органа воспрепятствуют любые заявления и свидетельства об отрицательной позиции умершего или близких по вопросу изъятия органов 67

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n Если после смерти какого-либо лица не остается никакого подтверждения его отрицательного отношения к изъятию органа, то по «системе согласия» на изъятие органа требуется согласие члена семьи 68

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n По «системе отсутствия согласия» согласия не требуется, однако члены семьи могут по своей инициативе заявить об отрицательной позиции умершего либо своей 69

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n Важно, чтобы процедура в двух ее моделях гарантировала право индивидуума отдать орган после смерти, одновременно охраняя право отказаться 70

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n Так, по «системе отсутствия согласия» ( «презумпция согласия» , «предполагаемое согласие» ), если потенциальный донор предварительно при жизни не заявлял, что возражает против изъятия своих органов после смерти, то врачи имеют право считать, что препятствий нет, и органы можно изъять, не поставив в известность близких 71

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n «Система согласия» предполагает документальное оформления в виде «карточки донора» для лица, выразившего согласие на изъятие органов из его тела в случае смерти 72

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n n «Система согласия» принята в США, Канаде, Германии, Франции, Италии, «Система отсутствия согласия» — в Австрии, Бельгии, Дании, России 73

4 74

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n В-четвертых, системы здравоохранения развитых стран основываются на принципе универсального медицинского обслуживания, т. е. все больные имеют равные права на высококвалифицированную медицинскую помощь 75

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n Для больных, подвергаемых операции по пересадке органов, как правило, это – единственная приемлемая альтернатива сохранения и продления жизни и возможность последующей социальной реабилитации 76

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n В условиях дефицита донорских органов трансплантологии необходимы этические правила, закрепленные законодательно 77

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n Это — «право больного на единый доступ к трансплантационной программе» и, соответственно, «право на получение донорского органа» , гарантирующие от злоупотреблений в этой области 78

Морально-этические и юридические положения трансплантологии в РФ n Существует четкое обязательство врачей информировать пациентов, о трансплантации как способе сохранения жизни и предоставлении им возможности для пересадки органов с учетом трудностей предоставления места в программе медицинского и хирургического обеспечения, а также получения донорских органов 79

Правовые документы 1. Закон РФ от 22. 1992 № 4180 -1 «О трансплантации органов и (или) тканей» (в ред. Федерального закона от 20. 06. 2000 № 91 -ФЗ); 2. Приказ МЗ РФ от 10. 08. 1993 № 189 «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению РФ» 3. Приказ МЗМП РФ № 58 от 13. 03. 1995 г. «О дополнении к приказу Министерства Здравоохранения РФ № 189 от 10. 08. 1993 г. «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению РФ» 4. Письмо МЗ РФ от 13. 09. 2000№ 10 -2/1598 а «О продлении действия временных инструкций по определению биологической смерти» ; 5. Приказ МЗ СССР от 23. 03. 77 № 255 «О работе Всесоюзного центра консервирования и типирования органов» , приложение : «Временная инструкция для определения биологической смерти и условий, допускающих изъятие почки для трансплантации» 6. Приказ МЗ СССР № 1129 от 21. 12. 77 г. «О дополнениях к «Временной инструкции для определения биологической смерти и условий, допускающих изъятие почки для трансплантации» 7. Приказ МЗ России и РАМН № 460 от 17. 02. 2002 г. , вводящий в действие «Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (приказ зарегистрирован Министерством Юстиции РФ-№ 3170, 17. 01. 2002); 8. Приказ МЗ РФ от 04. 03. 2003 № 73, вводящий в действие «Инструкцию по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» , (зарегистрирован в Минюсте РФ от 04. 03, № 4379) 80

Техника изъятия органов n n Мультиорганное изъятие органов. Цель – максимально уменьшить время тепловой ишемии органов Холодовая перфузия – отмывание от элементов крови, охлаждение 81

Техника изъятия органов n n Методика последовательного изъятия органов без ИК Доступ от яремной вырезки до лона Мобилизация и изъятие печени, почек, поджелудочной железы В последнюю очередь - изъятие комплекса сердце-легкие 82

Техника изъятия органов n Моноорганное изъятие органов только сердце, печень, поджелудочная железа, почки 83

Техника изъятия органов n Изъятие комплексов почки + поджелудочная железа, сердце + легкие, печень + почки 84

Техника изъятия органов Изъятие донорского сердца n n n n Стернотомия, перикардиотомия Мобилизация аорты и полых вен Канюлирование аорты для перфузии сердца Перевязка полых вен, сердце опорожняется Пережимают аорту, начинают перфузию сердца кардиоплегическим раствором Охлаждение Отсечение полых вен, аорты, легочных вен, легочной артерии 85

Техника изъятия органов Изъятие печени n n n n n Стернолапаротомия (крестообразная лапаротомия) Пересечение связок печени Выделение поддиафрагмальной аорты Выделение нижней полой вены Холодовая перфузия портальной вены - через нижнюю брыжеечную или через селезеночную вену Выделение, пересечение холедоха Желчный пузырь промывают Печеночная артерия берется с сегментом аорты Пересечение портальной вены Нижняя полая вена берется от предсердия до почечных 86 вен

Консервация органов n Цель – обеспечение возможности подбора и типирования «донор-реципиент» , транспортировки органа трансплантации 87

Консервация органов n n Выделяют тепловую и холодовую ишемию Тепловая ишемия: Первый период - с момента прекращения кровообращения до охлаждения Второй период тепловой ишемии – во время операции трансплантации, до реваскуляризации 88

Консервация органов n Холодовая ишемия возникает в результате консервирования и охлаждения органа 89

Консервация органов n n n Суть любой ишемии – умирание органа Консервация временно достигает уменьшения катаболических явлений Сердце переносит 4 -х часа консервации Печень и легкие – 8 ч. Почки и поджелудочная железа - 24 ч. 90

Консервация органов n n Основные принципы консервации-1 Гипотермия Оптимальная методика - чрезсосудистая перфузия консервирующего раствора с базовой T°C +4, +3°С 91

Консервация органов n n Основные принципы консервации-1 Катаболизм при гипотермии сохраняется: Истощаются запасы АТФ накапливаются кислые метаболиты Лизосомальные ферменты вызывают внутриклеточные повреждения и т. д. 92

Консервация органов n Основные принципы консервации-1 Вероятной основой удлинения жизнеспособности клетки является снижение уровня активности ферментов 93

Консервация органов n n n Основные принципы консервации-1 Отрицательные моменты гипотермии подавление K+-Na+-насоса: Na+ попадает в клетку, а K+ выходит в межуточную ткань Меняется мембранный потенциал и в клетки поступают Cl-, что повышает внутриклеточную осмолярность 94

Консервация органов n Основные принципы консервации-2 Использование фармакологических средств: n Вазодилятаторы n стабилизаторы клеточных мембран n регуляторы осмолярности n Антиоксиданты n «носители» кислорода 95

Консервация органов n Основные принципы консервации-2 Консервирующие растворы: UW n EC n Belzer-UW n Евроколлинз В РФ используется Кустодиол n n 96

Консервация органов n Основные принципы консервации-3 Полное освобождение сосудистого русла органа от элментов крови 97

Иммунологические аспекты трансплантологии n Банк органов Лист ожидания n Криз отторжения n 98

Иммунологические аспекты трансплантологии n Критерии подбора реципиента к донорскому органу - 1 Оценка совместимости фенотипов донора и реципиента по HLA (по антигенам I и II класса гистосовместимости) 99

Иммунологические аспекты трансплантологии n n n Критерии подбора реципиента к донорскому органу - 2 Перекрестная проба (cross-match) должна быть отрицательна Между лимфоцитами донора и сывороткой реципиента Цель – выявить у реципиента антитела к тканям донора и предупредить развитие сверхострого криза отторжения 100

Иммунологические аспекты трансплантологии n n n Критерии подбора реципиента к донорскому органу - 3 Совместимость по АВО Желательно чтобы и донор и реципиент были одноименной группы крови Иммуносупрессивная терапия позволяет пренебречь групповой совместимостью 101

Иммунологические аспекты трансплантологии n n n Критерии подбора реципиента к донорскому органу - 4 Оценка уровня предсуществующих антител реципиента Это суммарные лимфоцитотоксические антитела, которые выработались в течение жизни Чем ниже их уровень, тем меньше вероятность криза отторжения 102

Частная трансплантология n n Ортотопическая трансплантация – донорский орган помещают в ложе удаленного органа реципиента Гетеротопическая трансплантация – донорский орган трансплантируют не на обычное анатомическое место 103

Частная трансплантология n Пересадка сердца - ортотопическая, по методике R. Lower (1961 г. ) и N. Shumway (1961 г. ) 104

Частная трансплантология n Трансплантация печени 105

Частная трансплантология Показания к трансплантации печени 1. Острая и подострая печеночная недостаточность: вирусный гепатит, лекарственный гепатит 2. Циррозы 3. Алкогольное повреждение: гепатит, ЦП, жировая дистрофия 4. Первичный склерозирующий холангит 5. Первичные опухоли: фиброламеллярная гепатома, саркома, холангиокарцинома, гемангиоэндотелиома, гепатоцеллюлярный рак 6. Генетические нарушения метаболизма печени: гемофилия, дефицит α-1 -антитрипсина, болезнь Вильсона-Коновалова, гомозиготная гиперхолестеренемия, гликогеноз I-IV типа, тирозинемия, протопорфирия 7. Врожденная билиарная атрезия, 8. Прочие заболевания: болезнь Кароли, болезнь Бадд-Хиари, поликистоз, альвеококкоз, травмы 106

Частная трансплантология Противопоказания к трансплантации печени 1. активная внепеченочная инфекция; 2. мозговая кома; 3. необратимая дисфункция почек; 4. ЗНО внепеченочной локализации; 5. системные заболевания (диабет, коллагеноз и другие) 6. язвенная болезнь в стадии обострения; 7. органические заболевания ССС и дыхательной систем; 8. возраст >60 лет; * 9. выявление маркеров вирусов гепатита; * 10. тромбоз портальной системы; * 11. предшествующие операции на брюшной полости, особенно в воротах печени 107

Частная трансплантология n n Гетеротопическая трансплантация печени - в подвздошную область Ортотопическая трансплантация 108

Частная трансплантология n n В настоящее время - ортотопическая Этапы операции : изъятие, консервация и подготовка донорского органа; удаление пораженной печени реципиента; имплантация донорской печени; гемо-лимфостаз, дренирование, зашивание раны 109

Частная трансплантология n n Пересадка поджелудочной железы Показания - у больных сахарным диабетом 1. Диабетическая нефропатия 2. Диабетическая нефропатия у реципиентов с аллопочкой 3. Ангио- или ретинопатия с нормальной функцией почек* 4. «Нестабильная» форма диабета со склонностью к коме* 5. Инсулинрезистентный диабет* 110

Частная трансплантология n n Варианты: -трансплантация сегмента, -трансплантация органа Дискутабелен вопрос о включении трансплантата в кровоток – в портальный или в общий 111

Частная трансплантология n Трансплантация почки 112

Частная трансплантология n n Показания ХПН III Терминальная ХПН Ренопривные состояния 113

Частная трансплантология n Противопоказания к трансплантации почки 1. активная (внепочечная) инфекция, в т. ч. туберкулез 2. ЗНО; 3. язвенная болезнь в стадии обострения; 4. полисерозит; 5. хронический гепатит с переходом в цирроз; 6. органические заболевания ССС и дыхательной систем; 7. неконтролируемый геморрагический диатез; 8. системные заболевания (СКВ, амилоидоз, СД); 9. резистентный к санации пиелонефрит; 10. поликистоз с пиелонефритом; 11. высокий титр аутоантител 114

Частная трансплантология n n n Трансплантация почки – гертеротопическая – в подвздошную ямку забрюшинно Сосудистые анастомозаы -почечная вена с наружной подвздошной веной -почечная артерия с одной из подвздошных артерий Уретероцистоанастомоз 115

Иммуносупрессивная терапия n n n Первые попытки иммуносупрессии облучение всего тела В 60 -х годах внедрен азатиоприн Применялся с преднизолоном 116

Иммуносупрессивная терапия n Препараты поликлональных антител: антитимоцитарный глобулин (АТГ), антилимфоцитарный глобулин (АЛГ) стали доступны в 70 -х годах 117

Иммуносупрессивная терапия n n В 80 -х годах - циклоспорин А (Су. А) применение его улучшило выживаемость трансплантата (более 80% в течение первого года) 118

Иммуносупрессивная терапия n Летальность снизилась с появлением более эффективной иммуносупрессии, уменьшением использования кортикостероидов и совершенствованием хирургической и терапевтической помощи 119

Иммуносупрессивная терапия n n Стандартная иммуносупрессия включала Су. А+преднизолон+азатиоприн= трехкомпонентная терапия С 1985 г. - первое моноклональные At 120

Иммуносупрессивная терапия n n n Затем такролимус - альтернатива Су. А мофетила микофенолата (ММФ) – альтернатива азатиоприну 121

Иммуносупрессивная терапия n n В 1998 г. было начато применение новых гуманизированных моноклональных At – базаликсимаб (Симулект) и даклизумаб (Зенапакс) Оба препарата применяются для профилактики развития острого криза отторжения (Габриель М. Данович 2004 г. ) 122

Иммуносупрессивная терапия n Развитие иммуносупрессивной терапии обеспечило профилактику иммунологических осложнений, а при их развитии достаточно - борьбу с ними 123

Иммуносупрессивная терапия Современные схемы 1)Сyclosporine (Sandimmune, Neoral, Gengraf) / Tacrolimus (Prograf) 2)ГКС 3)Mycophenolate mofetil (Cell. Cept) / Azathioprine (Imuran) / Rapamycin (Rapamune) n 124

Иммуносупрессивная терапия n Требуется тщательнейшая санация очагов инфекции 125

Осложнения n n Специфичные для трансплантации Кризы отторжения 126

Осложнения n n n Специфичные для сосудистых, реконструктивных операций: Тромбоз сосудов трансплантата Несостоятельность анастомозов 127

Осложнения n Возможные для любой операции -Кровотечение -Местная и общая хирургическая инфекция -Тромбоз вен таза и НК+эмболические осложнения 128

Спасибо за внимани е 129