Скачать презентацию ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ Пилотович В С Кафедра Скачать презентацию ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ Пилотович В С Кафедра

Общие вопросы пересадки почки-2014.ppt

  • Количество слайдов: 57

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ Пилотович В. С. Кафедра урологии и нефрологии Бел. МАПО, 2016 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ Пилотович В. С. Кафедра урологии и нефрологии Бел. МАПО, 2016 г.

Трансплантация почки – метод почечнозаместительной терапии, применяемый для радикального лечения больных с конечной стадией Трансплантация почки – метод почечнозаместительной терапии, применяемый для радикального лечения больных с конечной стадией хронической болезни почек

МЕСТО ТРАНСПЛАНТАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ХБП Пересадка почки обеспечивает лучшую долговременную выживаемость по сравнению с МЕСТО ТРАНСПЛАНТАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ХБП Пересадка почки обеспечивает лучшую долговременную выживаемость по сравнению с диализотерапией. Из 46164 пациентов, находившихся в листе ожидания США (1991 -97 гг. ) смертность среди больных, получивших трансплантат, была на 68% ниже, кто оставался в листе более 3 лет. Ожидаемая продолжительность жизни лиц, которым пересадка почки была сделана в возрасте 20 -39 лет, увеличивается на 17 лет, по сравнению с теми, кто остается в листе ожидания. Wolfe R. , Asbby V. , Milford E. et al. New Engl. J. Med. , , 1999; 341: 1725 -1730.

ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ Успехи трансплантации почки отмечаются далеко не одинаково в различных странах. Имеются существенные ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ Успехи трансплантации почки отмечаются далеко не одинаково в различных странах. Имеются существенные различия в доступности трансплантации, сохраняется и нарастает коммерциализация пересадки органов от живых доноров и эксплуатации наиболее бедных и незащищенных доноров с целью извлечения прибыли.

ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ Пути решения этих проблем включают в себя успешные организационные модели внедрения программ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ Пути решения этих проблем включают в себя успешные организационные модели внедрения программ во многих развивающихся странах, рост доступности иммуносупрессантов, подготовка специалистов, профессиональные руководства, законодательно запрещающие коммерциализацию и задающие стандарты и этические нормы, позволяющие каждой стране достичь самодостаточности в трансплатации органов как от живых, так и от умерших доноров.

Терминология в трансплантации органов Донор – биологический объект, у которого берется орган для трансплантации. Терминология в трансплантации органов Донор – биологический объект, у которого берется орган для трансплантации. Доноры : аллогенные - живые (добровольцы, родственники генетически неидентичные ), трупные и ксеногенные Реципиент – биологический объект, которому донорский орган пересаживается АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ - пересадка собственного органа в различные участки тела реципиента АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ - пересадка органа от в пределах одного биологического вида ИЗОТРАНСПЛАНТАЦИЯ - пересадка органа от однояйцевого близнеца (генетическая идентичность) КСЕНОТРАНСПЛАНТАЦИЯ - пересадка органа от животных

История (мифы) трансплантации Св. Козьма и Домиан История (мифы) трансплантации Св. Козьма и Домиан

История (реальная) трансплантации почки • 1902 -1906 гг. – Ульман, Карелл ( Вена) - История (реальная) трансплантации почки • 1902 -1906 гг. – Ульман, Карелл ( Вена) - алло- и ксенотрансплантация почки козлам, собакам и котам • 1936 г. – Вороной – пересадка почки человеку - нет функции • 1951 г. - Сервель (Париж) – пересадка почки в таз – 19 дней функции • 1954 г. – Мюррей и Меррил ( Бостон) – пересадка почки однояйцевым близнецам - стабильная функция • 30. 09. 1971 – 1 -я пересадка почки от трупного донора в РБ • 21. 01. 2003 – 1 -я пересадка почки от живого родственного донора в РБ

Пионеры почечной трансплантации 1954 год, Бостон… Murray и Merrill выполнили 1 -ю в мире Пионеры почечной трансплантации 1954 год, Бостон… Murray и Merrill выполнили 1 -ю в мире родственную трансплантацию почки 23 декабря 1954 г. Донор и реципиент – однояйцевые братья- близнецы. Реципиент жил около 20 лет и погиб от пневмонии.

Кому показана пересадка почки? Кому показана пересадка почки?

ПОКАЗАНИЯ К НЕФРОТРАНСПЛАНТАЦИИ Пациенты с V стадией ХБП: Ø неудовлетворенные ГМД или ПД Ø ПОКАЗАНИЯ К НЕФРОТРАНСПЛАНТАЦИИ Пациенты с V стадией ХБП: Ø неудовлетворенные ГМД или ПД Ø плохо переносящие диализотерапию Ø желающие вести активный образ жизни Ø с проблемами сосудистого доступа Ø дети

Противопоказания к почечной трансплантации Абсолютные: - Высокий периоперационный риск - Раковая болезнь? - Активная Противопоказания к почечной трансплантации Абсолютные: - Высокий периоперационный риск - Раковая болезнь? - Активная инфекция (включая HCV) - Цирроз печени (кроме гибридной пересадки) - Психические заболевания - Положительный кросс-матч Относительные: -Хронический гепатит - ИБС - язвенная болезнь

ВЫБОР ДОНОРА • Живые доноры – люди, которые добровольно дают парный орган (или часть ВЫБОР ДОНОРА • Живые доноры – люди, которые добровольно дают парный орган (или часть целого органа) для трансплантации больному • Умершие доноры – трупы с бьющимся или с остановившимся сердцем

Операция у живого донора Операция у живого донора

Анатомия почек у донора (спиральная томография) Анатомия почек у донора (спиральная томография)

Разрез при открытой нефрэктомии Разрез при открытой нефрэктомии

Открытая донорская нефрэктомия Фланковая нефрэктомия с резекцией 12 - ребра Открытая донорская нефрэктомия Фланковая нефрэктомия с резекцией 12 - ребра

Открытая донорская нефрэктомия Подреберная нефрэктомия Открытая донорская нефрэктомия Подреберная нефрэктомия

Лапароскопическая донорская нефрэктомия • Меньше послеоперационная боль • Короче госпитализация • Низкое число осложнений Лапароскопическая донорская нефрэктомия • Меньше послеоперационная боль • Короче госпитализация • Низкое число осложнений со стороны раны • Более быстрое возвращение к нормальной активности • Лучший косметический результат • Увеличение числа доноров

Конечный вид брюшной стенки Конечный вид брюшной стенки

Операция у трупного донора Операция у трупного донора

Абсолютные противопоказания к трупному донорству • • • Хронические болезни почек Возраст старше 65 Абсолютные противопоказания к трупному донорству • • • Хронические болезни почек Возраст старше 65 лет Онкологические заболевания Выраженная артериальная гипертензия Бактериальный сепсис ВИЧ Активный гепатит В или С Длительная тепловая ишемия ОПН, олигурическая стадия

Абдоминальный доступ Абдоминальный доступ

Забор почек от трупного донора Забор почек от трупного донора

Забор почек от трупного донора Забор почек от трупного донора

Забор почек от трупного донора Забор почек от трупного донора

Операция у реципиента Операция у реципиента

Трансплантация почки - доступ Трансплантация почки - доступ

Cосудистые анастомозы Cосудистые анастомозы

Ушивание мочевого пузыря и раны Ушивание мочевого пузыря и раны

Послеоперационный период Послеоперационный период

Ранний посттрансплантационный период Периоперационный период Отсроченный период 1 нед. 11 недель Ранний посттрансплантационный период Периоперационный период Отсроченный период 1 нед. 11 недель

Типичные осложнения периоперационного периода 1. Отсроченная функция почечного трансплантата 2. Замедленная функция почечного трансплантата Типичные осложнения периоперационного периода 1. Отсроченная функция почечного трансплантата 2. Замедленная функция почечного трансплантата 3. Патологическая полиурия с нарушением водноэлектролитного обмена 4. Раневые осложнения (кровотечения, свищи).

Отторжение n Отторжение = непринятие чужого органа n Отторжение - не единственная реакция на Отторжение n Отторжение = непринятие чужого органа n Отторжение - не единственная реакция на чужой орган; существуют другие типы терапевтического и прогностического проявления n Необходимость в классификационной системе, которая описывает признаки отторжения более тонко и точно n Отторжение – вид острое, хроническое механизмы клеточный, гуморальный место поражения - канальцы, артерии, капилляры выраженность - слабое, среднее, тяжелое

Лечение острого отторжения 1. Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 500 -1000 мг в течение 3 Лечение острого отторжения 1. Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 500 -1000 мг в течение 3 -4 суток. 2. Увеличение базисной иммуносупрессии (особенно при низкой концентрации Цс. А в крови). 3. При стероидорезистентных кризах – поликлональные (АТГ, АЛГ) или моноклональные (ОКТ-3) антитела. 4. Могут сочетаться с плазмаферезом.

Классические иммунодепрессанты • Азатиоприн • Стероидные гормоны Современные иммунодепрессанты • Циклоспорин А (Сандиммун, Неорал, Классические иммунодепрессанты • Азатиоприн • Стероидные гормоны Современные иммунодепрессанты • Циклоспорин А (Сандиммун, Неорал, Гексал и др. ) • Такролимус (FK-506, програф) • Антилимфоцитарные антитела: - поликлональные (ПАТ) - АТГ, АЛГ - моноклональные (МАТ) - ОКТ-3, JOR-3

Новейшие иммунодепрессанты • СЕЛЛСЕПТ (мофетила микофенолат) • МИФОРТИК (микофеноловая кислота) • РАПАМИЦИН (рапамун) Химерные Новейшие иммунодепрессанты • СЕЛЛСЕПТ (мофетила микофенолат) • МИФОРТИК (микофеноловая кислота) • РАПАМИЦИН (рапамун) Химерные и гуманизированные анти-ИЛ-2 моноклональные антитела • ЗЕНАПАКС • СИМУЛЕКТ

Современные тенденции: ü Ингибитор кальциневрина является препаратом выбора для первых месяцев после трансплантации (3 Современные тенденции: ü Ингибитор кальциневрина является препаратом выбора для первых месяцев после трансплантации (3 -12 месяцев). ü В дальнейшем исключение нефротоксичных препаратов из схемы иммуносупрессии позволяет улучшить отдаленные результаты трансплантации почки.

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ ТРАНСПЛАНТАТА ХРОНИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ ТРАНСПЛАНТАТА

Результаты трансплантации почки USTRANSPLANT Потери трансплантатов (трупный донор) составляют: 1 год - 10%, 2 Результаты трансплантации почки USTRANSPLANT Потери трансплантатов (трупный донор) составляют: 1 год - 10%, 2 года - 22%, 5 лет – 39%, источник: ustransplant. org

Выживание тр-тов % Результаты трансплантации почки РНЦХ РАМН, 1965 -2000 г. г. 968 трансплантаций Выживание тр-тов % Результаты трансплантации почки РНЦХ РАМН, 1965 -2000 г. г. 968 трансплантаций Годы после трансплантации

Результаты трансплантации 383 аллогенных почек детям по данным РДКБ Москвы 19912005 гг. Результаты трансплантации 383 аллогенных почек детям по данным РДКБ Москвы 19912005 гг.

ХНТ – хроническая медленно прогрессирующая дисфункция трансплантата, морфологическиим субстратом которой является прогрессирующий нефросклероз (тубуло-интерстициальный ХНТ – хроническая медленно прогрессирующая дисфункция трансплантата, морфологическиим субстратом которой является прогрессирующий нефросклероз (тубуло-интерстициальный склероз, атрофия канальцев, фибропролиферативная васкулопатия), обусловленный сочетанным действием иммунологических и неспецифических факторов

Сроки ХНТ Трансплантат Гломерулосклероз Артериолярный гиалиноз Хр. болезни донора Атрофия канальцев Острые б-ни донора Сроки ХНТ Трансплантат Гломерулосклероз Артериолярный гиалиноз Хр. болезни донора Атрофия канальцев Острые б-ни донора Интерстициальный фиброз Трансплантат Прогрессирование Рост креатинина Токсичность ИКН Острое отторжение Субклиническое отторжение Ишемия П о т е р я п о ч к и

Основные причины ХНТ Нефротоксичность ингибиторов кальциневрина Инфекция ЦМВ Хроническая нефропатия трансплантата Острое отторжение Гипертония, Основные причины ХНТ Нефротоксичность ингибиторов кальциневрина Инфекция ЦМВ Хроническая нефропатия трансплантата Острое отторжение Гипертония, гиперлипидемия

Проявления и течение ХТН • Начало незаметное, скрытое. • Основное проявление – постепенное ухудшение Проявления и течение ХТН • Начало незаметное, скрытое. • Основное проявление – постепенное ухудшение функции трансплантата. • Ранее проявление – канальцевые дисфункции, подъем АД , появление или нарастание протеинурии. • Скорость прогрессирования дисфункции замедленна при доминировании тубулоинтерстициальных изменений и ускорена при тяжелом артериите. • Диагностика основывается на клинике и биопсии.

Фармакологическая коррекция ХНТ __________________ • Антагонисты ренин-ангиотензиновой системы • Нетоксичные иммунодепрессанты • Антифибротические средства Фармакологическая коррекция ХНТ __________________ • Антагонисты ренин-ангиотензиновой системы • Нетоксичные иммунодепрессанты • Антифибротические средства ( TGF экспрессия) • Ингибиция пролиферации фибробластов __________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Хроническая нефропатия – одна из ведущих причин потери почечного трансплантата в отдаленном периоде. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Хроническая нефропатия – одна из ведущих причин потери почечного трансплантата в отдаленном периоде. Сегодня ХНТ остается серьезной проблемой трансплантологии, решение которой существенно повысит результативность хирургического лечения больных с почечной недостаточностью.

БЛАГОДАРЮ ВАС ЗА ВНИМАНИЕ, ПОНИМАНИЕ И ТЕРПЕНИЕ! ПРИЕЗЖАЙТЕ К НАМ ЕЩЕ! БЛАГОДАРЮ ВАС ЗА ВНИМАНИЕ, ПОНИМАНИЕ И ТЕРПЕНИЕ! ПРИЕЗЖАЙТЕ К НАМ ЕЩЕ!