ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ Пилотович В С Кафедра

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ Пилотович В. С. Кафедра урологии и нефрологии Бел. МАПО, 2016 г.

Трансплантация почки – метод почечнозаместительной терапии, применяемый для радикального лечения больных с конечной стадией хронической болезни почек

МЕСТО ТРАНСПЛАНТАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ХБП Пересадка почки обеспечивает лучшую долговременную выживаемость по сравнению с диализотерапией. Из 46164 пациентов, находившихся в листе ожидания США (1991 -97 гг. ) смертность среди больных, получивших трансплантат, была на 68% ниже, кто оставался в листе более 3 лет. Ожидаемая продолжительность жизни лиц, которым пересадка почки была сделана в возрасте 20 -39 лет, увеличивается на 17 лет, по сравнению с теми, кто остается в листе ожидания. Wolfe R. , Asbby V. , Milford E. et al. New Engl. J. Med. , , 1999; 341: 1725 -1730.

ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ Успехи трансплантации почки отмечаются далеко не одинаково в различных странах. Имеются существенные различия в доступности трансплантации, сохраняется и нарастает коммерциализация пересадки органов от живых доноров и эксплуатации наиболее бедных и незащищенных доноров с целью извлечения прибыли.

ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ Пути решения этих проблем включают в себя успешные организационные модели внедрения программ во многих развивающихся странах, рост доступности иммуносупрессантов, подготовка специалистов, профессиональные руководства, законодательно запрещающие коммерциализацию и задающие стандарты и этические нормы, позволяющие каждой стране достичь самодостаточности в трансплатации органов как от живых, так и от умерших доноров.

Терминология в трансплантации органов Донор – биологический объект, у которого берется орган для трансплантации. Доноры : аллогенные - живые (добровольцы, родственники генетически неидентичные ), трупные и ксеногенные Реципиент – биологический объект, которому донорский орган пересаживается АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ - пересадка собственного органа в различные участки тела реципиента АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ - пересадка органа от в пределах одного биологического вида ИЗОТРАНСПЛАНТАЦИЯ - пересадка органа от однояйцевого близнеца (генетическая идентичность) КСЕНОТРАНСПЛАНТАЦИЯ - пересадка органа от животных

История (мифы) трансплантации Св. Козьма и Домиан

История (реальная) трансплантации почки • 1902 -1906 гг. – Ульман, Карелл ( Вена) - алло- и ксенотрансплантация почки козлам, собакам и котам • 1936 г. – Вороной – пересадка почки человеку - нет функции • 1951 г. - Сервель (Париж) – пересадка почки в таз – 19 дней функции • 1954 г. – Мюррей и Меррил ( Бостон) – пересадка почки однояйцевым близнецам - стабильная функция • 30. 09. 1971 – 1 -я пересадка почки от трупного донора в РБ • 21. 01. 2003 – 1 -я пересадка почки от живого родственного донора в РБ

Пионеры почечной трансплантации 1954 год, Бостон… Murray и Merrill выполнили 1 -ю в мире родственную трансплантацию почки 23 декабря 1954 г. Донор и реципиент – однояйцевые братья- близнецы. Реципиент жил около 20 лет и погиб от пневмонии.

Кому показана пересадка почки?

ПОКАЗАНИЯ К НЕФРОТРАНСПЛАНТАЦИИ Пациенты с V стадией ХБП: Ø неудовлетворенные ГМД или ПД Ø плохо переносящие диализотерапию Ø желающие вести активный образ жизни Ø с проблемами сосудистого доступа Ø дети

Противопоказания к почечной трансплантации Абсолютные: - Высокий периоперационный риск - Раковая болезнь? - Активная инфекция (включая HCV) - Цирроз печени (кроме гибридной пересадки) - Психические заболевания - Положительный кросс-матч Относительные: -Хронический гепатит - ИБС - язвенная болезнь

ВЫБОР ДОНОРА • Живые доноры – люди, которые добровольно дают парный орган (или часть целого органа) для трансплантации больному • Умершие доноры – трупы с бьющимся или с остановившимся сердцем

Операция у живого донора

Анатомия почек у донора (спиральная томография)

Разрез при открытой нефрэктомии

Открытая донорская нефрэктомия Фланковая нефрэктомия с резекцией 12 - ребра

Открытая донорская нефрэктомия Подреберная нефрэктомия

Лапароскопическая донорская нефрэктомия • Меньше послеоперационная боль • Короче госпитализация • Низкое число осложнений со стороны раны • Более быстрое возвращение к нормальной активности • Лучший косметический результат • Увеличение числа доноров

Конечный вид брюшной стенки

Операция у трупного донора

Абсолютные противопоказания к трупному донорству • • • Хронические болезни почек Возраст старше 65 лет Онкологические заболевания Выраженная артериальная гипертензия Бактериальный сепсис ВИЧ Активный гепатит В или С Длительная тепловая ишемия ОПН, олигурическая стадия

Абдоминальный доступ

Забор почек от трупного донора

Забор почек от трупного донора

Операция у реципиента

Трансплантация почки - доступ

Cосудистые анастомозы

Ушивание мочевого пузыря и раны

Послеоперационный период

Ранний посттрансплантационный период Периоперационный период Отсроченный период 1 нед. 11 недель

Типичные осложнения периоперационного периода 1. Отсроченная функция почечного трансплантата 2. Замедленная функция почечного трансплантата 3. Патологическая полиурия с нарушением водноэлектролитного обмена 4. Раневые осложнения (кровотечения, свищи).

Отторжение n Отторжение = непринятие чужого органа n Отторжение - не единственная реакция на чужой орган; существуют другие типы терапевтического и прогностического проявления n Необходимость в классификационной системе, которая описывает признаки отторжения более тонко и точно n Отторжение – вид острое, хроническое механизмы клеточный, гуморальный место поражения - канальцы, артерии, капилляры выраженность - слабое, среднее, тяжелое

Лечение острого отторжения 1. Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 500 -1000 мг в течение 3 -4 суток. 2. Увеличение базисной иммуносупрессии (особенно при низкой концентрации Цс. А в крови). 3. При стероидорезистентных кризах – поликлональные (АТГ, АЛГ) или моноклональные (ОКТ-3) антитела. 4. Могут сочетаться с плазмаферезом.

Классические иммунодепрессанты • Азатиоприн • Стероидные гормоны Современные иммунодепрессанты • Циклоспорин А (Сандиммун, Неорал, Гексал и др. ) • Такролимус (FK-506, програф) • Антилимфоцитарные антитела: - поликлональные (ПАТ) - АТГ, АЛГ - моноклональные (МАТ) - ОКТ-3, JOR-3

Новейшие иммунодепрессанты • СЕЛЛСЕПТ (мофетила микофенолат) • МИФОРТИК (микофеноловая кислота) • РАПАМИЦИН (рапамун) Химерные и гуманизированные анти-ИЛ-2 моноклональные антитела • ЗЕНАПАКС • СИМУЛЕКТ

Современные тенденции: ü Ингибитор кальциневрина является препаратом выбора для первых месяцев после трансплантации (3 -12 месяцев). ü В дальнейшем исключение нефротоксичных препаратов из схемы иммуносупрессии позволяет улучшить отдаленные результаты трансплантации почки.

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ ТРАНСПЛАНТАТА

Результаты трансплантации почки USTRANSPLANT Потери трансплантатов (трупный донор) составляют: 1 год - 10%, 2 года - 22%, 5 лет – 39%, источник: ustransplant. org

Выживание тр-тов % Результаты трансплантации почки РНЦХ РАМН, 1965 -2000 г. г. 968 трансплантаций Годы после трансплантации

Результаты трансплантации 383 аллогенных почек детям по данным РДКБ Москвы 19912005 гг.

ХНТ – хроническая медленно прогрессирующая дисфункция трансплантата, морфологическиим субстратом которой является прогрессирующий нефросклероз (тубуло-интерстициальный склероз, атрофия канальцев, фибропролиферативная васкулопатия), обусловленный сочетанным действием иммунологических и неспецифических факторов

Сроки ХНТ Трансплантат Гломерулосклероз Артериолярный гиалиноз Хр. болезни донора Атрофия канальцев Острые б-ни донора Интерстициальный фиброз Трансплантат Прогрессирование Рост креатинина Токсичность ИКН Острое отторжение Субклиническое отторжение Ишемия П о т е р я п о ч к и

Основные причины ХНТ Нефротоксичность ингибиторов кальциневрина Инфекция ЦМВ Хроническая нефропатия трансплантата Острое отторжение Гипертония, гиперлипидемия

Проявления и течение ХТН • Начало незаметное, скрытое. • Основное проявление – постепенное ухудшение функции трансплантата. • Ранее проявление – канальцевые дисфункции, подъем АД , появление или нарастание протеинурии. • Скорость прогрессирования дисфункции замедленна при доминировании тубулоинтерстициальных изменений и ускорена при тяжелом артериите. • Диагностика основывается на клинике и биопсии.

Фармакологическая коррекция ХНТ __________________ • Антагонисты ренин-ангиотензиновой системы • Нетоксичные иммунодепрессанты • Антифибротические средства ( TGF экспрессия) • Ингибиция пролиферации фибробластов __________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Хроническая нефропатия – одна из ведущих причин потери почечного трансплантата в отдаленном периоде. Сегодня ХНТ остается серьезной проблемой трансплантологии, решение которой существенно повысит результативность хирургического лечения больных с почечной недостаточностью.

БЛАГОДАРЮ ВАС ЗА ВНИМАНИЕ, ПОНИМАНИЕ И ТЕРПЕНИЕ! ПРИЕЗЖАЙТЕ К НАМ ЕЩЕ!