Общие вопросы судебно-медицинской травматологии. Экспертиза повреждений при травме тупыми предметами Травматология - это учение о повреждениях, их диагностике, лечении и профилактике. Большая значимость травм для здоровья и жизни человека, чрезвычайное многообразие характера, локализации, течения травм, условий их возникновения, обусловливают, что вопросы травматологии изучаются не только врачамитравматологами, посвятившими себя изучению этой проблемы, но и представителями ряда других медицинских специальностей, в частности организаторами здравоохранения, нейрохирургами, офтальмологами, стоматологами, отоларингологами и др. Достаточно активно изучают вопросы травматологии и судебно-медицинские эксперты.
Судебно-медицинская травматология - один из наиболее важных и сложных разделов судебной медицины. Сущность его составляет учение о повреждениях и смерти от различных видов внешнего воздействия на организм человека. Травма вообще и механическая, в частности, является ведущей причиной насильственной смерти. Среди структуры всей смертности механическая травма занимает третье место (после сердечнососудистых и онкологических заболеваний), а в возрасте от 14 до 45 лет - первое. Аспекты изучения вопросов травматологии врачами-клиницистами и судебными медиками различны и предопределяются прежде всего особенностями целей и задач, стоящих перед ними (Л. М. Бедрин, 1989).
В задачи клинициста входит: • установление объема и локализации повреждения; • выбор наиболее рационального метода лечения; • наиболее быстрая реабилитация пострадавшего; • изучение травматизма и выработка мероприятий по его профилактике. Задачи судебно-медицинского эксперта несколько иные, он должен, как и травматолог, установить наличие, объем и характер повреждения, затем определить степень его вреда для здоровья и констатировать фактор внешнего воздействия, вызвавший повреждение; решить вопрос о механизме возникновения повреждений.
Эксперту необходимо установить давность повреждения, а если повреждений несколько, то определить последовательность их возникновения. При исследовании трупа во многих случаях приходится решать также вопрос о прижизненном или посмертном происхождении повреждений; выяснять, есть ли причинная связь (прямая или опосредованная) между воздействием внешнего фактора и расстройством здоровья или смертью пострадавшего. Гр-н Н. в результате травмы получил рваноушибленную рану правой голени. На фоне благополучного заживления раны через 8 дней развилась тяжелая форма столбняка, от которого и наступила смерть. На разрешение экспертизы в числе других был поставлен вопрос: имеется ли прямая причинная связь между рвано-ушибленной раной правой голени и развившимся у пострадавшего столбняком?
Эксперт пришел к заключению, что в рассматриваемом случае причинная связь между повреждением, столбняком и смертью имеется, но она носит не прямой, а опосредованный характер. В самом деле, повреждения ежедневно получают тысячи людей, но столбняк развивается в очень малом проценте случаев, причем для этого нужны особые условия; столбняк не является обязательным следствием повреждений мягких тканей. Обычно понятие "травма" трактуется очень узко, т. к. под нею понимаются только повреждения, причиняемые механическими факторами. В это определение -"травма" - следует включать все повреждения, возникающие от воздействия факторов внешней среды, которые можно разделить на 4 группы:
1. ФИЗИЧЕСКИЕ; • механические (действие тупых, острых предметов, огнестрельного оружия, боеприпасов и взрывчатых веществ); • температурные (действие высокой или низкой температуры); • электрические (действие технического или атмосферного электричества); • действие лучистой энергии; • действие высокого или низкого атмосферного давления (баротравма). 2. ХИМИЧЕСКИЕ, вызывающие расстройство здоровья в виде отравления и, в ряде случаев, смерть. По цели применения их можно разделить на: • промышленные (органические растворители, топливо, красители и многие Другие); • ядохимикаты; • боевые отравляющие вещества.
3. БИОЛОГИЧЕСКИЕ: • ядовитые животные; • растения; • микроорганизмы. 4. ПСИХИЧЕСКИЕ: • макросоциальные (например, войны, вооруженные конфликты, массовые беспорядки и т. п. ); • микросоциальные, представляющие собой отрицательное воздействие человеческих отношений, чаще всего в быту.
Частота повреждений зависит от распространения внешних факторов и условий взаимоотношения людей между собой и окружающей средой. Наиболее часто встречаются последствия действия механических факторов, т. е. результат воздействия на организм человека тупых и острых предметов, огнестрельного оружия, боеприпасов и взрывчатых веществ. Под травматизмом понимают совокупность возникших травм за определенный промежуток времени у определенных групп населения, находившихся в сходных условиях. Исходя из этого определения, различают 5 видов травматизма:
1. ТРАНСПОРТНЫЙ (автомобильный, мотоциклетный, железнодорожный, авиационный, тракторный, водный, гужевой, велосипедный); 2. БЫТОВОЙ (умышленный, неосторожный); 3. ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ (промышленный, сельскохозяйственный); 4. СПОРТИВНЫЙ (при организованных или неорганизованных занятиях спортом); 5. ВОЕННЫЙ (мирного и военного времени).
Не все из перечисленных видов травматизма имеют одинаковое судебно-медицинское значение. Чаще всего судебным медикам приходится иметь дело с такими видами травм, по поводу которых возбуждаются уголовные дела и назначаются судебномедицинские экспертизы. Прежде всего - это бытовые и транспортные травмы. Травматизму свойственны особенности, привносимые в него временем: уровнем цивилизации, степенью научно-технического развития, укладом жизни, состоянием морального здоровья общества и складывающейся в нем криминогенной ситуацией. Травматическое действие внешнего фактора на организм человека обусловлено влиянием окружающей среды или механизмов (может рассматриваться как несчастный случай) воздействия одного человека на другого (причинение вреда здоровью или лишение жизни), или же использование этих факторов с целью самоубийства.
В России за последние 10 -15 лет произошло резкое увеличение всех видов травматизма, а следовательно, возрос процент как смертельных, так и несмертельных повреждений. Отмечается явное учащение случаев массовых катастроф, вызванных как стихией (землетрясения, смерчи, тайфуны, сели и т. п. ), так и самими людьми по халатности или умышленно (трагедия Чернобыля, гибель сухогруза "Нахимова", железнодорожные, автомобильные, а особенно авиационные катастрофы с большим количеством жертв, и др. ). Все эти травмы, как правило, носят комбинированный характер (например, повреждения тупыми предметами в комбинации с действием высокой температуры, с вредным воздействием токсических продуктов горения, окиси углерода и др. ).
Понятие о тяжести вреда здоровью Под вредом здоровью понимают либо телесные повреждения, т. е. нарушение анатомической целости органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических. Уголовное право определяет телесное повреждение как противоправное, умышленное или неосторожное причинение вреда здоровью. Объектом преступных деяний при этом является, здоровье потерпевшего. Судебный медик, исследуя повреждение, не решает вопроса об умысле или неосторожности, в его обязанности входит, прежде всего, определение наличия, характера повреждения и степени причиненного вреда здоровью.
Другими словами, вред здоровью может проявиться либо в форме нарушения анатомической целости, либо в форме нарушения физиологической функции органов или тканей. Однако в диалектическом смысле анатомическая структура и физиологическая функция едины: нарушение анатомической целости приводит к нарушению физиологической функции, так же, как нарушение физиологической функции приводит, в конечном итоге, к нарушению анатомической структуры (целости) органов или тканей. Поэтому будет неправильно думать, что повреждение может проявляться только в нарушении анатомической целости или только в нарушении физиологической функции. Правильнее говорить о преимущественно анатомических или преимущественно функциональных повреждениях.
Последствием воздействия какого-либо внешнего фактора на организм человека может быть не только физический вред здоровью, но также и расстройство психической деятельности человека. Подтверждением этому, в частности, является то, что закон (ст. 111 УК РФ), в этом случае, трактует душевную болезнь как тяжкий вред здоровью. Табл. 11. Анатомо-физиологическая классификация повреждений Преимущественно функциональные повреждения 1. Сотрясение внутренних органов (сердца, головного мозга и др. ) 2. Шок от удара рефлексогенную зону 3. Причинение боли 4. Нарушение функции дыхания (в результате наличия механических препятствий для него механическая асфиксия)
Преимущественно анатомические повреждения 1. Ссадины 2. Кровоподтеки 3. Раны 4. Размятие (размозжение) подкожной, жировой клетчатки, мышц 5. Разрывы связок 6. Вывихи 7. Переломы 8. Разрывы внутренних органов 9. Размятие (размозжение) органа 10. Отделение (неполное, полное - отрыв) части тела Из практики, однако, известно, что повреждения могут причиняться и мертвому телу. В этих случаях их называют посмертными повреждениями. Посмертные повреждения всегда носят анатомический характер, ибо, когда человек мертв, его организм не функционирует.
Посмертные повреждения Подобные повреждения могут возникнуть в самых различных ситуациях и вызывать значительные трудности у экспертов: • при нахождении трупа на месте происшествия в случаях ненасильственной или насильственной смерти (например, после ДТП, падения с высоты, смерти в водоеме) последний получает механическое воздействие от движущихся транспортных средств, механизмов, передвигающихся предметов. • при небрежной транспортировке, когда труп падает с носилок, при погрузке и выгрузке выпадает из транспортного средства или перемещается по транспортной площадке. • во время судебно-медицинского или паталогоанатомического вскрытия нередко встречаются посмертные повреждения костей свода и основания черепа, которые возникают вследствие того, что санитар не полностью произвел распил, а затем отделяет свод черепа с чрезмерным усилием с помощью долота. При выделении шейного и грудного органокомплексов могут быть повреждены кожа шеи, подъязычная кость и хрящи гортани, сломаны ребра, грудина и даже позвоночный столб.
• при повторном исследовании эксгумированного трупа определенные трудности в диагностике механизма образования повреждений могут быть при переломах черепа и грудной клетки, возникших после захоронения трупа. Посмертные повреждения могут возникать, как показывает экспертная практика, при реанимационных мероприятиях, продолжающихся и после наступления биологической смерти. Такие повреждения могут быть достаточно грубыми (переломы грудины, ребер, повреждения отломками ребер сердечной сорочки и мышцы сердца и др. ). В подобных случаях эксперт может испытывать значительные трудности при установлении их прижизненности или посмертности, поскольку морфологически повреждения, причиненные непосредственно после наступления биологической смерти, почти ничем не отличаются от прижизненных.
Определение давности травмы у пострадавших с несмертельными повреждениями Определение давности травмы в период заживления ссадин, кровоподтеков, ран для судебно -медицинского эксперта обычно не представляет трудностей, так как сроки заживления их известны. Более сложным для экспертизы представляется определение давности рубцов и переломов. Фиксируются точная локализация, размеры, формы рубца, его цвет, плотность, подвижность, характер поверхности и краев, пигментация, инородные включения, состояние окружающей кожи и подлежащих тканей. Дифференциальная диагностика посмертных и прижизненных повреждений
При исследовании механических повреждений судебномедицинскому эксперту приходится решать вопрос об их прижизненном или посмертном происхождении и, если устанавливается, что повреждение причинено при жизни, то вопрос о давности травмы. Для дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений необходимо найти изменения в органах и тканях, обусловленные функционированием живого организма после причинения повреждения и являющиеся реакцией на травму. Эти изменения вызываются прежде всего деятельностью сердца, а также обменными процессами, характерными для живого организма. Если они обнаруживаются, то вопрос о прижизненности травмы должен решаться однозначно. На самом деле это не всегда так, особенно, если повреждения, причиняются незадолго до наступления смерти, в момент её или вскоре после наступления смерти это объясняется тем, что органы и ткани организма человека обладают так называемой способностью тканей переживать момент биологической смерти в течение определенного времени после наступления смерти, причем, чем старше в филогенетическом отношении та или иная ткань, тем больше продолжительность такого переживания. Эти ткани после смерти в течение определенного времени могут реагировать на травму, как живые.
Безусловным признаком прижизненности повреждений является процесс заживления (образование корочки на ссадинах, изменение цвета кровоподтеков, грануляции раневых поверхностей и др. ). Универсальной ответной реакцией живого организма на механические, термические или химические воздействия является воспаление. Поскольку любое механическое повреждение (исключая поверхностные ссадины) сопровождается повреждением сосудов, то следствием этого является кровотечение, выраженность которого (при работающем сердце) будет зависеть от калибра поврежденных сосудов, состояния свертывающей и противосверты-вающей систем крови, продолжительности жизни после травмы. Поэтому наличие кровотечения и кровоизлияний, а также свертывание излившейся крови издавна считались признаками прижизненности повреждений.
О прижизненности повреждений полостей свидетельствует наличие фибрина на плевре или брюшине. При черепно-мозговой травме со временем наступает гемолиз эритроцитов, возникает лейкоцитарная реакция, изменяется цвет гематомы, которая срастается с твердой мозговой оболочкой. Для прижизненного повреждения характерно не только кровоизлияние как таковое, но и распространение его за пределы поврежденных тканей и органов и пропитывание кровью тканей. При повреждениях крупных артериальных стволов наблюдается истечение крови в виде струи (под давлением), брызги крови на коже, одежде, окружающих предметах, наличие форменных элементов крови в ближайших к травмируемому участку региональных лимфатических узлах, обнаруживаемое микроскопически.
Значительную помощь в дифференциальной диагностике прижизненных и посмертных повреждений оказывают лабораторные исследования. Так, при гистологическом исследовании тканей в области повреждения устанавливаются прижизненные реакции элементов крови на травму. При прижизненном повреждении обнаруживаются гемолиз эритроцитов, явления стаза, краевое стояние лейкоцитов в сосудах (через 30 -40 минут после травмы), инфильтрация лейкоцитами (через 1 -2 часа после травмы), отек тканей, образование тромбов в артериальных сосудах. Коллагеновые волокна гомогенизированы; в мышечных волокнах - восковидное превращение, расщепление миофибрилл, миолиз.
При прижизненных переломах длинных трубчатых костей и грудины обнаруживается жировая эмболия сосудов малого круга кровообращения, а при массивных травмах костей и размозжении жировой ткани - и в сосудах большого круга кровообращения. Жировая эмболия при повреждениях губчатого вещества костей теоретически, хотя бы в незначительной степени, должна встречаться всегда. Биохимическими и гистохимическими исследованиями устанавливаются изменения активности ряда ферментов (в частности, окислительно-восстановительных), которые возникают уже через 5 -7 минут после травмы.
Имеются научные исследования, доказывающие значение для установления прижизненности повреждений своеобразных изменений (спазм капилляров) в путях микрогемоциркуляции, а также исследования тканей в полях сверхвысоких частот (СВЧ). Кроме того, о прижизненности образования повреждений свидетельствуют другие признаки. Признак Смыслова-Семеновского. Наличие эритроцитов в региональных лимфатических узлах. Наблюдается прижизненных кровоизлияниях в толщу кожи и кровоизлияниях в полости груди и живота. Поиски методов объективной дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений продолжаются
Механические повреждения Ранее уже указывалось, что несмертельные и смертельные повреждения, возникающие от действия механических факторов, занимают первое место среди повреждений, возникающих от действия прочих факторов внешней среды. Такие повреждения принято называть механическими. Общей особенностью механических повреждений является то, что вызывающий их фактор (тупые, острые предметы, огнестрельное оружие) действует преимущественно местно, причиняя так называемые контактные повреждения, т. е. повреждения в месте контакта орудия травмы стой или иной частью тела, или, как говорят, в месте соударения. Если говорить о тупых и острых предметах, то их поражающее действие достигается непосредственным воздействием таких предметов на тело человека
Механическое повреждение представляет собой результат взаимодействия орудия травмы и повреждаемой части тела. Отсюда логически вытекает вывод о том, что характер, объем, морфологические особенности и клинические проявления повреждения будут зависеть как от особенностей орудия травмы, так и от свойств и характера повреждаемой части тела. Поскольку все тупые, острые предметы и огнестрельное оружие имеют некоторые общие, присущие только им свойства и общие механизмы, при которых возникают повреждения, поддаются типизации становится возможным выделить групповые особенности, присущие повреждениям от каждого из механических факторов и, в конечном итоге, провести идентификацию орудия травмы. Классификация повреждений В настоящее время большинство травматологов пользуется классификацией механической травмы, предложенной А. В. Капланом, В. Ф. Пожарийским и В. М. Лирцманом в 1975 году. В основу этой классификации положены общие свойства травмы, характер которых определяет направленность диагностики и лечения, а во многом и исход
Характер повреждения - ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ - МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ - повреждение одного участка тела, одного внутреннего органа, одного сегмента опорнодвигательного аппарата. - травма двух или более органов одной полости (одной функциональной направленности), или травма двух и более сегментов опорнодвигательного аппарата одной анатомической области. Пример Открытый перелом правой бедренной кости. Разрыв селезенки. - СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ - травма двух или более органов разных областей (разной функциональной направленности), или травма внутренних органов в сочетании с повреждением опорно-двигательного аппарата двух и более анатомических областей. Тупая сочетанная травма головы, груди, тазового пояса.
КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ травма, возникшая от действия двух или более различных повреждающих факторов (механических, термических, радиационных и др. ). - Исходя из приведенных классифицирующих признаков повреждений можно представить себе следующую характеристику механических повреждений: • вид травмы -тупая, от действия острых предметов, огнестрельного оружия; • количество повреждений - одиночные, множественные; • происхождение травмы - от частей тела человека или животных и т. п. ; • характер повреждений - преимущественно анатомические или преимущественно функциональные. Причины смерти при повреждениях от действия физических факторов весьма разнообразны. Их можно разделить на две группы: первичные (прямые) и вторичные (осложнения).
Первичные причины смерти наступают непосредственно за травмой вследствие прекращения жизненных функций организма. К ним относятся грубые анатомические нарушения целостности тела, органа, несовместимые с жизнью, например, размятие головы, расчленение туловища, размозжение печени, разрыв сердца и т. д. Такие повреждения весьма обширны и устанавливаются легко при судебно-медицинском исследовании трупа. К вторичным причинам смерти относятся: кровотечение, пневмо- и гемоторакс, ушибы головного мозга, сердца, эмболии и т. д. Кровотечение В процессе наступления смерти большое значение имеет не только величина, но и скорость кровотечения. При медленном кровотечении человек может остаться в живых, потеряв даже половину объема крови. Напротив, при быстрой и относительно небольшой кровопотере (200 -400 мл), особенно из сосудов, близко прилежащих к сердцу, наступает смерть от падения внутри сердечно го давления или острого малокровия мозга.
В организме взрослого человека содержится около 5 -6 л крови (V часть веса). Быстрая потеря 2000 -2500 мл крови, т. е. потеря от трети до половины количества имеющейся крови, обычно сопровождается смертельным исходом. Дети более чувствительны к потере крови, что частично объясняется относительно меньшим количеством имеющейся у них крови. Новорожденный может умереть при потере 50 -60 мл крови. Женщины менее реагируют на потерю крови, чем мужчины. При ранениях крупных кровеносных сосудов и быстром кровотечении значительная масса крови теряется иногда в течение нескольких минут, вызывая смерть. В таких случаях признаки обескровливания на трупе отсутствуют, поскольку смерть здесь в основном происходит не столько от потери крови, сколько от падения артериального давления (острая кровопотеря).
Скачать презентацию Общие вопросы судебно-медицинской травматологии Экспертиза повреждений при травме
Савченко.ppt