ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
План лекции Общие вопросы медицинской профилактики Порядок проведения диспансеризации Профилактическое консультирование пациентов с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний Методика определения суммарного сердечно - сосудистого риска по шкале SCORE
Медицинская профилактика • Медицинская профилактика — вид деятельности службы здравоохранения, в основном первичного звена, направленный на раннее выявление и снижение риска развития заболеваний, а также на снижение отрицательного воздействия на здоровье факторов внутренней и внешней среды. • Медицинская профилактика — часть широкого комплекса межведомственных мер, направленных на укрепление здоровья населения и профилактику заболеваний. В медицинской профилактике применяют многодисциплинарный подход к оценке и управлению риском развития заболеваний в рамках деятельности службы здравоохранения на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях.
Факторы риска - характеристики, способствующие развитию и прогрессированию заболеваний: • поддающиеся изменению биологические характеристики (уровень в крови липидов, глюкозы, АД и др. ); • состояние окружающей среды; • особенности образа жизни и привычек (неправильное питание, курение, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем); • пол, возраст и некоторые генетические характеристики, которые не поддаются изменениям и используются в основном при определении прогноза возникновения заболевания.
Критерии причинной ассоциации между фактором риска и заболеванием • Постоянство (подтверждаемость): обнаруженная связь подтверждена или может быть подтверждена в нескольких исследованиях; данную связь постоянно находят в различных подгруппах пациентов в рамках одного исследования. • Устойчивость (сила связи): влияние фактора достаточно велико и риск заболевания возрастает с увеличением экспозиции. • Специфичность: есть чёткая связь между определённым фактором риска и конкретным заболеванием. • Последовательность во времени: воздействие фактора риска предшествует заболеванию. • Соответствие (согласованность): ассоциация возможна физиологически, что подтверждено экспериментальными данными.
Качество профилактической медицинской помощи — совокупность качественных и количественных характеристик, подтверждающих соответствие оказания профилактической медицинской помощи населению или отдельному индивидууму имеющимся потребностям населения в этой помощи (медицинским — на основе научно-доказательной медицины и психосоциальным — на основе отношения, понимания и мотивации населения).
Критерии качества профилактической медицинской помощи • Наличие и доступность требуемого вида профилактических медицинских услуг. Критерии — перечень и полнота профилактических медицинских услуг учреждения (подразделения, специалиста и др. ). • Адекватность мер, технологий и используемых ресурсов поставленным целям укрепления здоровья и профилактики. Критерии — соответствие профилактических мер, услуг, технологий и используемых ресурсов поставленным целям укрепления здоровья и профилактики в деятельности медицинского учреждения (подразделения, специалиста и др. ). • Преемственность и непрерывность процесса оздоровления пациентов в системе здравоохранения. Критерий — модель профилактической деятельности медицинского учреждения, обеспечивающая взаимодействие и координацию.
Критерии качества профилактической медицинской помощи • Действенность и сила воздействия применяемого профилактического медицинского вмешательства на улучшение показателей здоровья групп лиц и населения в целом на основе научно доказанных исследований. Критерий — внедрение (применение) научно обоснованных профилактических медицинских методов, подходов, технологий. • Результативность профилактического медицинского вмешательства в отношении улучшения показателей здоровья отдельных групп лиц и населения в целом в практической деятельности. Критерий — динамика показателей здоровья применении действенных методов профилактики в практических условиях. • Эффективность применяемого профилактического медицинского вмешательства по отношению к избранному критерию. Критерий — соответствие результата медицинской профилактической помощи избранному критерию медицинской, социальной, экономической эффективности. • Способность удовлетворять потребность пациентов, населения и соответствовать реальным возможностям реализации. Критерий — соответствие форм, методов, технологий, доступности и других характеристик профилактической медицинской помощи потребности, отношению пациентов и населения в целом. • Постоянное совершенствование.
Виды медицинской профилактики Примордиальная Первичная Вторичная Третичная
Примордиальная профилактика совокупность мероприятий, направленных на недопущение воздействия факторов риска возникновения заболевания, связанных с неблагоприятными условиями жизнедеятельности, окружающей и производственной среды, образа жизни
Первичная профилактика – система мер, направленных на устранение или ослабление ФР и, таким образом, на снижение вероятности возникновения заболевания
Скрининговые исследования в профилактической работе ВОП • Измерение артериального давления при каждом осмотре • Определение индексов массы тела • Пальпация периферических лимфоузлов при каждом врачебном осмотре; • Флюорография 1 раз в год; • Ректальное исследование 1 раз в год всем пациентам; • Осмотр молочных желез у женщин старше 40 лет 1 раз в год; • Влагалищное исследование 1 раз в год и взятие мазка по Папаниколау у женщин старше 18 лет 1 раз в 3 года; • Пальцевое исследование предстательной железы мужчинам старше 40 лет 1 раз в год. • Измерение внутриглазного давления, регистрация ЭКГ всем лицам старше 40 лет. • Определение уровня глюкозы и липидов крови
Профилактические осмотры – один из важнейших видов профилактической деятельности • Предварительные (перед поступлением на производство, где рабочие контактируют с вредными факторами; на предприятия пищевой промышленности, детские дошкольные учреждения, оздоровительные лагери, санатории) • Периодические (ежегодное обследование с целью динамической оценки состояния здоровья)
Направления семейной профилактики Режим дня, труда и отдыха, адекватный болезни пациента Адаптация семейных стереотипов к болезни пациента Коррекция среды обитания дома и на работе с учетом характера болезни пациента, факторов риска Физическая активность пациента в соответствии с характером его болезни. Перераспределение семейных обязанностей в связи с ограничением нагрузок пациента Формы санаторно-курортного лечения и отдыха, приемлемые для семьи в целом Диета для пациента; изменения в питании с учетом факторов риска для членов семьи Профессиональное ориентирование Коррекция вредных привычек пациента и членов его семьи Подготовка к военной службе (юноши), материнству (девушки) Итог: Я(мы) стали другими
Вторичная профилактика – совокупность мероприятий по раннему выявлению и лечению заболеваний, направленных на предупреждение их осложнений
Диспансеризация здоровых Диспансеризация больных
Диспансерный метод позволяет • распознать заболевание в его начальных стадиях • установить связь меду появлением ранних признаков болезни и условиями труда, быта, поведением человека • использовать необходимые средства для оздоровления больных • изыскивать действенные способы для предупреждения возникновения болезни
Кому и как часто проводится диспансеризация • Порядок регулирует вопросы, связанные с проведением в медицинских организациях диспансеризации следующих групп взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше): 1) работающие граждане; 2) неработающие граждане; 3) обучающиеся в образовательных организациях по очной форме. • Диспансеризация проводится 1 раз в 3 года в возрастные периоды, предусмотренные приложением N 1 к настоящему Порядку <1>, Годом прохождения диспансеризации считается календарный год, в котором гражданин достигает соответствующего возраста. Исключение: инвалиды Великой Отечественной войны <2>, лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и признанные инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий) <3>, которые проходят диспансеризацию ежегодно вне зависимости от возраста. Приказ Минздрава России от 03. 12. 2012 N 1006 н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (Зарегистрировано в Минюсте России 01. 04. 2013 N 27930) – п. 1, 5
Цели диспансеризации 1) раннее выявление ХНИЗ(состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения РФ, основных факторов риска их развития, а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача; 2) определение группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и (или) факторами риска их развития, граждан с иными заболеваниями (состояниями), а также для здоровых граждан; 3) проведение краткого профилактического консультирования граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и (или) факторами риска их развития и здоровых граждан, а также проведение индивидуального углубленного профилактического консультирования и группового профилактического консультирования (школ пациента) граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно сосудистым риском; 4) определение группы диспансерного наблюдения граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и иными заболеваниями (состояниями), а также граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно сосудистым риском. Приказ Минздрава России от 03. 12. 2012 N 1006 н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (Зарегистрировано в Минюсте России 01. 04. 2013 N 27930) - п. 3
Пункт 8 Порядка диспансеризации Диспансеризация проводится при наличии информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя, данного по форме и в порядке, которые утверждены МЗ РФ (прил. № 2 пр. МЗ РФ от 20. 12. 2012 г. № 1177 н). Гражданин вправе отказаться от проведения диспансеризации в целом либо от отдельных видов медицинских вмешательств, входящих в объем диспансеризации, в порядке и по форме, которые утверждены МЗ РФ (прил. № 3 пр. МЗ РФ от 20. 12. 2012 г. № 1177 н).
Кто ответственный? • Руководитель медицинской организации и медицинские работники отделения (кабинета) медицинской профилактики (в том числе входящего в состав ЦЗ) ответственные за организацию и проведение диспансеризации населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации. • Врач-терапевт (врач терапевт участковый, врач терапевт цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач)) ответственный за организацию и проведение диспансеризации населения терапевтического, в том числе цехового, участка (участка врача общей практики (семейного врача)), обслуживаемой территории. • Фельдшер фельдшерского здравпункта или ФАП является ответственным за проведение диспансеризации населения фельдшерского участка в случае возложения на него отдельных функций лечащего врача Приказ Минздрава России от 03. 12. 2012 N 1006 н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (Зарегистрировано в Минюсте России 01. 04. 2013 N 27930) – п. 9
Основные задачи терапевта 1) составление списков граждан, подлежащих диспансеризации в текущем календарном году, и плана проведения диспансеризации на текущий календарный год с учетом возрастной категории граждан; 2) активное привлечение населения участка к прохождению диспансеризации, информирование о ее целях и задачах, объеме проводимого обследования и графике работы подразделений медицинской организации, участвующих в проведении диспансеризации, необходимых подготовительных мероприятиях, а также повышение мотивации граждан к прохождению диспансеризации, в том числе путем проведения разъяснительных бесед на уровне семьи, организованного коллектива; 3) проведение медицинского осмотра гражданина по итогам первого и второго этапов диспансеризации, установление диагноза заболевания (состояния), определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей специалистов), назначение необходимого лечения, при наличии медицинских показаний направление на дополнительные диагностические исследования, не входящие в объем диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно курортное лечение; 4) проведение краткого профилактического консультирования, направление граждан с выявленными факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для оказания медицинской помощи по коррекции указанных факторов риска; 5) участие в оформлении (ведении) медицинской документации, в том числе паспорта здоровья по форме, утвержденной в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее паспорт здоровья); 6) подведение итогов диспансеризации.
Основные задачи отделения (кабинета) медицинской профилактики 1) участие в информировании населения о проведении диспансеризации, о ее целях и задачах, проведение разъяснительной работы и мотивирование граждан к прохождению диспансеризации; 2) инструктаж граждан, прибывших на диспансеризацию, о порядке ее прохождения, объеме и последовательности проведения обследования; 3) выполнение доврачебных медицинских исследований первого этапа диспансеризации (опрос (анкетирование), антропометрия, расчет ИМТ, измерение АД, определение уровня общего холестерина и уровня глюкозы в крови экспресс методом, измерение внутриглазного давления бесконтактным методом); 4) определение факторов риска ХНИЗ на основании диагностических критериев, предусмотренных приложением N 2 к настоящему Порядку; 5) формирование комплекта документов, включая заполнение маршрутной карты диспансеризации (далее маршрутная карта), по результатам исследований, проведенных в рамках диспансеризации, для направления пациента на осмотры врачами специалистами и врачом терапевтом по итогам первого и второго этапов диспансеризации; 6) учет граждан, прошедших каждый этап диспансеризации; 7) индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или групповое профилактическое консультирование (школа пациента) по направлению врача терапевта для граждан, отнесенных ко II и III группам состояния здоровья, в рамках второго этапа диспансеризации; 8) разъяснение гражданину с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания (состояния) или его осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии, включая своевременный вызов бригады скорой медицинской помощи; 9) заполнение паспортной части и, по согласованию с врачом терапевтом, других разделов паспорта здоровья.
Оформление медицинской документации Пункт 15. Результаты осмотров врачами и исследований, проведенных во время диспансеризации, вносятся в маршрутную карту, которая подшивается в учетную форму N 025/у 04 "Медицинская карта амбулаторного больного» . Результаты иных исследований и осмотров, не включенных в маршрутную карту, вносятся в медицинскую карту амбулаторного больного с пометкой "Диспансеризация" !!! Пункт 16. На основе сведений о прохождении гражданином диспансеризации медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики заполняется "Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)" по форме, утвержденной в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Информация о проведении диспансеризации и ее результаты вносятся врачом терапевтом в паспорт здоровья, который выдается гражданину. Приказ Минздрава России от 03. 12. 2012 N 1006 н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (Зарегистрировано в Минюсте России 01. 04. 2013 N 27930) – п. 15, 16
Выявление факторов риска развития ХНИЗ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. повышенный уровень артериального давления дислипидемия повышенный уровень глюкозы в крови курение табака пагубное потребление алкоголя нерациональное питание низкая физическая активность избыточная масса тела или ожирение потребление наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача
Диагностические критерии факторов риска развития ХНИЗ Повышенный уровень артериального давления систолическое АД равно или выше 140 мм рт. ст. , диастолическое АД равно или выше 90 мм рт. ст. либо проведение гипотензивной терапии. Дислипидемия отклонение от нормы одного или более показателей липидного обмена (общий холестерин более 5 ммоль/л; холестерин липопротеидов высокой плотности у женщин менее 1, 0 ммоль/л, у мужчин менее 1, 2 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности более 3 ммоль/л; триглицериды более 1, 7 ммоль/л) или проведение гиполипидемической терапии. Повышенный уровень глюкозы в крови уровень глюкозы плазмы натощак более 6, 1 ммоль/л или проведение гипогликемической терапии. Курение табака ежедневное выкуривание одной сигареты и более. Нерациональное питание избыточное потребление пищи, жиров, углеводов, потребление поваренной соли более 5 граммов в сутки (досаливание приготовленной пищи, частое употребление соленостей, консервов, колбасных изделий), недостаточное потребление фруктов и овощей (менее 400 граммов или менее 4 6 порций в сутки).
Диагностические критерии факторов риска развития ХНИЗ (продолжение) Избыточная масса тела индекс массы тела 25 29, 9 кг/м 2, ожирение индекс массы тела более 30 кг/м 2. Низкая физическая активность ходьба в умеренном или быстром темпе менее 30 минут в день. Риск пагубного потребления алкоголя и риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача определяется с помощью опроса (анкетирования), предусмотренного подпунктом 1 пункта 12. 1 порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. N 1006 н. Суммарный сердечно-сосудистый риск устанавливается при отсутствии у гражданина выявленных заболеваний, связанных с атеросклерозом.
Диспансеризация проводится в два этапа. Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации и включает в себя: 1) опрос (анкетирование), направленный на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (далее анкетирование);
Анкетирование на выявление ХНИЗ, ФР их развития, туберкулеза и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача • предусмотрено подпунктом 1 пункта 12. 1 порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. N 1006 н. • Форма анкеты и правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) приложение № 8 к методическим рекомендациям «Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения» Результаты анкетирования вносятся в: карту учета диспансеризации паспорт здоровья
Анкета 1 -9 Заболевания в личном анамнезе 10 -12 Заболевания в семейном анамнезе 13 -14 Выявление стенокардии 15 -18 Выявление острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) 19 -20 Выявление подозрения на туберкулез, хроническое заболевание или новообразование легких 21, 22, 25 Выявление показаний к эзофагогастродуоденоскопии 22 -24 Выявление показаний к консультации хирурга/проктолога и колоноскопии/ректороманоскопии 26 Выявление табакокурения 27 -30 Выявление подозрения на пагубное потребление алкоголя 31 Выявление низкой физической активности 32 -35 Выявление нерационального питания 36 -40 Выявление подозрения на пагубное потребление алкоголя, наркотиков и психотропных средств 41 -43 Выявление подозрения на патологию предстательной железы
Оценка суммарного риска ССЗ Проводится для граждан до 65 лет (п. 12. 1. 6). Устанавливается при отсутствии у гражданина выявленных заболеваний, связанных с атеросклерозом. Прогностическое значение суммарного сердечно сосудистого риска и методика определения приложение № 11 к методическим рекомендациям «Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения (Москва, 2013)
Суммарный риск ССЗ Оценивается абсолютный риск фатальных сердечно сосудистых осложнений в предстоящие 10 лет жизни. Используется европейская шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation). К фатальным сердечно - сосудистым осложнениям (событиям) относятся: • смерть от инфаркта миокарда, других форм ишемической болезни сердца (ИБС), • Смерть от инсульта, в том числе скоропостижная смерть и смерть в пределах 24 часов после появления симптомов, • смерть от других некоронарогенных ССЗ за исключением определенно неатеросклеротических причин смерти.
Шкала SCORE не используется при наличии • ССЗ атеросклеротического генеза (ИБС, ЦВБ, аневризма аорты, атеросклероз периферических артерий); • СД I и II типа с поражением органов мишеней; • Хронических болезней почек; • Очень высокого уровня отдельных ФР; • Возраст до 40 лет низкий риск
Таблица риска смерти от ССЗ (БСК) за 10 лет для популяций с высоким риском Низкий риск < 1% Умеренный риск 1 4% Высокий риск 5 9% Очень высокий риск >10% Руководство ЕОК/ЕОА по лечению дислипидемий, 2011 г.
Таблица определения относительного риска, используемая для лиц моложе 40 лет Курящие Некурящие 3 3 4 5 6 6 7 180 8 10 12 2 3 3 4 4 4 5 160 САД 6 7 8 1 2 2 2 3 1 1 1 2 2 3 3 мм рт. ст. 140 4 5 6 2 2 120 3 3 4 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 Общий холестерин, ммоль/л Руководство ЕОК/ЕОА по лечению дислипидемий, 2011 г.
Группы cостояния здоровья • I группа - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем суммарном сердечно сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний). Таким гражданам проводится краткое профилактическое консультирование, коррекция факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний врачом-терапевтом, медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья. • II группа - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком суммарном сердечно сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний). Таким гражданам проводится коррекция факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья, при наличии медицинских показаний врачом-терапевтом назначаются лекарственные препараты для медицинского применения в целях фармакологической коррекции указанных факторов риска. Эти граждане подлежат диспансерному наблюдению врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики. • III группа граждане, имеющие заболевания (состояния), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании < По результатам дополнительного обследования группа состояния здоровья гражданина может быть изменена >. Такие граждане подлежат диспансерному наблюдению врачом-терапевтом, врачамиспециалистами с проведением лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий. Гражданам, имеющим факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, проводится их коррекция в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья.
Приказ МЗ РФ от 21. 12. 2012 г. № 1344 н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» Регламентирует: перечень заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения врачом терапевтом; периодичность осмотров; длительность Д наблюдения; перечень специалистов, осуществляющих диспансерное наблюдение; основания для прекращения Д наблюдения; учет пациентов; критерии эффективности Д наблюдения и т. д. Перечень видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи приложение к приказу МЗи. СР РФ от 23. 04. 2012 г. № 390 н; методические рекомендации приложение № 2
Каждому диспансерному пациенту должен быть составлен план лечебнопрофилактических мероприятий на год Профилактические мероприятия Трудовые рекомендации Режим питания, характер диеты Занятия лечебной физкультурой Профилактическое лечение, которое должно быть комплексным, включающим медикаментозную терапию, физиотерапию, санаторно курортное лечение и т. д. • Кратность посещения врача • • •
Определение групп здоровья, суммарного риска ССЗ и тактики по результатам диспансеризации Интернет ресурс http//www. gnicpm. ru МОДЕЛЬ 1. Пациентка 42 года. В анамнезе повышение АД (диагноз не уточнен), остеохондроз поясничного отдела позвоночника, дискинезия желчевыводящих путей. Анкетирование жалоб нет, курит, нерациональное питание, низкая физическая активность. Объективно АД 130/80 мм рт. ст. (не принимает антигипертензивные препараты) ОХС 5, 2 ммоль/л, глюкоза 4, 5 ммоль/л, индекс массы тела 35, 2 кг/м ' Лабораторные показатели в пределах нормы. Рентгенологические исследования без патологии. Суммарный сердечно-сосудистый риск - менее 1% (низкий) Группа здоровья 1 Диагноз: Ожирение I степени, остеохондроз позвоночника, дискинезия желчевыводящих путей. Факторы риска курение, гиперхолестеринемия, ожирение 1 степени, нерациональное питание, низкая физическая активность Тактика Краткое профилактическое консультированием участкового врача и направление на 2 этап диспансеризации липидный спектр крови (гиперхолестеринемия); углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или групповое) в отделении медпрофилактики или центре здоровья по отказу от курения, рациональному питанию, снижению избыточной массы тела, низкой физической активности. Комментарий. Установление 1 группы здоровья обосновано низким сердечно сосудистым риском и отсутствием заболеваний, требующих диспансерного наблюдения. За рамками диспансеризации рекомендуется уточнение диагноза артериальной гипертонии (контроль, самоконтроль, обследование)' При уточнении диагноза группа здоровья может быть изменена.
МОДЕЛЬ 2. Пациент 51 год. В анамнезе гипертоническая болезнь (документированная), гастрит (неуточненная форма). Анкетирование жалобы на боли в области сердца (подозрение на стенокардию), не курит, нерациональное питание, риск пагубного потребления алкоголя. Объективно АД 138/88 мм рт. ст. (принимает антигипертензивные препараты). ОХС 4, 8 ммоль/л, глюкоза 4, 0 ммоль/л, индекс массы тела 27, 0 кг/м. ЭКГ без изменений. Лабораторные показатели в пределах нормы Суммарный сердечно-сосудистый риск - менее 2% (низкий) Группа здоровья 3 Диагноз: артериальная гипертония контролируемая, хронический гастрит (неуточненый), избыточная масса тела Факторы риска избыточная масса тела, нерациональное питание, риск пагубного потребления алкоголя. Тактика Краткое профилактическое консультированием участкового врача (законченный случай Д на 1 этапе). Показаний на 2 этап нет. Рекомендуется за рамками Д уточнение диагноза стенокардии (проведение нагрузочного теста), диспансерное наблюдение по поводу артериальной гипертонии (контроль, самоконтроль, обследование), уточнение диагноза гастрита. Проведение углубленного профилактического консультирования (индивидуальное или групповое) в отделении медпрофилактики по рациональному питанию, контролю потребления алкоголя, снижение избыточной массы тела Комментарий. Установление 3 группы здоровья обосновано наличием контролируемой артериальной гипертонии, требующей диспансерного наблюдения 2 раза в год. В случае изменения диагноза группа здоровья может быть изменена.
МОДЕЛЬ 3. Пациент 27 лет. В анамнезе хронические заболевания отсутствуют. Анкетирование жалоб нет. Курит, нерациональное питание, низкая физическая активность. Объективно АД 160/90 мм рт. ст. (не принимает антигипертензивные препараты) ОХС 5, 2 ммоль/л, глюкоза 4, 0 ммоль/л, индекс массы тела 32, 0 кг/м 2. ЭКГ при первой диспансеризации (в 21 год) без изменений. Анализ мочи в норме. Суммарный сердечно-сосудистый риск (относительный суммарный риск для лиц моложе 40 лет ) - в 2 раза выше по сравнению с отсутствием факторов риска. Риск обусловлен повышенным артериальным давлением, курением, гиперхолестеринемией, ожирением. Группа здоровья 3 Диагноз: Артериальная гипертония 2 степени, ожирение 1 степени Подозрение на заболевания: требуется искл. наличие вторичной АГ, степень поражения органов мишеней. Факторы риска повышенное артериальное давление, курение, гиперхолестеринемия, ожирение, нерациональное питание, низкая физическая активность. Тактика Краткое профилактическое консультированием участкового врача и направление на 2 этап Д: липидный спектр крови (гиперхолестеринемия); углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или групповое) в отделении медпрофилактики по отказу от курения, рациональному питанию, дислипидемии, снижению избыточной массы тела, низкой физической активности. Рекомендуется за рамками Д снятие ЭКГ покоя, уточнение диагноза артериальной гипертонии (контроль, самоконтроль, обследование) Комментарий. Установление 3 группы здоровья обосновано наличием артериальной гипертонии 2 степени, требующей диспансерного наблюдения 2 раза в год. В случае изменения диагноза группа здоровья может быть изменена.
МОДЕЛЬ 4. Пациент 51 год. В анамнезе артериальная гипертония. Анкетирование жалобы на боли в области сердца, подозрительные на стенокардию напряжения, длительный кашель с отделением мокроты. Курит, низкая физическая активность. Объективно АД 118/70 мм рт. ст. (не принимает антигипертензивные препараты). ОХС 7, 4 ммоль/л, глюкоза 5, 0 ммоль/л, индекс массы тела 22, 0 кг/м 2. ЭКГ без изменений. Суммарный сердечно-сосудистый риск - 5% (высокий) Группа здоровья 2 Диагноз: высокий сердечно сосудистый риск Подозрение на наличие стенокардии напряжения, хронической обструктивной болезни легких Факторы риска: Высокая гиперхолестеринемия, курение, низкая физическая активность Тактика Краткое профилактическое консультированием участкового врача и направление на: 2 этап диспансеризации липидный спектр крови (гиперхолестеринемия) углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или групповое) в отделении медпрофилактики по отказу от курения, дислипидемии, низкой физической активности. Рекомендуется за рамками Д уточнение диагноза артериальной гипертонии (контроль, самоконтроль, обследование), хронической обструктивной болезни легких. Обследование для исключения семейной дислипидемии. Диспансерное наблюдение по поводу высокого сердечно сосудистого риска в отделении (кабинете) медпрофилактики. Комментарий. Установление 2 группы здоровья обосновано наличием высокого сердечно сосудистого риска при отсутствии заболеваний, требующих диспансерного наблюдения. В случае уточнения диагноза артериальной гипертонии возможно изменение группы здоровья на 3. Уровень общего холестерина повышен значительно, требуется коррекция гиперхолестеринемии (дислипидемии)
МОДЕЛЬ 5. Пациент 42 года. В анамнезе язвенная болезнь желудка, последнее обострение 7 лет назад. Анкетирование жалобы на длительный кашель с отделением мокроты. Курит. Объективно АД 124/80 мм рт. ст. ОХС 6, 0 ммоль/л, глюкоза 4, 5 ммоль/л, индекс массы тела 18, 0 кг/м 2. ЭКГ без изменений. Суммарный сердечно-сосудистый риск - 1% (низкий) Группа здоровья 1 Диагноз: язвенная болезнь желудка вне обострения с длительной ремиссией Подозрение на наличие хронической обструктивной болезни легких Факторы риска: Гиперхолестеринемия, курение Тактика Краткое профилактическое консультированием участкового врача и направление на 2 этап диспансеризации: липидный спектр крови (гиперхолестеринемия) углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или групповое) в отделении медпрофилактики по отказу от курения, дислипидемии. Рекомендуется за рамками Д уточнение диагноза хронической обструктивной болезни легких Комментарий. Установление 1 группы здоровья обосновано отсутствием заболеваний, требующих диспансерного наблюдения и низким сердечно сосудистым риском. Язвенная болезнь протекает с длительной ремиссией, без осложнений (более 5 лет). В случае уточнения диагноза хронической обструктивной болезни легких (или хронического бронхита) возможно изменение группы здоровья.
Пункт 19 Порядка В медицинской организации ведется учет граждан, прошедших каждый этап диспансеризации, с регистрацией осмотров врачами специалистами, исследований и иных медицинских мероприятий, выполненных в рамках проведения диспансеризации, и осмотров, исследований, мероприятий, выполненных ранее вне рамок диспансеризации (в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу проведения диспансеризации) и учитываемых при диспансеризации, а также отказов граждан от прохождения отдельных осмотров, исследований и мероприятий.
Третичная профилактика - система мер, направленных на уменьшение вероятности и предотвращение развития осложнений заболевания, их инвалидизирующих последствий
Профилактическое консультирование Методика проведения в рамках диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения
Цели диспансеризации • • раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний (состояний), основных факторов риска их развития, туберкулеза, а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача; определение группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан, имеющих заболевания (состояния) или факторы риска их развития, а также для здоровых граждан; проведение краткого профилактического консультирования больных и здоровых граждан, а также проведение индивидуального углубленного профилактического консультирования и групповых методов профилактики (школ пациентов) для граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском; определения группы диспансерного наблюдения граждан, с выявленными заболеваниями (состояниями), а также здоровых граждан, имеющих высокий и очень высокий суммарный сердечно сосудистый риск.
Профилактическое консультирование - это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии). Профилактическое консультирование должно носить адресный характер. 3 составляющих: • • • информирование пациента об имеющихся у него факторах риска ХНИЗ, методах их самоконтроля, необходимости выполнения рекомендации по оздоровлению поведенческих привычек, влияющих на риск заболевания и других врачебных назначений; мотивирование пациента и побуждение к принятию с его стороны активных действий по отказу от зависимостей, оздоровлению образа жизни и соблюдению других врачебных рекомендаций. обучение пациента практическим навыкам с использованием преимущественно недирективных советов (рекомендаций) и активных форм обучения
Врач - пациент Формирование партнерства между врачом и пациентом! Виды консультирования: • директивное (готовые императивные советы, рекомендации) • недирективное (советы и рекомендации даются в форме взаимного обсуждения и выбора) Уровни принятия совета: • рациональный • иррациональный (КТО, КАК, ЧТО) Ошибки: • информационная перегруженность • использование специальных медицинских терминов (контроль обратная связь).
Краткое профилактическое консультирование обязательный компонент диспансеризации и профилактического медицинского осмотра, проводится во время клинического приема пациентов врачом любой специальности (фельдшером) при наличии медицинских показаний. Ограничено по времени (не более 10 мин). Все пациенты должны получить общие рекомендации (основы здорового образа жизни) и, в зависимости от имеющихся факторов риска, краткие рекомендации по конкретным факторам риска.
Алгоритм краткого профилактического консультирования – 5 шагов 1. 2. 3. 4. 5. Информировать пациента о выявленных заболеваниях, о ФР, величине суммарного сердечно сосудистого риска, уровнях АД, ЧСС, уровнях ОХ (при определении липидного спектра показатели липидных фракций), глюкозы крови, о результатах клинико инструментальных исследований, установленной группе здоровья и, при показаниях, о необходимости и периодичности диспансерного наблюдения. Информировать о рекомендуемых для его возраста (пола) целевых уровнях факторов и показателей, к которым необходимо стремиться. Дать советы по основам самоконтроля АД в домашних условиях (особенно важно при повышении АД), основам и методам доврачебной самопомощи при острых состояниях, взаимопомощи. Информировать о возможности получить в поликлинике углубленное профилактическое консультирование или посетить школу пациента (график работы кабинета медицинской профилактики, центра здоровья, порядок записи на прием желающих бросить курить, снизить избыточную массу тела и др. ) Объяснить пациенту с факторами риска их негативное влияние на здоровье и необходимость снижения риска НИЗи поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность постоянного контроля факторов риска. Оценить отношение пациента к факторам риска, его желание и готовность к изменению (оздоровлению) образа жизни. Если пациент выражает желание к снижению факторов риска, рекомендовать ему обратиться в центр здоровья (пациентам 1 и 2 группы здоровья) или в отделение (кабинет) медицинской профилактики (пациентам 2 и 3 групп здоровья). Регистрировать в амбулаторных картах ФР, рекомендации, сроки повторных контрольных визитов (при необходимости). Контролировать выполнение рекомендаций, одобрять позитивные изменения и соблюдение рекомендаций, повторять советы при последующих визитах.
Углубленное профилактическое консультирование обязательный компонент диспансеризации лицам II и III группы здоровья по направлению участкового врача в кабинете медицинской профилактики, специально обученным медицинским персоналом (врач, фельдшер). Виды: индивидуальное или групповое углубленное профилактическое консультирование (код посещения 6894, тариф. группа врачебная, средний мед. персонал – приказ № 131 от 29. 03. 2013 г. ТФОМС) Индивидуальное: продолжительность до 45 минут, возможно повторное консультирование для контроля и поддержания выполнения врачебных советов. Групповое (Школа здоровья): приказ МЗ СО от 19. 03. 2012 г. № 250 п «Об организации Школ здоровья в лечебно профилактических учреждениях Свердловской области» .
Алгоритм углубленного профилактического консультирования (10 шагов) 1. Спросить пациента о ФР (курение, употребление алкоголя, питание, ФА и др. ) и информировать о выявленных ФР (проводится по унифированной анкете). Оценить суммарный сердечно сосудистый риск, дать объяснение. 2. Объяснить пациенту с ФР необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность контроля ФР и снижения их повышенных уровней. 3. Оценить мотивацию к изменению (оздоровлению) образа жизни, индивидуальные особенности (наследственность, привычки питания, физической активности, степень никотиновой зависимости у курящих и пр. ). Если пациент мотивирован на снижение факторов риска, то необходимо рекомендовать ему обратиться в центр здоровья (пациентам 1 и 2 групп здоровья) или для снижения риска и динамического наблюдения в отделение (кабинет) медицинской профилактики (пациентам 2 и 3 групп здоровья). 4. Обсудить с пациентом план действий и составить совместно с ним план оздоровления, график повторных визитов и контроля ФР в соответствии с утвержденным Минздравом России Порядком диспансерного наблюдения. 5. Уточнить, насколько пациент понял советы и рекомендации (активная беседа по принципу «обратной связи» ). Желательно предоставить пациенту письменные рекомендации (памятки, листовки и пр. ). 6. Повторять рекомендации и акцентировать внимание пациента на важности снижения риска заболеваний при каждом посещении медицинского учреждения. 7. Научить пациента конкретным умениям по самоконтролю и основам оздоровления поведенческих привычек, дать конкретные советы и рекомендации. 8. Регистрировать в амбулаторных картах и учетных формах диспансеризации, паспорте здоровья факторы риска, рекомендации по снижению риска, сроки повторных контрольных визитов, а также, по возможности, соблюдение рекомендаций (приверженность) и полученный результат. 9. Вносить необходимые изменения в тактику ведения пациента при каждом визите, повторять рекомендации и уточнять график повторных визитов. Одобрять позитивные изменения. 10. Контролировать выполнение рекомендаций, соблюдение рекомендаций, преодоление барьеров, изменение поведенческих привычек, отношение к здоровью, результат.
Транстеоретическая модель изменения поведения (D. Prochaska, C. Declemente, New York, 1994) • Непонимание проблемы – «даже не задумывается» ; • Обдумывание изменений; • Подготовка к изменениям; • Действие; • Закрепление изменений Изменение поведения Срыв, возврат к 1 ст.
Углубленное групповое профилактическое консультирование – Школы здоровья Цель сформировать у пациента ответственное отношение к здоровью, способствовать формированию мотивации к оздоровлению поведенческих привычек, влияющих негативно на здоровье, на развитие биологических факторов риска, ухудшающих течение и прогноз заболеваний (при их наличии) и обучить пациента контролю факторов риска для снижения риска НИЗ. Целевая группа пациентов: пациенты с ХНИЗ или ФР Оптимальное количество в группе: 8 12 человек Программа обучения: цикл из 5 структурированных занятий продолжительностью по 90 минут ( вводная часть; информационный материал; активные формы обучения; заключительная часть).
Организация Школ Здоровья для пациентов в первичном звене здравоохранения
Школа здоровья – это совокупность средств и методов индивидуального и группового воздействия на пациентов и население, направленная на повышение уровня их знаний, информированности и практических навыков по профилактике заболеваний и повышения качества жизни, сохранению здоровья
Нормативно-правовая база • Школа Здоровья для пациентов, лиц с факторами риска является организационной формой профилактического группового консультирования (гигиенического обучения и воспитания – по МКБ 10 в классе XXI, Z 70 76), является медицинской профилактической услугой, оказываемой пациентам или лицам с факторами риска в первичном звене здравоохранения • Школа здоровья для пациентов включена в отраслевой классификатор «Сложные и комплексные медицинские услуги» (приказ МЗ РФ № 268 от 16. 07. 2001 г. «Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации» )
Общие положения: • Школы Здоровья могут быть организованы в поликлиниках, стационарах, медико санитарных частях, профильных диспансерах, центрах медицинской профилактики, санаториях профилакториях, курортах, санаториях, оздоровительных центрах и должны быть утверждены приказом руководителя учреждения. • План работы Школ Здоровья составляется на текущий год в соответствии со спецификой учреждения. • В лечебно профилактическом учреждении организатором и руководителем Школы Здоровья может быть врач кабинета (отделения) медицинской профилактики, заведующий отделением, узкий специалист; проводить занятия в школе здоровья может врач, либо средний медицинский работник (медицинская сестра, фельдшер), имеющий необходимую специализацию, в том числе по гигиеническому обучению и воспитанию населения. • Учет работы и отчетность по работе Школ Здоровья проводятся в соответствии с формами отчетности (приложение № 5 приказа МЗ РФ № 455 от 23. 09. 2003 г. ).
Единая цель организации школ здоровья – оптимизация, совершенствование и повышение охвата, доступности и качества медицинской помощи населению: • повышение информированности населения о заболеваниях и факторах риска • повышение ответственности пациентов за сохранение своего здоровья • формирование у пациентов умений и навыков по самоконтролю за состоянием здоровья, оказания первой помощи при обострениях • формирование у пациентов навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на их здоровье поведенческих факторов риска • обучение пациентов составлению плана индивидуального оздоровления
Цели школ здоровья: • Увеличение охвата, повышение доступности и качества медицинской профилактической помощи населению • Первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний • Достижение максимальной эффективности лечения и реабилитации больных • Повышение качества жизни пациента и его семьи
Задачи врача школы здоровья: • • В доступной популярной форме информировать население о причинах и механизмах развития заболеваний Ознакомить с различными факторами риска (неуправляемыми, частично управляемыми, управляемыми) и их ролью в формировании заболеваний Формирование рационального и активного отношения человека к здоровью, мотивации к оздоровлению Повышение ответственности человека за сохранение здоровья Формирование умений и навыков по самоконтролю и самопомощи Формирование у населения навыков и умений по снижению неблагоприятного влияния на здоровье поведенческих, управляемых факторов риска (питание, двигательная активность, управление стрессом, отказ от вредных привычек и др. ) Добиться взаимопонимания и сотрудничества между врачом и пациентом и всеми членами его семьи в вопросах профилактики заболеваний Ориентировать население на успех в укреплении здоровья только через формирование здорового образа жизни
Место организации • Лечебно-профилактические учреждения первичного звена здравоохранения • Поликлиники • Стационары • Медико-санитарные части • Кардиологические диспансеры • Центры медицинской профилактики • Санатории-профилактории • Оздоровительные центры
Порядок обращения в школу: • Пациенты направляются в школы здоровья участковым врачом, если выявлены факторы риска здоровья или начальная стадия какого либо заболевания; • Так как стационаре школы здоровья организуются по профилю отделения, то пациенты проходят обучение по рекомендации лечащего врача; • Так же посетители могут самостоятельно посетить школу здоровья (школа ФЗОЖ и др. )
Методологическая основа занятий в школе здоровья • Цикловой метод обучения • Занятие строиться по принципу «от простого к сложному» • Информационная база - популярная лекция, учитывающая различный уровень подготовки слушателей • Предпочтительно обучение пациентов совместно с их членами семьи, имеющих возможность определять образ жизни пациента
Требования к проведению занятий: • • Отдельное помещение Количество занятий должно быть 6 -8 Длительность занятий – 60 минут каждое Численность пациентов в группе не более 10 -12 человек
Перечень необходимых нормативных документов: • • Программа – определяет цели (т. е. желаемый конечный результат работы), задачи (т. е. пути достижения цели), направления работы; Приказ о создании и об организации работы школы здоровья утверждаются ответственные лица, план и график работы школ, положение и программа, критерии оценки качества работы школы; Положение о работе школы здоровья включает общие положения, цели, задачи, порядок работы школы, оснащение; Учебный план работы включает темы, даты/сроки проведения занятий, количество часов на каждую тему, ответственный исполнитель по каждому занятию; Материалы к каждому занятию – лекции и тезисы (могут утверждаться: главным врачом, заведующим профильного отделения, лекторской группой); Журнал учета работы указывается дата проведения занятия, тема, Ф. И. О. посещающего школу, подпись ответственного лица; Анализ работы школы - (по итогам года) с учетом оценки эффективности проводимых мероприятий
I. Программа В программе должны быть определены: 1. цели (т. е. желаемый конечный результат работы) 2. задачи школы здоровья (т. е. пути достижения цели) 3. основные направления работы по данной программе (н р: работа с детьми, работа с родителями, работа с сотрудниками, работа с больными и т. п. ).
Общие положения организации школы здоровья (утверждаются приказом) • план работы Школ Здоровья составляется на текущий год в соответствии со спецификой учреждения • ответственные лица за выполнение этого вида медицинских услуг; • инструкции, порядок и формы направления пациентов на обучение в Школе; • статистические формы регистрации и учета; • план и график работы; • закрепление помещения для проведения занятий, перечень оборудования.
Критерии эффективности школ здоровья: I. Ближайшие: • Увеличение информированности населения о мерах профилактики заболеваний, по сохранению здоровья. • Повышение интереса населения к формированию мотивации здорового образа жизни. II. Отдаленные: • Уменьшение распространенности хронических неинфекционных заболеваний, социально обусловленных заболеваний, а также основных факторов риска. • Улучшение качества жизни, увеличение средней продолжительности жизни, уменьшение показателей первичной инвалидизации населения. • Уменьшение распространения вредных привычек. • Экономический эффект от снижения: 1. временной нетрудоспособности по заболеваниям и осложнениям заболеваний; 2. стойкой утраты трудоспособности по заболеваниям и осложнениям заболеваний
Ведение учетно-отчетной документации: • ведется учетная форма 038/у 02 «Журнал учета работы ЛПУ по медицинской профилактике» , утвержденную приказом МЗРФ от 23. 09. 2003 г. № 455 «О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в Российской Федерации» ; • ежегодно заполняются отчетные формы о деятельности Школ здоровья: годовую отчетную форму № 30 «Сведения о лечебно профилактическом учреждении» , утвержденную постановлением Госкомстата России от 10. 09. 2002 № 175 (раздел IV, пункт 10. Деятельность отделений (кабинета) медицинской профилактики (4809); • «Годовой отчет о работе Школ здоровья» ; • «Журнал обучения пациентов в Школе здоровья» по установленной форме.
Например обучение в школе здорового образа жизни может решать следующие задачи: • формирование отношения к своему здоровью и здоровью окружающих, как к важнейшей социальной ценности; • выработку умений и навыков сохранения и укрепления здоровья, безопасного и ответственного поведения; • закрепление гигиенических навыков и привычек; • приобщение к разумной физической активности; • обучение умению противостоять разрушительным для здоровья формам поведения.
Занятие должно включать: • Вступление (оговариваются цели занятия, порядок работы, ожидание конечных результатов); • Введение в тему (описание проблемы, выяснение отношения к данной проблеме, выяснение уровня знаний по изучаемому вопросу); • Основная часть (раскрытие темы, проблемы); • Закрепление материала; • Подведение итогов (в этой части Вам необходимо попросить участников поделиться своими впечатлениями, ощущениями от занятия.
Необходима обратная связь со слушателями Школы Здоровья • Анкетирование • Книга отзывов и пр. Методы проверки знаний: • Анкетирование • Опросные листы
Контрольный/ опросный лист (пример) Высказывание Верно Не верно Не знаю Не уверен Кормление грудью предотвращает беременность Внутриматочная спираль может вызвать анемию
Факторы успеха обучения в школах здоровья • Занятия в школе следует проводить в интерактивной форме. • Избегать больших информационных блоков в структуре занятий. • Вся наглядная продукция и оформление помещения должны быть красочной, доступной, запоминающейся. • Специалисты, ведущие занятия в школах, должны обладать лекторским мастерством.
Повышения эффективности образовательного процесса • Оснащение техническими средствами • Большой выбор методической продукции по изучаемой проблеме и демонстрационного материала (наличие тематических проспектов, памяток, видеофильмов, слайдов, популярной литературы) • Наглядная продукция должна быть красочной, демонстративной, запоминающейся, понятной, заинтересовывающей, доступной
Эффективное профилактическое консультирование – ключевой фактор позитивных изменений в состоянии здоровья пациентов
Скачать презентацию ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ План лекции Общие
Поря док диспансеризации.ppt