Общие вопросы клинической фармакологии и доказательной медицины Пырочкин

Общие вопросы клинической фармакологии и доказательной медицины Пырочкин В. М 1

n Доисторический челове, несомненно, знал о лечебных и токстческих эффектах многих растений. Письменные источники Египта, Вавилона, Китая содержат большой перечень веществ растительного и животного происхождения, применявшихся в качестве лекарств. Однако в течение многих тысячалетий поиск, изготовление и применение лекарственных препаратов проводились имперически. Большинство из них не толькь не приносило пользу, но и вредило больному. 2

n Середина XIX века «…мы можем распознать, описать и понять болезнь, но мы не делжны даже мечтать о возможности повлиять на нее какими-либо средствами» Только вполовине XX века успехи фармакотерапии стали вполне реальными 3

ФАРМАКОЛОГИЯ n Наука о взаимодействии химических соединений с живыми организмами КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ – медицинская дисциплина, отвечающая конечной цели –повышению эффективности и безопасности применения лекарств 4

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ n Базисная фармакология: Фармакодинамика – изучение механизма, характера, силы и длительности биологических эффектов на воздействие лекарств Фармакокинетика – пути поступления лекарств, их распределение, биотрасформация и выделение 5

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ n Терапевтическая оценка лекарств – изучение влияния лекарственного средства на выживаемость, качество жизни, изучение степени опасности неблагоприятных побочных реакций. Реализуется посредством клинических ипытаний в соответствии с высокоми научными иэтическими стандартами 6

Фармакодинамика n n Взаимодействие с рецепторами клеток, регуляторными, трансполртными и структурными белками, ферментами, которы при взаимодействии с лекарствами могут быть активированы или ингибированы Нерецепторный механизм – нарушение структуры макромолекул(антибиотики, противоопухолевые, антисептики) 7

Фармакодинамика n n n Аффинитет – степень сродства леарственного вещества к рецептору Селективность – избирательное действие лекарств Чем выше аффинитет и селективность лекарственного вещества, тем меньше следует ожидать побочных эффектов. 8

Реации организма на лекарство n n n n n Ожидаемая фармакологическая реакция Гиперреактивность Толерантность Идиосинкразия Рефрактерность Лекарственная аллергия Парадоксальный ответ Лекарственная зависимость «Синдром отмены» 9

Фармакокинетика n n Всасывание Распределение Биотрасформация (метаболизм) Элиминация (выведение) Прямая зависимость от путей введения лекарств 10

Фармакокинетика n n n Биодоступность - % лекарственного вещества, достигшего системного кровотока при различных способах введения Метаболизм – биотрансформация лекарств, образование водорастворимых веществ и легко выводимых из организма Элиминация – выведение из организма (в основном это печень и почки) Клиренс – условный объем плазмы, который очищается от лекарственного вещества за единицу времени Период полувыведения (Т 1/2) – время, необходимое для снижения концентрации лекарства наполовину 11

Взаимодействие лекарств n n Синергизм 1. Суммирование эффектов 2. Потенцирование 3. Сенситизирующее Антогонизм 12

Несовместимость лекарственных средств n n n Физическая несовместимость – несмешиваемость, нерастваримость, взаимная абсорбция Химическая несовместимость – после взаимодействия инградиентов друг с другом Прямой антогонизм – полная инактивация лекарств 13

Лекарственное средство n Оригинальное лекарственное средство – отличается основным действующим веществом, патентованным лекарственным средством и право на его производство принадлежит его производителю 14

Лекарственное средство n Генерическое лекарственное средство – содержит одно и то же лекарственное вещество и в той же дозе и форме, что и оригинальное средство, являющееся биоэквивалентным с оригинальным и производится без лицензии от компании, владеющей оригинальным средством, продается после истечения срока патента и других пра в оригинальный препарат 15

Принципы клинических испытаний n Клиническое испытание – исследование испытуемого препарата, направленное на выявление или подтверждение клинических, фарамакологических и других эффектов, побочных эффектов, а также изучение всасывания, распределения, метаболизма и выведения препарата с целью оценки его безопасности и эффективности 16

Задачи клинических испытаний n n n Оценка терапевтической эффективности и переносимости нвого фармакологического средства Установление наиболее рациональных доз и схем его применения Сравнительная характеристика нового лекарственного средства с имеющимися лекарствами 17

Фазы клинических испытаний n n Фаза 1 – клинико-фармакологическая фаза на добровольцах (30 человек). Изучается фармакокинетика и фармакодинамика, определяется диапазон безопасных доз Фаза 2 – на 200 -300 пациентах, кому предназначено. Решаются те же вопросы 18

Фазы клинических испытаний n n Фаза 3 – участвуют сотни, тысячи пациентов, идет сравнение разных доз и с другими препаратами Фаза 4 – после разрешения к применению препарата – получение дополнительной информации по безопасности и эффективности лекарственного средства 19

Основы доказательной медицины n n Термин предложен в 1990 г. канадскими учеными из института Мак Мастера в Торонто – «медицина, основанная на доказательствах» Системные исследования – это научно обоснованные, хорошо организованные клинические исследования с определением конечных «точек» - смерти, развития осложнений 20

Основы доказательной медицины n n Рандомизированные контролируемые клинические испытания являются стандартом качества научных исследований эффективности лечения Контролируемое исследование – строгий отбор больных согласно критериям включения/невключения согласно протокола 21

Основы доказательной медицины n n Рандомизация – случайное разделение больных на испытуемую и контрольные группы Двойной слепой метод – ни врач, ни больной не знают, какое средство принимают пациенты после рандомизации Простой слепой метод – больной не информирован о лекарственном средстве Открытое исследование – врач и больной знают, каким препаратом проводится лечение 22

Основы доказательной медицины n n Плацебо – лекарственная форма, неотличимая от исследуемого препарата по внешнему виду, вкусу и запаху, но не оказывающая специфического фармакологического действия Плацебо-эффект – изменение состояния пациента самим пациентом, связанное с фактом лечения, а не с биологическим действием препарата (1/3 пациентов) 23

Основы доказательной медицины n n Самыми доказательными исследованиями эффективности лекарственных ссредств являются рандомизированные двойные слепые контролируемые исследования. Затем идут рандомизированные одиночные слепые и рандомизированные открытые исследования 24

I-й класс эффективные и полезные вмешательства (диагностические и лечебные процедуры, манипуляция, лекарственная терапия и т. д. ). n Все они относится к абсолютным показаниям. n – 25

II-й класс n – манипуляции и вмешательства, о полезности которых нет единого мнения, так как существуют противоречивые данные (на период подготовки документов) 26

II а класс n мероприятия, относительно которых больше данных в пользу их эффективности – 27

II b класс n – мероприятия с не установленной эффективностью, относительно которых больше данных в пользу их неэффективности. 28

n Диагностические манипуляции и лечебные мероприятия, отнесенные к классу II, могут применяться с учетом индивидуальных особенностей заболевания, опыта врача и т. п. n Эти мероприятия можно считать относительно показанными. 29

Класс III n – вмешательства, применение которых в ряде случаев способно ухудшить исходы заболевания. n Они считаются противопоказанными 30

n Каждая из практических рекомендаций в соответствии с уровнем ее доказательности обозначена латинскими буквами – n A, B, C. 31

«A» n – наиболее высокий уровень, когда данное положение обосновано результатами многочисленных рандомизированных исследований с большим количеством наблюдений. 32

«В» n– промежуточный, когда рекомендации основаны на исследованиях с ограниченным числом рандомизированных исследований, регистров небольшим количеством наблюдений. 33

«С» n – низкий, когда рекомендации основаны только на мнении экспертов. 34

"Самая главная в мире вещь – это не столько то, где мы находимся сегодня, а то, в каком направлении мы движемся" Sir Oliver Wendel Holms 35

Лекарственные препараты - 10 лидеров продаж в 2004 году В мире Lipiсor (Аторвастатин) Zocor (Симвастатин) Norvasc (Амлодипин) Nexium Ogastro Seretide Ziprexa Plavix (Клопидогрель) Zoloft Cerebrex В России Но-шпа Виагра Эналаприл Настойка боярышника Кавинтон Мезим Эссенциале Актовегин Фестал Капотен 36

Лекарства - мировые лидеры продаж в 2003 году (млрд $) n n n n Липикор, липитор (аторвастатин) - 10, 3 Зокор (симвастатин) - 6, 1 Норваск (амлодипин) - 4, 5 Эритропоэтин - 4, 0 Zyprexa (психотропный препарат) - 4, 0 Ogastro/Prevacid – Лансопразол - 4, 0 Nexium – Эзомепразол (антидепрес. ) - 3, 3 37

Лекарства – лидеры продаж в мире В мире – 2003 год Аторвастатин (Липитор) В России – III квартал 2004 года Но-Шпа Омепразол (ингибитор протонного насоса) Ланзопразол (ингибитор протонного насоса) Симвастатин (Зокор) Актовегин Целекоксиб (ингибитор циклооксгеназы-2) Сертралин (антидепрессант) Мезим форте Пароксетин (антидепрессант) Настойка боярышника Оланзапин (антипсихотическое средство) Амлодипин Эссенциале Эзомепразол (ингибитор протонного Энап Натрия хлорид Цефазолин Виагра Кавинтон 38

Лекарства – лидеры продаж в РБ в 2003 и 2004 году 39

Место в рейтинге Торговое наименование 2004 2003 1 1 Энам 2 2 Мезим форте 3 4 Милдронат 4 16 Простамол Уно 5 5 Эсенциале 6 7 Но-шпа 7 46 Берлиприл 10 8 10 Виагра 9 8 Корвалол 10 21 Эналаприл 40

Медицина, основанная на доказательствах, n n n в первую очередь ориентируется на так называемые жесткие "конечные точки" общая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний вероятность возникновения тяжелых осложнений: – инфаркта миокарда, – инсульта, – сердечной недостаточности 41

"Чем хуже подготовлен врач, тем больше он пользуется схемами, догмами медицины, основанной на доказательствах, забывая, что все ее достижения – это лишь путеводная нить в лабиринте клинической медицины". J. Cohn, 2001 Из доклада на IV Toronto Heart Failure Summit 42

n. Всего Вам хорошего! n. Здоровья! n. Успехов в работе! n. Благополучия и счастья! 43