Общие вопросы фтизиатрии Организация противотуберкулезной службы

Туберкулез вчера и сегодня

Следы костного туберкулеза, в частности туберкулезного спондилома, были обнаружены на скелете человека, жившего еще в каменном веке, Известна египетская мумия человека с туберкулезным поражением внутренних органов, возраст которой насчитывает более 2 тысяч лет. Основные клинические проявления туберкулеза кашель, мокрота, кровохаркание, истощение описаны еще Гиппократом, Галеном, Абу Али ибн Синой. До XX века туберкулёз был практически неизлечим. Фтизиологией называл науку о туберкулезе Мортон, автор первой монографии об этом заболевании "Фтизиология, или трактат о чахотке" (1689).

Туберкулез нанес беспрецедентный удар по человеческой культуре. Среди его жертв писатели (Кафка, Мопассан, Чехов, Платонов, Леся Украинка, Бальзак, Стивенсон, Байрон, Вальтер Скотт), художники (Модильяни, Кустодиев), политические деятели (Симон Боливар, Людовик XIII, Карл IX), ученые (Белл, Френель, Цельсий, Спиноза).

В XVI в. французский анатом Сильвий при описании поражений легких у больных, умерших от чахотки, употребил слово "бугорок" (tuberculum). Лаэннек, Рене Теофил Гиацинт (R. Th. H. Laennec) один из осно воположнико в современной клини ческой. Термин "туберкулез" был введен медицины и патологической Лаэннеком и немецким терапевтом анатомии. Шенлейном. Лаэннек изобрёл стетоскоп. Лаэннек лечил Наполеона I и всю французскую знать.

В 1819 г. Рене Лаэннек предложил метод аускультации лёгких; это имело большое значение в разработке методов диагностики туберкулёза. В середине XIX века французский морской врач Б. Вильмен наблюдал распространение туберкулёза на корабле от одного больного матроса Вильмен пришел к выводу, что туберкулёз — заразная ( «вирулентная» ) болезнь

В 1868 году Т. Лангханс Инфекционную природу обнаружил в туберкулёзном туберкулёза подтвердил бугорке гигантские клетки также патолог Ю. Конгейм в 1879 г. эти клетки характерны не только для туберкулеза, но также встречаются при разнообразных гранулематозных заболеваниях саркоидозе, лепре, хронической бериллиевой болезни и Юлиус Фридрих Конгейм аллергическом пневмоните выдвинул зародышевую теорию происхождения опухолей, автора трудов по патогенезу туберкулеза, эмболий, инфаркта и воспалительного процесса.

Крупнейшее научное событие в истории медицины произошло в 1882 г. Немецкий бактериолог Роберт Кох открыл возбудителя туберкулеза, который был назван бациллой Коха. В Берлине в 1882 г. был удостоен Нобелевской премии. В 1890 г. Кох впервые получил туберкулин. "Возможно, сказал Кох, это средство окажется полезным людям". "Готовность к болезни, писал он, особенно велика в ослабленных, находящихся в плохих условиях организмах. Пока имеются на Земле трущобы, куда не проникает луч света, чахотка будет и дальше существовать".

В 1882 году итальянский врач К. Форлани предложил метод лечения туберкулёза посредством искусственного пневмоторакса. В России этот метод впервые применил А. Н. Рубель в 1910 г. В 1882— 1884 годах Ф. Циль и Ф. Нейсер предложили эффективный метод окраски кислотоустойчивых микобактерий туберкулёза.

В 1887 г. в Эдинбурге открыт первый противотуберкулёзный диспансер. В 1895 году В. Рентген открыл рентгеновские лучи. Это открытие в дальнейшем сыграло огромную роль в развитии диагностики туберкулёза. Рентген сделал предположение, что флюоресценция вызывается какими то лучами (он назвал их Х лучами) Лучи проходили через переплетенную книгу в 1000 страниц, через двойную колоду игральных карт. Еловые доски от 2 до 3 сантиметров толщиной поглощали лучи очень мало. Алюминиевая пластинка толщиной около 15 миллиметров хотя и сильно ослабляла лучи, но не уничтожала их полностью.

В 1910 г. Ш. Манту и Ф. Мендель предложили внутрикожный метод введения туберкулина Продемонстрированная Пирке впервые 8 мая 1907 г. в Берлинском медицинском обществе, реакция быстро приобрела повсеместное распространение. « 28 февраля 1929 г. трагически погиб, покончив вместе со своей женой самоубийством, директор Реакция Манту — это основной венской детской клиники проф. метод профилактического обследования детей на Клеменс Пирке. туберкулез. Бугорок измеряют через 72 часа после инъекции

«С 1900 г. и до конца жизни В 1919 г. французский основное внимание микробиолог А. Кальметта было сосредоточено на и ветеринарный врач К. борьбе с тбк. Герен создали вакцинный штамм микобактерии туберкулёза. Штамм был назван «бациллы Кальметта — Герена (BCG – Bacilles Calmette — Guerin). Впервые вакцина БЦЖ была введена новорождённому ребёнку в 1921 г.

Определение дисциплины Фтизиатрия – это раздел клинической медицины и медицинская специальность, которые изучают инфекционное и социально значимое заболевание – туберкулез

Туберкулез – длительно действующий инфекционный процесс, в котором периоды здоровья и болезни чередуются Туберкулез – заболевание всего организма Преимущественная локализация – легкие (90 -95%)

Клиническая классификация туберкулеза (утверждена Министерством здравоохранения РФ) 1. Клинические формы 2. Характеристика туберкулезного процесса 3. Осложнения 4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза

Клинические формы Туберкулезная интоксикация у детей и подростков Туберкулез органов дыхания Туберкулез других органов и систем

Осложнения • Кровохарканье и легочное кровотечение • Спонтанный пневмоторакс • Легочно-сердечная недостаточность • Свищи бронхиальные, торакальные • Другие

Возбудитель — микобактерия туберкулеза (МБТ) Возбудителями туберкулеза являются кислотоустойчивые бактерии (род Mycobacterium). Всего известно 74 вида таких микобактерий. Они широко распространены в почве, воде и среди людей. туберкулез у человека вызывают: Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид) и Mycobacterium africanum (промежуточный вид).

МБТ • Форма – слегка изогнутая или прямая палочка 1 - 10 мкм × 0, 2 -0, 6 мкм. • Концы слегка закруглены. Обычно они длинные и тонкие, но возбудители бычьего вида более толстые и короткие. • МБТ неподвижны, не образуют микроспор и капсул.

Электронно-микроскопическое исследование МБТ

МБТ • Mycobacterium tuberculosis – аэроб, Mycobacterium bovis и Mycobacterium africanum – аэрофилы. • МБТ не выделяют эндо- и экзотоксинов, поэтому при инфицировании ими клинических симптомов не бывает. • МБТ размножаются простым делением на две клетки. • Цикл деления – 14 -18 часов. • Иногда размножение происходит почкованием, редко ветвлением.

МБТ весьма устойчивы к воздействию факторов внешней среды • Вне организма сохраняют жизнеспособность много дней, в воде – до 5 месяцев. • прямой солнечный свет убивает МБТ в течение полутора часов, ультрафиолетовые лучи за 2 -3 минуты. • Кипящая вода вызывает гибель МБТ во влажной мокроте через 5 минут, в высушенной – через 25 минут. • Дезинфектанты, содержащие хлор, убивают МБТ в течение 5 часов.

L-формы • МБТ могут образовывать L-формы, имеющие сниженный уровень метаболизма и ослабленную вирулентность. • L-формы могут длительное время персистировать (сохраняться) в организме и индуцировать (вызывать) противотуберкулезный иммунитет. • МБТ могут существовать в виде очень мелких фильтрующихся форм, которые выделяются у больных, длительно принимавших противотуберкулезные препараты.

МБТ обладают свойствами: • - кислотоустойчивости • - щелочеустойчивости • - спиртоустойчивости - Хорошо переносят высокие и низкие температуры, замораживание и высушивание. - Благодаря этим качествам они длительное время могут сохраняться во внешней среде

МБТ хорошо сохраняются: • 1. в уличной пыли до 10 дн. • 2. на страницах книг до 3 – х месяцев. • 3. в воде до 150 дней. • 4. в замороженном виде до 30 лет. • 5. в трупах несколько месяцев.

МБТ погибают • 1. при кипячении через 10 – 40 мин. • 2. под действием прямых солнечных лучей через 1 – 1, 5 ч. • 3. при кварцевании через 10 мин. • 4. под действием 5% формалина. • 5. под действием 5% хлорамина • 6. под действием противотуберкулезных препаратов • 7. пол действием антибиотиков, обладающих противотуберкулезной активностью (стрептомицин, рифампицин, канамицин, фторхинолоны)

Источники инфекции: • 1. больной человек, выделяющий МБТ (с мокротой, слюной, мочой, калом, кровью, молоком, спинно – мозговой жидкостью, спермой) • 2. больное животное (молоко, молочные продукты, мясо)

Пути передачи инфекции - Аэрогеный ВХОДНЫЕ ВОРОТА - пути проникновения инфекции чаще всего – дыхательные пути, куда бациллы в огромном количестве попадают с капельками слизи и мокроты, которые выбрасываютсябольным и при чихании, разговоре, кашле. - Алиментарный путём- с пищей (молоком или мясом), водой (если водоемы заражены стоками из туберкулезных больниц или ферм, где есть больной скот) - Контактный заражаются через ранки на коже люди, занимающиеся вскрытием трупов или разделывающие мясные туши. - Трансплацентарный ( при тяжелом течении туберкулёза у матери с поражением плаценты, в случае аспирации плодом околоплодных вод).

ПЛЮЙ В УРНУ Омерзительное явление, что же это будет? По всем направлениям плюются люди. Плюются чистые, плюются грязные, плюют здоровые, плюют заразные. Плевки пересохнут, станут легки и вместе с пылью летают плевки. В легкие, в глотку "Товарищи люди! несут чахотку. Плевки убивают Будьте культурны: по нашей вине не плюйте на землю, народу а плюйте в урны!", больше, - призывал своих современников чем на войне. ТОВАРИЩИ ЛЮДИ, Владимир Маяковский. БУДЬТЕ КУЛЬТУРНЫ! НА ПОЛ НЕ ПЛЮЙТЕ, А ПЛЮЙТЕ В УРНЫ.

Группы риска – контингенты людей, у которых риск заболеть туберкулезом • наиболее высок Больные с неспецифическими и пылевыми заболеваниями легких • Больные с сахарным диабетом • Больные с язвенной болезнью желудка и 12 -п кишки • Больные с алкоголизмом и наркоманией

Группы риска • Больные с психическими заболеваниями • Больные СПИДом и другими иммунодефицитными состояниями • Беременные и женщины в послеродовом периоде • Контактные • Лица, длительное время получающие глюкокортикостероидные гормоны, цитостатики, иммунодепресанты

У кого выше риск заболеть туберкулезом ? 1. Алкоголики 2. Наркоманы 3. Лица, отбывающие 4. Безработные наказание в местах лишения свободы

5. Бомжи 6. Беженцы

7. Лица контактируемые с больными туберкулезом (семейный, квартирный, производственный контакт)

Факторы, способствующие развитию туберкулеза: • 1. плохие социально – бытовые условия жизни (проживание в сырых, влажных, темных, холодных помещениях) • 2. профессиональные вредности • 3. тяжелый физический труд • 4. операции, особенно резекция желудка, травмы • 5. стрессы • 6. вредные привычки (курение, алкоголизм) • 7. плохое питание (дефицит белков, витаминов) • 8. Миграция населения (мигранты, беженцы, лица БОМЖ) • 9. сопутствующие заболевания, особенно из групп риска • 10. гиперинсоляция • 11. несвоевременность выявления, изоляции и лечения больных туберкулезом.

Основные статистические показатели, характеризующие туберкулезную инфекцию: • ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ – количество лиц, впервые заболевших туберкулёзом в течение года, на 100 тыс. населения; • БОЛЕЗНЕННОСТЬ - количество болеющих туберкулёзом на 100 тыс. населения, обнаруженных и зарегистрированных на конец года;

Основные статистические показатели, характеризующие туберкулезную инфекцию: • СМЕРТНОСТЬ - количество умерших от туберкулёза в течение года на 100 тыс. населения; • ИНФИЦИРОВАННОСТЬ - доля лиц, положительно реагирующих на туберкулин, от числа охваченных туберкулинодиагностикой, выраженная в процентах.

• Работа противотуберкулезной службы в Российской Федерации регламентируется Приказом Минздравмедпрома РФ № 109 от 21. 03 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации» . • В структуру противотуберкулезной службы г. Саратова входит: - Областной клинический противотуберкулезный диспансер - Саратовская городская туберкулезная больница - Районные противотуберкулезные диспансеры, которые работают по участковому принципу. Каждый диспансер имеет стационарное отделение и амбулаторный прием.

Клинические формы туберкулеза органов дыхания

• Клинические проявления и начало болезни зависят от типа воспалительной реакции, от клинической формы туберкулеза и от индивидуальных особенностей организма человека. • Чаще туберкулез протекает латентно и выявляется случайно. Состояние больного может длительно оставаться удовлетворительным, больные продолжают работать и не обращаются за медицинской помощью. Это затрудняет диагностику, затягиваются сроки лечения и приводит к возможному заражению здоровых людей.

• Из всех органов и систем чаще поражаются туберкулезом легкие. • Следует учесть, что нет ни одного клинического признака, который был бы характерен только для туберкулеза. • Туберкулез может скрываться под масками других заболеваний (ОРЗ, грипп, бронхит, пневмония, рак и т. д. ).

Основные симптомы туберкулеза Симптомы общие: дыхательные: ++ Лихорадка и потливость + + + Кашель ++ Потеря массы тела + + + Мокрота + Потеря аппетита + + Кровохарканье + Утомляемость + Боли в груди + Частые простуды + Одышка (количество знаков + пропорционально их значимости)

СИМПТОМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА Длительный кашель (более трех недель) Кровохарканье примесь крови в мокроте Потеря массы тела

Сильное потоотделение (особенно ночью) Потеря аппетита

Одышка Боли в грудной клетке Одним из наиболее веских аргументов при диагностике туберкулеза является постоянное нарастание признаков в течение недель или месяцев. Особенно это относится к общим симптомам: потеря массы тела, аппетита, утомляемость и лихорадка. Необходимо обращать внимание на несоответствие самочувствия больного и выраженности процесса

• Первичный туберкулез. • Первичным туберкулёзом заболевают ранее не инфицированные М. tuberculosis люди, но далеко не все, контактировавшие с бацилловыделителем, а только 7 -10% из них.

клинические формы первичного туберкулёза: • туберкулёзная интоксикация у детей и подростков; • туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов; • первичный туберкулёзный комплекс; • хронически текущий первичный туберкулёз

Туберкулезная интоксикация детей и подростков. • Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливают на основании данных : • туберкулинодиагностики (впервые положительные, усиливающиеся в процессе наблюдения и гиперергические реакции на туберкулин), • клинических признаков заболевания при отсутствии локальных проявлений, определяемы рентгенологическими и другими методами исследований.

Туберкулезная интоксикация характеризуется активностью туберкулезной инфекции и сопровождается ухудшением общего состояния ребенка: • периодическим повышением температуры тела до субфебрильных цифр, • ухудшением аппетита, • появлением нейровегетативных расстройств (повышенной нервной возбудимостью или ее угнетением, головной болью, тахикардией), • наклонностью к интеркуррентным заболеваниям. При осмотре ребенка может определяться - микрополиадения, - остановка физиологической прибавки или дефицит массы тела, - незначительное увеличение печени, реже селезенки. У больных с туберкулезной интоксикацией определяются изменения в общем анализе крови, а также изменения в иммунном статусе.

Туберкуле внутригрудных лимфатических узлов

Туберкулез ВГЛУ Инфильтративная форма tbc ВГЛУ Туморозная форма tbc ВГЛУ

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС (ПТК) Состоит из 3 -х компонентов: • 1 -первичный легочный аффект • 2 -железистый компонент- лимфаденит • 3 -воспалительная дорожка- лимфангоит, соединяющая оба компонента

Особенности первичного туберкулеза. -возникает после инфицирования - чаще у детей, подростков, молодых людей -сопровождается параспецифическими реакциями: узловатая эритема, кератоконьюктивит, гепатит, спленит, полисеразит, поражение суставов -характерна генерализация процесса -часто выявляется с помощью реакции Манту -может самоизлечиваться без остаточных изменений или с наличием обызвествленных лимфатических узлов и петрификатов в легочной ткани

Вторичные формы туберкулеза лёгких • Туберкулёз, возникший в условиях существующего противотуберкулёзного иммунитета, принято называть вторичным. • возникает у ранее инфицированных людей. • Развиваться вторичный туберкулёз может по двум причинам — • при эндогенной реактивации (реактивация старого очага в организме) и • при экзогенной суперинфекции (повторном массивном проникновении микобактерий в организм извне). • Несмотря на то, что у больного вторичным туберкулёзом сформирован специфический иммунитет, прогноз заболевания на 90% зависит от своевременно начатой рациональной химиотерапии.

• Начало заболевания обычно протекает скрыто, у больного некоторое время не возникает никаких жалоб. Однако фактически поражение лёгкого прогрессирует в течение нескольких недель. При естественном течении процесса у трети пациентов отмечают длительное течение заболевания с периодами ремиссий и обострений. В среднем 60% пациентов, не получающих лечения, умирают в течение 2, 5 лет.

К вторичному туберкулезу относят следующие формы: • очаговый туберкулез • инфильтративный туберкулез • туберкулемы • кавернозный туберкулез • фиброзно-кавернозный туберкулез • цирротический туберкулез • подострый и хронический диссеминированный туберкулез

Очаговый туберкулез

Инфильтративный туберкулез

Туберкулема

Диссеминированный туберкулез

Кавернозный туберкулез

Фиброзно – кавернозный туберкулез

Особенности вторичного туберкулеза. • возникает после перенесенного первичного туберкулеза легких • может выявляться несвоевременно так как часто протекает скрытно, без клиники или под масками других заболеваний • процесс носит прогрессирующий характер и ведет к деструкции легочной ткани • многие формы плохо поддаются консервативному лечению из-за возникшей лекарственной устойчивости • никогда самостоятельно не излечивается и всегда оставляет после себя остаточные изменения в виде рубцов, спаек, пневмосклероза или переходит в другую более легкую или более тяжелую форму.

Диагностика. • При изучении анамнеза обращают внимание на следующие моменты: • контакт с туберкулезным больным • наследственность по туберкулезу • характер и условия труда и быта • вредные привычки • наличие заболеваний, на фоне которых чаще возникает туберкулез (хронические заболевания легких, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12 -п кишки, психические заболевания и т. д. ) • данные БЦЖ и р. Манту • профессия больного

При осмотре больного могут быть найдены следующие изменения: • астенический тип телосложения • бледность кожи и слизистых, румянец щек • сухая, шелушащаяся кожа

осмотр • симптом «барабанных палочек» и ногти в виде «часовых стекол» • искривление позвоночника, деформации грудной клетки • атрофия мышц плечевого пояса • отставание в акте дыхании больной половины грудной клетки • западение над- и подключичных ямок

симптом «барабанных палочек» и ногти в виде «часовых стекол»

искривление позвоночника, деформации грудной клетки

осмотр • наличие рубцов от БЦЖ • звездчатой формы рубцы на шее, как след перенесенного туберкулеза периферических лимф. узлов

• Методом пальпации можно определить: • увеличение лимфатических узлов • увеличение печени и селезенки • болезненность грудной клетки и межреберных мышц

перкуссия и аускультация Данные чаще всего скудные и зависят от формы туберкулеза, глубины залегания и размера патологического очага.

Лабораторные методы. • 1. общий анализ крови – позволяет выявить умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопению, моноцитоз, ускорение СОЭ

Лабораторные методы. микроскопия мокроты с окрашиванием мазка по методу Циля-Нильсена

Лабораторные методы люминисцентная микроскопия – исследование мазка, окрашенного аурамином или родамином

Лабораторные методы бактериологиче ский метод – посев мокроты на плотную яичную питательную среду Левенштейна- Йенсена

Лабораторные методы биологический метод подразумевает заражение морских свинок исследуемым материалом (мокрота)

туберкулинодиагностика

иммуноферментный метод

метод полимеразной цепной реакции

Инструментальные методы. рентгенологический метод – включает такие исследования как рентгеноскопия, рентгенография, томография, флюорография, компьютерная томография, бронхография, ангиопульмонография

бронхоскопия • Вид эндоскопического исследования бронхов, обеспечивающая : • визуальную оценку состояния трахеи и бронхов, • получение содержимого и промывных вод бронхов для бактериологического и цитологического исследования, • выполнение различных видов биопсий и лечебных мероприятий.

узи • УЗИ – с помощью УЗ методов можно определить наличие жидкости в плевральных полостях, состояние паренхиматозных органов, проходимость крупных сосудов, нарушение функции сердечной мышцы

Инструментальные методы. • пункционная биопсия • исследование функции внешнего дыхания.

Лечение туберкулеза основано на следующих принципах: • Этапность лечения: стационар, санаторно- курортное лечение, амбулаторный этап. • Комплексность терапии – сочетание в лечении всех возможных методов (этиотропная терапия, патогенетическая, хирургические методы, коллапсотерапия, физиолечение) • Принцип индивидуализации терапии – несмотря на то, что во фтизиатрии существуют стандартные схемы терапии, для каждого больного необходимо подбирать индивидуальное лечение с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости лечения и т. д.

Лечение туберкулеза длительное (9 -12 -18 мес. ), должно быть начато как можно раньше. Во время лечения необходимо следить: • за непрерывностью терапии, • появлением лекарственной устойчивости, • побочных эффектов.

Этиотропная терапия проводится сочетанием не менее 3 - х противотуберкулезных препаратов. Чаще это комбинация из 4 или 5 препаратов.

Основными противотуберкулезными препаратами являются: • изониазид, • рифампицин, • стрептомицин, • этамбутол, • пиразинамид.

• Кроме того, на МБТ оказывают действие некоторые антибиотики широкого спектра действия: • Аминогликозиды (канамицин амикацин) • Фторхинилоны (левофлоксацин тарицин ломефлоксацин)

Режим может быть: • Постельный при острых и тяжелых формах • Щадящий – когда больной находится в постели 2 часа до обеда, после приема ПТП и 2 часа после обеда • Тренирующий – больной отдыхает только 2 часа после обеда, а 4 часа гуляет на воздухе.

Побочные действия противотуберкулезных препаратов. • изониазид – головная боль, нарушение чувствительности конечностей, гепатит. Предупредить развитие этих реакций или устранить их можно назначением витамина В 6, седуксена.

рифампицин • – оказывает гепатотоксическое действие: появляются диспептические расстройства, ухудшается аппетит, возможно повышение температуры тела, в дальнейшем появляется желтушность кожи и склер.

стрептомицин • стрептомицин вызывает вестибулярные нарушения в виде головокружения и пошатывания, ухудшение слуха, нефротоксический эффект.

этамбутол • может вызвать ухудшение зрения, цветовосприятия

пиразинамид • может оказать гепатотоксическое действие, вызвать артралгии, диспептические расстройства

Все ПТП могут давать побочные действия в виде аллергических реакций: – изониазид – сыпь в виде угрей – стрептомицин – мелкоточечная сыпь, похожая на корь – рифампицин – розеолы или пятна с волдырями