Общие принципы проведения анестезии. Компоненты анестезии. Общелечебная, преднаркозная подготовка. Принципы поддерживающей терапии в процессе операции и анестезии. Особенности ведения периода пробуждения. Злокачественная гипертермия. Выполнила: интерн Стамкулова И. М. Группа: 606 -02 Проверил:
Общие принципы проведения анестезии ØОбщие принципы проведения анестезии одинаковы для взрослых и детей. ØБольшинство детей следует оперировать под общей анестезией. Лишь в редких случаях небольшие оперативные вмешательства у детей старшего возраста можно проводить под местной анестезией. Комбинация же общей с различными видами местной анестезии может достаточно широко использоваться у детей.
Ø Важно отметить, что у новорожденных детей следует выбирать более простую схему анестезии с меньшим количеством вводимых ингредиентов. В противном случае при угнетении дыхания и сознания в стадии пробуждения получается «уравнение со многими неизвестными» , когда трудно уточнить причину этих осложнений. Ø В детской анестезиологии, как и у взрослых, наблюдается тенденция к более частому применению неингаляционных методов анестезии. Однако в педиатрической практике неингаляционная анестезия редко используется в чистом виде. Чаще речь идет о комбинации ингаляционной анестезии с нейролептаналгезией, кетамином, центральными анальгетиками, натрия оксибутиратом и другими препаратами.
Компоненты анестезии Главной и основной целью анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств является адекватная защита организма ребенка от операционного стресса. Современное анестезиологическое пособие в зависимости от исходного состояния пациента и характера операции включает в себя следующие компоненты: q 1. Торможение психического восприятия или выключение сознания. Угнетение эмоциональных реакций ребенка перед операцией обеспечивается премедикацией или базис-наркозом. Во время операции сознание выключается любым ингаляционным или неингаляционным анестетиком, либо их комбинацией. Выключение или угнетение сознания ребенка на время операции или болезненной манипуляции обязательно!
q 2. Обеспечение центральной или периферической анальгезии (устранение боли). Центральная анальгезия обеспечивается блокадой центральных нервных структур, участвующих в восприятии боли. Анальгезия может достигаться введением наркотических анальгетиков; морфина, промедола, фентанила; все общие анестетики также обладают достаточно выраженным анальгетическим эффектом. Под периферической анальгезией подразумевается выключение рецепции и/или проведения болевых импульсов по аксонам ноцисенсорной системы местными анестетиками, введенными любым способом. Сочетание центральной и периферической анальгезии существенно улучшает качество общего обезболивания.
q 3. Нейровегетативная блокада. В определенной степени нейровегетативная блокада обеспечивается анестетиками и анальгетиками. Более надежно она достигается применением ганглиоблокаторов, нейроплегиков, центральных и периферических холино- и адренолитиков, с помощью местной анестезии. Препараты этих групп уменьшают чрезмерные вегетативные и гормональные реакции больного на стрессовые факторы, возникающие при хирургическом вмешательстве, особенно если операция длительная и травматичная.
4. Миорелаксация. Умеренная миорелаксация необходима для расслабления мускулатуры ребенка практически при всех операциях, но, когда характер оперативного вмешательства требует ИВЛ или полного расслабления мышц в зоне операции, миорелаксация становится особенно важным компонентом. Определенный уровень релаксации обеспечивается общими анестетиками. Расслабление мускулатуры непосредственно в зоне операции может достигаться использованием всех способов местной анестезии (кроме инфильтрационного). Тотальная миоплегия является обязательным требованием в грудной хирургии и при выполнении ряда операций. С целью ее достижения применяются мышечные релаксанты — препараты, блокирующие проведение импульсов в нервно-мышечных синапсах.
5. Поддержание адекватного газообмена. Нарушения газообмена в процессе наркоза и операции зависят от различных причин: характера основного заболевания или операционной травмы, глубины наркоза, накопления мокроты в дыхательных путях ребенка, увеличения концентрации углекислоты в системе больнойаппарат, положения пациента на операционном столе и других.
Эффективная легочная вентиляция обеспечивается при соблюдении следующих условий: 1) правильный выбор спонтанного или управляемого дыхания ребенка во время операции; 2) 2) поддержание свободной проходимости дыхательных путей; 3) 3) подобранные соответственно возрасту и анатомическим особенностям размеры масок, эндотрахеальных трубок, коннекторов, дыхательного контура.
6. Обеспечение адекватного кровообращения. 7. Поддержание адекватного метаболизма — это обеспечение в интраоперационном периоде необходимых энергоресурсов организма, белкового и углеводного обмена, регуляция водно-электролитного баланса, КОС, диуреза и температуры тела.
Общелечебная, преднаркозная подготовка Подготовку к операции и анестезии можно разделить на: Общелечебная Психологическая Премедикация
ØОбщелечебная подготовка заключается в возможной коррекции нарушенных функций и санации ребенка. Лучше, если анестезиолог при плановых оперативных вмешательствах знакомится с ребенком не накануне операции, а вскоре после поступления и вместе с лечащим врачом намечает план лечения. ØУ детей раннего возраста важно выяснить акушерский (родовая травма, энцефалопатии) и семейный (есть ли у родственников непереносимость какихлибо препаратов) анамнез.
Ø Важно уточнить частоту возникновения острых респираторных вирусных инфекций. Ø Не следует проводить плановые операции раньше чем через 8— 4 нед после таких и других заболеваний дыхательных путей. Ø Необходимо уточнить, нет ли нарушений проходимости дыхательных путей (аденоиды, искривление носовой перегородки и др). Ø При исследовании сердечно-сосудистой системы надо выяснить, не страдает ли ребенок врожденными пороками.
Ø Опасность рвоты и регургитации у детей более значительна, чем у взрослых. Ø Если операция назначена на утро, то ребенок не должен завтракать. Ø В тex случаях, когда она проводится во вторую очередь, ребенку за 3 ч до нее можно дать полстакана сладкого чая. Ø Следует помнить, что дети иногда прячут конфеты, печенье и могут их съесть перед операцией.
Психологическая подготовка ребенка очень важна. Следует учитывать страдания маленького пациента, попавшего в непривычную и трудную обстановку. Лучше не обманывать ребенка, а расположить его к себе и объяснить характер предстоящих манипуляций, убедить, что ему не будет больно, заверить, что он будет спать и ничего не почувствует.
Ø Премедикация у детей осуществляется по тем же принципам и с той же целью, что и у взрослых: v 1) предотвращение предоперационного эмоционального стресса; v 2) достижение нейро — вегетативной стабилизации; v 3) снижение реакции на внешние раздражители; v 4) уменьшение секреции желез; v 5) создание оптимальных условий для проявления действия общих анестетиков: v 6) профилактика аллергических реакций
Ø В педиатрической практике наиболее распространены следующие схемы премедикации: 1) атропин (0, 1 мг/кг) + промедол (0, 1 мг/кг), 2) атропин (0, 1 мг/кг) +кетамин (2, 5 мг/кг) + дроперидол (0, 1 мг/кг), 3) атропин (0, 1 мг/кг) +кетамин (2, 5 мг/кг) + диазепам (0, 2 мг/кг); 4) таламонал (0, 1 мл на 1 год жизни). Ø Самый распространенный путь введения препаратов внутримышечный, хотя дети относятся к этому негативно. Можно использовать внутривенный путь, но самым щадящим является реактальный, когда лекарственные комплексы применяют в виде клизмы или в суппозиториях.
Принципы поддерживающей терапии в процессе операции и анестезии Ø Контроль, поддержание и коррекция нарушенных жизненно важных функций в процессе анестезии и операции являются одной из важнейших сосгавны частей анестезиологической защиты ребенка. Ø Мониторные системы позволяют вести постоянный контроль за состоянием основных жизненно важных систем организма. Однако это не исключает внимательного наблюдения и оценки состояния ребенка анестезиологом. Ø По образному выражению Bennet (1974), «с рукой на мешке и взглядом на операционном поле» можно выявить много полезного.
Ø Контроль за сердечно сосудистой системой проводят путем визуального наблюдения за окраской кожных покровов и слизистых оболочек постоянной регистрации ЭКГ, определения сердечных тонов. Ø Визуальный конроль за ЭКГ позволяет выявить: q 1. тахикардию и брадикардию, q 2. аритмию перегрузку правого предсердия, q 3. метаболические изменения в мышце сердца. Ø Тоны сердца аускультативно определяют с помощью фонендоскопа, прикрепленного липким пластырем на левой половине груди, или датчика, введенного в пищевод (у новорожденных). Ø Важным показателем является ЦВД. Состояние периферическою кровообращения оценивают, выявляя симптом «белого пятна» .
Ø Для коррекции возможной гиповолемии необходимо тщательное восполнение дефицита жидкости. С этой целью новорожденным без учета кровопотери при небольших оперативных вмешательствах следует вводить внутривенно жидкость, содержащую растворы реополиглюкина, 10% раствор глюкозы, раствор Рингера — Локка в объеме 5 -6 мл/(кг • ч), при более продолжительных и травматичных операциях — 8— 10 мл/(кг • ч). Ø Кровопотерю дополнительно следует полностью компенсировать. При кровопотере до 15% ОЦК переливание крови не показано. Следует использовать плазмозаменители, глюкозу, солевые растворы. Ø При кровопотере 15— 20% ОЦК примерно половину надо замещать кровью, а половину различными гемодилютантами. При большей кровопотере целесообразно вводить 60— 70% крови и 40 -30% гемодилютантов.
Контроль за состоянием дыхания осуществляют визуально по экскурсии грудной клетки и цвету кожи и слизистых оболочек, на основании аускультации, показателей волюметрии, КОС. Ценными методами оценки газообмена являются мониторный контроль за концентрацией кислорода и углекислого газа в выдыхаемой газовой смеси, а также пульсооксиметрия, характеризующая насыщение крови кислородом.
Во время операции и анестезии необходимо постоянно контролировать температуру тела ребенка Лучше делать это с помощью специальных мониторов и ректального датчика. Нарушения температурного баланса требуют принятия срочных мер. При больших и травматичных операциях целесообразно следить за диурезом, являющимся критерием состояния волемии, периферического кровообращения, функции почек. Нормальный диурез новорожденного составляет 0, 3— 0, 5 мл/ч.
Особенности ведения периода пробуждения Ø Осложнения в стадии пробуждения, характерные для взрослых больных, и связанные с ними нарушения жизненно важных функций еще более опасны для детей, особенно раннего возраста. Ø Даже после небольших и кратковременных операций и анестезий дети должны находиться в специальных палатах, которые расположены рядом с операционной. Здесь осуществляется тщательный контроль за дыханием и гемодинамикой, температурой тела, проводится коррекция нарушений. Лишь после того, как ребенок полностью проснулся и у него восстановились нормальное дыхание и гемодинамика, он может быть переведен в обычную палату. Ø После больших, продолжительных и травматичных операций и в других случаях, когда после окончания операции ребенок нуждается в интенсивном наблюдении и терапии, он должен быть переведен в отделение интенсивной терапии и реанимации.
Ø Наиболее часто встречающиеся у детей в стадии пробуждения осложнения (угнетение сознания и дыхания, гемодинамики) чаще всего связаны с: q остаточным действием наркотических веществ, q нарушением метаболизма, q гиповолемией, q охлаждением. Ø Прежде всего следует уточнить и компенсировать эти нарушения. Ø У детей раннего возраста значительно медленнее, чем у взрослых, восстанавливается адекватное спонтанное дыхание. Необходимо проводить продленную ИВЛ до того момента, пока самостоятельное дыхание полностью не восстановится. После этого рекомендуются сеансы спонтанного дыхания с сопротивлением на выдохе. Ø У новорожденных детей после операций по поводу атрезии пищевода, диафрагмальной грыжи полезно много часов проводить ИВЛ.
Помимо соблюдения температурного режима, коррекции гиповолемии, в стадии пробуждения и в ближайшем послеоперационном периоде для ребенка очень важно адекватное обезболивание. С этой целью применяют анальгин (0, 05— 0, 1 мл 50% раствора на 1 год жизни внутримышечно), промедол (0, 1 мл 1% раствора на 1 год жизни) и другие ненаркотические и наркотические анальгетики, эпидуральную анальгезию, иглорефлексотерапию.
Злокачественная гипертермия ØЗлокачественная гипертермия является состоянием острого гиперметаболизма скелетных мышц, которое возникает во время общей анестезии или сразу же после нее и вызывается летучими ингаляционными анестетиками, сукцинилхолином, и, вероятно, стрессом и нагрузкой. Ø Злокачественная гипертермия у детей проявляется повышенным потреблением кислорода, накоплением лактата и продукцией большого количества углекислого газа и тепла.
Ø Злокачественная гипертермия обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу. Злокачественная гипертермия развивается у всех пациентов с болезнью центрального стержня, однако может возникать не только при этой форме миопатии. Ø Также существует доказанная связь между риском развития злокачественной гипертермии и наличием у пациента мышечной дистрофии Дюшена, мышечной дистрофии Беккера и некоторых других нейромышечных заболеваний.
Острые приступы провоцируются введением препаратов для общей и (иногда) местной анестезии. Внезапно отмечаются : q 1. крайне высокая лихорадка, q 2. ригидность мышц, q 3. метаболический и респираторный ацидоз; q 4. уровень КФК в крови очень высокий и может достигать 35 000 ЕД/л. Миоглобинурия может приводить к тубулярному некрозу и острой почечной недостаточности.
ØУже ранней фазе развития ЗГ могут наблюдаться нарушения сердечного ритма - желудочковая тахикардия и экстрасистолия. При прогрессировании патологического процесса развивается брадикардия с последующей остановкой сердечной деятельности. ØПричиной остановки сердца является резкая гиперкалиемия на фоне гипоксии и метаболических расстройств.
ØВыраженность мышечной ригидности может быть различная, от умеренной неподатливости до генерализованной мышечной контрактуры. Курареподобные миорелаксанты не купируют мышечную ригидность, вызванную ЗГ. ØСмерть при злокачественной гипертермии может наступить в результате остановки сердца, повреждения головного мозга, внутреннего кровотечения или поражения других систем организма.
Лечение злокачественной гипертермии у детей В настоящее время разработан протокол ведения больных с острым синдромом злокачественной гипертермии: q Немедленно прекратить введение всех триггерных препаратов. q - Начать гипервентиляцию легких 100% кислородом. q - Ввести внутривенно дантролен в дозе 2 -3 мг/кг. Общая доза препарата вместе с повторными введениями может составить 10 мг/кг и более. (Дантролен - некурареподобный миорелаксант, замедляет высвобождение ионов кальция из саркоплазматического ретикулума. В результате угнетается сократимость мышечных волокон и устраняется гиперметаболизм мышечной клетки).
q - Катетеризировать центральную вену. q - Провести коррекцию метаболического ацидоза с помощью внутривенного введения гидрокарбоната натрия в дозе 1 -3 мэкв/кг. q - Проводить активное охлаждение пациента. Внутривенно вводить охлажденный физиологический раствор по 15 мл/кг каждые 10 минут 3 раза. Промывать желудок холодным раствором, лед на голову, шею, паховую область. q - Коррекция гиперкалиемии внутривенным введением концентрированных растворов глюкозы с инсулином (глюкозы 0, 5 г/кг и инсулина 0, 15 Ед/кг), после этого введение хлористого кальция - 2 -5 мл/кг.
q- Для лечения аритмии внутривенно вводится новокаинамид (1 мл/кг/час до 15 мг/кг) или лидокаин - 1 мг/кг. Блокаторы кальциевых канальцев в сочетании с дантроленом противопоказаны. q- Поддерживать диурез (не менее 1 мл/кг/час) с помощью внутривенного введения маннитола (0, 5 г/кг) или фуросемида (1 мг/кг). q- Каждые 10 минут контролировать КОС, газы крови, концентрацию сывороточных электролитов.
Скачать презентацию Общие принципы проведения анестезии Компоненты анестезии Общелечебная преднаркозная
Стамкулова И.М. 606-02.pptx