ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. Препарирование кариозных полостей 1 и 2 классов.
Одонтопрепарирование. Препарирование – лечебное стоматологическое воздействие на твердые ткани с целью удаления патологически измененных тканей и создания формы полости, обеспечивающей удобное и техническое пломбирование, сохранение прочностных характеристик зуба, а также прочность, надежную фиксацию, эстетичность и медицинскую эффективность наложенной пломбы.
Способы препарирования тканей зуба. 1. Механический способ. 2. Химико-механический способ. 3. Пневмокинетический способ. 4. Акустический способ. 5. Лазерный способ.
Выбор тактики препарирования кариозных полостей. Выбор проводится с учетом: 1. активности “кариозной болезни” у пациента; 2. уровнем материально- технической оснащенности; 3. свойств применяемых материалов; 4. квалификации врача; 5. осбенности организации врача.
Концепция Блека. Согласно концепции Блека –выпуклые, гладкие поверхности зуба( бугры, экватор, закругления коронки) очищаются хорошо, кариесогенные микроорганизмы на них не фиксируются, кариозные поражения не развиваются. Эти участки Блек называл “ иммунными зонами”. Фиссуры, контактные поверхности , пришеечная область – участки, на которых существуют благоприятные условия для фиксации кариесогенной микрофлоры. Эти участки Блек называл “ кариесреактивными (кариесвосприимчивыми) зонами” и предлагал иссекать при препарировании кариозной области.
Метод “профилактического расширения” по Блеку. Предусматривает широкое иссечение кариевосприимчивых участков, в т. ч. И здоровых тканей зуба , до их “иммунных зон” с созданием обширной полости ящикообразной формы. Преимущества данного метода: -долговечность пломб; -низкая частота рецидивного кариеса; -возможность выработки унифицированных подходов к препарированию полостей. Недостатки данного метода: -большой объем иссекаемых здоровых тканей зуба; -уменьшение прочности коронки; -большие затраты времени. Применение редко, только при использовании долговечных пломбировочных материалов, не обладающих адгезией к тканям зуба: -амальгам; -металлических вкладок; -керамических вкладок.
Метод “биологической целесообразности” Был разработан И. Г. Лукомским в 50 -х годах в ХХ в. и предусматривает максимальное сохранение здоровых тканей зуба. При препарировании этим методом: -иссекают только пораженные кариозным процессом ткани зуба; -максимально сохраняя ткани, не имеющие признаков кариозного поражения; -полость получается минимального размера; -фиссуры, находящиеся рядом с полостью и не имеющие признаков кариозного поражения –не пломбируют.
Достоинства и недостатки метода. Достоинства этого метода: -сохранение непораженных тканей зуба; -простота; -меньшие трудозатраты; -меньшие затраты времени. Недостатки данного метода: -недолговечность пломб; -высокая частота развития кариеса по краю пломбы; -высокая частота развития кариеса на соседних зубах. Применение при использовании пломбировочных материалов с неудовлетворительными физико-механическими свойствами (силикофосфатные цементы) для “ уменьшения” потери твердых тканей зуба при последующей замене.
Метод “профилактического пломбирования”. Разработан в конце ХХ века после появления композитов и СИЦ. Данный метод предполагает: - минимальное иссечение здоровых тканей зуба в сочетании с пломбированием до “иммунных зон”; -т. е. комбинация пломбирования полости с профилактическим запечатыванием фиссур (инвазивным и неинвазивным); -учитываются особенности применяемых пломбировочных материалов; -учитывается состояние индивидуальной кариесрезистентности пациента. Метод ориентирован на применение СИЦ и композитов.
Положительные свойства современных пломбировочных материалов. Пломбировочные материалы. Положительные свойства. Композитные материалы. Высокая механическая прочность. Микромеханическая адгезия к тканям зуба. Хорошее краевое прилегание. Стеклоиономерные цементы. Достаточная прочность. Противокариозный эффект. Химическая адгезия к тканям зуба. Хорошее краевое прилегание. Высокая биологическая совместимость с тканями зуба.
Формирование полости. Эти свойства пломбировочных материалов позволяют пломбировать полости: -неправильной формы; -”неклассической” формы; -небольшой глубины; -дно –закругленное или ступенчатое. Формирование кариозной полости: -до здоровых тканей; -фиссуры “раскрываются” в пределах эмали (на глубину фиссур); -полость получается “неклассической” формы; -дно ступенчатое.
Пломбирование полости. В процессе пломбирования: -фиссуры герметизируются текучим (жидким) коипозитом; -в полость накладывается пломба из “ традиционного” пастообразного композита; -если фиссуры не имеют признаков кариозного поражения, возможна их неинвазивная герметизация (без препарирования). Для выбора оптимальной тактики препарирования и пломбирования: -с учетом “ активности” течения кариозного процесса; -оценки степени риска развития рецидивного кариеса. Необходимо использовать классификацию степени тяжести течения кариеса зубов.
Классификация степени тяжести течения кариеса зубов. легкая средняя тяжелая Поражение фиссур и контактных поверхностей 17, 16, 27, 36, 47. Поражение фиссур и контактных поверхностей 17, 16, 15, 26, 27, 36, 35, 46, 47. Единичные поражения контактных поверхностей 13, 12, 11, 22, 23. 33, 32, 31, 42, 43. Поражение фиссур и контактных поверхностей 17, 16, 15, 14, 25, 26, 27, 37. 36. 35. 34. 45. 46. 47. Поражения контактных поверхностей 13, 12, 11, 22, 23, 32, 31, 42, 43. Пришеечные кариозные поражения. Значение индекса КПУ- Значение индекса КПУ не более 8 9 -12. - 13 и более.
Принципы препарирования кариозных полостей. Принцип медицинской обоснованности лечебных манипуляций и щадящего отношения к тканям. Принцип безболезненности всех лечебных, диагностических и профилактических манипуляций. Принцип рациональности и технологичности врачебных манипуляций. Принцип создания оптимальных условий для длительного сохранения качества пломбы. Принцип ”адгезивного препарирования”. Принцип создания условий для эстетического восстановления зуба.
обоснованности лечебных манипуляций и щадящего отношения к тканям зуба. Этот принцип предусматривает: - выбор тактики препарирования; - выбор пломбирования, с учетом степени распространенности кариозного процесса; - состояние индивидуальной кариесрезистентности пациента; - прогноз течения ”кариозной болезни”.
Тактика принципа. 1. Все пораженные кариозным процессом нежизнеспособные ткани зуба д. б. иссечены. 2. Фиссуры, контактные поверхности – тактику лечения выбирают с учетом индивидульных особенностей пациента. 3. Отказ от формирования обширных ящикообразных полостей при небольших по объёму кариозных поражениях. 4. Предупреждает повреждения соседних зубов, пародонта и тканей полости рта в процессе препарирования и пломбирования.
Принцип безболезненности всех лечебных манипуляций. Необоснованное причинение пациенту болевых ощущений недопустимо. Все болезненные вмешательства должны проводиться с адекватным препарированием. Распространенный метод- инъекционная анестезия. Соблюдать условия безболезненной обработки кариозных полостей: острые боры и исправные, без биения, наконечники; прерывистые, гладящие движения бора; достаточное воздушно- водяное охлаждение; использование высокоскоростных наконечников; особая осторожность при работе в чувствительных зонах зуба(эмалево- дентинной границы и околопульпарного дентина); психологическая, психотерапевтическая и медикаментозная подготовка пациента к лечени.
Принцип рациональности и технологичности врачебных манипуляций. Принцип основан: на выборе эффективных и рациональных методик; выбор инструментов; выбор приемов препарирования кариозной полости; точное выполнение рекомендаций по использованию боров, выбор наконечников; соблюдение режимов препарирования; проведение каждого этапа лечения; визуальный контроль каждого этапа – т. е. врач должен хорошо видеть , что и как он делает.
Режим препарирования кариозных полостей. Этап. Инструменты. Установка (наконечник). Скорость об/мин. Раскрытие полости. Алмазные или твёрдосплавные боры. Турбинная бормашина. 250000300000 Удаление (высверливание) старой пломбы. Алмазные или твердосплавные боры повышенной режущей эффективности. Турбинная бормашина. 250000300000 Профилактическ ое расширение полости. Алмазные или Турбинная турбинные боры. бормашина. 250000300000
Режим препарирования кариозных полостей. Этап. Инструменты. Установка (наконечник). Скорость об/мин. Некрэтомия. Твердосплавные боры. Экскаватор. Микромотор. 500 -2000. Формирование полости. Алмазные или твердосплавные боры. Турбинная бормашина. 250000300000. Финишная обработка стенок полости. Эмаль-алмазные мелкозернистые боры, твердосплавные финиры. Эмаль –эмалевые ножи, триммеры. Дентин – шаровидные Микроматор. 500 -2000. Ручные инструменты.
Принцип создания оптимальных условий для длительного сохранения качества пломбы. Данный принцип подразумевает решение нескольких задач. 1. Создание резистентной формы полости- обеспечение устойчивости тканей зуба к механическим нагрузкам и кариесогенным воздействием. 2. Создание резистентной формы полости – обеспечение прочной и надежной механической фиксации пломбы в полости. 3. Создание дизайна полости, соответствующего физико -механическим свойствам применяемых материалов и биомеханическим характеристикам тканей зуба, окружающих сформированную полость.
Принцип оптимальных условий. 4. Пломбирование композитами и СИЦ в области острых и прямых углов полости в материале и на границе пломбы с тканями зуба возникают напряжения, приводящие к разрушению материала, отрыву его от стенок полости, нарушению краевого прилегания. 5. Применение полимерных реставрационных материалов, обладающих адгезивными свойствами ( композитов и СИЦ), полость формируется в соответствии с принципом “адгезивного препарирования” : полость должна иметь слегка грушевидную форму, сглаженные контуры, плавные переходы между дном и стенками, скос эмали под углом 10 -45 град.
Принцип создания оптимальных условий. 6. Пломбирование материалами, не обладающими адгезивными свойствами (амальгама и вкладки) – сформированная полость должна иметь ящикообразную форму, параллельные или слегка сходящиеся к дну стенки, прямые углы между ними, прямой скос эмали под углом 10 -45 град.
Эстетическое восстановление зубов. Создание условий для эстетического восстановления зуба – актуально при лечении фронтальных зубов: -удаление пигментированного дентина; - создание широкого, волнистого скоса эмали; -иссечение участков, ухудшающих эстетический результат реставрации (пигментированных трещин эмали).
Препарирование. Препарирование-это механическое удаление патологически измененных и непосредственно прилежащих к ним тканей зуба с целью полной ликвидации пораженных тканей и создания формы, благоприятной для фиксации пломбы в созданной полости. Особенности препарирования полости связаны с ее локализацией. Существует несколько основных принципов препарирования и формирования кариозных полостей.
Основные этапы и принципы препарирования кариозных полостей. Препарирование кариозной полости – предусматривает 5 взаимосвязанных этапов: 1)раскрытие кариозной полости; 2)профилактическое расширение полости; 3)некрэктомия; 4)формирование полости; 5)скос, формируемый под углом 45 град, так называемый фальц. Каждый этап препарирования полости выполняется с определенными правилами, с использованием соответствующих методик, технологий, инструментов и позволяет решать строго определенные задачи.
Раскрытие кариозной полости. Удаление нависающих краев эмали, не имеющих опоры на дентин. Исключение (сохранение эмали) –эстетические соображения резцы и клыки. Используют шаровидные или фиссурные боры небольших размеров. Шаровидный бор вводят в кариозную полость и движениями от дна полости кнаружи удаляют нависающий край эмали. Фиссурный бор – его боковые грани снимают нависающие края до тех пор , пока стенки полости не станут отвесными.
Профилактическое расширение полости. Осуществляется борами больших размеров. Цель этапа: - удаление размягченного и пигментированного дентина; -предупреждение дальнейшего распространения кариозного процесса.
Этапы расширения полости. Начинать необходимо с удаления распада тканей – инструмент –экскаватор. Плотный дентин удаляют – шаровидным или обратным конусом на малых оборотах бормашины( осторожность -не вскрыть полость зуба). Правильно обработанная полость – нет пигментации и размягченного дентина. Исключение допускается – при глубоком кариесе ( избежать обнажение и травмирования пульпы).
Некрэктомия (некротомия). Некрэктомия- это окончательное удаление пораженных тканей эмали и дентина. Целесообразно использовать фиссурные и шаровидные боры для углового наконечника или острый экскаватор. Движения наконечником- прерывистые от дна к стенкам полости. Размер экскаватора –должен соответствовать размерам полости. Движение экскаватора д. б. направлены от дна полости к ее стенкам. Объем некрэктомии определяется: локализацией кариозной полости; клинической картиной; глубиной процесса. Уровень определяется –кариес маркером.
Формирование полости. Формирование кариозной полости- создание наилучших условий для фиксации пломбировочного материала. Принципы формирования полости, соблюдение которых обязательно для всех полостей: -стенки кариозной полости д. б. отвесными и плотными; -дно- плоское и крипитирующее при зондировании; -угол между стенками и дном сформированной полости должен составлять 90 градусов; -сформированная полость может иметь самую разнообразную конфигурацию: треугольную, прямоугольную, гантелеобразную, крестообразную, овальную.
Формирование полости. -любая сформированная кариозная полость должна иметь оптимальное количество ретенционных удерживающих пунктов, которые обеспечивали бы пломбе наилучшую фиксацию; -препарирование всех полостей должно вестись с соблюдением принципа биологической целесообразности.
Скос эмали (фальца). Скос, формируемый на эмали под углом примерно 45 градусов – называется фальц. Фальц : -улучшает адгезию пломбы к тканям зуба; -распределяет функциональную нагрузку; -расположения точек окклюзионных контактов; -делает незаметной линию перехода “ткани зуба- композит”. При формировании фальца иссекаются остатки эмалевых призм, имеющих основание, поэтому необходимо учитывать их направление. При препарировании под композитные материалы фальц формируют примерно на половину толщины эмали 10 -45.
Фальц и амальгама. Для пломбирования амальгамой фальц формируют на всю толщину эмали. Отказаться от формирования фальца можно только тогда , когда пломбировочный материал менее прочен, чем эмаль ( пломбирование цементами). Скос м. б. длинный –на всю толщину эмали, Короткий –захватывает часть эмали; плоский или желобовидным. Если нет эмали –придесневая стенка скос не делают. Скос эмали создают – конусовидными, пламевидными или пулевидными алмазными борами турбинным наконечником с обильным воздушно-водяным охлаждением или ручными инструментами –эмалевыми ножами, триммерами десневого края полости.
Финирование. Финирование –это сглаживание краев эмали. Отлом кусков эмали ведет к рецедиву эмали. Финирование позволяет увеличивать полость соприкосновения пломбировочного материала с твердыми тканями зуба.
Препарирование кариозных полостей 1 класса. Кариозные поражения, локализующиеся в фиссурах моляров и премоляров, слепых ямках фронтальных зубов , относятся к I классу по классификации Блэка. Резистентность зуба к кариесу определяется: -строением поверхности эмали; -глубиной и формой фиссур. Фиссуры бывают открытые и закрытые. В открытых фиссурах кариес практически не развивается- не аккумулируется бляшка; -легко очищаются зубной пастой; -хорошо омываются ротовой жидкостью; -не скапливаются остатки пищи.
Закрытые фиссуры. Обладают плохой самоочищаемостью. Бляшку, располагающую в глубине фиссуры, трудно или невозможно удалить зубной щеткой. Неблагоприятный вариант закрытых фиссур – колбовидной или ампулообразной формы.
Диагностика. Для диагностики применяются следующие методы: 1. Зондирование –проводится с предельной осторожностью, т. к. слишком активное исследование может привести к повреждению деминерализованной эмали фиссуры. 2. Окрашивание фиссуры красителемраствором детектора кариеса. 3. Осмотр фиссуры в синем цвете.
Препарирование. Открытые фиссуры. Открытые фиссуры моляров и премоляров в пределах эмали – иссечение только кариозных тканей, в дентин углубляться не следует. Щадящее препарирование возможно: -низкое КПУ; -отличная гигиена полости рта.
Препарирование. Закрытая фиссура. Препарирование проводить на всю глубину поражения. Фиссуру иссекать только в пределах эмали. Эта методика предусматривает : -разную глубину препарирования; -рекомендуется при сочетании кариеса закрытых фиссур и низком КПУ; -отличная гигиена полости рта.
Кариес фиссур. Стремление не углублять полость до дентина связано: локализация дна полости в пределах эмалинет проблем адгезии пломбировочного материала к дентину; нет микроподтекания. Кариес – в нескольких участках закрытой фиссуры – необходимо полностью иссечь её, ориентируясь на распространения кариеса: В данном случае –дентин поврежден в нескольких местах.
“Профилактическое расширение”. По Блэку заключается в иссечение фиссур до “иммунных” зон (т. е. гладких участков эмали, резистентных к кариесу) с созданием ящикообразной формы полости. Преимущество – исключение возникновения рецидивирующего кариеса. Недостаток- необходимо максимально сохранять толщину дентина на дне полости (естественный дентин –лучшая защита для пульпы). Данный тип препарирования рекомендован для материалов не обладающей адгезией и удерживающихся в полости за счет механической ретенции.
Этапы препарирования полости Iкласса. 1. С помощью артикуляционной бумаги выявляют участки эмали, которые несут окклюзионную нагрузку. 2. Входят бором в середину центральной окклюзионной борозды, располагая его ось параллельно оси зуба. 3. Углубляются бором на 1, 5 мм. 4. Расширяют полость, не повреждая краевой гребень, до создания необходимой формы, обеспечивающей хороший обзор.
Этапы препарирования. 5. Удаляют кариозный дентин экскаватором и низкоскоростным наконечником. 6. Дорабатывают полость с учетом требований ретенции и резистентности: противоположные стенки д. б. параллельны. Возможно формирование слегка конвергирующих вестибулярной и язычной стенок и слегка дивергирующих дистальной и мезиальной стенок. 7. Обрабатывают края полости финишными борами. 8. Проверяют качество удаления некротических тканей с помощью зонда и детектора кариеса.
Раскрытие полости. Удаление нависающих и подрытых краев эмали, не имеющих под собой плотного здорового дентина. Стенки должны получиться отвесными. Манипуляции проводится цилиндрическими, грушевидными или шаровидными алмазными или твердосплавными борами Диаметр боров д. б. немного меньше размеров входного отверстия кариозной полости. Наконечник турбинный с воздушно-водянным охлаждением.
Формирование полости. При применении для пломбирования полости современных материалов – композитов и СИЦ – полость формируют в соответствии с принципами “адгезивного препарирования”. А. Внутренние контуры полости д. б. сглаженными, между дном и стенками делаются плавные переходы. Прямые и острые углы формировать не рекомендуется. Полости придается слегка грушевидная форма, при необходимости дно может делаться ступенчатым.
Наружные контуры. Б. Создание наружных контуров полости проводится с учетом топографии кариесрезистентных и кариесвосприимчивых участков. Препарируются и пломбируются все фиссуры жевательной поверхности. Вглубь полость формируется с минимальным иссечением здоровых эмали и дентина. Полость может иметь ступенчатое, неправильной формы дно.
Край пломбы. В. Края пломбы не должны попадать на участки окклюзионного контакта с зубамиантогонистами. В процессе препарирования эти участки необходимо “обходить”. Благоприятный вариант- границы полости лежат кнутри от окклюзионных точек. Если объем кариозной полости этого сделать не позволяет, полость “выводится” кнаружи от окклюзионной точки с таким расчетом , чтобы под точкой контакта был слой пломбировочного материала не тоньше 2 мм.
Бугры. 1. Г. Учитывая , что композиты за счет адгезии и эластичности могут укреплять и “поддержать” ослабленные ткани зуба, допускается оставление истонченных , ослабленных бугров с последующим укреплением их композитным материалом. В некоторых клинических случаях , особенно при значительной потере тканей зуба, для предотвращения отлома бугра его иссекают на высоту 2 мм и перекрывают композитом.
Скос эмали (фальц). Д. Завершается формирование полости созданием скоса эмали(фальца) под углом от 10 до 45 градусов в зависимости от распределения функциональных нагрузок и расположения точек окклюзионных контактов. Для пломбирования полостей цементами скос не делается, т. к. тонкий слой этого пломбировочного материала быстро разрушается под действием жевательного давления.
Финирование краев эмали. Финирование выполняется 16 -и 32 -гранными твердосплавными финирами или мелкозернистыми алмазными борами ( красная полоса). Финишными борами следует работать на малой скорости без давления и с обязательным воздушно -водяным охлаждением. Рекомендуется также иссечь тонкий слой дентина со стенок полости. Эта манипуляция выполняется шаровидным стальным или твердосплавным бором на малой скорости.
Дизайн полости. Полость I класса, сформированная в соответствии с принципами “адгезивного препарирования” и “профилактического пломбирования композитами” , должна иметь слегка грушевидную форму, сглаженные контуры, плавные переходы между дном и стенками, скос эмали под углом 10 -45 градусов. Ткани, пораженные кариозным процессом удаляются полностью , а фиссуры “раскрываются” в пределах эмали с таким расчетом, чтобы границы пломбы находились в пределах “иммунных зон”.
Набор боров и абразивных инструментов. Для препарирования полостей I-II классов, шлифования и полирования композитных пломб был разработан специальный “ Набор боров и абразивных инструментов для эстетической реставрации жевательных зубов композитами” (NTI-Kahla Gmb. H Rotary Dental Instruments Германия. ) Данный набор может использовать в клинической практике и в учебном процессе.
Боры. Их применение. Алмазный бор грушевидной формы для турбинного наконечника. Раскрытие кариозной полости на окклюзионной поверхности. Алмазный бор конусовидный с закругленным концом рабочей части для турбинного наконечника. Проведение лечебнопрофилактической фиссуротомии. Твердосплавные шаровидные боры Проведение некрэктомии с учетом с активной верхушкой рабочей размеров кариозной полости. части различного размера (1, 6 и 2, 1 мм) для углового наконечника. Алмазный бор с удлиненной Формирование контактной рабочей частью грушевидной поверхности. формы для турбинного наконечника. Алмазный бор с удлиненной Обработка боковых стенок рабочей частью пламевидной контактной полости в щечноформы для турбинного наконечника. язычном направлении.
Алмазный бор низкой абразивности с удлиненной рабочей частью пиковидной формы. Макро-и микроконтурирование композитных реставраций в области боковых скатов коронок зубов. Алмазный бор низкой абразивности Макро-и микроконтурирование с рабочей частью оливовидной окклюзионных поверхностей формы для турбинного наконечника. реставрации. Универсальная полировочная головка пламевидной формы. Окончательное шлифование и полирование поверхности реставраций Универсальная полировочная головка чашеобразной формы. ( применяются с воздушноводяным спреем и без полировачных паст).
ФОРМИРОВАНИЕ КАРИЕСА II КЛАССА. К полостям II класса относятся дефекты, расположенные на апроксимальных поверхностях моляров и премоляров. Полости II класса могут располагаться на передней ( мезиальной) или задней ( дистальной) контактной поверхности жевательных зубов. Может быть одновременное поражение кариозным процессом обеих контактных поверхностей зуба. Препарирование таких полостей проводится через жевательную (окклюзионную) поверхность, полости II класса дополнительно подразделяют на: мезиально - окклюзионную полость; дистально – окклюзионную полость; мезиально – окклюзионно – дистальную (МОД) полость.
Локализация. Полости II класса локализуются: а) в области контактного пункта – на уровне экватора; б) между контактным пунктом и шейкой зуба ( в области гингивального полюса контактного пункта). При этом поражаются обе контактные поверхности в месте соприкосновения ( так называемые “целующиеся кариозные поверхности”).
Способы препарирования. Раскрытие кариозных полостей II можно провести различными способами (доступами): А. Окклюзионный доступ – наиболее распространенный доступ. Назначение остальных методов – сокращение объема удаления здоровых тканей зуба и сохранение маргинального гребня. Б. Прямой доступ. В. Вестибулярный или язычный доступ. Г. Десневой доступ. Д. Туннельный доступ ( туннельное препарирование).
Сложность препарирования. Препарирование кариозных полостей. II класса в сравнении с I классом сложнее: -анатомическое расположение; -наличие соседнего зуба; -невозможность рассмотреть; -трудности препарирования; -сложности пломбирования. Расположение кариозной полости заставляет врача выводить полость на жевательную, небную или язычную поверхность рядом с поверхностью, пораженной кариесом.
Особенности полости II класса. Сформированная полость II класса состоит из 2 -х элементов: - основной поверхности; - дополнительной площадки. Основная полость формируется на контактножевательной поверхности, при ее формировании придерживаются общих принципов препарирования полостей – создания прямых стенок полости и дна. Формирование основной полости обусловлено необходимостью выведения полости на жевательную поверхность.
Техника манипуляции. Эту манипуляцию можно осуществить : 1)Со стороны межзубного промежутка если : а) кариозная полость достаточно велика; б) можно ввести бор со стороны межзубного промежутка, не травмируя соседний зуб; в) бор не травмирует десневой сосочек. 2)Со стороны жевательной поверхности препарируют если нет возможности препарировать со стороны межзубного промежутка.
Раскрытие кариозной полости. 1. Сначала делают насечку эмали колесовидным или конусовидным борами. 2. Небольшим круглым бором проникают в кариозную полость. 3. Для этой операции можно использовать : -трепан; -небольших размеров карбовидную головку; -алмазные боры. 4. Фиссурным бором трепанационное отверстие расширяют до соединения с кариозной полостью на апроксимальной поверхности.
Целостность соседнего зуба. Раскрытие кариозной полости таким способом не нарушает целостности тканей соседнего зуба. Если соседний зуб отсутствует, расширять кариозную полость можно непосредственно на той поверхности, где она расположена, создавая удобный доступ к операционному полю и некротомии.
Моляр и соседний зуб. 1. У моляра сохранена жевательная поверхность, достаточно прочная. 2. Соседний зуб отсутствует. 3. Полость создают на контактной поверхности моляров, с сохранением всех стенок и без дополнительной площадки. 4. Полость формируется, как центральная, с четырьма стенками и дном до пульпарной камеры- когда под кариозной полостью, расположенной на апроксимальной поверхности, имеется достаточный слой здорового дентина- обеспечивает трофику эмали. 5. Стенка полости обращена к жевательной поверхности и имеется слой эмали, сохранение такой эмали нецелесообразно –т. к. тонкий слой эмали без трофической основы постепенно разркшается.
2 соседних зуба поражены. При поражении кариесом контактных поверхностей зубов расположенных рядом, полости обоих зубов препарируют в одно посещение. Если десневой сосочек врос в кариозную полость перед препарированием полости сосочек удаляют с помощью диатермокоагулятора.
Препарирование. Предусматривает последовательное выполнение 5 -ти этапов. РАСКРЫТИЕ ПОЛОСТИ. Раскрытие кариозной полости II класса можно провести различными способами. А. Окклюзионный доступ является наиболее распространенным. В этом случае раскрытие полости проводится через жевательную поверхность зуба с иссечением здоровых эмали и дентина, находящихся над очагом кариозного поражения. При окклюзионном доступе раскрытие контактной кариозной полости проводят грушевидными или шаровидными алмазными борами.
Этапы препарирования. Сначала трепанируют эмаль окклюзионной поверхности над кариозной полостью у основания окклюзионного ската маргинального гребня. Бор “проваливается ”в кариозную полость. Тонким торпедовидным или удлиненным грушевидным алмазным бором: - расширяют трепанационное отверстие; -удаляют краевой гребень; -удаляют нависающие над полостью участки эмали.
Цель окклюзионного доступа. Применение этого доступа показано: 1)обширное кариозное поражение; 2)рутинный стоматологический прием-требуется быстро и технологично обработать и запломбировать контактную кариозную полость. Недостатки: 1)значительная потеря здоровых эмали и дентина; 2) потеря маргинального (краевого) гребня – восстановление композитом менее надежно и долговечно, чем оставленные в этом участке собственных тканей зуба.
Прямой доступ. Используется, когда к пораженной контактной поверхности имеется свободный доступ: - отсутствие соседнего зуба; - есть возможность проведения обработки через кариозную полость в соседнем зубе. В этих случаях полость препарируют, не выводя ее на жевательную поверхность.
Вестибулярный доступ. Язычный или вестибулярный доступ – обеспечивается путем создания горизонтального туннеля с вестибулярной или язычной поверхности зуба на уровне локализации контактной кариозной полости. Эти виды доступа называются “техникой горизонтального туннеля”.
Десневой доступ. Раскрытие кариозной полости со стороны десневого края применяют: 1) при смещении зубов; 2) при обнажении их шеек. В результате –контактная кариозная полость становится доступной для обработки со стороны придесневой стенки.
Туннельный доступ. Туннельное препарирование является разновидностью окклюзионного доступа, однако маргинальный гребень в данном случае сохраняют. Раскрытие полости проводят с жевательной поверхности, в области треугольной ямки, отступив 2 -2, 5 мм от контактной поверхности зуба. Борами небольшого размера в тканях зуба создают окклюзионно-апроксимальный туннель, направленный к контактной кариозной полости. При раскрытии полости этими доступами в основном пользуются маленькими шаровидными борами с удлиненным стержнем.
Контакт с соседним зубом. В процессе раскрытия полости необходимо, чтобы не повреждалась эмаль на контактной поверхности соседнего зуба. Для этого необходимо: - обеспечить хороший визуальный контроль препарирования; - защита соседнего зуба специальными приспособлениями( металлические пластинки, деревянные клинья). Для удаления тонкого слоя эмали, прилежащей к соседнему зубу, можно использовать ручные инструменты – триммер десневого края полости.
Профилактическое расширение. Возможно несколько подходов к выполнению данного этапа. А. Профилактическое расширение не проводится. Б. Профилактическое расширение полости проводится в соответствии с методом Блека – “расширение ради предупреждения”. В. Профилактическое расширение полости в соответствии с методом “профилактического пломбирования композитами”.
Профилактическое расширение не проводится. При данной тактике, соответствующей методу ”биологической целесообразности” И. Г. Лукомского, ограничиваются препарированием полости до здоровых тканей.
Профилактическое расширение по Блеку. Препарирование контактной полости в щечноязычном направлении проводится до щечного и язычного закруглений коронки, которые обычно маловосприимчивы к кариесу. При этом обязательно выключение тканей зуба из контакта с соседним. Придесневая стенка полости должна располагаться на уровне десны. Профилактическое расширение полости предусматривает иссечение всех фиссур и сочетается с созданием обширной дополнительной площадки ящикообразной формы на жевательной поверхности зуба.
Профилактическое расширение. В соответствии с методом “профилактического пломбирования композитом” –выполняют лечебно- профилактическую фиссуротомию с минимальным иссечением здоровой эмали. Боковые стенки контактной полости выводят в щечно-язычном направлении до уровня хорошо очищаемых участков коронки зуба. Боковые стенки полости не должны соприкасаться с соседним зубом ( с ним должна контактировать только пломба). Придесневую стенку полости формируют на 1 -2 мм выше уровня десны, чтобы после создания скоса эмали граница пломбы с тканями зуба располагалась на уровне края десны.
Некрэктомия. Некрэктомия кариозной полости осуществляют экскаватором и круглым бором. Выполняется по общим правилам проведения данной манипуляции. Особое внимание следует уделять придесневой стенке, так как на ней обычно остается “венчик”деминерализованной эмали. Если эти участки эмали не удалить, в дальнейшем это приводит к развитию рецидивного кариеса.
Формирование полости. Для полостей II класса, в которых пломба испытывает повышенные разнонаправленные нагрузки, этот этап является крайне важным. С одной стороны – необходимо обеспечить надежную фиксацию пломбы; С другой стороны –максимально сохранить прочностные свойства зуба. В соответствии с принципами ”адгезивного препарирования” и метода “профилактического пломбирования композитами” сформированная полость II класса должна отвечать требованиям.
Требования 1. Полость формируется с учетом особенностей пространственной организации композитов и СИЦ. Контуры полости делаются сглаженными, ей придается слегка грушевидная форма. Боковые стенки полости должны быть расположены под углом 90 градусов к поверхности зуба. Скос эмали на этих стенках не создается.
Требование 2. Особое внимание следует уделять формированию придесневой стенки. Угол между придесневой стенкой и дном полости ( апроксимальной стенкой) д. б. прямым или острым и слегка закругленным. Формирование тупого угла ухудшает условия для фиксации пломбы. Острый и слегка закругленный угол между придесневой и аксиальной стенками делаются при распространении кариозного процесса ниже уровня десны. На придесневой стенке имеется слой эмали –для улучшения краевого прилегания пломбы на ней делается скос. При отсутствии эмали на стенке –скос не делается –пломбировочный материал соединяется с поверхностью дентина встык.
Требование 3. При формировании кариозной полости II класса необходимо создание дополнительной площадки с параметрами: -расположение – по средней линии жевательной поверхности зуба; -глубина-примерно на 1 мм ниже эмалево-дентинной границы, не менее 2 мм; -длина- в 2 раза больше длины основной полости; -ширина-примерно 1/3 ширины жевательной поверхности; -углы между дном и стенками д. б. сглаженными; -угол между дном основной полости и дополнительной площадки д/б равен 90 градусам, этот угол делается сглаженным; -форма –дополнительная площадка должна иметь форму “ласточкиного хвоста” для опоры пломбы, края ее д/б доведены до гладких эмалевых скатов бугровучастков наилучшей естественной очистки; -все фиссуры, не перекрытые дополнительной площадкой, д. б. обработаны в соответствии с принципами профилактического пломбирования.
Ретенционные пункты. Ретенционные пункты формируются в области фиссур, без неоправданного иссечения здоровых тканей в области жевательных бугров. Варианты создания ретенционной формы дополнительных площадок при формировании полостей II класса в соответствии с принципом “профилактического пломбирования композитами”(сочетается с лечебно-профилактической фиссуротомией): а)дополнительные площадки ретенционной формы, сформированные в области фиссур; б)дополнительные площадки сформированы за счет иссечения здоровых тканей в области жевательных бугров , что приводит к уменьшению механической прочности коронки зуба; в) проводят необоснованно радикальное иссечение тканей жевательной поверхности.
Требование 4. Наружные контуры пломбы должны располагаться в пределах “иммунных” зон, чтобы снизить вероятность развития рецидивного кариеса и увеличить сроки ее “службы”. При этом на жевательной поверхности края пломбы и область скоса эмали не должны попадать на участки окклюзионного контакта с зубами- антогонистами.
Требование 5. При широком распространении кариозного процесса может образоваться резко подрытый бугор или сильно истонченная боковая стенка. В этом случае они либо иссекаются на высоту 2 мм, либо укрепляются композитным материалом.
Финирование краев эмали. Необходимо обработку придесневой стенки полости проводить ручными инструментами – триммерами десневого края полости, которые снижают риск повреждения десны и эмали соседнего зуба. Формирование эмалевого края полости- после пломбирования, эмаль шлифуют мелкозернистой карборундовой головкой, располагая ее под углом 45 градусов к поверхности зуба.
Депульпированные зубы. При формировании полостей депульпированных зубов иногда для укрепления пломбы могут быть использованы каналы зуба. Особенно показано при значительном разрушении коронки. Полость формируют ящикообразной формы. В корневых каналах закрепляют штифты соответствующего размера.
Принципы формирования. Формирование кариозной полости II класса отличаются 2 -мя принципами: -биологический рациональной; -технической целесообразностью. Принцип технической целесообразности - полость формируют с учетом механической фиксации пломбы. Адгезивность пломбировочного материала со стенками не всегда характеризует полноценность пломбы при высокой нагрузке на зуб. Для лучшей фиксации пломбы со стороны основной пломбы формируют дополнительную полость на жевательной поверхности.
Осложнения. 1. Перфорация дна и стенки кариозной полости. 2. Повреждение бором соседнего зуба при препарировании кариозной полости без выведения ее на жевательную поверхность. 3. Травма десневого сосочка. 4. Вскрытие пульпарной камеры.
Домашнее задание. 1. Перечислить виды боров, которые используют для некроэктомии и формировании полости. 2. Каким требованиям должна отвечать дополнительная площадка в кариозных полостях II класса. 3. Как избежать осложнений при препарировании.
Скачать презентацию ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ Препарирование кариозных полостей
Презентация Microsoft Office PowerPoint (20).pptx