Общие и частные вопросы судебномедицинской экспертизы трупа
План лекции n n n n Введение. Общий порядок судебно медицинской экспертизы трупа. Особенности судебно медицинской экспертизы трупов неизвестных лиц, расчлененных, скелетированных и эксгумированных трупов. Судебно медицинская идентификация личности. Судебно медицинская экспертиза трупа при скоропостижной и внезапной смерти. Судебно медицинская экспертиза трупов плодов и новорожденных. Заключение.
Введение Судебно медицинская экспертиза трупа — это один из разделов деятельности судебно медицинского экспертного учреждения. n Судебно медицинская экспертиза трупа — это научно практическое исследование трупа для решения конкретных вопросов, возникающих у органов следствия при назначении судебно медицинской экспертизы. n Судебно медицинская экспертиза трупа производится в медицинских учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения экспертами бюро судебно медицинской экспертизы, а при его отсутствии — врачом, привлеченным для производства экспертизы на основании постановления следователя, прокурора или определения суда. n
n n n Экспертиза (исследование) трупа в соответствии с Уголовно процессуальным кодексом обязательна для установления причин смерти, и др. вопросов. Врач судебно медицинский эксперт при экспертизе трупа выступает в роли только процессуальной фигуры. Он предупреждается следователем, назначившим экспертизу, за заведомо ложное заключение (ст. 307 УК РФ), а также за разглашение данных предварительного следствия или дознания (ст. 310 УК РФ), о чем дает подписку. Если судебно медицинское исследование трупа производится на основании постановления следователя, то оно оформляется как «Заключение эксперта» , в конце которого пишутся «Выводы» . Если исследование трупа осуществляется по письменному направлению следователя, то составляется «Акт судебно медицинского исследования» , в конце которого пишется «Заключение» .
Общий порядок судебно-медицинской экспертизы трупа Производство судебно медицинской экспертизы трупа регла ментируется УПК РФ и Правилами Приказ от 12. 05. 10 № 346 н «Об утверждении порядка организации и производства судебномедицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» . n Этапы: 1) наружное исследование трупа; 2) внутреннее исследование (вскрытие, аутопсия); 3) изъятие частей органов и тканей, крови, мочи, других жидких сред и дальнейшее их лабораторное исследование; 4) составление судебно медицинского документа: «Заключение эксперта» или «Акт судебно медицинского исследования трупа» ; 5) выдача «Врачебного свидетельства о смерти» . n
Исследование трупов, как правило, проводится в судебно медицинском морге, который входит в отдел экспертизы трупа БУ ХМАО Югры «Бюро судебно медицинской экспертизы» . В силу конкретно сложившихся обстоятельств (в сельской местности, небольшом городе областного и окружного подчинения) судебно медицинское исследование трупа может быть проведено в патологоанатомическом морге или в других приспособленных помещениях. n Судебно медицинская экспертиза трупа начинается с ознакомления с постановлением следственных органов о назначении экспертизы трупа. n Из постановления судебно медицинский эксперт выясняет обстоятельства происшествия и изучает перечень вопросов, которые поставлены для разрешения, знакомиться с содержанием протокола осмотра места происшествия, для чего следователи обязаны представлять эксперту копию или второй экземпляр этого документа. n
Выяснив обстоятельства происшествия, изучив вопросы, судебно медицинский эксперт составляет ориентировочный план исследования трупа и планирует перечень специальных лабораторных исследований. n При экспертизе трупа желательно присутствие следователя, назначившего экспертизу. Присутствие следователя при экспертизе позволяет осветить большее количество вопросов, т. к. по ходу исследования могут возникать дополнительные вопросы, решение которых может иметь весьма важное значение в получении доказательств. n Согласно Правил (2010 г. ), экспертиза трупа начинается только после появления ранних трупных изменений. До появления указанных изменений вскрытие трупа может быть произведено только после констатации факта смерти в соответствии с Основами законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» (1993). n
Наружное исследование Описание трупа обычно производится в следующей последовательности: 1) общая анатомо конституциональная характеристика трупа (пол, возраст, длина тела (рост), масса, телосложение, питание); 2) наличие и степень выраженности трупных изменений; 3) особенности отдельных частей тела и повреждения на них (описание производят сверху вниз и снаружи внутрь, начиная с головы и заканчивая конечностями). n Исследование наружных повреждений или каких либо изменений производится вначале невооруженным глазом, а затем с помощью лупы, стереомикроскопа, операционного микроскопа и др. n
Внутреннее исследование — это обязательное вскрытие трех основных полостей тела: черепа, грудной клетки и живота. n При подозрении на травму позвоночника или заболевания спинного мозга исследуется позвоночник, вскрывается позвоночный канал и спинной мозг. В случаях смерти от повреждений, причиненных транспортом или при падении с высоты, обязательно исследуются мягкие ткани спины, ягодиц, нижних конечностей, путем производства широких разрезов. n Общие приемы и способы вскрытия трупа, последовательность и методику исследования органов и полостей тела определяет эксперт, при каждом конкретном исследовании руководствуясь конкретными особенностями происшествия и задачами экспертизы. n
Методы вскрытия В судебно медицинской практике наиболее часто применяются методы вскрытия, разработанные академиками патологоанатомами Абрикосовым и Шором. n Метод Абрикосова заключается в том, что внутренние органы извлекаются и исследуются в виде пяти комплексов: 1) органы шеи и грудной клетки; 2) кишечник; 3) селезенка; 4) печень, желудок, 12 перстная кишка и поджелудочная железа; 5) почки, надпочечники, мочеточники и органы и малого таза. n Метод вскрытия Шора состоит в том, что органы шеи, груди, живота и таза извлекаются единым комплексом и исследуются разрезами без отделения друг от друга. n
При подозрении на пневмоторакс или воздушную (газовую) эмболию предварительно производится соответствующая проба путем прокалывания плевральной полости или желудочков сердца под водой. n При исследовании трупов женщин молодого возраста, умерших при невыясненных обстоятельствах или при подозрении на аборт, проведение пробы на воздушную эмболию является обязательным. n В необходимых случаях для установления или исключения тромбоэмболии или инородных тел в дыхательных путях производят вскрытие соответствующих топографических областей. n При подозрении на отравление накладываются лигатуры на пищевод, желудок и кишечник, желчный пузырь для изъятия этих органов с содержимым и последующего направления на судебно химическое исследование в судебно химическое отделение. n
Взятие объектов для дополнительных лабораторных (специальных) исследований n n n В процессе исследования трупа берется различный материал для проведения специальных исследований в отделениях судебно медицинской лабораторий. Эксперт, который производит экспертизу трупа, сам определяет необходимые виды лабораторных исследований. Обязательному направлению на лабораторное исследование подлежат: 1) кровь и моча для определения наличия и количества этилового спирта или сурогатов алкоголя при насильственной и ненасильственной смерти; 2) кровь для определения антигенной принадлежности при насильственной смерти, убийствах, половых преступлениях, исследовании неизвестных лиц;
n n n 3) кусочки внутренних органов и тканей для гистологического (гистохимического) исследования — во всех случаях смерти; 4) органы и ткани трупа для определения наличия и количественного содержания отравляющих веществ; 5) желчь и моча для определения категории выделительства, подногтевое содержимое пальцев рук — при убийстве, половых преступлениях или подозрении на них; 6) тампоны и мазки содержимого влагалища для обнаружения спермы, изучения морфологии влагалищного эпителия и др. при половых преступлениях и подозрении на них; 7) волосы с головы, лобка и др. частей тела для сравнительного исследования в качестве образцов при убийствах, половых преступлениях или подозрении на них;
n n 8) мазки отпечатки из дыхательных путей и легких для бактериологического и вирусологического исследований — во всех случаях внезапной смерти детей или скоропостижной смерти взрослых; 9) кровь, части внутренних органов, мазки отпечатки органов для микробиологического и вирусологического исследований — при подозрении на смерть от инфекционных заболеваний или бактериальных отравлении; 10) невскрытая почка, костный мозг, жидкость из пазухи основной кости для исследования на диатомовый планктон — при отсутствии четкой морфологической картины утопления; 11) кусочки матки, труб, яичников и сосудов околоматочной клетчатки для гистологического исследования, содержимое полости матки для судебно химического исследования, тампоны и мазки выделений влагалища и молочных желез для цитологического исследования при подозрении на смерть от аборта;
12) одежда, кожа, части хрящей и кости с повреждениями, паренхиматозные органы с раневым каналом — для физико технического исследования при смерти от огнестрельных повреждений, повреждений острыми и тупыми орудиями; n 13) костные останки скелетированных и неопознанных, обгоревших трупов — для определения вида, пола, возраста и роста. n
Документальное оформление судебномедицинской экспертизы трупа Произведя судебно медицинскую экспертизу трупа, эксперт должен составить 2 документа: n ведомственный — «Медицинское свидетельство о смерти» ; n процессуальный — «Заключение эксперта» и «Акт судебно медицинского исследования» . n «Медицинское свидетельство о смерти» содержит ряд пунктов о месте и времени смерти, паспортные данные и другие. n Наиболее важными для эксперта являются пункты: 1) причина смерти; 2) обстоятельства смерти. n В рубрике «Причина смерти» вначале указывается непосредственная причина смерти, затем заболевание (повреждение), патология, способствовавшая смертельному исходу.
Оформление врачебного свидетельства о смерти n n n В рубрике «Причина смерти» вначале указывается непосредственная причина смерти, затем заболевание (повреждение), патология, способствовавшая смертельному исходу. Например: 1 а геморрагический шок; 1 б острая кровопотеря; 1 в резаная рана шеи с повреждением яремных вен; || хроническая неспецифическая пневмония.
В специальной рубрике «Свидетельства» выделены обстоятельства смерти, смерть произошла от: заболевания, несчастного случая вне производства, несчастного случая в связи с производством, убийства, самоубийства, род смерти не установлен. n Эксперт в пределах своей компетенции должен подчеркнуть лишь позиции «заболевания» , так как остальные графы являются социально правовыми, и подчеркивать их возможно лишь при получении достоверных сведений от органов следствия. n «Медицинское свидетельство о смерти» может быть окончательным, предварительным или взамен предварительного. n Если непосредственную причину смерти сразу после исследования трупа не представляется возможным определить, то выдается предварительное «Свидетельство» . n
n n Когда на основании данных комплекса проведенных лабораторных исследований устанавливается основная и непосредственная причина смерти, выдается другое «Медицинское свидетельство о смерти» взамен предварительного. Заключение эксперта или акт судебно медицинского исследования трупа — это итоговый процессуальный документ, который составляется экспертом в соответствии с общими требованиями закона. Наиболее сложными в этом документе являются разделы: судебно медицинский диагноз и выводы (заключение). Судебно медицинский диагноз строится по патогенетическому принципу с отражением последовательности развития обнаруженных изменений и указанием основного повреждения, заболевания или патологического состояния, осложнений и сопутствующих повреждений (состояний).
Грамотно составленный судебно медицинский диагноз позволяет правильно сформулировать и основные экспертные выводы в заключении. В выводах даются ответы на все вопросы, поставленные органами следствия в постановлении о назначении судебно медицинской экспертизы. Кроме того, эксперт имеет право ответить и на те вопросы, которые он считает очевидными, исходя из результатов вскрытия или из обстоятельств происшествия, но которые следствием не были заданы. n К акту судебно медицинской экспертизы трупа прикладывается приложение: карты с фотографиями, схематическими рисунками и другими иллюстративными материалами, сделанными в процессе экспертизы трупа. n «Заключение эксперта» или «Акт судебно медицинского исследования трупа» направляется лицу или органу, назначившему экспертизу. n
Исследование трупа неизвестного человека n n n Для решения этой задачи при наружном осмотре более подробно описываются вся одежда и предметы, находящиеся в карманах одежды или на одежде. Далее производится фотографирование трупа в одежде и без одежды. Затем описывается голова, лицо и другие особенности тела по методу словесного портрета. Для уточнения возраста (до 25 30 лет) делается рентгенограмма кистей, грудной клетки и черепа, что необходимо для идентификации личности путем сравнительного исследования прижизненной и посмертной рентгенограмм. Обязательно описываются татуировки, рубцы, физические недостатки, родимые пятна.
Внутреннее исследование неизвестного трупа При внутреннем исследовании обращают внимание на перенесенные заболевания, травмы и хирургические операция. n При выраженном обезображении лица производится изъятие черепа, дальнейшая его обработка для последующего фотосовмещения изображения черепа с прижизненной фотографией (метод фотосовмещения). n
Исследование расчлененных трупов Расчленение трупов происходит при различных ситуациях: железнодорожной травме, взрывах, авиакатастрофах, шахтной травме и других. n Встречается и криминальное расчленение с целью сокрытия и уничтожения жертвы преступления. При исследовании частей расчлененного трупа кроме всех других вопросов решается вопрос об идентификации личности умершего. n Если исследуются несколько отдельных частей тела, то, прежде всего, устанавливается: принадлежат ли эти части трупу одного человека или трупам разных людей. n
По макро и микроскопическим признакам определяется половая принадлежность исследуемых объектов, возраст. Если мягкие ткани на голове и лице относительно сохранились, то голова и лицо описываются по методу словесного портрета. Для исследования челюстно зубного аппарата желательно привлекать врача стоматолога. n Обязательным условием является исследование крови (групповая принадлежность) и другие лабораторные исследования: гистологические, химические, биологические, медико криминалистические. n Посмертное расчленение производится, как правило, рубящими, пилящими или режущими предметами. В таких случаях проводятся трассологические исследования для возможного определения конкретного экземпляра орудия, которым проводилось расчленение. n
Исследование скелетированного трупа Особенности исследования скелетированного трупа имеют много общего с исследованием неопознанных и расчлененных трупов. Полное или частичное скелетирование — это результат жизнедеятельности трупной фауны и флоры. n На основании подробных остеологических исследований определяется пол, возраст, рост (длина тела) умершего. n Иногда выявляются признаки бывших заболеваний, повреждений, дефектов развития, особых примет. Значительную информацию в отождествлении личности можно получить при тщательном исследовании челюстно зубного аппарата скелетированного трупа. n
Исследование эксгумированного трупа Эксгумация — извлечение трупа из места захоронения — производится на основании постановления следственных или судебных органов в тех случаях, когда тело человека было похоронено без вскрытия, когда первичная экспертиза трупа оказалась неполной, не были решены все вопросы. n Согласно УПК РФ, эксгумация — это следственное действие. Судебный врач участвует при эксгумации в качестве специалиста. Затем органами следствия назначается судебно медицинская экспертиза эксгумированного трупа. n В зависимости от целей и задач эксгумации избирается определенная техника и методика исследования эксгумированного трупа и при этом применяется тот или иной комплекс лабораторных исследований. n
Судебно-медицинская идентификация личности Это комплекс научных сведений и данных о медицинских и медико биологических характеристиках личности человека, методах их выявления и критериях оценки составляет содержание такого раздела судебной медицины, как судебно медицинская идентификация личности. n Идентификация личности (лат. identificare — отождествлять, устанавливать равенство) — это установление тождества (равенства) личности по внешним признакам, характерным и индивидуальным только для данной, конкретной личности. n Идентифицировать личность — значит установить личность конкретного человека по совокупности всех свойств и признаков, отличающих его от других людей. n
Признаки личности n n n n Пол, возраст, рост, раса, антигенные свойства тканей, Исследование спермы Исследование частиц органов и тканей Исследование волос Дактилоскопия (от греч. dacthilos — палец + scopio — смотрю; более точно следует назвать этот метод — дактилография) — изучение узоров, образуемых капиллярными линиями кожи подушечек пальцев рук. Составление словесного портрета. Фотосовмещение. Сравнительное исследование фотоснимков черепа и прижизненной фотографии лица
n n n Сравнительное исследование прижизненной и посмертной рентгенограмм Сравнительное исследование прижизненной фотографии лица, данных карт амбулаторного или стационарного больного с объектом Идентификация личности по следам и отпечаткам зубов Отождествление личности по изменениям и последствиям повреждений костей черепа лицевого скелета и челюстно зубного аппарата Изъятие органов и тканей от трупов для последующего исследования в молекулярно генетичекой лаборатории бюро.
Геномная идентификация личности Метод основан на открытии Э. Джефрисом (1985 г. ) у генов молекулы дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) одной неповторяющейся особенности, уникальной для каждого отдельного человека. n Если молекулу ДНК сравнить с парой соединенных вместе многозвенных цепочек, то в ряде этих цепочек определяются комбинации химических сигналов, причем размещение и периодичность их характерны только для данного человека. Это и есть генетический «отпечаток» или индивидуальный код ДНК, специфичный для каждого человека. n Поскольку ДНК присутствует в каждой клетке, ее можно извлечь из любого образца человеческой ткани или жидкости. n
Сравнительное исследование фотоснимков черепа и прижизненной фотографии лица это тот же метод фотосовмещения, но по отдельным фрагментам. Представляется возможность выявить совпадение деталей зубов, нижней челюсти и других фрагментов лицевого скелета, составляющих понятие «стоматологический статус» . n В частности, при улыбке обнажаются зубы верхней челюсти, при разговоре — зубы обеих челюстей. На фотоснимках женщин при улыбке хорошо видны передние и малые коренные зубы, а у мужчин — резцы верхней челюсти и сравнительно реже клыки и малые коренные зубы. n Поэтому можно провести сравнительное исследование контуров соответствующих зубов на фотоснимке черепа и прижизненной фотографии. n
Сравнительное исследование прижизненной и посмертной рентгенограмм Для получения посмертных рентгенограмм производят рентгенографию в тех же ракурсах, что на прижизненной рентгенограмме. n Идентификация осуществляется как по индивидуальной нормальной или патологической картине, которая определяется на рентгенограммах, или по особенностям строения лицевого скелета, расположению зубов, наличию коронок, пломбированию зубов и другим свойствам. n
Сравнительное исследование прижизненной фотографии лица, данных карт амбулаторного или стационарного больного с объектом Имеющиеся дефекты и аномалии зубов, челюстно лицевых костей нередко устанавливаются и на прижизненных фотографиях, например, выраженная; прогения — выступание нижней челюсти вперед, или обеих челюстей — общий прогнатизм. Соответствующие изменения зафиксированы в медицинских документах. n Установив те или иные изменения или особенности в строении, например, челюстно зубного аппарата, при исследовании черепа неизвестной личности производят сравнительное исследование прижизненной фотографии, данных медицинских документов и объекта (черепа). n
Идентификация личности по следам и отпечаткам зубов Следы действия зубов можно разделить на: надкусы, укусы и откусывание. n С экспертной точки зрения укус — это след скольжения, при котором отображается целый комплекс характерных особенностей зубов: ширина коронки, расстояние между отдельными зубами, наклон, особенности режущей поверхности и другие. n Важным условием для идентификации является качественная и ранняя фиксация следов действия зубов. n Следы действия зубов можно обнаружить на различных предметах (мыло, пластилин, яблоки), в том числе и на продуктах (масло, сыр). n
Отождествление личности по изменениям и последствиям повреждений костей черепа лицевого скелета и челюстно-зубного аппарата n Изменения и повреждения черепа, лицевого скелета или челюстно зубного аппарата бывают разнообразными. Важно точно их диагностировать, а затем сравнить с данными, имеющимися в медицинских документах (амбулаторных картах, историях болезни, на рентгенограммах).
Изъятие органов и тканей от трупов В настоящее время возросла потребность в трансплантантах не только от живых доноров, но и от трупов. Главной целью изъятия органов и тканей от трупа является их заготовка, тканевое типирование и последующая клиническая пересадка. n Изъятие органов и тканей проводится в соответствии с Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1993 г. ). n «Ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей специалистов» (ст. 9). n
Судебно-медицинская экспертиза трупа при скоропостижной и внезапной смерти В судебно медицинской практике под скоропостижной смертью понимается смерть, возникшая внезапно, неожиданно для окружающих от скрыто протекающего острого или хронического заболевания на фоне относительно нормального общего состояния. n Скоропостижная смерть n Внезапная смерть наступает обычно очень быстро и без каких либо предшествующих симптомов или синдромов. n Перед скоропостижной смертью у человека на протяжении какого то времени имеются клинические проявления: боль в области сердца, затрудненное дыхание, боли в желудке и другие. n
Скоропостижная смерть от заболеваний сердечно -сосудистой системы n Наиболее частыми причинами внезапной и скоропостижной смерти являются атеросклероз и гипертоническая болезнь, которые нередко сочетаются, взаимно отягощая друга. n В основе атеросклероза лежит липоидная инфильтрация стенок артерий с последующим реактивным развитием в этих местах соединительнотканных утолщений бляшек, что и приводит к уплотнению стенок сосудов, резкому сужению их просвета. n Наиболее изученными факторами в этиопатогенезе атеросклероза являются: гиперхолестеринемия, артериальная гипертония, длительные и стойкие психоэмоциональные нагрузки, нерациональное питание и наследственная предрасположенность. n Наиболее опасен, с точки зрения внезапной смерти, атеросклероз с преимущественным поражением венечных артерий сердца и сосудов головного мозга.
С морфофункциональных позиций различают три стадии заболевания: 1) ишемическую, характеризующуюся приступами стенокардии; 2) тромбонекротическую с осложнением в виде инфаркта миокарда; 3) фиброзную, которая часто называется атеросклеротическим кардиосклерозом. n В настоящее время в практике врачей клиницистов существует нозологическая форма такого заболевания сердца, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая может быть острой (ОИБС) и хронической (ХИБС). В ряде зарубежных стран ишемическая болезнь сердца именуется коронарной болезнью сердца (КБС). n По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ишемическая болезнь сердца — это острая или хроническая дисфункция, возникшая вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Поэтому ИБС — понятие клиническое. n
Морфологической основой ИБС является в 87 98% наблюдений атеросклероз коронарных артерий различной степени выраженности. При преимущественном поражении атеросклеротическим процессом сосудов головного мозга может возникнуть тромбоз сосудов головного мозга, осложнившийся ишемией мозга или кровоизлиянием в мозг. n Гипертоническая болезнь также является одной из частых причин скоропостижной смерти. Одним из главных признаков гипертонической болезни является гипертрофия сердца, особенно его левого желудочка (масса сердца более 400 г и толщина мышцы левого желудочка более 1, 5 см). n Имеет диагностическое значение поражение почек — артериолонефросклероз. Непосредственными причинами смерти при гипертонической болезни могут быть острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, ХПН. n
Скоропостижная смерть при беременности и родах Скоропостижная смерть у женщин может наступить в связи о внематочной беременностью (в результате разрыва трубы) и последующего внутреннего кровотечения или эклампсии. n В некоторых случаях эклампсия может протекать атипично, а затем внезапно приводить к необратимым патологическим процессам в организме и смерти. n Скоропостижная смерть может наступить у родильниц после родов на 4 5 день от эмболии легочной артерии, как осложнение тромбоза вен нижних конечностей и вен клетчатки малого таза. n
Судебно-медицинская экспертиза трупов плодов и новорожденных Объектами судебно медицинской экспертизы являются трупы плодов и новорожденных. n Трупы плодов могут появиться при криминальном аборте, преждевременных родах (выкидыши) и других обстоятельствах. n При детоубийстве и внезапной смерти новорожденного плодами (выкидышами) являются зародыши разного срока внутриутробного развития длиной до 35 см и весом до 1000 г. n Новорожденные младенцы, имеющие параметры: длину тела более 35 см и вес более 1000 г, признаются недоношенными (незрелыми), если антропометрические показатели их не достигают уровня, соответствующего состоянию доношенности (достигшим зрелости). n
В Уголовном кодексе Российской Федерации имеется статья 106 «Убийство матерью новорожденного ребенка» . В уголовном праве такое преступление именуется «детоубийством» . n Встречается 2 вида детоубийства: активное детоубийство и пассивное детоубийство. n Активное детоубийство — это убийство матерью своего новорожденного ребенка с помощью каких либо умышленных насильственных действий: нанесение повреждений, опасных для жизни, удавление петлей, руками, утопление, введение ядов и др. n Пассивное детоубийство — убийство младенца, когда только что родившемуся ребенку умышленно не создаются необходимые условия для жизни, когда ему не оказывается необходимая помощь, и поэтому такой новорожденный умирает. n
n n n n n При исследовании трупов новорожденных судебно медицинской экспертизой решаются следующие вопросы: Является ли младенец новорожденным? Является ли он доношенным, зрелым? Является ли младенец жизнеспособным? Родился младенец живым или мертвым? При каком сроке (возрасте) внутриутробного развития родился ребенок? Какова продолжительность жизни его после рождения и имеются ли признаки ухода за младенцем? Имеются ли телесные повреждения, их характер, локализация, механизм образования, давность, степень тяжести и причинная связь со смертью? Причина смерти и давность (срок) ее наступления.
Определение новорожденности младенца Новорожденностью в судебной медицине называется состояние младенца, только что родившегося и прожившего не менее суток от момента рождения. n Такое понятие новорожденности существует только в судебной медицине, т. к. оно связано с юридическим толкованием детоубийства. В акушерской и педиатрической практике под новорожденностью младенца понимается несколько иное состояние и продолжительность жизни после момента рождения 29 30 дней. n Признаками новорожденности являются: 1) наличие сочной, влажной пуповины; 2) отсутствие демаркационного кольца вокруг основания пуповины; 3) наличие мекония в толстом кишечнике и вокруг заднепроходного отверстия; 4) наличие родовой головной опухоли; 5) наличие на поверхности тела сыровидной смазки. n
n n n n Доношенность и зрелость — понятия, с позиции акушерства, разные, но довольно близкие. Доношенность — это нормальный срок внутриутробного нахождения плода, а зрелость — это степень физического развития новорожденного. Под доношенностью (зрелостью) новорожденного понимается такая степень развития младенца в материнском организме, которая обеспечивает ему самостоятельную внеутробную жизнь. Показателями доношенности (зрелости) являются: срок внутриутробного развития — 40 42 недели (280 дней); длина плода 48 см и более; масса тела 3000 г и более; наличие ядер окостенения в нижнем эпифизе бедренной кости диаметром 5 7 мм — ядра Беклера.
n n n n Кроме того, доношенность (зрелость) характеризуется такими антропометрическими параметрами: окружность головки — не менее 34 см; окружность груди — не менее 32 см; ширина плечиков — не менее 10 см; достаточное развитие подкожной жировой клетчатки; розовая кожа; упругие хрящи носа и ушных раковин; длина волос на головке — 2 3 см; наличие пушковых волос только на плечевом поясе и на спине; выступание ногтей за кончики пальцев ручек; опушение у мальчиков яичек в мошонку, у девочек — прикрытие малых половых губ большими; длина пуповины — 45 60 см; масса плаценты — не менее 500 г.
Жизнеспособность — это состояние, при котором новорожденный способен продолжать жизнь вне материнского организма при достижении определенной степени доношенности (зрелости). n Основными показателями жизнеспособности являются отсутствие врожденных уродств и заболеваний, не совместимых с жизнью, и определенный уровень зрелости, т. к. жизнеспособность у плода появляется раньше, чем достижение зрелости (доношенности). n Согласно инструкции для акушеров гинекологов плоды при сроке беременности менее 28 недель, массой тела 1000 г и менее и длиной тела 35 см и менее считаются нежизнеспособными, т. е. выкидышами. Каких либо следственных действий в случаях обнаружения выкидышей не производится. n
n n n Мертворожденность — это состояние родившегося плода, у которого после родов не появилось самостоятельное дыхание. Показателями живорожденности являются: 1) положительные жизненные пробы (легочная и желудочно кишечная); 2) гистологическая картина дышавших легких; 3) выраженная пневматизация легочной ткани при рентгенографии трупа.
n Жизненная легочная проба основана на изменении плотности дышавших легких по сравнению с недышавшими (проба Галена). n Относительная плотность недышавших легких составляет 1, 056, т. е. больше 1, 00. Поэтому при погружении таких легких в воду они тонут. С первыми вдохами новорожденного легкие начинают расправляться и наполняться воздухом, легкие увеличиваются в объеме и плотность их становится, таким образом, менее 1, 00. Поэтому легкие и плавают в воде. При производстве легочной пробы соблюдают следующие условия: вначале погружают в воду грудной органокомплекс (язык, гортань, глотка, трахея, пищевод, бронхи, легкие, сердце и вилочковая железа). Затем каждое легкое в отдельности, затем доли их и отдельные кусочки. n Если органокомплекс плавает, проба при отсутствии выжженных гнилостных изменений считается положительной, т. е. младенец дышал.
n положительная легочно-воздушная проба будет у ребенка: 1) родившегося живым; 2) родившегося мертвым, но ему производили искусственную вентиляцию легких; 3) родившегося мертвым, если легкие подверглись гнилостным изменениям; 4) родившегося мертвым, если труп младенца заморожен; 5) родившегося мертвым, если смерть его наступила в результате аспирирования околоплодных вод. n отрицательная легочно-воздушная проба будет: 1) у ребенка, родившегося живым, но очень мало жившего; 2) у ребенка, родившегося мертвым; 3) у ребенка, родившегося живым, у которого вскоре возник вторичный ателектаз легких. n Для дифференциальной диагностики первичного и вторичного ателектаза легких требуется поместить легкие в 15% раствор формалина: легкие, находящиеся в первичном ателектазе, тонут; при вторичном — плавают.
n Желудочно-кишечная проба — это установление: плавает или тонет органокомплекс — желудок и несколько петель тонкого и толстого кишечника (проба Бреслау). n До извлечения органов груди и живота, на желудке у входа и выхода накладываются лигатуры, а также лигатуры накладываются и на петли тонкой и толстой кишок. Указанный комплекс помещают в воду и испытывают на плавучесть. Плавание всего комплекса или одного только желудка указывает на положительную пробу: живорожденность. n При оживлении новорожденного, и в частности при ИВЛ, воздух может попасть и в желудок. Кроме того, у трупов мертворожденных с выраженными гнилостными процессами желудочно кишечная проба чаще всего положительная из за образования в желудке и кишечнике гнилостных газов. В этих случаях желудочно кишечная проба не доказательна.
Микроскопическое исследование легких является обязательным лабораторным исследованием для установления живорожденности или мертворождение. n Гистологическая картина легких дышавшего новорожденного в основном следующая: альвеолы расправлены, стенки их тонкие, альвеолярный эпителий уплощен, капилляры полнокровны, эластические волокна повторяют контуры расправившихся альвеол. n У недоношенных детей в альвеолах и альвеолярных ходах обнаружива ются гиалиновые мембраны. Такие мембраны не встречаются у мертворожденных. Значит, наличие гиалиновых мембран следует считать признаком живорожденности. n
Мертворожденные У мертворожденных альвеолы и бронхиолы легких спавшиеся, различной формы и размеров, альвеолярный эпителий кубический, эластические волокна располагаются в виде пучков и спиралей. n При рентгенологическом исследовании легкие живорожденных младенцев равномерно воздушны, в трахеобронхиальном дереве — воздух. Легкие мертворожденных безвоздушны, в трахеобронхиальном дереве отсутствует воздух. n
Определение продолжительности внутриутробной жизни младенца по длине его тела. n При длине плода менее 25 см из полученной при измерении длины тела (в см) извлекается квадратный корень; при длине тела более 25 см, полученную длину тела (в см) делят на 5. n Кроме того, существуют и относительные показатели срока внутриутробной жизни плода. Это масса плаценты и длина пуповины. У доношенного новорожденного масса плаценты составляет 1/5 массы плода, к концу 5 лунного месяца — 175 г, к концу 6 мес. — 275 г, к концу 7 мес. 500 г. n n Длина пуповины к 7 лунному месяцу — 42 см, к 8 мес. — 46 см, к 9 мес. — 47 см, к 10 мес. — 50 см.
n n n Установление продолжительности жизни новорожденного младенца определяется по изменениям и состоянию, которые характеризуют жизнь новорожденного после рождения. Если установлено частичное расправление легких и небольшое количество воздуха в желудке, то это указывает на весьма короткий период жизни. К концу первых суток жизни появляется демаркационное кольцо у основания пуповины, к этому же времени происходит рассасывание и родовой головной опухоли. Первородный кал — меконий сохраняется в кишечнике в течение 1 2 суток, изредка может быть до 3 суток. Пуповина начинает отделяться уже на 4 е сутки. При рождении у девочки во влагалище микрофлора отсутствует, на 3 4 день она появляется. Если в желудке новорожденного имеется молоко, то наличие его указывает на кормление.
n n n Причины смерти новорожденных Смерть новорожденных может быть насильственной (в основном при детоубийстве) и ненасильственной. Насильственная смерть новорожденного вызывается активными или пассивными действиями (или бездействием) матери. От характера таких действий или бездействия и трактуются понятия: активное или пассивное детоубийство. Активные насильственные действия предпринимаются матерью обычно во время родов или вскоре после них. Смерть новорожденного от механического нарушения внешнего дыхания наступает при утоплении в воде, нечистотах, закрытии дыхательных отверстий носа и рта рукой, какими нибудь мягкими предметами, вводимыми в полость рта (тряпками, бумагой и др. ). Смерть от механических повреждений может последовать в результате черепно мозговой травмы при ударе тупым предметом по голове или ударах головой о тупые предметы.
Ненасильственная смерть новорожденного может быть обусловлена как естественными, физиологическими причинами, так и патологическими процессами. n Патологические процессы, приводящие к смерти новорожденного младенца, могут быть связаны как с состоянием организма младенца, так и с состоянием организма матери. n Смерть плода может наступить в различные периоды: 1) в антенатальном — до родов: внутриутробная асфиксия, в связи с нарушением маточно плацентарного кровообращения или при сдавлении шеи пуповиной; 2) в интранатальном — во время родового акта; 3) в постнатальном — когда смерть наступает после окончания родов (пневмопатия, пневмония, ОРВИ, врожденные уродства и т. д. ). n
Заключение n n Труп человека является одним из сложных объектов судебно медицинской экспертизы. При экспертизе трупа решается довольно широкий круг вопросов. Судебная медицина разрабатывает различные методические подходы к экспертизе трупа. Основные позиции экспертизы трупа изложены в специальных Правилах: Приказ от 12. 05. 10 № 346 н «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» .
Спасибо за внимание !
Скачать презентацию Общие и частные вопросы судебномедицинской экспертизы трупа
СМЭ трупа.ppt