ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В КДЛ
Исследования, выполняемые в клиническом отделе КДЛ • Общеклинический анализ мочи • Анализ мочи по Нечипоренко • Общеклинический анализ кала • Анализ кала на скрытую кровь • Исследования кала на яйца/личинки гельминтов и цисты простейших • Общеклинический анализ мокроты + определение КУБ • Исследование ликвора • Исследование эякулята • Исследование сока простаты и т. д.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ. n. Общеклинический анализ мочи – второй после общего анализа крови по частоте назначаемых клиницистами и выполняемых в лаборатории исследований n. Достоверные результаты анализа мочи предполагают соблюдения правил сбора, хранения и доставки материала. n. Для общего анализа предпочтительно использовать первую утреннюю порцию мочи, которая в течение ночи собирается в мочевом пузыре. Это снижает естественные суточные колебания показателей мочи и тем самым более объективно характеризует исследуемые параметры.
• Одна из основных функций почек удаление из организма водорастворимых веществ. С мочой выводятся различные экзогенные и эндогенные вещества, конечные продукты метаболизма. Таким образом, основная функция почек заключается в регуляции постоянства внутренней среды организма.
• Моча является водным раствором электролитов и органических веществ. Основной компонент мочи - вода (от 92 до 99 %), в которой растворено огромное количество ( порядка тысячи) компонентов, многие из них до настоящего времени полностью не охарактеризованы. Около 50 -70 г сухих веществ ежедневно удаляются из организма с мочой, большую часть которых составляют мочевина и хлористый натрий. Состав мочи значительно варьирует даже у здоровых людей. Этот факт осложняет анализ мочи и заставляет быть осторожным при инертерпретации полученных результатов. • Суточный объем мочи и концентрация в ней тех или иных компонентов зависит от интенсивности гломерулярной фильтрации, степени канальцевой реабсорбции и/или экскреции.
• В сутки образуется до 1, 5 л мочи. Моча образуется непрерывно, но ночью медленнее, чем днем. n. Мочеточник, трубчатый орган, отходящий от почки, имеет длину около 25 см. n. Вместимость мочевого пузыря около 0, 7 л. Позыв к мочеиспусканию обусловлен растяжением стенок мочевого пузыря и раздражением нервных окончаний, располагающихся в его мышечной стенке.
n. Начальный процесс образования мочи - гломерулярная фильтрация. Она обеспечивает формирование первичной мочи, состав которой по содержанию электролитов и низкомолекулярных веществ идентичен плазме ; содержание белков в первичной моче низкое. n Фильтрация происходит в клубочке, где через стенки капилляров в полость боуменовской капсулы с водой проходят мелкие молекулы (мочевина, глюкоза, витамины, некоторые гормоны, соли) и задерживаются крупные белковые молекулы. Нефрон - структурно-функциональная единица почки
n. Объем плазмы, подвергающийся ультрафильтрации составляет около 20 % общего сердечного выброса. Движущая сила, обеспечивающая ультрафильтрацию - градиент между давлением крови и гидростатическим давлением гломерулярного пространства, составляющий около 8 к. Па. Противодействует ультрафильтрации онкотическое давление, составляющее около 3, 3 к. Па, создаваемое растворенными белками плазмы, которые сами практически не подвергаются ультрафильтрации n Из боуменовской капсулы первичная моча поступает в извитой каналец, где происходит реабсорбция (обратное всасывание) большей части воды и необходимых организму химических веществ путем пассивной диффузии или активным переносом. Нефрон - структурно-функциональная единица почки
n. Ультрафильтрат проходит через почечные канальцы (проксимальные канальцы, петлю Генле, дистальные канальцы и собирательные трубочки), где происходит селективная реабсорбция воды ( 97 - 98 % объема гломерулярного фильтрата), электролитов и других компонентов, в результате чего формируется конечная моча. Этот процесс, контролируемый в зависимости от потребностей организма нервной и эндокринной системой, дает возможность поддерживать гомеостаз. n Оставшаяся жидкость с растворенными веществами является окончательной – вторичной мочой, которая и выводится из организма.
С помощью биохимических методов в моче (чаще в суточной) определяют экскретируемые вещества, снижение или повышение концентрации которых может иметь определенную диагностическую ценность: • • Креатинин - ↑ гипотиреоз, лейкозы, краш-синдром; развивающаяся почечная недостаточность, гипертиреоз, миастения Магний – определяют для дифференциальной диагностики гипомагнийемии (почечной или внепочечной) Амилаза – ↑ при о. панкреатите, раке поджелудочной железы (повышенная экскреция сохраняется до 10 суток после приступа о. панкреатита, в то время как в сыворотке активность А. на 3 -4 сутки) Ванилилминдальная кислота, катехоломины - ↑ феохромоцитома, нейробластома 17 –КС, 17 –ОКС - ↑ с-м Иценко-Кушинга, адрено-генитальный с-м, опухоли коры надпочечников; гипофункция гипофиза, недостаточность коры надпочечников (бнь Аддисона), гипофункция паращитовидной железы. ФСГ – для диагностики эндокринной патологии у детей с ранним половым созреванием ХГЧ - ↑ трофобластические опухоли матки, тератома яичка, беременность; внематочная беременность, недоразвитие плаценты (1 триместр), угрожающий аборт. Лекарственные вещества, алкоголь, наркотики
Правила сбора и исследования мочи. • В лабораторию доставляется утренняя порция мочи, собранная пациентом в чистую, плотно закрывающуюся сухую посуду, после тщательного туалета наружных половых органов. • В лаборатории производится описание физических свойств, проводится химическое исследование с применением «сухой химии» (качественный - полуколичественный анализ) с последующим уточнением сомнительных и патологических результатов унифицированными пробирочными и биохимическими методами и микроскопическое исследование осадка.
Контейнер для сбора разовой порции мочи Пластиковый контейнер, с откручивающейся крышкой, • Встроенное устройство для переноса образца позволяет перелить образец в несколько пробирок, не открывая крышку контейнера для уменьшения риска контаминации и утечки образца, • Подходит для взятия пробы для микробиологического анализа, уровень стерильности 10 -6. Устройство для переноса пробы из контейнера в вакуумную пробирку • Обеспечивает быстрый и аккуратный перенос образца из контейнера в вакуумную пробирку для транспортировки и хранения пробы, • Может использоваться с любыми открытыми контейнерами для заполнения вакуумных пробирок.
• Положительная реакция на белок может быть ложной при загрязнении посуды для сбора мочи дезинфицирующими веществами на основе четвертичного аммония, хлоргексидина, перекиси водорода. • Положительная реакция на глюкозу может быть обусловлена посторонними примесями из плохо отмытой посуды.
n. Анализ мочи следует провести не позднее 2 -х часов после получения материала. Моча, которая хранится дольше, может быть загрязнена посторонней бактериальной флорой. При этом р. Н мочи будет сдвигаться к более высоким значениям из-за аммиака, выделяемого бактериями. Микроорганизмы потребляют глюкозу, поэтому при глюкозурии можно получить отрицательные или заниженные результаты. Желчные пигменты разрушаются при дневном свете. При стоянии мочи происходит разрушение эритроцитов и других клеточных элементов. n. Инструкцию о порядке сбора мочи необходимо довести до каждого пациента, указав на важность этого момента для результата исследования.
Физические свойства • • Цвет Прозрачность/мутность Относительная плотность р. Н ü Количество мочи в разовой утренней порции не оценивается при проведении общеклинического исследования, поскольку не несет информации об истинном состоянии диуреза. ü Для оценки диуреза и концентрационной способности используется специальная проба Зимницкого
• Цвет. Нормальный цвет мочи у взрослых и детей старшего возраста зависит от ее концентрации и содержания урохромов. Колеблется от янтарно-желтого до соломенно-желтого. Концентрированная и кислая моча обычно окрашена интенсивнее, выделяется в меньшем количестве и обладает высокой относительной плотностью гиперхромурия. Бледно окрашенная моча имеет низкую относительную плотность, слабокислую или нейтральную реакции и выделяется в большом количестве (физиологическая полиурия) - гипохромурия. В патологии изменение цвета мочи определяется присутствием желчных пигментов (билирубин, уробилин), примесью крови, гемоглобина, миоглобина и т. д.
Физические свойства • Цвет. Нормальный цвет мочи у взрослых и детей старшего возраста зависит от ее концентрации и содержания урохромов. Колеблется от янтарно-желтого до соломенно-желтого. Концентрированная и кислая моча обычно окрашена интенсивнее, выделяется в меньшем количестве и обладает высокой относительной плотностью гиперхромурия. Бледно окрашенная моча имеет низкую относительную плотность, слабокислой или нейтральной реакции и выделяется в большом количестве (физиологическая полиурия) - гипохромурия. В патологии изменение цвета мочи определяется присутствием желчных пигментов (билирубин, уробилин), примесью крови, гемоглобина, миоглобина и т. д.
• Прозрачность Нормальная моча прозрачна. При стоянии в ней образуется легкая муть. ü Мутность мочи может быть обусловлена присутствием солей, клеточных элементов, бактерий, слизи, жира (хилурия, липурия). ü Причину помутнения определяют при проведении химического анализа и микроскопией осадка мочи
• Относительная плотность определяется концентрацией растворенных в моче веществ В норме отн. пл. утренней мочи равна 1, 010 – 1, 020. В физиологических условиях величина относительной плотности мочи зависит от количества получаемой с пищей жидкости и потерей жидкости с дыханием, потом, калом и т. п. ü Для оценки концентрационной способности почек используется проба Зимницкого, когда мочу собирают в течение суток с 3 -х часовыми интервалами (8 порций), измеряя количество выделенной мочи и отн. пл. в данной порции.
Химическое исследование мочи «пробирочные» методы • • р. Н Концентрация общего белка Концентрация глюкозы Реакция на кетоны Реакция на билирубин Реакция на уробилиноген Реакция на кровь
Химический анализ мочи с использованием «сухой химии» - скрининговый метод.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ • Исследование мочи с помощью «сухой химии» вошло в практику КДЛ в 50 -х годах ХХ века (таблетки и пропитанная реактивом фильтровальная бумага). • Современные диагностические полоски - моно- и поли-тесты - от 1 до 11 параметров. • Полифункциональные полоски имеют несколько зон индикации (от 2 до 11). • Комбинации диагностических зон составлены таким образом, чтобы своевременно обнаруживать те или иные компоненты исследуемой мочи. Это позволяет выявлять патологические процессы в мочевой системе и других органах и облегчает постановку диагноза. • В первую очередь это воспалительные процессы мочевыводящих путей и почек, поражение нефрона другой этиологии, поражение печени, нарушение обмена углеводов.
ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ С ПОМОЩЬЮ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПОЛОСОК
ВИЗУАЛЬНАЯ ОЦЕНКА - сравнение с цветовой шкалой
ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОЛУАВТОМАТИЧЕСКИХ АНАЛИЗАТОРОВ (ОТРАЖАТЕЛЬНЫЕ ФОТОМЕТРЫ).
• р. Н В нормальных условиях р. Н мочи находится в пределах 5 -6, • колебания могут составлять от 4, 5 до 8 единиц. • Если р. Н мочи постоянно остается ниже 5, 5 единиц, такое состояние называется ацидурией; • это наблюдается при преобладании в рационе мясной пищи. Одновременно с этим повышается экскреция мочевой кислоты. Кислая моча будет выделяться при всех состояниях, приводящих к метаболическому или дыхательному ацидозу. • Алкалурия - состояние, при котором р. Н мочи постоянно выше 7, 0. • Если молочно-овощная диета или введение щелочных растворов отвергаются как потенциальная причина, то следует предположить, что имеет место инфекция мочевых путей (микроорганизмы способны гидролизовать мочевину). "Аммониевое расщепление" может наблюдаться при контаминации или стоянии мочи - при этом р. Н достигает 8, 5 и более единиц.
Белок Количество белков, которые попадают в конечную мочу в норме не превышает 100 -150 мг в сутки. При определенных состояниях количество выделяемых белков может увеличиваться (физиологическая протеинурия) и достигать достаточно высоких значений даже у здоровых людей. Это происходит после продолжительных физических нагрузок (концентрация белка может достигать 5 г/л мочи), после перегревания или переохлаждения организма, при беременности, эмоциональном стрессе или введении сосудосуживающих препаратов. Такая протеинурия является преходящей и быстро исчезает после прекращения действия фактора ее вызывающего. Увеличение проницаемости капилляров клубочков, приводящее к протеинурии, происходит при лихорадке, интоксикации, в том числе некоторыми лекарственными препаратами, при длительных запорах и тяжелых поносах и т. д.
Клинические синдромы, сопровождающиеся протеинурией: 1. Нефропатии: - Гломерулонефриты (мембранозный, пролиферативный); острый, подострый, хронический. • - Нефротический синдром (потеря белка от 3 до 30 г в день) • - Пиелонефриты (потеря белка менее 2 г в день, сочетается с лейкоцитурией и бактериурией) • - Опухоль почки • - Тубулярная нефропатия • - Пиелит • - Токсикоз беременных • - Уратная нефропатия • - Диабетические нефропатии (в начальных стадиях болезни имеет место микроальбуминурия, которая не выявляется диагностическими полосками и реакцией с сульфосалициловой кислотой. • При манифестной нефропатии с персистирующей протеинурией диагностические тест-полоски могут быть использованы для оценки снижения скорости гломерулярной фильтрации во время лечения сопутствующей гипертонии антигипертензивными препаратами). • • n 2. Сердечная недостаточность с нарушением циркуляции крови: n - Инфаркт миокарда n - Сердечная недостаточность с выраженным веностазом n - Тромбоз нижней полой вены или почечной артерии n - Шок (шоковая почка) n 3. Метаболические нарушения (гликогенозы, хроническая потеря калия, почечный рахит, синдром Фанкони). n 4. Заболевания мочевых путей (воспаление мочевого пузыря или уретры, мочекаменная болезнь, опухоли мочевого пузыря). n 5. Прочие синдромы n - Гепаторенальный синдром n - Гемолитико-уремический синдром n - Коллагенозы n - Парапротеинурии, миоглобинурии, гемоглобинурии
Чувствительность тестовой зоны в диагностических полосках • БЕЛОК • Реакционная зона содержит бромфеноловый синий Минимальная концентрация белка, улавливаемая методом «сухая химия» с реактивом бромфеноловым синим (3, 3, 5, 5 – тетрахлорофенол-3, 4, 5, 6 тетрабромосульфофталеином) – 0, 3 г/л. Этот индикатор обладает к альбумину особой чувствительностью. Такие белки, как глобулины, белок Бенс-Джонса, пептоны и мукопротеины по данным зарубежных исследователей практически не обнаруживаются. Диагностическая зона на белок может дать ложноположительные результаты после переливания кровезаменителя как поливинилролидин (гемодез) и его аналогов, при загрязнении посуды для сбора мочи дезинфицирующими веществами на основе четвертичного аммония или хлоргексидина.
Глюкоза Физиологическая концентрация глюкозы в моче очень низкая, у здоровых людей она составляет от 0, 06 до 0, 083 ммоль/л мочи. Такая низкая концентрация глюкозы в моче находится ниже порога чувствительности устаревших качественных методовцветовых реакциях. Это дало основание считать, что глюкоза экскретируется с мочой только при патологических состояниях. Если уровень глюкозы в плазме превышает почечный порог (9 -10 ммоль/л), то величина гломерулярной фильтрации превышает величину канальцевой реабсорбции. В результате глюкоза появляется в моче. С этой точки зрения простой и быстрый тест определения глюкозы в моче рассматривается как лучший метод при массовом обследовании населения для выявления латентного сахарного диабета.
КЕТОНОВЫЕ ТЕЛА Определение кетоновых тел в моче позволяет диагностировать метаболическую декомпенсацию у больных диабетом. Кома и прекоматозные состояния почти всегда сопровождаются кетоацидозом и кетонурией. Изолированная положительная реакция на кетоны наблюдается при усиленных липогликолитических процессах – голодании, кетонемической рвоте у детей, физическом истощении и т. п.
БИЛИРУБИН Билирубин образуется при распаде гемоглобина в клетках ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), особенно активно в селезенке и в купферовских клетках печени. У взрослого человека образуется 250 -350 мг билирубина в сутки. Билирубин слаборастворим в воде, в плазме билирубин первично появляется в неконъюгированной форме, связанный с альбумином (непрямой, свободный билирубин). Неконъюгированный билирубин не может проникнуть через почечный барьер. В печени неконъюгированный билирубин переходит в конъюгированный. Конъюгированный билирубин водорастворим, он поступает с желчью в желчный пузырь или непосредственно в кишечник. Здесь билирубин теряет глюкуроновую кислоту и восстанавливается до группы бесцветных тетрапольных соединений, называемых уробилиногенами. Часть уробилиногенов всасывается в тонкой кишке и по системе воротной вены вновь попадает в печень, где окисляется до дипирролов. В толстой кишке билирубин желчи под влиянием нормальной кишечной флоры превращается в стеркобилиноген. В нижнем участке толстой кишки основное количество бесцветного стеркобилиногена окисляется в коричневый стеркобилин, который выделяется с калом. Незначительная часть стеркобилиногена всасывается в кровь и через геморроидальные вены и нижнюю полую вену попадает в почки и затем в мочу. Нормальная моча содержит минимальное количество конъюгированного билирубина (7 - 20 мкг/л), не выявляемое качественными методами.
С диагностической точки зрения билирубинурия может проявляется следующим образом: 1. Положительная реакция при определении билирубина в моче имеет место в тех случаях, когда уровень конъюгированного билирубина в сыворотке крови превышает 30 -34 мкмоль/л, что указывает на нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку (вне- или внутрипеченочная желтуха). 2. Одновременное повышение уровня билирубина и уробилиногена в моче является признаком паренхиматозной желтухи на 7 -12 день заболевания и в период выздоровления.
УРОБИЛИНОГЕН Уробилиногеновые тела являются нормальными продуктами катаболизма, которые в физиологических условиях образуются с определенной скоростью и постоянно экскретируются с калом и в небольших количествах с мочой. При различных заболеваниях образование их может увеличиваться, что приводит к повышению экскреции; либо их образование может уменьшаться и тогда уробилиноген исчезнет из мочи. • Концентрация 17 мкмоль/л (т. е. 1 мг на 100 мл) принимается за верхний предел физиологической концентрации уробилиногена в моче. Выделение уробилиногеновых тел в количествах выше нормы называется уробилиногенурией, она характерна для гемолитических состояний, поражений паренхимы печени и кишечной патологии. • Уробилиноген в моче может снижаться или полностью исчезать после продолжительной окклюзии желчного протока опухолью, камнем или в случае полного прекращения образования желчи (тяжелый вирусный гепатит, тяжелое токсическое поражение печени и т. д. ). При обтурационной желтухе кал бесцветный, стеркобилин в кале и его следы в моче появляются только в период восстановления прохождения желчи по желчным путям. • Уробилиноген не определяется в моче в случае отсутствия флоры в толстой кишке (физиологическое состояние новорожденных, дисбакте-риоз при лечении антибиотиками, либо при тяжелой профузной диарее).
КРОВЬ Реакция на кровь в норме отрицательная! Но единичные эритроциты обнаруживаются в моче даже абсолютно здоровых людей только при микроскопическом исследовании осадка мочи. У практически здоровых людей в сутки выделяется до 1 миллиона эритроцитов, что соответствует содержанию в 1 мкл мочи 1 эритроцита. • Микрогематурия - цвет мочи не изменен, эритроциты обнаруживаются при микроскопии осадка мочи ориентировочным методом (более 5 эритроцитов в поле зрения) и более эффективно - количественными методами (более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи или более 1000000 эритроцитов в сутки). • Макрогематурия проявляется изменением цвета мочи, цвет мочи в зависимости от количества эритроцитов может быть бледо-розовым, красноватым, красным, цветом "мясных помоев". Границей между микро- и макрогематурией считается присутствие в 1 л мочи примерно 0, 5 мл крови, когда визуально определяется изменение цвета.
Гемоглобинурия – как причина положительной реакции на кровь • Возможны два источника гемоглобина в моче - эритроциты, попавшие в мочу и гемолизированные в ней, или гемоглобин плазмы, прошедший через почечный фильтр. Присутствие свободного гемоглобина в моче при эритроцитурии явление обычное , так как моча не является физиологической средой для эритроцитов, и в ней они достаточно быстро лишаются гемоглобина. • Как быстро это произойдет - зависит от многих факторов, главными из которых является осмотическая устойчивость эритроцитов, длительность пребывания клеточных элементов в моче и р. Н мочи. С другой стороны, нет прямой зависимости между скоростью и степенью гемолиза от осмоляльности мочи, ее р. Н, концентрации хлористого натрия, аскорбиновой кислоты или белка.
• Истинная гемоглобинурия обусловлена внутрисосудистым гемолизом. В этом случае гемоглобин появляется в моче после того как насыщается гаптоглобин-связывающая способность плазмы и истощается тубулярная реабсорбция гемоглобина. В обычных условиях это происходит при концентрации свободного гемоглобина в сыворотке примерно 60 мкмоль/л (1 г/л) и выше. • Миоглобинурия выявляется при уровне миоглобина в сыворотке 9 -12 мкмоль/л (150 -200 мг/л) и выше. Гемоглобин и миоглобин могут появляться в свободном виде после массивных повреждений мышечной ткани (краш-синдром).
Микроскопия осадка мочи
Организованный осадок мочи состоит из • Лейкоцитов • Эритроцитов • Эпителиальных клеток (плоского эпителия многослойного ороговевающего и неороговевающего, переходного, почечного) • Цилиндров белкового происхождения (гиалиновых, зернистых, восковидных) • Цилиндров клеточного происхождения (эпителиальных, лейкоцитарных, эритроцитарных) • Цилиндров, состоящих из продуктов распада клеток почечного эпителия (грубозернистых и жировых) и продуктов распада эритроцитов (пигментных) • Слизи • Клеток злокачественных новообразований мочевыводящих путей, почек и клеток из прорастающих в мочевыводящие пути злокачественных новообразований окружающих органов
Плоский эпителий Диагностического значения не имеет, т. к представляет собой поверхностный слой кожи. Попадает в мочу, смываясь струей мочи с кожи промежности.
Переходный эпителий • Выстилает мочевыводящие пути – лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь, стенки которых подвержены значительному растяжению при заполнении мочой. Различают 3 слоя: базальный, промежуточный и поверхностный. Поверхностные клетки, имеющие куполообразную форму, могут растягиваться и уплощаться. Т. о. при растяжении органа слой эпителия становится тоньше за счет вытягивания клеток, а при сокращении стенок - утолщается.
Однослойный кубический эпителий • Выстилает большую часть почечных канальцев и имеет щеточную каемку (в нисходящем колене петли Генле эпителий цилиндрический). Эпителий почечных канальцев выполняет функцию обратного всасывания ряда веществ из первичной мочи обратно в кровь
Эритроциты. • В норме при исследовании утренней порции мочи не обнаруживаются(или единичные в препарате). При исследовании по Нечипоренко - до 1000 в 1 мл мочи. • Эритроцитурия может иметь постренальное и ренальное происхождение. • При постренальной эритроцитурии (кровотечении из мочевыводящих путей) - эритроциты неизмененные, гемоглобинизированные. Изменяют свою морфологию и лишаются гемоглобина in vitro под воздействием физико-химических свойств мочи. • При острой ренальной гематурии (ОГН) – выделяются эритроциты неизмененные, при хронической ренальной гематурии –эритроциты изменяют свою морфологию in vivo, в результате прохождения через пораженный почечный фильтр.
Эритроциты х400
Лейкоциты. • Нейтрофилы в осадке мочи всегда присутствуют в норме. Это малое количество : 0 -1 -2 лейкоцита в п/зр. При воспалении мочевыводящих путей количество нейтрофилов в мочи составляет 100% (цистит, пиелоцистит, пиелонефрит и др. ). На морфологию нейтрофилов влияют физико-химические свойства мочи. • Чувствительность диагностической зоны на лейкоциты составляет 10 клеток в 1 мкл не центрифугированной мочи. Необходимо учитывать, что диагностическая зона «видит» только нейтрофилы! • Если в моче появились лимфоциты и их количество достаточно большое (ХГН), полоска может показать отрицательный результат или окраска диагностической зоны появится спустя 3 -5 мин после контакта с исследуемой мочой. Лимфоциты в отличие от нейтрофилов не содержат эстераз.
Лейкоциты
Цилиндры. • В норме в осадке мочи не обнаруживаются. При исследовании по Нечипоренко – до 20 гиалиновых цилиндров в 1 мл мочи (1 на 5 камер Горяева). • Цилиндры образуются в дистальном отделе нефрона из: - белка профильтровавшегося через почечный фильтр - клеток почечного эпителия и продуктов их распада - эритроцитов и гемоглобина - лейкоцитов и лейкоцитарного детрита
Цилиндры гиалиновые
цилиндры зернистые
Цилиндры восковидные
Эпителиальные цилиндры
Эритроцитарные цилиндры
Подсчет элементов организованного осадка в камере. • Метод А. З. Нечипоренко предназначен для диагностики скрытого воспалительного процесса, микрогематурии и скрытой цилиндрурии. • Если в утренней порции мочи количество лейкоцитов/эритроцитов/цилиндров явно превышает норму, то камерные методы исследования нецелесообразны. • Для исследования в камере желательно использовать среднюю порцию мочи. • Подсчет элементов производят во всей камере! • Расчет по формуле: • НОРМЫ: Эритроциты < 1000/ml, лейкоциты <2000/ml, гиалиновые цилиндры <20/ml
Автоматизация общеклинического анализа мочи (видео)
Исследование ликвора.
• Ликвор, заключенный в эластический мешок твердой мозговой оболочки, циркулирует в субарахноидальном пространстве и окружает головной мозг в виде водяной «подушки» , а спинной - в виде «рукава» . • При механических ударах передает давление равномерно во все стороны, предохраняя мозг, регулирует внутричерепное давление, поддерживает осмотическое давление в клетках мозга и его оболочках, транспортирует метаболиты, выполняет респираторную функцию, удаляет продукты метаболизма нервных клеток. Выполняя эти функции, ликвор обеспечивает постоянство внутренней среды нервной системы.
• У здорового человека в течение суток образуется от 350 до 1150 мл спинномозговой жидкости непрерывно со скоростью 0, 2 - 0, 8 мл/мин, что зависит от внутричерепного давления: чем давление ниже, тем быстрее происходит образование ликвора. • Обновляется ликвор полностью от 1 до 6 раз в сутки в зависимости от потребности организма. У взрослого человека одновременно в субарахноидальных пространствах и в желудочках мозга циркулирует 110 - 160 мл ликвора. • Из них в боковых желудочках содержится 20 -30 мл, в III - IV желудочке - 3 -5 мл, в подпаутинном пространстве головного мозга - 20 -30 мл, в спинномозговом канале - 50 -70 мл. У грудных детей содержится 40 -60 мл спинномозговой жидкости и количество ее увеличивается с ростом ребенка.
• Спинномозговая жидкость (ликвор) образуется преимущественно за счет ультрафильтрации плазмы крови и секреции некоторых компонентов в сосудистых сплетениях головного мозга. • Низкомолекулярные компонента плазмы крови такие как глюкоза, мочевина и креатинин свободно поступают из плазмы в ликвор, тогда как белки проходят пассивной диффузией через стенку сосудистого сплетения. Между плазмой и спинномозговой жидкостью имеется значительный градиент, зависящий от молекулярной массы белков. • Оттекает ликвор из субарахноидального пространства в субдуральное, затем всасывается мелкими венами твердой мозговой оболочки и возвращается в кровь.
Для получения ликвора чаще всего применяют люмбальную, реже - субокципитальную пункцию. Вентрикулярный ликвор получают во время операции. При проведении люмбальной пункции необходимо первые 35 капель ликвора удалить, что позволяет освободиться от примеси "путевой" крови, попадающей в первую порцию ликвора в результате повреждения иглой кровеносных сосудов, расположенных в области эпидурального пространства. Затем собрать 3 порции (в исключительных случаях две) в стерильные пробирки, плотно их закрыть, на каждой пробирке указать ее порядковый номер, время пункции, диагноз и перечень необходимых исследований. Собранный в пробирки ликвор доставляется в клинико-диагностическую лабораторию немедленно. С помощью люмбальной пункции у взрослого человека можно без осложнений получить 8 -10 мл ликвора, у детей, включая детей младшего возраста, 5 -7 мл, у грудных детей - 2 -3 мл.
ЦВЕТ Нормальный ликвор бесцветен, как дистиллированная вода. Появление окраски обычно свидетельствует о патологическом процессе в ЦНС. Для обнаружения слабой окраски сравнивают доставленный ликвор с дистиллированной водой, налитой в такую же пробирку.
• Эритроцитархия (эритроархия) (кровянистый) ликвор. – кровавый • Присутствие крови в ликворе можно обнаружить макроскопически - по изменению цвета от сероватого до красного и микроскопически. • Различают путевую эритроцитархию (артефактную), вызванную попаданием крови в ликвор при ранении во время пункции кровеносных сосудов, расположенных в области эпидурального пространства или конского хвоста, • и истинную эритроцитархию, вызванную кровоизлиянием в ликворные пространства вследствие разрыва кровеносных сосудов при геморрагическом инсульте, опухолях мозга, черепно -мозговых травмах. • При сборе ликвора в три пробирки можно с достоверностью определить присутствие «путевой» крови. Ликвор с примесью крови будет только в первой пробирке.
• Появление розовой, оранжевой, желтоватой, желтой, кофейно-желтой, бурой, коричневатой окраски ликвора носит название ксантохромия. • Греческое слово «ксантос» означает желтый. Различают геморрагическую и застойную ксантохромию.
• Диагностически ценным является исследование ликвора на гемоглобин и продукт его распада билирубин (ксантохромия) особенно для уточнения времени возникновения субарахноидального кровоизлияния. • Применение диагностических зон полосок на кровь и билирубин дает возможность получить представление о времени возникновения кровотечения в ликворные пространства, его прекращении и постепенном освобождение ликвора от продуктов распада крови, то есть позволяет проводить тщательное динамическое наблюдение за течением патологического процесса в ЦНС.
БЕЛОК. • В нормальном ликворе присутствует белок (протеинархия). Содержание белка в люмбальном ликворе - 0, 22 -0, 33 г/л, желудочковом ликворе 0, 12 -0, 20 г/л, цистернальном ликворе 0, 10 -0, 22 г/л. При этом показатель 0, 33 г/л рассматривается как величина, граничащая с патологией, а количество белка 0, 22 г/л как гидроцефальный люмбальный ликвор. • Основную массу общего ликворного белка составляет альбумин плазмы, профильтровавшийся через ГЭБ . Возраст почти не влияет на его содержание. • Нормальные показатели содержания белка в ликворе зависят от применяемого метода и могут быть представлены в более широких диапазонах.
ГЛЮКОЗА. • В люмбальном ликворе содержание глюкозы примерно на 40 % меньше, чем в плазме крови и в среднем составляет 3, 33 ммоль/л. • В субокципитальном и вентрикулярном ликворе концентрация глюкозы на 12 -15 % выше. • Содержание глюкозы в ликворе у новорожденных и недоношенных несколько выше, чем у взрослых людей.
• При первичных и метастатических опухолях оболочек мозга отмечается выраженная гипогликархия, достигающая практически полного исчезновения глюкозы из ликвора (глиомы, саркомы, лимфомы, нейролейкемия, меланомы, метастатические карциномы из легких, желудка и др. ).
• Цитологическое исследование ликвора производится с целью определения цитоза - общего количества клеточных элементов в 1 мкл (с пересчетом на 1 л система СИ) с последующей дифференциацией клеточных элементов (ликворная формула), а в некоторых случаях - для подсчета количества эритроцитов. • в целях избегания примеси «путевой» крови, для цитологического исследования рекомендуется брать вторую или третью пробирку полученного от больного ликвора. Для получения точного результата необходимо подсчитать общее количество клеток в ликворе не позднее 30 мин после его извлечения. Разрушение эритроцитов, лейкоцитов и тканевых клеточных элементов происходит из-за низкого содержания белка в ликворе
• В нормальном ликворе взрослого человека практически отсутствуют клеточные элементы: в вентрикулярном ликворе 0 – 1 клетки/мкл, в субокципитальнм 2 – 3 клетки/мкл и люмбальном ликворе 0 – 5 клеток/мкл. Содержание клеток в нормальном ликворе уменьшается в направлении от люмбального к субокципитальному, а в вентрикулярном - почти равно 0. • Увеличение количества клеток в ликворе (плеоцитоз) рассматривают как признак органического поражения центральной нервной системы (ЦНС), хотя некоторые заболевания ЦНС протекают при нормальном количестве клеток - при нормоцитозе.
• Клетки ликвора, за исключением арахноэндотелиальных клеток и клеток эпендимы, гематогенного происхождения. • Нормальные и патологические клетки циркулируют в ликворе от 1 -2 часов до нескольких дней. Находящиеся в ликворе клетки удаляются интратекальным лизисом (эритроциты и большая часть лейкоцитов); могут мигрировать обратно в кровь и в лимфу или подвергаются фагоцитозу. Макрофаги утилизируют часть эритроцитов и небольшую часть лейкоцитов. Лизис клеток непосредственно в ликворе (интратекальный) происходит в результате низкого содержания белков, различного онкотического давления, которое обуславливает лабильность оболочек клеточных элементов. Особенно легко происходит лизис базофильных, эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов.
• Изменение соотношения клеточных элементов в ликворе в процессе воспаления соответствуют правилу Schilling, согласно которому при инфекционных процессах в периферической крови наблюдаются три фазы клеточной защиты: 1. нейтрофильная или защитная, может быть непродолжительной (несколько часов) или продолжительной (несколько дней); 2 фагоцитарная – с участием мононуклеарных клеток фагоцитарной системы, продолжительность которой более первой; 3. лимфоцитарная - количество клеточных элементов (плеоцитоз) снижается и в ликворе появляются спокойные, малые лимфоциты. Эта фаза самая большая, она может длиться месяцами.
• Закономерная смена одной клеточной реакции другой особенно хорошо прослеживается при воспалительных заболеваниях ЦНС, таких как бактериальный и туберкулезный менингиты, вирусные энцефалиты и др. • Первыми в ликвор при воспалении/травме через эндотелиальные клетки сосудов мозга (трансэндотелиально) проникают нейтрофилы: эндотелиальная клетка со стороны кровеносного капилляра поглощает гранулоцит, который проникает внутрь клетки, в гигантскую вакуоль, а со стороны ликворного пространства гранулоцит высвобождается. Интенсивность воспаления ЦНС зависит от количества проникших в ликвор лейкоцитов. Большая часть лейкоцитов не достигает ликвора, оставаясь в периваскулярном пространстве. Зрелые нейтрофилы проникают в ликвор чаще, чем молодые и выполняют функцию микрофагоцитов – бактериофагов, а иногда и макрофагов (эритрофагов). Нейтрофилы увеличивают проницаемость гематоэнцефалического барьера, «разрыхляя» эндотелиальный монослой сосудистого сплетения с помощью лизосомальных ферментов и образования перекиси водорода.
• Спустя некоторое время нейтрофилы постепенно замещаются мононуклеолярными фагоцитами – макрофагами. • Нейтрофилы проникают в очаги воспаления быстро, а макрофаги – медленно. • Фагоцитоз заканчивается разрушением клеточных элементов и бактерий.
• Резко выраженный лимфоидный плеоцитоз наблюдается при менингоэнцефалитах вирусной природы, хронических воспалительных процессах мозговых оболочек (туберкулезный менингит, цистицеркозный арахноидит и др. ). • Не резко увеличивается количество лимфоцитов при опухолях. • После операции на оболочках мозга на смену нейтрофильному плеоцитозу, возникающему в первые часы после операции, приходит лимфоидный плеоцитоз.
Плазматические клетки встречаются в ликворе при длительных вялотекущих воспалительных процессах мозга и мозговых оболочек (хронические энцефалиты, менингиты различной этиологии, арахноидиты), при этом их количество в ликворной формуле может составлять 20 -25%. Особенно характерно присутствие плазматических клеток в ликворе больных рассеянным склерозом, гиперкинетическим прогрессирующим панэнцефалитом. При хронических формах нейросифилиса плазмоцитоз сочетается с нормоцитозом или незначительным плеоцитозом.
Обнаружение даже одной клетки злокачественного новообразования в препарате из ликвора подтверждает наличие опухолевого поражения мозга. Метастаз недифференцированного мелкоклеточного рака легкого.
ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ
Мокрота - продукт патологического процесса дыхательной системы, выделяемый при кашлевом толчке
Преаналитический этап • Сбор мокроты производится пациентом после чистки зубов и тщательного полоскания полости рта в чистую сухую стеклянную или одноразовую пластиковую посуду «плевку» с плотно закрывающейся крышкой или непосредственно в чашку Петри. • Мокрота доставляется в лабораторию сразу после получения (не позднее 1 часа) во избежание разрушения элементов в результате разложения и высыхания.
Исследование мокроты • Физические свойства ü Определение цвета, консистенции, характера, запаха, деления на слои • Химическое исследование мокроты в КДЛ не проводится • Микроскопическое исследование: ü Обнаружение элементов бронхиального секрета и клеток бронхиального дерева - цилиндрического эпителия, альвеолярных макрофагов, лейкоцитов, ü элементов бронхоспазма и аллергического компонента - эозинофилов, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена, , ü элементов распада ткани легкого - эластических волокон неизмененных, коралловидных, обызвествленных, ü Элементов специфического поражения легких - друз актиномицетов, элементов аспиергиллума и других грибов, пневмоцист, простейших и т. д. ü Обнаружения клеток и комплексов злокачественных новообразований • Проведение в нативным препарате реакции на берлинскую лазурь для обнаружения гемосидерина (микрохимическая реакция) • Бактериоскопия, включающая обнаружение (микобактерий туберкулеза) КУБ при окраске препаратов по Цилю. Нильсену.
Этапы исследования мокроты • Определение физических свойств (макроскопическое исследование) • Микроскопическое исследование • нативного препарата • окрашенного препарата • Бактериоскопическое исследование
Физические свойства Описание • характера • цвета • запаха • консистенции • деления на слои производится в чашке Петри на темном и светлом фоне рабочего стола
Характер В формировании мокроты могут участвовать 4 компонента: • слизь • гной • кровь • серозная жидкость
Характер «сто» - суффикс, означающий уменьшение • слизь • гной • кровь • серозная жидкость Преобладающий компонент ставится на второе место или третье место: Слизисто- гнойнокровянистый Гнойно- слизистый
Характер • Слизистый характер мокроты обусловлен • гиперемией • усиленной продукцией слизи бокаловидными клетками Лейкоцитов в такой мокроте обычно немного
Характер • Гнойно - слизистая Более интенсивное воспаление - миграция лейкоцитов Слизисто- гнойная лейкоцитов много
Характер • Кровянистая Примесь крови может быть в виде небольших прожилок Кровянисто-слизистая или слизисто-кровянистая Кровь может быть в виде небольших лужиц, сгустков Кровь может диффузно пропитывать всю мокроту. Это - кровянистая или кровавая мокрота
Характер Примесь крови • Рак • Туберкулез • Пневмония • Абсцесс • Гангрена • травма
Характер Примесь крови в виде редких мелких прожилок • при бронхите появление крови – результат разрыва мелкого сосуда при сильном кашлевом толчке
Характер Примесь крови • при аневризме аорты появление даже мелких прожилок крови - грозный признак прорыва аневризмы аорты в бронх.
Характер Серозная мокрота При отеке легкого появляется серозная жидкость. Мокрота становится пенистой, жидкой, и может быть окрашена кровью в розоватый цвет Истерическая «мокрота» усиленное выделение слюны. (обилие плоского эпителия при микроскопии)
ЦВЕТ обуславливается обычно количеством лейкоцитов и эритроцитов Примесь крови - значительно влияет на окраску • Слизистая - бесцветная, прозрачная • Серая, черная - уголь, пыль • сероватая, мутная – при увеличении лейкоцитов • желтоватая, зеленоватая - при большом количестве гноя
ЦВЕТ На изменение цвета крови влияет жизнедеятельность микроорганизмов Примесь крови влияет на окраску: • Свежая кровь – цвет мокроты алый, яркокрасный • Кровь, находившаяся длительное время в дыхательной системе окрашивает мокроту в темно-красный, коричневый, ржавый цвет. • Мокрота цвета малинового желе отмечается • при раке легкого и обычно прозрачная (у 1% больных) • при абсцессе легкого - малиновая мутная
КОНСИСТЕНЦИЯ • Вязкая - слизь • Клейкая- много фибрина • Жидкая - серозная жидкость • Полужидкая - серозная жидкость в слизисто-гнойной мокроте
Запах Неприятный - абсцесс Гнилостный - гангрена, распад злокачественной опухоли
КОЛИЧЕСТВО Количество Изменение суточного количества имеет клиническое значение при наблюдении за больным: • увеличение суточного количества указывает на прогрессирование процесса; • уменьшение суточного количества указывает на санацию дыхательных путей
Количество При абсцессе, гангрене, бронхоэктазах легкого количество мокроты может составлять в сутки до 200 -300 мл Скудное количество - 2 -5 мл в сутки отмечается при: • острых бронхитах, • бронхиальной астме, • тяжелые и ослабленные больные при обильном содержании мокроты в патологическом очаге из-за недостаточно активных кашлевых толчков выделяют незначительное количество мокроты.
Мокрота. Цилиндрический эпителий. Обнаруживается в слизистой части мокроты. Наличие цилиндрического эпителия в препарате является свидетельством получения мокроты.
Альвеолярные макрофаги. Могут присутствовать в небольшом количестве в слизистой мокроте, в большом количестве обнаруживается в плотных слизистых тяжах, гнойных участках и плотных комочках. Содержат различные включения, окрашивающие клетки. Серые и черно-серые макрофаги - «пылевые клетки» или «клетки курильщика» . Коричневые – макрофаги с гемосидерином - «клетки сердечных пороков» . Макрофаги с каплями жира – из участков распада легочной ткани. Реакция на берлинскую лазурь подтверждает наличие гемосидерина в макрофагах
Спираль Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена. Спираль Куршмана образуется в просвете мелких бронхов из слизи в результате бронхоспазма. Кристаллы Шарко. Лейдена являются продуктом распада эозинофилов - клеток – эффекторов аллергии Сочетание этих элементов является признаком бронхиальной астмы /бронхита с астматическим компонентом
Мокрота. Туберкулез. Эластические волокна – элементы из очага распада стенки бронха.
КУМ – кислото-устойчивые микроорганизмы Ув. 1000 х Иммерсия
Скачать презентацию ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В КДЛ Исследования выполняемые в
klin_isled_kld.ppt