ОБЩЕЕ ЗАМЕРЗАНИЕ случайная гипотермия к м

ОБЩЕЕ ЗАМЕРЗАНИЕ ( «случайная гипотермия» ) к. м. н. Колотилов

Независимо от окружающих условий человек должен поддерживать to тела~ 37 о. С Охлаждение и замерзание о возможно при t окружающей среды > 0 о. С

Замерзанию способствуют: • • алкогольное опьянение физическое истощение заболевания неадекватная одежда

Замерзанию способствуют: • • низкая температура воздуха сильный ветер высокая влажность неадаптированность к холодному климату

Общее замерзание летальность достигает 7080% частота «случайной гипотермии» растет требуется специфическое лечение

Общее замерзание § чаще встречается у пожилых § часто отмечается при - алкогольном опьянении - ЧМТ - ОИМ - ОНМК - возможно при эритремии - миксидеме - приеме аминазина

Общее замерзание теплопотери усиливаются при общей и регионарной (СА и ЭДА) анестезии - ИВЛ холодными газами - больших объёмах инфузий холодных р-ров

Общее замерзание Особенно легко охлаждение наступает у маленьких детей

Общее замерзание Потери тепла наступают при градиенте температуры воздух-кожа > 4 о. С

ВИДЫ СЛУЧАЙНОЙ ГИПОТЕРМИИ • • Горная (воздействие t) Иммерсионная (погружная) Бытовая Искусственная

Иммерсионная гипотермия теплоемкость воды в 4 раза больше воздуха теплопроводность воды в 25 -26 раз больше воздуха

Бытовая гипотермия - проблема пожилых - нередкий вид холодовой травмы - теплорегуляция у пожилых на 12% меньше, чем в 20 -50 лет

Искусственная гипотермия Гипотермией считают состояние, при котором о. С внутренняя t < 35 (ствола ГМ 33, 3 о)

Снижение температуры приводит к • потению • вазоспазму • дрожанию ( теплопродукции в 5 -15 раз) • метаболизму бурого жира

о. С 33 При t тела ниже организм не обеспечивает достаточного тепла о. С 22 При t тела ниже организм принимает t окружающей среды

ВЛИЯНИЕ ГИПОТЕРМИИ на витальные функции • • • ССС ЦНС ДЫХАНИЕ КРОВЬ ПОЧКИ

ВЛИЯНИЕ ГИПОТЕРМИИ на витальные функции ССС • тахикардия брадикардия (при to 28 о. С ЧСС 50% исх. , при to 20 о. С - 20% исх. ) • аритмии • сердечного выброса • АД

ВЛИЯНИЕ ГИПОТЕРМИИ на витальные функции ССС • Аритмии: узловой ритм, AV блок, экстрасистолы, трепетание предсердий, ЖТ, ФЖ (26 -28 o. C) • ЭКГ - расширение QRS, ST, удлинение QT, Р

ВЛИЯНИЕ ГИПОТЕРМИИ на витальные функции ССС • периферическая вазоконстрикция • холодовой диурез • вазодилатация ЦВД АД • эксудация плазмы в интерстиций (отеки гортани, отеки тканей)

ВЛИЯНИЕ ГИПОТЕРМИИ на витальные функции ДЫХАНИЕ • тахипноэ • угнетение дыхательного центра • ДО и ЧД • остановка дыхания при t 24 о. С • секреции мокроты при согревании

ВЛИЯНИЕ ГИПОТЕРМИИ на витальные функции КРОВЬ • Ht • вязкости • нарушение тканевого кровотока • лейкопения • тромбоцитопения • р. Н

ВЛИЯНИЕ ГИПОТЕРМИИ на витальные функции КРОВЬ - КОАГУЛОПАТИЯ • десатурация тромбоцитов • тромбоцитопения • ДВС

ВЛИЯНИЕ ГИПОТЕРМИИ на витальные функции ПОЧКИ • • • потребления О 2 реабсорбции глюкозы и Na холодовой диурез клубочковой фильтрации азотемия

ВЛИЯНИЕ ГИПОТЕРМИИ на витальные функции МЕТАБОЛИЗМ • на 1/2 на каждые 10 о снижения • потребления О 2 и глюкозы • активности инсулина • гипергликемия

ВЛИЯНИЕ ГИПОТЕРМИИ на витальные функции ЦНС • • • нарушение психики амнезия “наслаждение холодом” потеря сознания при t <30 о. С холодовой наркоз • потребления О 2 • ВЧД

ГИПОТЕРМИИ • легкая (32 -35 о) • умеренная (28 -32 о) о) • тяжелая (< 28

ГИПОТЕРМИЯ легкая (32 -35 о) • АД, ЧСС и ЧД повышены • мышечный тонус повышен дрожание • ступор • бледность, акроцианоз, похолодание кожи • СВ

ГИПОТЕРМИЯ умеренная (28 -32 о) • заторможенность • несвязная речь о. С • кома при t 30 • дрожание отсутствует • мышцы ригидны

ГИПОТЕРМИЯ тяжелая (< 28 о) • глубокая кома • агональное дыхание или апноэ • фибрилляция желудочков или асистолия

ДИАГНОЗ ГИПОТЕРМИИ Если больного обнаруживают в условиях холода, если живот и подмышки у него на ощупь холодные (обычно у людей они тёплые), то следует заподозрить гипотермию Характерна поза замерзшего человека Диагноз подтверждается измерением ректальной t

Если охлаждённый пациент обнаружен с низкой внутренней температурой 27 о. С, то признаки жизни трудно различить вследствие - комы - гипотензии - брадикардии - респираторной депрессии - вазоконстрикции - холодового расслабления мышц

Отличить глубокое общее замерзание от смерти оказывается практически невозможно

Отсутствие ЭКГ активности также не исключает возможности выздоровления. Описаны многочисленные случаи успешной реанимации после доказанной асистолии более 1 -1, 5 часа, особенно у быстрозамёрзших в очень холодной воде

Пострадавшим в состоянии глубокой гипотермии нельзя отказывать в реанимации до тех пор, пока они не будут согреты!

Алкогольное опьянение ускоряет наступление замерзания и облегчает выхождение из гипотермии с сохранением кардиоваскулярной стабильности

Морфологические изменения: - жировые изменения в миокарде, печени, почечных канальцах и надпочечниках - напоминают таковые при шоке или гипоксии в кишечнике, поджелудочной железе и мозге с периваскулярными кровоизлияниями в мозг и петехиями в мозговых оболочках - множественные инфаркты в органах - часто развивается панкреатит

ЛЕЧЕНИЕ тяжелой формы • быстрая транспортировка в ЛУ с ОРИТ • согревать во время транспортировки не следует! (укутывание) • минимальные манипуляции (не двигать, не интубировать, не проводить СЛР!) • все реанимационные мероприятия проводить в ЛУ

ЛЕЧЕНИЕ легкой формы • Согревание в машине, на капоте • СЛР

Любые манипуляции с больным, чья температура ниже 28 о несут высокий риск фатальных аритмий вплоть до фибрилляции желудочков! Попытки электрической дефибрилляции или использование антиаритмических средств обычно неэффективны, пока температура тела ниже 28 о, поэтому их лучше избегать.

Исследование в стационаре включает измерение внутренней температуры. Температура в подмышечной впадине не отражает в должной мере внутренней температуры тела.

Температура в пищеводе ближе всего к температуре сердца, но введение зонда в пищевод может провоцировать аритмии. Стандартным является измерение температуры в прямой кишке или в слуховом проходе в области тимпанической мембраны

СОГРЕВАНИЕ • пассивное • активное: внутреннее и наружное

Пассивное согревание - достигается за счёт физиологических механизмов терморегуляции (увеличение теплопродукции, снижение теплопотерь) - в комбинации с укутыванием больного используется лишь в «безобидной зоне» гипотермии (to > 33 о. С).

При тяжёлой гипотермии требуется активное согревание, так как для спонтанного согревания потребовалось бы много часов согревания с значительным растягиванием опасной зоны.

В переходной зоне (to 30 о -33 о. С) возможно активное наружное согревание лучше всего в ванне с тёплой водой при to 40 -42 о. С. Обязательно соблюдение следующего правила – конечности согреваемого должны находиться вне ванны!

Согревание периферии до согревания внутренностей приводит к быстрому возврату к сердцу более холодной крови, чем само сердце, и дальнейшему его охлаждению “послепадение” температуры. Даже если эта предосторожность соблюдается, температура внутренностей и сердца снижается на 2 -3 о. С после погружения в тёплую ванну.

При не соблюдении этого правила снижение t сердца будет ещё более значительным и может вызывать фатальные аритмии, резкое снижением АД из-за потери ОПСС при согревании конечностей.

Наружное согревание до того как станет возможным внутреннее согревание приводит к увеличению метаболических потребностей периферических тканей, снижает доставку кислорода к органам.

Методы внутреннего согревания • ИК с теплообменником • введение теплых растворов в центральные вены (> 40 о. C) • промывание желудка теплой водой • перитонеальный диализ (t 38 о. С) • ИВЛ с увлажнителем

Аритмии обычно проходят самостоятельно при t > 28 о, а при более низких t они 30 должны игнорироваться.

При ФЖ СЛР проводится с половинной от обычной частотой наружного массажа сердца и быстрого о. С , чтобы согревания до t 28 электрическая деполяризация могла быть эффективной.

Антиаритмических средств следует избегать. Для лечения глубокой брадикардии при согревании используется только атропин.

Для периода согревания характерен “коллапс согревания”, связанный с дальнейшим снижением t сердца, которое наступает при согревании, связанный с эффектом - периферической вазодиляции на АД - гиповолемией от холодового диуреза - поступлением в кровоток метаболитов

Необходима активная инфузионная терапия тёплыми плазмозаменителями Следует следить, чтобы V вводимой жидкости не превышал способность охлаждённого сердца к нагрузке Необходим постоянный контроль ЦВД и Ht

Интубация больного может спровоцировать тяжёлые аритмии вплоть до ФЖ Газы крови с поправкой на температуру тела обнаруживают гипоксемию ИВЛ производится с добавлением кислорода к газовой смеси.

При согревании возможно развитие отёка лёгких Этот отёк обычно поддаётся лечению салуретиками

Олигурия поддаётся лечению салуретиками. В диуретической фазе необходимо возмещение потерь калия. При согревании возможен отёк мозга, который требует соответствующей терапии (глюкокортикоиды, салуретики).

В периоде согревания принято использование ГК, так как при гипотермии угнетён их нормальный выброс ГК они стабилизируют лизосомальные мембраны в повреждённых тканях - гидрокортизон по 200 мг - преднизолон по 60 мг каждые 4 часа в/в.

осложнения после согревания Ü Ü Ü инфекций дыхательного тракта острый канальцевый некроз - ОПН гипокалиемия панкреатит кровотечение из ЖКТ послепадение АД с развитием коллапса или асистолии Ü некроз мягких тканей (нос, уши, лицо, пальцы)