ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ О ПОРФИРИЯХ Острая перемежающаяся порфирия Тимофеева

ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ О ПОРФИРИЯХ Острая перемежающаяся порфирия Тимофеева Наталья 618 группа

• Порфирия (греч. Πορφύριος — «багряный» , «пурпурный» ) врожденное нарушение биосинтеза гема, сопровождающееся повышением порфиринов в крови и тканях и усиленным их выделением с мочой и калом

Представьте мужчину, который… • Выходит на улицу только в темное врем • Имеет усиленный рост волос по всему т • Весь в шрамах и язвах

Оборотень?

Больной врожденной эритропоэтический порфирией

А женщину, у которой… • Видны резцы • Бледная кожа • Непереносимость солнечного света • Похожа на летучую мышь • Желание пить кровь

Вампир?

Больная порфирией

Классификация Острые Эритропоэтические • • Хронические Печеночные Х-сцепленная сидеробластная анемия Врожденная эритропоэтическая порфирия • Дефицит АЛД • Острая перемежающаяся порфирия • Хардеропорфирия • Поздняя кожная порфирия • Эритропоэтическая порфирия • Копропорфирия • Вариегатная порфирия

Синдромальная классификация порфирий • §

Эритропоэтическое уропорфирия: моча больного А. При дневном свете Б. Под лампой Вуда Атлас-справочник «Гематология» В. Хоффбранд, Дж. Петтит

Эритропоэтическа уропорфирия: моляр больного. А. При естественном дневном освещении зуб имеет красно Б. Под лампой Вуда появляется красное свечение, причем Атлас-справочник «Гематология» В. Хоффбранд, Дж. Петтит

Атлас-справочник «Гематология» В. Хоффбранд, Дж. Петтит Эритропоэтическая уропорфирия: мазок крови (А) и пункта костного мозга (Б) в ультрафиолетовом цвете Ярко-красное свечение ядер эритрокариоцитов обусловлено накопление уропорфирина I

Диагноз этому 22 -летнему мужчине поставили в 6 лет, хотя изменения кожи были видны с двухлетнего возраста, особенно летом. Эти изменения - пузыри и ранимость, характерные для открытых участков кожи, - привели к деформации носа, ушей и кистей. Кроме того, наблюдается потемнение зубов, спленомегалия, усиление эритропоэза и светящиеся эритроциты. С возрастом усилился гемолиз, сопровождающийся ретукулоцитозом. При обследовании обнаружено увеличение активности аминолевулинат синтазы, и снижение активности уропорфириноген III синтазы. Атлас-справочник «Гематология» В. Хоффбранд, Дж. Петтит

Острая перемежающаяся порфирия • 1 случай на 75 000 в год • «Шведская порфирия» ( В скандинавских странах 1 случай на 20 000 в год) • Печеночная, нейроваскулярная порфирия • Дефицит порфобилиноген синтезы (гидроксиметилбилан синтезы, GMBS) Acute Intermittent Porphyria Author: Thomas G De. Loughery, MD; Chief Editor: Emmanuel C Besa http: //emedicine. medscape. com/article/205220 -overview

(GMBS)

Патогенез острых порфирий на молекулярно-генетическом уровне

Типы острой перемежающейся порфрии • I тип (активность фермента и и его количество снижены менее чем на 50%) • II тип (активность фермента снижена только в неэритроидных клетках) - 5% • III тип (снижена активность фермента, но количество нормальное) 90% пациентов остаются клинически и биохимически беcсимптомными на протяжении долгого времени до тех пор, пока не подвергнутся провоцирующим факторам (second hit) Guide to Porphyrias. Stacy E. Foran 2003 American Society for Clinical Pathology

Провоцирующие факторы (second hit) • Некоторые лекарственные средства • Гормональные изменения (менархе, беременность) • Инфекции, стресс • Голодание • Заболевания печени • Алкоголь • Оперативные вмешательства

Небезопасные препараты Аминоглютатимид (ингибитор синтеза стероидов) • Вальпроевая кислота • • Мепробамат (транквилизатор) • • Даназол Месуксимид (противосудорожные) • Барбитураты • Дапсон • Диклофенак • Дименгидринат (Драмина) • Метилдопа • Карбамазепин • Анальгин • Фторхинолоны • Хлорамфеникол (левомицетин) • Алкалоиды спорыньи (резерпин, метилэргометрин) • Окскарбазепим • Фенилбутазон • Эритромицин • Прогестины • Этамзилат • Пиразинамид • Этосуксимид (противосудорожные) • Пиразолин • Сульфониламиды • Толбутамид • • Клемастин (Блокатор гистаминовых H 1 рецепторов) Клонидин КОК Ко-тримаксозол (Бисептол) • • Гризеофульфин Кетоконазол www. porphyria-europe. com

лекарства цитохром P 450 δ-АЛК и ПБГ в моче δ-аминолевуленовая кислота фильтрация в почках голодание актив. PGC-1α стресс, инфекции алкоголь распад гема порфобилиноген гидроксиметилбилиан синтаза (GMBS) δ-АЛК и ПБГ в крови гидроксиметилбилиан ПЕЧЕНЬ Na-Kаденозинфосфатаза гипоталамус демиелинизация АДГ нарушение транспорта ионов аксональная нейропатия • • • Гипонатриемия Гиперосмолярность плазмы Гипоосмолярность мочи

Клиническая картина

Клинические синдромы острых порфирий

Течение тяжелой атаки порфирии

К кому обращаются пациенты с острой порфирией?

Когда хирурги подозревают порфирию? • Острая рецидивирующая боль в животе ( как правило больше суток) • По интенсивности: от умеренной до интенсивной • Плохо определяется локализация и характер болей • Без перитонеальных симптомов

Когда терапевты подозревают порфирию? • Повышенное АД, гипертонические кризы • Нарушения ритма, тахикардия • Тошнота, рвота • Дыхательная недостаточность • Запор • Темная моча Modern diagnosis and management of the porphyrias, Shigeru Sassa

Когда неврологи подозревают порфирию? • Нарушение поведения, эмоционального состояния • Боли к конечностях, груди, шее, голове • Мышечная слабость (начинается с проксимальных мышц чаще верхней конечности) • Потеря чувствительности в конечностях • Невропатия черепных нервов (III, VII, IX-XII) • Поражение ЦНС Modern diagnosis and management of the porphyrias, Shigeru Sassa

Поражение ЦНС (острая энцефалопатия) • Эпилептические припадки • Бред, галлюцинации • Синдром неадекватной секреции АДГ • Очаговые симптомы (слепота) • Кома Acute Intermittent Porphyria Author: Thomas G De. Loughery, MD; Chief Editor: Emmanuel C Besa http: //emedicine. medscape. com/article/205220 -overview

• • Дифференциальная диагностика • Амебиаз (абсцессы) • Интоксикация свинцом • Абсцессы брюшной полости Расслоение аневризмы аорты • Эндометриоз Абдоминальный ишемический синдром • Синдром раздраженного кишечника • Агравация • Кисты яичников • • Эзофагит Семейная средиземноморская лихорадка • Воспаление тазовых `органов • Обструкция вороной вены • Фибромиалгия Аппендицит Грыжи Дискенезия ЖВП Острый гастрит • Острый панкреатит Гипертоническая болезнь • • Острая мезентериальная ишемия • Холецистит • Хроническая тазовая боль у женщин • • Эмпиема желчного пузыря Кишечная непроходимость • ЖКБ Дивертикулит • Наследственная копропорфирия Острый пиелонефрит • Рак надпочечников Acute Intermittent Porphyria Author: Thomas G De. Loughery, MD; Chief Editor: Emmanuel C Besa http: //emedicine. medscape. com/article/205220 -overview

Диагностика Во время атаки порфирии: • Watson-Schwartz тест (с реактивом Эрлиха) - качественная реакция на порфобилиноген мочи ⇈ Порфобилиноген мочи - количественная реакция (5 - • тикаратное и более увеличение) • Потемнение мочи на свету ⇈ d-аминолевуленовая кислота мочи (5 -тикаратное и • более увеличение) • ⇊ Na+ • Гипоосмолярность плазмы, гиперосмолярность мочи Во время ремиссии : • Определение активности порфобилиноген синтазы в эритроцитах Erc-HMBS - (< 50%) для I и III типа или в фибробластах или лимфоцитах для II типа. • Молекулярно-генетическое исследование (HMBS ген) Modern diagnosis and management of the porphyrias, Shigeru Sassa

Специфическое лечение • Исключение провоцирующих факторов • Препараты гема (Normosang) 3– 4 мг/кг/д 3– 4 дня Инфузия раствора глюкозы (10 -20%) с инсулином + высоокоуглеводная диета, с мониторингом уровня глюкозы Best practice guidelines on clinical management of acute attacks of porphyria and their complications сыворотки Penelope Stein, Mike Badminton, Julian Barth, David Rees and M Felicity Stewart Annals of Clinical Biochemistry 2013; 50: 217– 223 •

Механизм действия Нормосанга НОРМОСАНГ

Симптоматическое NB! МАКСИМАЛЬНО ИЗБЕГАТЬ ПРИМЕНЕНИЯ НЕБЕЗОПАСНЫХ ПРЕПАРАТОВ! Полный список на http: //www. porphyria-europe. com • Обезболивание в зависимости от тяжести болевого синдрома ( от НПВС до наркотических анальгетиков) • Профилактика аритмии и снижение ЧСС - β-блокаторы • Снижение АД - β-блокаторы • Противорвотные средства: прохлорперазин, домперидон (мотилиум) • Транквилизаторы: диазепам (сибазон, седуксен, реланиум), феназепам, оксазепам (нозепам, тазепам) • Контроль над дыхательной недостаточностью (перевод в ОРИТ признаках моторной нейропатии) • Противосудорожная терапия - диазепам • Коррекция гипонатремии , An update of clinical guidelines on of acute intermittent porphyria attacks of porphyria and their complications Best practice management clinical management of acute Helena Pischik Raili Kauppinen, Sep. 2015 Penelope Stein, Mike Badminton, Julian Barth, David Rees and M Felicity Stewart Annals of Clinical Biochemistry 2013; 50: 217– 223

Лечение болевого синдрома Во время острой атаки (в/в, п/к, в/м) Наркотические анальгетики: морфин, промедол, фентанил, алфентанил (Рапифен), дигидрокодеин Антиэметики: прохлорперазин, домперидон (Мотилиум) Между атаками (per os): Ненаркотические анальгетики: аспирин, ибупрофен, парацетамол, напроксен, индометацин В дополнение: амитриптилин porphyria-europa. com

Спасибо за внимание