Общая врачебная практика семейная медицина Основы специальности Заведующая кафедрой

Общая врачебная практика/семейная медицина. Основы специальности Заведующая кафедрой семейной медицины С-З ГМУ им. И. И. Мечникова профессор О. Ю. Кузнецова 2013 г.

Определение специальности Семейная медицина – это медицинская специальность, которая обеспечивает непрерывную и всеобъемлющую помощь пациентам и их семьям независимо от пола и возраста • Американская академия семейных врачей (цит. По Robert B. Taylor)

Идеология общей врачебной практики/семейной медицины • В больницах болезни остаются, а пациенты приходят и уходят; в общей врачебной практике пациенты остаются, а болезни приходят и уходят • J. Heath. BMJ, 1995. – Vol. 311. – P. 373

Непрерывная помощь • Пациент может обратиться к своему врачу в любое время • Врач наблюдает за состоянием пациента не только в период внезапно развившегося заболевания, но и на фоне его стабилизации и улучшения, что позволяет предупредить обострение хронического заболевания

Пример • Пациентка 72 лет, наблюдающаяся у семейного доктора в связи с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, наведывается к нему в мае, перед поездкой на дачу, чтобы «проверить» свое состояние и узнать о том, чего надо опасаться в летний период времени

Всеобъемлющая помощь • Врач общей практики может справиться с 90% проблем, с которыми к нему обращается пациент • Часто проблемы носят психосоматический характер, связаны с отношениями в семье неправильным пониманием информации о лечении или методах диагностики

Пример • Пациентка 30 лет угнетена тем, что у ее матери диагностирован рак груди. • Она переживает за мать и опасается за собственное здоровье. • У нее нет никаких жалоб, но она посещает своего семейного врача, чтобы выяснить, не нужно ли ей пройти обследование и сделать маммографию

Оказание помощи в контексте общества • Важно знать, кто окружает пациента, кем он работает, какие ресурсы может предоставить общество для решения его проблем

Пример • Семейный врач выявляет гепатит С у подростков, живущих в одном доме • Что может явиться причиной? • Какие ресурсы можно использовать? • На что следует обратить внимание? • Находится ли данная проблема только в плоскости медицинских проблем?

Координация помощи • Контакт пациента с системой здравоохранения начинается на амбулаторном этапе • Защита интересов больного становится важной задачей, так как делает помощь более эффективной • Отсутствие врача, к которому можно обратиться со своими проблемами, увеличивает число госпитализаций и вызовов скорой помощи

Пример • Женщина 82 лет перенесла операцию в связи с переломом шейки бедра • Операция была выполнена неудачно, развился остеомиелит, требуется повторное оперативное вмешательство. Она с трудом перемещается по дому. • Из близких родственников у нее есть только племянник, который может ее навещать один раз в неделю • Семейный доктор обращается в социальные службы, которые выделяют социального работника • Предоставляет документы отборочной комиссии для включения больной в лист ожидания для повторной операции

Профилактическая направленность • Наблюдение за пациентами в разные возрастные периоды позволяет выявлять факторы риска развития хронических заболеваний • Есть все условия для реализации мероприятий по первичной профилактике

Пример • Молодая пара обращается к своему доктору с целью обсуждения вопросов планирования семьи. Они хотят, чтобы у них родился здоровой ребенок • Врач объясняет, насколько важно в данный момент отказаться от курения и алкоголя, какие факторы могут повлиять на здоровье ребенка

Оказание помощи в контексте семьи • Семья и больной с хроническим заболеванием • Поддержка семьи • Кризисные этапы в жизненном цикле семьи: маленький ребенок, подросток, синдром опустевшего гнезда, уход из жизни одного из супругов

Пример • Пациентка 75 лет перенесла инсульт, остался гемипарез, что создает сложности с передвижением по квартире и проведение гигиенических процедур • Семейный доктор объясняет важность профилактики падений • Меняется интерьер квартиры, убираются ковры, вместо ванной устанавливается душевая кабинка, а в туалете специальные поручни

В гостях у семейного доктора • Женщина 74 лет – не частый гость у своего врача. Сегодня она к нему обратилась, так как уже в течение двух недель ее беспокоит боль в нижней части спины • С чего начать? Какие вопросы следует задать? Какое обследование и лечение надо назначить?

Беседа с больным. Этапы • • • Подготовка (кабинет, документация) Начало беседы План беседы Рассказ больного в свободной форме (ответы на вопросы открытого типа) Уточнение данных (вопросы закрытого типа) Одновременно выяснение личностных особенностей больного, его взглядов на болезнь и медицину Предварительное заключение План лечения Завершение беседы

Беседа с больным. Задачи • Получить нужные сведения • Укрепить отношения с больным • Рассказать о диагнозе и лечении, убедить вести здоровый образ жизни, избавиться от вредных привычек, поддержать

Начало беседы • Портрет больного (внешность, одежда, настроение, поведение) • Приветствие (обращение по имени и отчеству, правильно выбранный тон) • Выяснение повода к обращению, вопрос открытого типа «Что Вас беспокоит? » • Не прерывать больного в начале беседы (изложение жалоб не занимает более 90 с)

Основная задача в начале беседы • Понять, почему пациент обратился именно сейчас • Открытые вопросы и активное слушание • Целенаправленные вопросы • Необходимо выяснить, какого рода помощь ожидает получить пациент • Обратить внимание на невербальные знаки при беседе с пациентом

План беседы • Очертить темы для консультации во время данного визита • Очередность обсуждения проблем обсудить с пациентом • Объяснить, что другие важные вопросы также не останутся без внимания

Сбор анамнеза • Дать возможность высказаться • Попутно выяснить важные детали семейного анамнеза: с кем живет, кто его близкие, социальные и бытовые условия, уровень материальной обеспеченности

Условия жизни больного • Где живет (пятый этаж без лифта или комфортные условия в новом доме с лифтом) • Где работает/кем работал • Национальный состав окружения, культурные особенности, уровень образования

Взгляды больного на болезнь, медицину, его ожидания • Выяснение степени доверия (если пациент не доверяет врачу, то вряд ли будет следовать его рекомендациям) • Не всегда пациенты любят предъявлять жалобы, считая это неприличным • Иногда склонны умалчивать об обстоятельствах своей жизни

Клиническое обследование • Остановиться на самом важном, не начиная «от печки» • Учитывать фактор времени • Не упустить обследование, которое может быть выполнено в период первого осмотра • Учитывать уже имеющиеся данные обследования

Предварительная стратегия диагностики • Какой диагноз наиболее вероятен? • Какие серьезные заболевания следует исключить? • Какие состояния часто упускаются – ловушки? • Могут ли эти пациенты иметь «маски» ? • Пытаются ли пациенты своими симптомами сказать что-то другое?

Частые синдромы • • • Кашель Одышка Боль в груди Отеки Хроническая боль в животе Головная боль Боль в спине Похудание Утомляемость

Ступенчатый процесс • Не всегда после первой консультации удается поставить диагноз • Возможно потребуется план обследования • План обследования следует объяснить пациенту и согласовать с ним • При необходимости назначить лечение с учетом предварительного диагноза

Назначение лабораторных и инструментальных исследований • Набор тестов зависит от предположительного диагноза • Не следует обследовать всех на все • Не упустить важное

План лечения • Объяснить пациенту, почему именно это средство ему показано в данном случае • Рассказать (написать) как следует его принимать • Поинтересоваться, все ли понятно • Попросить повторить основные моменты

Завершение беседы • Разъяснение первоочередных действий, например, где можно записаться на исследование или когда можно сдать кровь на анализ и когда можно узнать результаты • Договориться о следующей встрече, объяснить важность повторного посещения

На кого не жалуются пациенты и не подают судебные иски Характеристика беседы Пояснение • Врач разговаривает охотно и непринужденно • Врач предоставляет максимальную информацию • Врач улыбается, шутит • Интересуется мнением пациента, проверяет, все ли он понял • Подробно объясняет план беседы • Помогает ободрить больного • Это позволяет врачу узнать, что пациент думает о лечении • Пациент доверяет врачу

Сколько требуется времени на хорошую консультацию? • Средняя продолжительность хорошей консультации – 18, 3 мин • Средняя продолжительность консультации врачей, на которых подавали в суд – 15 мин

Литература • Общая врачебная практика по Дж. Нобелю. Пер. с англ. – М. , Практика, 2005. - 1760 с. • Л. Гец, С. Вестин. Руководство для преподавателей и врачей общей практики. Пер. с норв. Под ред. О. Ю. Кузнецовой. – СПб. : СПб. МАПО, 2005. – 352 с. • Избранные лекции по семейной медицине под ред. О. Ю. Кузнецовой. – СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2008. – 736 с.