Общая гнойная инфекция
Цель – формирование представлений об общей гнойной хирургической инфекции. Мотивация. 1. Рост заболеваемости сепсисом особенно в больничных условиях. 2. Вираж септикогенной микрофлоры. 3. Изменение взглядов на патогенез сепсиса, распространенность его и программу лечения в конце ХХ столетия.
План лекции 1. 2. 3. 4. Терминология и классификация. Этиопатогенез сепсиса. Клиническая картина сепсиса. Принципы комплексного лечения.
Структура хирургической патологии 1. 2. Хирургическая инфекция: 25% - заболевания покровных тканей; - заболевания внутренних органов и полостей; - инфекция случайных ран; - инфекция операционных ран; - общая гнойная инфекция. Приобретенные дегенеративные заболевания: 20% - морфологические; - дисфункциональные; - метаболические. 3. Травма 15% 4. Опухоли 15% 5. Нарушения кровоснабжения 10% 6. Паразитозы 5% 7. Аномалии развития 5%
Классификация хирургической инфекции По виду возбудителя: - неспецифическая (гнойная) - специфическая - анаэробная 2. По входным воротам: - первичная - вторичная (раневая) 3. По распространенности: - местная - общая (сепсис) 4. 1. По клиническому течению: - острая (гнойная, гнилостная, анаэробная, специфическая) - хроническая (неспецифическая, специфическая) 5. По анатомической локализации: (септикогенность) - заболевания кожи и п/к клетчатки - заболевания клетчаточных пространств - заболевания паренхиматозных органов - заболевания серозных полостей - заболевания кисти и пальцев - заболевания костей и суставов - заболевания сосудов
Определение понятия «Хирургический сепсис – тяжёлое общее инфекционно-токсическое заболевание, возникающее вследствие резкого нарушения взаимоотношения между возбудителями инфекции и факторами защиты в первичном очаге, что приводит к несостоятельности последних, вторичному иммунодефициту и нарушению гомеостаза» . Всероссийская конференция по стандартам диагностики и лечения в гнойной хирургии (2001 г).
Классические критерии сепсиса n n Наличие входных ворот (очага инфекции) 95% Подтвержденная бактериемия 80% Обнаружение вторичных очагов инфекции 40% Неэффективность хирургической обработки входных ворот 100%
Современное определение понятий (консенсус Чикаго 1992 год) Бактериемия – повторный высев живой гемокультуры (не облигатный). Синдром системной воспалительной реакции (ССВР, SIRS) – наличие двух-трёх признаков из четырёх: 1) температура ≥ 38, 5° С или ≤ 36, 5° С; 2) ЧСС ≥ 90 уд в 1 мин. ; 3) ЧД > 20 в 1 мин или гипервентиляция ( Ра СО 2 ≤ 32 мм. рт. ст. ); 4) лейкоциты > 12 х10*9/л или < 4 х10*9/л или более 10% п/я нейтрофилов.
продолжение Сепсис – системная реакция на инфекцию при установленном первичном очаге. Тяжёлый сепсис – сепсис с гипотензией (БТШ), гипоперфузией, органной дисфункцией(ПОН). Септический шок (СШ, БТШ) – сепсис с рефрактерной гипотензией, при адекватной коррекции гиповолемии, и гипоперфузией. Синдром полиорганной дисфункции (СПОН): ü дисфункция ЦНС (кома); ü дисфункция в системе гемостаза (ДВС); ü респираторный дисстресс-синдром (ОДН); ü почечная дисфункция (ОПН); ü печёночная дисфункция (ОППН).
Классификация сепсиса 1. По наличию очага инфекции: - первичный (криптогенный) 1 -5% - вторичный ( при наличии очага) 95 -99% 2. По локализации первичного очага инфекции: - хирургический (острые и хронические гнойные заболевания, травма, диагностические процедуры, осложнения оперативных вмешательств) - акушерско-гинекологический - урологический - отогенный, одонтогенный и др. 3. По виду возбудителя: в очаге и гемокультуре - 4. грамположительный (стафилококковый, стрептококковый и др. ) грамотрицательный (колибациллярный, синегнойный, протейный) клостридиальный По фазам развития: - начальная фаза сепсиса (токсемия) - септицемия (стойкая бактериемия без гнойных метастазов) - септикопиемия ( постоянная бактериемия с гнойными метастазами) 5. По клиническому течению: - молниеносный (дни) острый (1 – 2 месяца) подострый (2 – 6 месяцев) хронический (месяцы - годы) летальность 90 -100% летальность 40% летальность 16% ~
Классификация сепсиса в соответствии с МКБ 10 Рубрика Нозологическая форма А 41. 9 Септицемия неуточненная А 41. 5 Септицемия, вызванная другими грамотрицательными микроорганизмами А 41. 8 Другая уточненная септицемия А А 40 41. 0 А 41. 1 В 007 В 37. 7 Стрептококковая септицемия Септицемия, вызванная S. aureus Септицемия другой стафилококковой этиологии Диссеминированная герпетическая болезнь. Септицемия, вызванная вирусом простого герпеса Кандидозная септицемия
воспалительный процесс / очаг возбудитель состояние общей резистентности вид местные условия в зоне внедрения вирулентность гиперэргическое нормэргическое гипоэргическое комбинация возбудителей характер кровоснабжения состояние местной резистентности Наличие питательной среды некрозов Присоединение вторичной инфекции ОБЩАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ - Бактериемия Фунгиемия Виремия - Прочие - инфекция травма ишемия сепсис аутолиз ферм. прочие ССВР – синдром системной воспалительной реакции - SIRS
Концепция PIRO Predisposition (предрасположенность)-возраст, генетические факторы, сопутствующие заболевания, иммуносупрессивная терапия и др. . Infection (инфекция)- локализация первичного очага и возбудитель. Response (реакция, ответ)-клинические проявления инфекционного процесса (лихорадка, ЧСС, лейкоцитоз, концентрация прокальцитонина, СРБ и др. ). Organ disfunction (органная дисфункция)-согласно шкале SOFA.
Микрофлора при сепсисе (в %) Возбудитель В очаге В крови Монокультуры 42 93 Ассоциации 58 7 Стафилококк 66 51 Стрептококк 26 5 Протей 2, 2 0, 5 Кишечная палочка 8, 6 3, 6 Синегнойная палочка 3, 3 2 0 20 Роста нет! При нозокомиальном сепсисе соотношение Грам+ и Грам- возбудителей достигает 50: 50!
Микрофлора входных ворот Локализация первичного очага Наиболее вероятные возбудители Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся вне ОРИТ) Streptococcus pneumonie, Enterobacteriaceae (Klebsiella spp. , E. coli), St. aureus Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся в ОРИТ) Pseudomonas aeruginosa, St. aureus, Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp. Брюшная полость Enterobacteriaceae, Bacteroides spp. , Enterococcus spp. , Streptococcus spp. Кожа и мягкие ткани St. aureus, Streptococcus spp. , Enterobacteriaceae Почки Enterobacteriaceae (Klebsiella spp. , E. coli, Enterobacter spp. , Proteus spp. ), Enterococcus spp. Ротоглотка и синусы Streptococcus spp. , Staphylococcus spp. , анаэробы (Peptostreptococcus spp. ) После спленэктомии Streptococcus pneumonie, Haemophilus influenzae Внутривенный катетер Streptococcus epidermidis, St. aureus, реже - Enterococcus spp, Candida spp.
Патогенез хирургического сепсиса Очаг инфекции (воспаление тканей) Активация и высвобождение медиаторов (цитокины, комплемент, вазотропные, эндорфины) Влияние на переферические сосуды: дилатация и констрикция артериол и венул, повреждение эндотелия медиаторами, стаз, повышение проницаемости капиляров Влияние на миокард: снижение преднагрузки фракции выброса чувчтвительности к β-блокаторам Нарушение тканевой перфузии
Нарушение тканевой перфузии Снижение периферического сопротивления рефрактерная гипотензия БТШ Полиорганная дисфункция или легочная, печеночная, почечная, ПОН Миокардиальная дисфункция: низкий сердечный выброс, рефрактерность к к объемной нагрузке и β – блокаторам БТШ
Характеристики шока Вид шока Гиповолемический Распределительный Кардиогенный Обструктивный АД ЦВД КДЛ СВ ПС Терапия инфузионно-трансфузионная этиологическая, вазопрессоры, инфузии инотропные этиологическая, инфузии, кардиотоники
CHAOS-критических состояний C-cardiovascular disoders (БТШ). H-homeostasis (нарушения обмена). A-apoptosis (функциональная смерть клеток). O-organ disfunction (ПОН-синдром). S-supression of Immune System (острая иммуносупрессия). R. Bone, 1996 г.
Патогенез сепсиса ХРОНИЗАЦИЯ ОЧАГ ВХОДНЫЕ ВОРОТА ВОСПАЛЕНИЕ РАСССАСЫВАНИЕ ДРЕНИРОВАНИЕ иммунитет ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ БАКТЕРИЕМИЯ СИСТЕМНЫЙ ОТВЕТ НА ВОСПАЛЕНИЕ (НАЧАЛЬНАЯ ФАЗА СЕПСИСА) ТЯЖЁЛЫЙ СЕПСИС БТШ (летальность 40 – 80%) t > 38° С или t <36° С 38° 36° ЧСС > 90 в 1 мин одышка > 20 в 1 мин лейкоциты - > 12 х10*9/л и 4 х10*9/л р. СО 2 < 32 мм. рт. ст. гипотензия БТШ ( летальность гипоперфузия 40 – 80%) синдром полиорг. недостаточности дыхательной ПОН сердечной ХРОНИЗАЦИЯ почечной печеночной церебральной метаболизма радикальная санация входных ворот интенсивная терапия ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ (летальность 20 – 40%)
Фазность генерализации гнойной инфекции В Ы З О Д О Р О В Л Е Н И Е Местный гнойный процесс Гнойно-резорбтивная лихорадка Начальная фаза сепсиса Септициемия Септикопиемия Смерть Х Р О Н И О С Е П С И С
Клинические признаки хирургического сепсиса Типичные: Первичный гнойный очаг Интоксикация Лихорадка выше 38°С Тахикардия Положительные повторные посевы крови Вторичные гнойные очаги - 100% - 88% - 82% - 80% - 38% Менее типичные: Изменения гемограммы Токсический нефрит Одышка ( ЧД > 20 в 1 мин) Токсический миокардит Токсический гепатит Озноб Периферические отёки Изменения кожи - 88% - 83% - 82% - 81% - 31% - 23% - 19%
Тяжёлый сепсис
Характер осложнений при сепсисе n n n n n Раневое истощение Дыхательная недостаточность Почечно-печеночная недостаточность Сердечно-сосудистая недостаточность Тромбофлебиты Септический шок Кровотечения Осложнения со стороны ЦНС Тромбоэмболия легочной артерии - 25% - 18% - 16% - 14% - 10% - 7% - 5% - 1, 5%
Системы оценки тяжести синдрома ПОН APACHE II – Acute Physiology and Chronic Health Evaliotion + Age Score (шкала оценки острых физиологических нарушений и фоновых заболеваний с учетом возраста). MODS – Multiple Organ Dysfunction Score (шкала оценки полиорганной дисфункции). SAPS – Simplified Acute Physiological Score (упрощенная шкала оценки тяжести состояния). SOFA – Sepsis related Organ Failur Assesment (шкала оценки полиорганной недостаточности при сепсисе).
Шкала SOFA Баллы 0 1 2 3 4 дыхание Pa. O 2/Fi. O 2 400 300 200 100 с респираторной поддержкой 150 100 50 20 Билирубин ммоль/л 20 20 -32 33 -101 102 -204 Артериальная гипотензия Нет АДср 70 мм рт. ст. Допамин 5 или добутамин (любые дозы) Допамин 5 или адреналин 0, 1 или норадреналин 0, 1 ЦНС, шкала Глазго 15 13 -14 10 -12 6 -9 6 Почки (креатинин ммоль/л) 110 -170 171 -299 300 -440 500 мл/сут 200 мл/сут Коагуляция (тромбоцитопения х1000) Объем мочеотделения 150
Лечение хирургического сепсиса Мишень Компоненты терапии Средства Сроки лечения Очаги инфекции Хир. операция, общая анестезия Операции, перевязки, анальгетики, анестетики Многократно, програмирован но Высокая бактериальная обсемененность ран и крови Антибактериал ьная терапия Антибактериальны еи противогрибковые препараты 2 -3 синергичных (согласно чувствительности) 6 - 10 недель согласно чувствительнос ти и переносимости Гнойная интоксикация Детоксикация Плазмаферез, 6 - 8 недель гемосорбция, УФО и др. методы. Альбумин, плазма, гемокорректоры
продолжение Вторичный иммунодефицит Иммунокоррекция (по показаниям) Гипериммунная 1 - 2 недели плазма, лейкоцитная взвесь, пентаглобин, Т-активин Белковоэнергетические потери Парентеральное и энтеральное питание Аминокислоты, жировые эмульсии, энпиты 6 - 8 недель, 3 -4000 ккал/сутки Анемия, Трансфузионная гипопротеинемия терапия Эр-масса, СЗП, альбумин 6 - 8 недель Водноэлектролитные потери Инфузионная терапия Плазмозаменители и 4 – 6 недель, кристаллоидные 2 -3 л/сут. растворы Органная дисфункция или недостаточность Корригирующая или заместительная терапия по показаниям Оксигенотерапия, ИВЛ, сердечные гликозиды, диуретики, стероиды и др. 3 - 4 недели
Хирургическое лечение сепсиса Цель - радикальная санация входных ворот и вторичных очагов распространения. Задачи: 1. Удаление очагов инфицированного некроза (тканей, органов, сегментов – томии, эктомии, ампутации). 2. Дренирование гнойных полостей. 3. Удаление внутренних источников контаминации: ü удаление или проксимальное отключение потока содержимого полых органов и протоков, рассматриваемых в качестве источников инфицирования (транслокации); ü удаление колонизированных имплантатов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов); ü удаление инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатые дренажи и катетеры).
Фазы заживления ран в норме
Паралич раневого процесса при сепсисе
Раны при сепсисе – паралич раневого процесса
Интенсивная терапия сепсиса в ОРИТ Хороший хирург заслуживает хорошего реаниматолога, плохой – в нём крайне нуждается!
Рекомендации по этиотропной терапии сепсиса Микроорганизмы Средства 1 -го ряда Альтернативное средство Грамположительные микроорганизмы St. aureus, St. epidermidis, ОЧ Оксациллин Цефазолин Амоксициллин/клавуланат, Цефуроксим, Левофлоксацин, Моксифлоксацин St. aureus, St. epidermidis, OP Ванкомицин Линезолид Рифампицин + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин); Фузидиевая кислота + ко-тримоксазол Streptococcus viridans Ампициллин Бензилпенициллин Ванкомицин, Цефотаксим Цефтриаксон Streptococcus pneumoniae Цефотаксим Цефтриаксон Цефепим Ампициллин, Бензилпенициллин, Ванкомицин, Имипенем, Левофлоксацин, Меропенем, Максифлоксацин Enterococcus faecalis Ампициллин + гентамицин Ванкомицин гентамицин Линезолид Enterococcus faeciura Линезолид Ванкомицин + гентамицин
продолжение Микроорганизмы Средства 1 -го ряда Альтернативное средство Грамотрицательные микроорганизмы E. coli, P. mirabilis Амоксиклав, Цефотаксим, Цефтриаксон Имипенем, Меропенем, Фторхинолон, Цефепим K. pneumoniae, P. vulgaris Имипенем, Меропенем Амикацин, Цефепим, Цефоперазон/сульбактам, Цефотаксим, Цефтриаксон, Ципрофлоксацин Enterobacter spp. , Citrobacter spp. , Serratia spp. Имипенем, Меропенем, Цефепим Амикацин, Цефотаксим, Цефтриаксон, Ципрофлоксацин Acinetobacter spp. Имипенем, Меропенем, Цефоперазн/сульбактам Ампициллин/сульбактам, Цефтазидим+ амикацин, Ципрофлоксацин+ амикацин P. aeruginoca Меропенем, Цефтазидим амикацин, Цефепим амикацин Имипенем, Цефоперазон/сульбактам амикацин, Ципрофлоксацин амикацин Burkholderia cepacia Меропенем, Ципрофлоксацин Цефтазидим, Цефоперазон. Котримоксазол Stenotrophomonas maltophilia Ко-тримоксазол Тикарцилин/клавуланат, Доксициклин Candida spp. Флуконазол, Амфотерицин В Каспофунгин
Интенсивная терапия сепсиса • гемодинамическая поддержка для стабилизации • • • параметров на уровне: - ЦВД - 8 -12 мм рт. ст. - АДср - более 65 мм рт. ст. - мочеотделение - 0, 5 мл/кг/час - гематокрит – 30% - сатурация смешанной венозной крови - не менее 70% респираторная поддержка: - пиковое давление в дыхательных путях - ниже 35 см вод. ст. - инспираторная фракция кислорода - ниже 60% - дыхательный объем - меньше 60 мл/кг - не инвертированное соотношение вдох/выдох кортикостероиды: малые дозы – 240 -300 мг/сут; активированный протеин С: 24 мкг/кг/час в течение четырех суток при тяжелом сепсисе или недостаточность двух и более систем органов;
продолжение • иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом • • пентаглобин; профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ГВТ) – гепаринопрофилактика; профилактика образования стресс-язв ЖКТ - применение блокаторов Н 2 -рецепторов и ингибиторов протонной помпы; заместительная почечная терапия при ОПН вследствие тяжелого сепсиса (гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмаферез, плазмофильтрация); нутритивная поддержка: - энергетическая ценность питания – 25 -30 ккал/кг/сут - белок – 1, 3 -2, 0 г/кг/сут - глюкоза – 30 -70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6, 1 ммоль/л - липиды – 15 -20% небелковых калорий
Скачать презентацию Общая гнойная инфекция Цель – формирование представлений
Общая гнойная инфекция.ppt