Общая анестезия у детей д м н

Общая анестезия у детей д. м. н. , профессор Острейков И. Ф. Российская Медицинская Академия Последипломного Образования

Основные принципы детской анестезиологии • Предоперационная подготовка • Согласие на операцию • Вероятность осложнений • Голодание • Обследование • Премедикация • Интраоперационный мониторинг • Инфузионная терапия • Выведение из общей анестезии • Послеоперационное обезболивание

Предоперационная подготовка • Оценить готовность ребенка к операции • Подробно рассказать о предстоящем вмешательстве, узнать предпочтения больного и его родственниковвнутривенная или ингаляционная анестезия • Обсудить план анестезии и получить согласие

Вероятность осложнений по ASA • При I-II степени 1: 10 000 • У новорожденных около 40: 10 000

Голодание перед плановой операцией • Прозрачные жидкости можно давать за 2 часа до операции. • Грудное молоко прекращают давать за 4 ч. • Молочные смеси перестают давать за 6 ч. • Прием твердой пищи прекращают за 6 ч. • О допустимости газированных напитков и жевательной резинки единого мнения нет.

Интраоперационный мониторинг • ЭКГ, АД, Sa. O 2, плетизмография. • Fi. O 2. • Pa. CO 2 (ETCO 2) и концентрация анестетика в выдыхаемой смеси. • Температура тела. • Нервно-мышечное проведение.

Расчет объема инфузионной терапии учитывает • Длительность предоперационного голодания более 3 -4 часов и возможность обильного питья после операции. • Потери воды во время операции. • Минимальные суточные потребности в воде. • Выход жидкости в третье пространство и испарение воды с кожи. • Кровопотеря. • Потребность в воде после операции

Нормальный уровень гемоглобина у детей (г%) • Новорожденные недоношенные 17 Новорожденные доношенные 17, 8 • 3 недели 15 • 6 -12 недель 9, 5 -11 • 2 -10 лет 11 -13

Определение потребностей в воде • Предоперацион ный дефицит воды = почасовая потребность в воде + длительность голодания (ч) • Почасовая потребность в воде ( мл /кг/ч) • < 10 кг 4 • 10 -20 кг 2 • >20 кг 1

Послеоперационное обезболивание • Назначать анальгетики профилактически. • Сочетание местной анестезии и системного введения анальгетиков повышает эффективность обезболивания. • Необходимо руководствоваться четкими рекомендациями по выявлению и лечению боли и других послеоперационных осложнений.

Осложнения анестезии • Дыхательные (снижение Sa. O 2, ларингоспазм, стридор, обструкция дыхательных путей). • Сердечно-сосудистые (изменения АД или ЧСС). • Делирий при выходе из анестезии. • Заторможенность, сонливость. • Тошнота и рвота в 20% случаев.

Особенности новорожденных и детей младшего возраста • Физиологические особенности: 1. Сердечный выброс в значительной степени зависит от ЧСС; 2. ЧСС выше; 3. АД ниже; 4. Частота дыхания выше; 5. Растяжимость легких ниже; 6. Растяжимость грудной клетки выше; 7. ФОЕ ниже; 8. Отношение площадь поверхности тела/вес выше; 9. Общее содержание воды в организме выше

• Анатомические особенности: 1. Растяжимость левого желудочка очень низкая; 2. Остаточное фетальное кровообращение; 3. Затрудненная катетеризация артерий и вен; 4. Большая голова и язык; 5. Узкие носовые ходы; 6. Гортань расположена краниальнее и вентральнее; 7. Длинный надгортанник; 8. Короткая трахея и шея; 9. Выступающие аденоиды и миндалины; 10. Сила диафрагмы и межреберных мышц невелика; 11. Высокое сопротивление дыхательных путей.

• Фармакологические особенности: 1. Незрелые механизмы биотрансформации в печени; 2. Низкая связывающая способность белков; 3. Быстрое увеличение соотношения Fa/Fi при ингаляционной индукции анестезии; 4. Быстрая индукция анестезии и пробуждение; 5. Повышенная МАК ингаляционных анестетиков; 6. Увеличенный объём распределения для водоростворимых лекарственных препаратов; 7. Незрелые нервно-мышечные синапсы;

Виды анестезий у детей • • • Центральная анальгезия Комбинированная ингаляционная анестезия Диссоциативная анестезия Атаралгезия НЛА Регионарная анестезия Электро анестезия Игло-электро анестезия Игло- анестезия

Компоненты общего обезболивания • • Наркоз Адекватный газообмен Адекватное кровообращение Анальгезия Нейровегетативная защита Релаксация Регуляция обменных процессов

Противопоказания к применению деполяризующих миорелаксантов • • • Пациенты с повреждением глаз Повышенное ВЧД Дефицит плазменной холинэстеразы Ожоговая болезнь Пациенты с риском развития злокачественной гипертермиии • Высокий уровень К в плазме • С риском сердечных дисритмий и остановки сердца • Феномен остаточной кураризации

Использование мидазолама у детей грудного и младшего возраста (до 6 лет) Доступ Доза мг/кг Наступление эффекта, мин Оптим-е действие, мин Per os 0, 5 20 30 – 45 Ректальный 0, 5 5– 7 12 – 15 Назальный 0, 2 5– 7 10 – 15 Сублингвальн 0, 2 10 – 15 20 В/в 0, 02 1– 2 5 – 15 В/м 0, 08 5– 7 10 – 20 Ректальные дозы выше 15 мг не приме нялись

Препараты для премедикации (Letty et al 1993) Препарат Путь введения Доза (мг/кг) Метогекситал (10%) Ректальный В/м 20 – 30 10 Диазепам Мидазолам Per os Интраназальный Ректальный В/м 0, 1 – 0, 5 0, 4 – 0, 75 0, 2 0, 15 – 0, 5 0, 08 Кетамин Per os Интраназальный Ректальный В/м 3– 6 3 6 – 10 2 – 10 Фентанил Морфин Суфентанил Per os В/м Интраназальный 15 – 20 мкг/кг 0, 1 – 0, 3 1 – 3 мкг/кг

• • • Гладкое течение вводного ингаляционного наркоза обеспечивают несколько приемов: Лицевую маску следует помещать на лицо ребенка без насилия. Подачу анестетика начинать на некотором отдалении от лица, постепенно опуская. Недопустимо сразу подавать высокую концентрацию анестетиков, раздражающих дыхательные пути ( эфир ) или имеющих специфический запах - фторотан, трилен и т. д. Не следует до начала стадии возбуждения увеличивать подаваемую концентрацию до максимально возможной для данного испарителя. Должен оставаться запас примерно 1/4 его максимальной концентрации. Допустимо и даже желательно ( если нет поражений сердца или гипертензии) проводить вводный наркоз по полузакрытому контуру с выключенным адсорбером. Небольшая гиперкапния, усиливая вентиляцию и увеличивая мозговой кровоток способствует более быстрому наступлению наркоза. Максимальная продолжительность этого приема 5 мин. , затем следует включить адсорбер или перейти на контур, обеспечивающий элиминацию СО 2.

Дозы препаратов для в/в вводного наркоза Тиопентал - Na Калипсол 7 - 8 - 10 мг/кг 2 -4 мг/кг ГОМК 80 - 100 мг/кг Диприван 1, 5 - 2, 5 мг/кг

Минимальная альвеолярная концентрация • Одним из важных показателей для оценки ингаляционого анестетика является минимальная альвеолярная концентрация (МАК ). • МАК: - снижается в присутствии премедикации - снижается в присутствии закиси азота - может изменяться при заболеваниях (при тиреотоксикозе). - повышается при пирексии - снижается с возрастом - лекарства, вызывающие выброс медиаторов в ЦНС влияют на МАК - изменяется с атмосферным давлением (МАК < при > атм. давления)

МАК Препарат 0 -3 года 3 - 10 лет Взрос лые N 2 O 105 Галотан 0, 75 1, 08 0, 9 0, 76 Энфлуран 1, 7 2 1, 9 1, 7 Изофлуран 1, 2 1, 35 1, 3 1, 15 Севофлуран 2, 0

Факторы, влияющие на скорость абсорбции ингаляционных анестетиков. • Аппараты: - мертвое пространство - растворимость агента в резине - концентрация агента • Альвеолярная вентиляция • Поступление агента в кровь - минутный объем сердца - растворимость агента в крови - вентиляция/перфузия - тканевое потребление

Коэффициент распределения ингаляционных анестетиков Масло: газ Севофлу Десфл Изофлу Галота N 2 O ран уран н 47, 2 -53, 4 18, 7 91 224 1, 4 Кровь: газ 0, 68 0, 42 1, 38 2, 57 0, 47 Мозг 1, 70 1, 29 1, 57 1, 94 1, 06 Сердце 1, 78 1, 29 1, 61 1, 84 Печень 1, 85 1, 31 1, 75 2, 07 Почки 1, 15 0, 94 1, 05 1, 16 Мышцы 3, 13 2, 02 2, 92 3, 38 27, 20 44, 90 51, 10 Ткань: кровь Жировая ткань 47, 50 2, 3

Седация у детей в поликлинических и диагностических лечебных учреждениях Радиологическая диагностика КТ, МРТ, сканирование скелета Сердечно-сосудистые вмешательства Ангиография, катетеризация полостей сердца, кардиоверсия Облучение Интраоперационное облучение, радиотерапия Диагностические процедуры Люмбальная пункция, аспирация костного мозга, биопсия, регистрация вызванных потенциалов Диагностические манипуляции Бронхоскопия, осмотр глазного дна, эндоскопия, УЗИ обследование, трансэзофагальная эхокардиография Болезненные процедуры Дренирование полостей, канюляция сосудов, исследование уродинамики, амбулаторная хирургия

Распределение видов общей анестезии по доступности • • • 1. Фторотан + N 2 O; 2. Кетамин; 3. Фторотан + анальгетики; 4. Атаралгезия; 5. Центральная анальгезия; 6. Регионарная анестезия

Распределение видов общей анестезии по адекватности • • • 1. Центральная анальгезия 2. Атаралгезия; 3. Фторотан + анальгетики; 4. Регионарная анестезия; 5. Фторотан + N 2 O; 6. Кетамин

Факторы оказывающие влияние на выбор анестезии • 1. Длительность операции; • 2. Возраст больного; • 3. Умственное и эмоциональное состояние больного; • 4. Умственное и эмоциональное состояние хирурга; • 5. Собственное мнение анестезиолога о себе; • 6. Проблемы общения (языковый барьер, глухота)

СТОИМОСТЬ ЧАСА АНЕСТЕЗИИ СЕВОФЛУРАНОМ • Расход севофлурана при средней концентрации 2 МАК – Поток свежего газа 6 л/мин – 16 ± 1 мл/час - 1 флакон на 15, 6 часа Поток свежего газа 2 л/мин – 7, 75 ± 0, 3 мл/час - 1 флакон на 32, 25 часа 60 мин х минутная вентиляция (мл) х об. % анестетика х цена флакона ЦЕНА = -----------------------------------------------(100 – об. %) х флакон (мл) х мл пара на 1 мл анестетика При средней стоимости флакона – 8000 рублей стоимость 1 часа анестезии севофлураном: • при потоке свежего газа 6 л/мин – 400 рублей • при потоке свежего газа 2 л/мин – 195 рублей