ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ АНКЕТА заполняется собственноручно 1 Фамилия Имя

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ АНКЕТА (заполняется собственноручно) 1. Фамилия Имя Отчество Петров Иван Сергеевич

2 Фамилию, имя, отчество не изменял 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а так же когда, где и по какой причине. или Фамилию Белова изменила на Пертова в 2010 г. , г. Полярные Зори, в связи с вступлением в брак. Имя и отчество не изменяла.

3 3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика). 1985 г. , 12 августа г. Вичуга Ивановской области

4 4. Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан). № 685321, 24 10, выдан Отделением УФМС России по Ивановской области в Вичугском муниципальном районе, 21. 09. 2011

5 Заграничного паспорта не имею 5. Имеете ли вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан). или № 154321, 72, выдан ФМС 51005, 14. 11. 2012

6 В брак не вступал или Женат. Брак зарегистрирован с Петровой 6. Семейное положение (если (Беловой) Ольгой Юрьевной, 20. 06. 2009 отделом вступали в брак, то укажите, с кем, ЗАГС г. Полярные Зори. когда и где, в случае развода – когда развелись). или В разводе. Брак зарегистрирован с Петровым Иваном Сергеевичем, 20. 06. 2009 отделом ЗАГС г. Полярные Зори. Брак расторгнут 18. 10. 2014

7 Гражданство Российской Федерации. 7. Гражданство (если изменяли, то Гражданство не изменял укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого или Гражданство Республики Беларусь изменил государства – укажите). на гражданство Российской Федерации в 2005 г. в связи изменением места жительства

8 Основное общее (если закончили только 9 кл. ) Среднее общее (если закончили только 11 кл. ) 8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому). или Начальное профессиональное. 2002 г. «Профессиональное училище № 18 г. Вичуга» , очная, ПУ № 24, повар-кондитер. или Высшее. 2011 г. «Ивановский государственный университет» , очная, № 30245013, физик.

9 9. Оформлялся ли вам ранее допуск к государственной тайне Допуск к государственной тайне ранее не оформлялся

10 10. Ходатайствовали ли вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое). О выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство не ходатайствовал

11 За границей не был 11. Были ли вы за границей (где, когда и с какой целью). или Испания, 2012 г. , туризм; Финляндия, Швеция, 2013 г. , соревнования; Греция, 2014 г. , отдых, туризм.

12 12. Были ли вы и ваши близкие родственники судимы (когда и за что). Ни я, ни мои близкие родственники судимы не были или Брат осужден в 2003 г. по ст. 149 УК РФ. Судимость снята в 2007 г.

13 13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете. Военнообязанный. Состою на воинском учете в Кандалакшском военном комиссариате или Не военнообязанная

14 14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству и т. д. ) Месяц и год поступления увольнения Должность с указанием полного наименования организации Адрес организации 01. 2002 Обучающийся Ивановская обл. , г. Вичуга, «Профессионального училища ул. Заводская, д. 16 № 18 г. Вичуга» 09. 2002 06. 2011 Студент ГОУ ВПО «Ивановский государственный университет» г. Иваново, пр. Ленина, д. 8 10. 2003 10. 2005 Военная служба рядовым в воинской части 16685 г. Санкт-Петербург, Адмиралтейская наб. , 48 07. 2011 по н/в Инженер-радиометрист «Кольская АЭС» Мурманская обл. , г. Полярные Зори 09. 1999

15 15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и не полнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети. ФИО Число, месяц, год и место рождения, гражданство Место работы, должность Адрес места жительства, а так же откуда и когда прибыл Жена Петрова (дев. - Белова) Ольга Юрьевна 2 марта 1985 г. г. Фурманов Ивановской обл. Гражданство РФ ГАОУ МО СПО «ПЭК» , преподаватель Мурманская обл. , г. Полярные Зори, ул. Белова, д. 12. , кв. 14 прибыла из г. Иваново в 2010 г. Отец Петров Сергей Олегович 15 июня 1952 г. г. Москва, Гражданство РФ Умер 20 июля 1992 г. Захоронен в г. Москва Мать Петрова (Юнова, дев. - Малова) Татьяна Андреевна 19 ноября 1960 г. г. Полярные Зори Мурманской обл. Гражданство РФ ФГБУЗ МСЧ № 118 ФМБА России, врач Мурманская обл. , г. Полярные Зори, ул. Сивко, д. 3. , кв. 68, Брат Петров Андрей Сергеевич 01 января 1990 г. г. Полярные Зори Мурманской обл. Гражданство РФ Кольская АЭС, инженер Мурманская обл. , г. Полярные Зори, ул. Сивко, д. 3. , кв. 68 Степень родства

16 16. Имеются ли у вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите степень родства, ФИО, год и место рождения, период проживания за границей: родственников, постоянно проживающих (проживавших) за границей не имею

17 17. Места вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях). Период проживания Адрес проживания и регистрации 08. 1985 – 02. 1990 Ивановская обл. , г. Вичуга, ул. Ульяновская, д. 36. , кв. 31 03. 1990 – 10. 2005 г. Москва, ул. Жарова, д. 13/2. , кв. 119 11. 2005 – по н/в Мурманская обл. , г. Полярные Зори, ул. Белова, д. 12. , кв. 14

18 18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а так же другая информация, которую желаете сообщить о себе: дополнительных сведений не имею

19 -21 19. 20. 21. Дату не ставить! Подпись __________