Обратимая и необратимая дисфункция миокарда у больных с

Обратимая и необратимая дисфункция миокарда у больных с КБС Карпелев Г. М. , Столин А. Р. , Макаревич В. Ф. Могилевская областная больница, Беларусь

Миокардиальное оглушение (stunning) – обратимое нарушение локальной контрактильной функции миокарда, которое возникает после нормализации коронарного кровотока вслед за короткими эпизодами ишемии, несмотря на отсутствие некроза. Brawnwald E, Kloner RA, Circulation, 1982 ФВ stress – 47% ME – 38% TE – 31%

Станнинг пролонгирует сократительную дисфункцию у пациентов с острым коронарным синдромом и коронарной реперфузией, возникает после приступов стабильной и нестабильной стенокардии, а так же во время проведения физических и фармакологических нагрузочных тестов. Bolli R, Circulation, 1992 ФВ rest – 61% ME – 2% TE – 0%

а)временное, полностью обратимое нарушение б) «мягкое» повреждение, без ультраструктурной дезорганизации в) сопровождается нормальной коронарной перфузией г) имеется несоответствие коронарной перфузии и контрактильной функции Canty JMJ, Fallavolitta JA, J Nucl Cardiol, 2000 ФВ rest – 52% ME – 23% TE – 19%

В настоящее время станнинг рассматривается как форма реперфузионного повреждения при котором возобновление оксигенации миокарда после периода ишемии влечет за собой транзиторную перегрузку Ca 2+ и повреждение контрактильного аппарата. Kloner RA, J Am Coll Cardiol, 1993 ФВ stress – 39% ME – 47% TE – 35% TID – 1, 26

При классическом течении станнинг может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней, а после реваскуляризации - до 8 недель. Однако в случае реваскуляризации общее улучшение двигательной функции наблюдается уже через 2 -3 недели. Di Carli MF, Asgarzadie F, Schelbert HR, et al. , Circularion, 1995 ФВ rest – 49% ME – 15% TE – 10%

Постишемический станнинг ФВ stress – 46% ME – 21% TE – 19%

В последние двадцать лет многими исследованиями подтверждено, что ядерно-кардиологическая техника, включая SPECT и PET, может быть использована для исследования перфузии миокарда, его метаболизма и целостности клеточных мембран, обеспечивая нас, таким образом, критически важной информацией о пациентах c дисфункцией ЛЖ. Thomas A. Holly, Robert O. Bonow, Clinical Nuclear Cardiology, 2005 1. Целостность мембран - сохранность трансмембранного потенциала действия 2. Целостность митохондрий - сохранность метаболизма глюкозы и свободных жирных кислот 3. Миокардиальная перфузия 4. Нейротрансмиссия 5. Наличие контрактильного резерва

Множество методов, включая SPECT, PET, добутамин-стресс-эхо и гадолиний-MRI, используются для детекции жизнеспособного миокарда. Хотя все модальности имеют одну цель – предсказать, какие сегменты миокарда могут вернуть контрактильную функцию, механизмы идентификации жизнеспособности могут быть различными. Поэтому не должна удивлять дивергентная информация, полученная разными методами. Bax JJ, Cjrnel JH, Visser FC, et al. , J Am Coll Cardiol, 1996 1. Метаболизм жирных кислот 123 I-15 -(p-йодофенил)-3 -R, S-метилпентадекановая кислота, SPECT/PET 2. Метаболизм глюкозы 18 F-флюородеоксиглюкоза, SPECT/PET 3. Целостность клеточных мембран 201 Tl, SPECT 4. Целостность митохондрий 99 m. Tc-MIBI, SPECT 5. Миокардиальная перфузия 201 Tl, 99 m. Tc-MIBI, SPECT 6. Контрактильный резерв Добутамин, стресс-эхо 7. Нейротрансмиссия 131 I-мета-йодбензилгуанидин, SPECT

Относительная активность MIBI, % Особенно важным было открытие того, что фиксация 99 m. Tc-MIBI на уровне 60% пиковой активности имеет высокие позитивный и негативный прогностические результаты в отношении восстановления функции ЛЖ после реваскуляризации – соответственно, 80% и 96%. Darir HA, Howell JF, Lauria GM, et al. , Circulation, 1997 Удельный вес нормального миокарда, %

В большинстве случаев количественным критерием жизнеспособности является порог фиксации более 50% или 60% пиковой. Такой чернобелый подход, классифицирующий зоны миокарда на жизнеспособные и нежизнеспособные, дает наиболее корректные результаты. Непрерывная функция в этом случае не имеет преимуществ перед бинарной. Perrone-Filardi P. Pace L, Prastaro M, et al. , Circulation, 1996 20 -30 31 -40 41 -50 51 -60 61 -70 71 -80 81 -100

Доказано, что 25 -40% пациентов с хронической коронарной болезнью и дисфункцией ЛЖ имеют потенциал для существенного улучшения функции после реваскуляризации. При наличии прямой зависимости между функцией ЛЖ и выживаемостью, показатель улучшения функции может быть экстраполирован на показатели долговременной выживаемости. Elefteriades JA, Tolis Jr, Levi E. , et al. J Am Coll Cardiol, 1993

Принять решение о хирургической реваскуляризации у пациентов с умеренно тяжелой и тяжелой дисфункцией ЛЖ часто очень сложно. Эти пациенты подвергаются шунтированию или ангиопластике с риском периоперативной смертности, составляющим 10% и сопоставимым с аналогичными показателями риска без операции. T. A. Holly, R. O. Bonow, Clin Nucl Cardiol, 2005 ФВ stress -35% ME – 43% TE – 40% ФВ rest – 37% ME – 36% TE – 35%

Реваскуляризация у пациентов с тяжелой дисфункцией ЛЖ сопряжена с высокими уровнями послеоперационных осложнений и смертности. Поэтому дооперационная оценка жизнеспособности помогает в выборе тех, кто будет иметь наибольшую выгоду от реваскуляризации. J. J. Bax, A. Elhendy, E. Boersma, D. Poldermans. Eur Heart J, 2001

Пациенты с рубцовыми изменениями левого желудочка, как доминирующей причиной левожелудочковой недостаточности, должны быть избавлены от ненужной коронарной реваскуляризации George A. Beller, Ital Heart J, May 2002 ФВ stress – 40% ME – 33% TE – 37% ФВ rest – 38% ME – 41% TE – 39%

Пациенты с ишемической кардиопатией и высоким удельным весом жизнеспособного миокарда имеют более низкий уровень операционной смертности, лучшее восстановление локальной и глобальной сократимости ЛЖ после реваскуляризации, регрессию симптомов сердечной недостаточности и более высокие показатели долгосрочной выживаемости, по сравнению с пациентами, у которых высок удельный вес нежизнеспособного миокарда. Allman KS, Shaw LJ, Hachamovitch R, et al. , J Am Coll Cardiol, 2002 ФВ stress – 34% ME – 44% TE – 40% TID – 1, 33 ФВ rest – 45% ME – 24% TE 18%

Сколько жизнеспособной ткани нужно, чтобы улучшить глобальную сократительную функцию левого желудочка путем реваскуляризации? ФВ stress – 32% ME – 46% TE – 46%

Прирост фракции выброса ЛЖ с 47% до 54% получен Vom Dahl et al. у пациентов, которые имели, как минимум 8% жизнеспособных сегментов из числа тех, в которых была обнаружена диссинергия (FDG PET). ФВ rest – 33% ME – 50% TID – 1, 25

Ragosta et al. демонстрируют рост фракции выброса с 27% до 41% у пациентов, имевших, как минимум, 53% жизнеспособного миокарда (201 Tl-SPECT)/

Недавние исследования с использованием FDG SPECT показали, что показатель в 31% идентифицирован как оптимальный для предикции восстановления ФВ с прогностической точностью в 90%. Bax JJ, Poldermans D, Visser FC. J Nucl Med, 2001

Для оптимизация исходов ишемической кардиопатии хирургическая стратегия должна быть направлена, главным образом, к пациентам с дисфункцией ЛЖ, у которых сосуды доступны для реваскуляризации, а жизнеспособный миокард встречается в 40 -50% асинергических сегментов. GA. Beller, Ital Heart J, May 2002 ФВ stress – 34% ME – 55% TE – 41% ФВ rest – 32% ME – 57% TE – 49%

Выживаемость, % Данные исследований показывают, что пациенты с дисфункцией ЛЖ и большими зонами жизнеспособного миокарда имеют существенно лучшие исходы после реваскуляризации в сравнении с консервативным лечением. Кроме того, пациенты с нежизнеспособным миокардом имеют исходы операции существенно хуже, чем пациенты с жизнеспособным. Soto JR, Beller GA. Clin Cardiol 2001 Время, месяцы Реваскуляризация, жизнеспособный миокард Консервативное лечение, нежизнеспособный миокард Реваскуляризация, нежизнеспособный миокард

«Я бы не хотел остаться один на один с коронарным больным, не имея под рукой инфузионной формы нитроглицерина…» S. Maurea, A. Cuocolo

Гибернация - это состояние длительной сократительной дисфункции левого желудочка, ассоциированной с хроническим снижением коронарной перфузии, но сохраненной жизнеспособностью. Rahimtoola SH, Am J Cardiol, 1995

Вначале стеноз приводит к снижению коронарного резерва с сохраненным кровотоком в покое. Результатом сниженного кровотока становятся эпизоды ишемии при нагрузке. Возвратные эпизоды ишемии приводят к состоянию непрерывной контрактильной дисфункции – т. н. «повторяющийся станнинг» . Дальнейшее нарастание стеноза и снижение кровотока становится критическим и затрагивает уже кровоток в покое. Снижение кровотока в покое – это та граница, которая отделяет эпизоды «повторяющегося станнинга» от гибернации. Canty JMJ, Fallavolitta JA, J Nucl Cardiol Heinrich R. Schelbert

Исследование пациентов, подвергшихся реваскуляризаци, c использованием 13 N и 18 FDG-PET, показало, что перфузия в сегментах с нормальной контрактильной функцией составляет 1. 14± 0. 52 ml/min/g и значительно выше таковой в асинергических сегментах – 0. 48 ± 0. 15 ml/min/g. Tawakol A, Skopici HA, Abraham SA, et al J Am Cardiol, 2000 ФВ stress – 44% ME – 29% TE – 20% ФВ rest – 50% ME – 13% TE – 5%

… Полагают, что у больных с тяжелой формой ИБС одновременно существуют участки «оглушенного» и гибернирующего миокарда, области некроза и непораженного миокарда, а также сегменты, находящиеся в состоянии прекондиционирования – сочетанный постинфарктный ишемический синдром. Марбер М. , 2001

Важны ли различия между хроническим станнингом и гибернацией? С клинической точки зрения - нет, оба феномена говорят о необходимости реваскуляризации. Однако эти различия важны для оценки времени восстановления функции после реваскуляризации. При станнинге функция восстанавливается в ранний период после операции, гибернация же требует для полного восстановления более длительного промежутка времени. J. J. Bax, A. Elhendy, D. Poldermans, et al. J Am Coll Cardiol, 2001 ФВ stress – 48% ME – 22% TE – 27% TID – 1, 14 ФВ rest – 58% ME – 10% TE – 10%