Обострение Бронхиальной астмы у детей Сероклинов В Н

Обострение Бронхиальной астмы у детей Сероклинов В. Н.

Обострение БА – это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха, тяжести в грудной клетке или комбинация этих симптомов.

Обострение БА с позиции GINA 2008 Любое обострение БА требует пересмотра фармакотерапии !!! Под обострением БА понимается не только быстрое и значительное ухудшение состояния больного, но и отсутствие контроля в течение недели (любые 3 из перечисленных ниже признаков): Ø Появление симптомов в дневные часы хотя бы 3 дня в неделю; Ø Все случаи, при которых заболевание ограничивает повседневную Ø Ø Ø активность больного; Все случаи пробуждения ночью из-за симптомов БА; Потребность в ингаляциях короткодействующих β 2 - агонистов хотя бы 3 дня в неделю; Снижение ПСВ, ОФВ 1 НИЖЕ 80% от должного.

Причины обострения БА 1. Недостатки терапии: • • • Неадекватная противовоспалительная терапия; Чрезмерное употребление короткодействующих бета-2 -агонистов; Быстрая отмена ГКС; Монотерапия пролонгированными бета-2 -агонистами; Злоупотребление снотворными и седативными препаратами; Применение бета-блокаторов 2. Триггеры (аллергены, аэрополлютанты, респираторные инфекции, физическая нагрузка, пищевые продукты, метеорологические условия, эмоции)

Национальная программа «Бронхиальная астма у детей» «Во время обострения бронхиальной астмы доставка препаратов с помощью небулайзера предпочтительна у всех детей раннего возраста и у большинства детей других возрастных групп» *. * Российское Респираторное Общество 2008, третье издание, дополненное.

Терапия обострений

Основа лечения обострений • Назначение (при необходимости, многократное) быстродействующего ингаляционного 2–агониста по 2 -4 ингаляции через спейсер, а у детей до 5 лет используется спейсер и маска.

Критерии эффективности лечения

Задачи терапии обострения БА • снять спазм • снять воспаление

Принципы назначения 2 - агонистов при обострении БА 1. Ингаляционный метод введения предпочтительнее, чем парентеральный. Селективность 2 агонистов уменьшается при парентеральном и оральном введении ( «А» ). 2. Частые ингаляции 2 - агонистов более эффективны, чем их назначение через длительные интервалы времени в одинаковой суммарной дозе ( «В» ). 3. Парентеральное введение 2 - агонистов показано при неэффективности ингаляционной терапии; оральное применение – при недоступности других методов введения.

Принципы назначения 2 - агонистов при обострении БА Существуют трудности в дозировании бета-2 -агонистов при лечении обострения БА. Часто дозирование осуществляется эмпирически, основываясь на реакции пациента, развитии побочных эффектов (сердцебиение, тремор). Тахикардия не является противопоказанием для назначения бета-2 -адреномиметиков (по мере устранения бронхообструкции, снижения работы дыхания и диспноэ наблюдается замедление пульса). При использовании высоких доз с целью кардиопротекции обязательно назначение адекватной кислородотерапии.

Сальбутамол ØГидрофильная молекула небольшой длины ØЛегко растворяется в жидкости, покрывающей эпителий бронхов ØБыстро связывается с рецепторами ØПрепарат первой линии для купирования приступов вне зависимости от тяжести течения астмы ØНизкий риск развития резистентности

Сальбутамол и фенотерол Параметр Сальбутамол Фенотерол Начало действия < 4 минут Продолжительность Максимальный эффект до 6 часов 30 минут до 6 часов 45 минут Селективность действия на β-адренорецепторы: β 2/β 1 1375: 1 120: 1 Период полувыведения Частота развития побочных эффектов 5 часов Очень редко 7 часов Редко

М – холиноблокаторы (холинолитики) Применяют в комбинации с 2 -агонистами. При жизненно-угрожающем обострении эта комбинация – лечение первой линии. М-холинолитики - конкурентные антагонисты ацетилхолина (АЦХ); блокируют мускариновые рецепторы, устраняя влияние АЦХ на постсинаптические рецепторы бронхов (наиболее важна блокада М 3 холинорецепторов).

Холинергический тонус в бронхах Норма БА с высоким тонусом вагуса Холинергический тонус Холиноблокаторы Ацетилхолин Barnes PJ (1999)

Ипратропия бромид Ø М-холиноблокатор Ø Высокоэффективный бронходилататор ØУвеличение ОФВ 1 > 15 % в течение 15 минут после ингаляции ØМаксимальный эффект – через 1 час ØПродолжительность действия ≈ 6 часов Ø Отсутствие отрицательного влияния на мукоцилиарный клиренс, секрецию слизи и газообмен Ø Минимальная системная абсорбция

Преимущества комбинированной терапии Ø 1. Воздействие на разные патогенетические механизмы бронхообструкции Ø 2. Потенцирование бронхолитического эффекта Ø 3. Увеличение продолжительности действия Ø 4. Сокращение времени процедуры Ø 5. Расширение спектра применения Ø • у детей Ø • у пожилых людей Ø • при сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы Ø 6. Экономичность Овчаренко, Капустина, 2006

«Беродуал® Н» - единственный комбинированный бронхолитический препарат с двумя активными веществами, не содержащий гормонов • Содержит фенотерол 50 мкг и ипратропия бромид 20 мкг (оказывает влияние на два независимых компонента бронхообструкции) • Содержит фенотерол в дозе в 2 раза меньше, чем стандартная доза сальбутамола для купирования приступа бронхиальной астмы (более безопасен, чем сальбутамол, особенно у детей раннего возраста)

Для пациента с бронхиальной астмой «Беродуал® Н» - это • Высокая эффективность • (быстро и длительно устраняет бронхоспазм) Безопасность (содержит в 2 раза меньшую дозу b 2 - агониста) • Удобство в применении (два активных компонента в одном ингаляторе) • Экономическая выгода (стоимость ДАИ «Беродуала Н» меньше, чем фенотерола и ипратропия бромида в отдельных ингаляторах)

«Беродуал® Н» - два в одном Сила «Беротека® Н» Эффективность Длительность «Атровента® Н» Безопасность

Преимущества комбинированной терапии ипратропиум/ 2 -агонист • Влияние препаратов на различные отделы бронхов • Различная продолжительность действия • Аддитивное действие препаратов • Меньшее число побочных эффектов ипратропиум фенотерол Беродуал®Н Беродуал

Ипрамол Стери-Неб – новый комбинированный препарат для небулайзерной терапии Характеристика Ипрамол Беродуал Показания Лечение бронхообструктивного синдрома у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ Форма Небулы, 2, 5 мл Состав (в 1 мл) Ипратропий, 200 мкг + 250 мкг + сальбутамол, 1 мг фенотерол, 500 мкг Флаконы по 20 мл

Принципы назначения эуфиллина при обострении БА 1. Эуфиллин не является препаратом первой линии (не ранее, чем через 4 часа после применения 2 - агонистов короткого действия). 2. Эуфиллин в/в может быть альтернативной терапией при отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и дозирующий ингалятор) или вводится при недостаточном эффекте от ингаляционных методов. 3. Эуфиллин не вводится болюсом больным регулярно принимающим пероральные теофиллины. 4. Ошибкой является назначение эуфиллина после адекватной эффективной терапии 2 - агонистами, а также его повторные внутривенные введения.

Влияние на воспаление • Применение глюкокортикостероидов

Принципы назначения глюкокортикостероидов при обострении БА 1. Пероральные ГКС, назначенные в самом начале среднетяжелого обострения, помогают подавить воспаление и ускоряют выздоровление. 2. ГКС обязательно назначают при тяжелых и жизнеугрожающих обострениях БА. Несвоевременное введение ГКС повышает риск неблагоприятного исхода. 3. ГКС назначают при неэффективности начальной терапии (нет эффекта на бета-2 -агонисты). 4. Предшествующие обострения требовали назначения ГКС 5. Методы введения ГКС : - Системные ГКС вводятся внутрь в дозе 0, 5 -1 мг/кг веса или парентерально гидрокортизон 200 -400 мг/сут; - Ингаляционная терапия ГКС через небулайзер: будесонид 2 -10 мг 2 раза в сутки)

Препараты и дозы: • Преднизолон внутрь 1 -2 раза в сутки 1 -2 мг/кг • • • (детям ≤ 1 года), 20 мг/сут (1 -5 лет), 20 -40 мг/сут (≥ 5 лет) на 3 -5 дней. Метилпреднизолон внутривенно от 60 до 125 мг каждые 6 -8 часов Гидрокортизон внутривенно 125 -200 мг (4 мг/кг) каждые 6 часов Ингаляционные ГКС: Пульмикорт-суспензия через небулайзер по 0, 5 -1 мг х 2 раза в день – у детей от 3 мес. до 12 лет и 1 -2 мг х 2 раза в день – у детей старше 12 лет.

Системные стероиды: внутривенно или внутрь? Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами в связи с неинвазивным характером ведения и меньшей стоимостью. В большинстве случаев достаточными дозами препаратов являются: 40 мг метилпреднизолона или 200 мг гидрокортизона в/в. Прием преднизолона в дозе 30 - 40 мг в день необходимо продолжать не менее 5 дней или до восстановления нормального состояния.

Системные стероиды: системные или ингаляционные? ? Ингаляционный путь введения ГКС обеспечивает начало противовоспалительного эффекта значительно раньше, чем системное применение !!!

Критерии эффективности проводимого лечения 1. «Хорошим» считается ответ на проводимую терапию если состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких; ПСВ увеличилось на 15%. 2. «Неполным» считается ответ на проводимую терапию если состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ. 3. «Плохим» считается ответ на проводимую терапию если симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается.

Обследование при обострении БА • общий анализ крови, • КЩС, электролиты, • сатурация O 2, • ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки (при наличии дополнительных физикальных изменений в легких), пикфлуометрия по окончании обострения. • В начале приступа может отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и повышаться СРБ. Прокальцитониновый тест не повышается.

Легкое – среднетяжелое обострение БА: • Лечение: β 2 -агонисты - ДАИ со спейсером или через • • небулайзер до 3 доз в течение 1 -го часа. Кислород до достижения насыщения 90% и более ГКС перорально: 1. детям, уже получавшим ГКС приступах ранее 2. при отсутствии быстрого ответа на бета 2 -агонисты Ответ на лечение: Хороший: ОФВ 1 или ПСВ ≥ 70%, в т. ч. через 60 мин. последней ингаляции, физикально – норма, Sа. O 2 >95% (>90% у подростков). Выписка домой: продолжить бета 2 -агонисты, системные ГКС (если вводили) до 3 -5 дней Неполный: ОФВ 1 или ПСВ ≥ 50%, но <70%, легкие или умеренно выраженные симптомы, Sа. O 2 без улучшения: продолжить лечение, мониторинг Sa. O 2, ЧСС, ЧД.

Тяжелое обострение БА: • Лечение: β 2 -агонист + ипратропия бромид через небулайзер каждые 20 мин. или непрерывно в течение часа (у старших детей). • Кислород до достижения Sa. O 2 90% и более • ГКС перорально (см. выше) • У детей, уже получивших повторно β 2 агонисты без эффекта – Пульмикорт, кислород, терапия как при астматическом статусе

Крайне тяжелое обострение • Инфузионная терапия: • Глюкозо-солевые растворы, общий объем 50 -70 • • • мл/кг/сут, 8 -12 мл/кг/час. Эуфиллин в/в болюс (за 30 минут) 5 -7 мг/кг (если больной получал теофиллин - 4 -5 мг/кг), затем длительно 0, 7 -0, 9 мг/кг/час (макс. 15 мг/кг/сут). ГКС: в/в 1 -2 мг/кг преднизолона каждые 4 -6 часов. Ингаляционная терапия: – ингаляции беродуала - Небулизация пульмикорта 0, 5 -2 мг 2 раза в день.

Терапия крайне тяжелого обострения БА (стадия немого легкого) • интубация и ИВЛ со 100% • • кислородом ингаляционные β 2 -агонисты короткого действия + антихолинергические препараты (беродуал) через небулайзер Системные ГКС внутривенно

Препараты неотложной помощи при нетяжелом обострении • Эуфиллин внутрь табл. 150 мг – • старше 3 лет - 8 -12 мг/кг/сут в 3 приема Сальбутамол внутрь - по 1 -2 мг (детям 2 -6 лет); по 2 мг (детям 6 -9 лет); по 5 мг (детям старше 9 лет) х 3 -4 р/сут.

Препараты неотложной помощи при тяжелом обострении • Суспензия будесонида (пульмикорта или • • буденита) по 0, 5 -1, 0 мг 2 раза в день через небулайзер для детей от 3 мес. до 12 лет по 1, 0 -2, 0 мг 2 раза в день через небулайзер для детей старше 12 лет

Препараты неотложной помощи при тяжелом обострении • Системные глюкокортикостероиды – от 3 • • • 5 до 7 -10 дней (через рот, парентерально) Преднизолон внутрь – 1 -2 раза в сутки из расчета 1 -2 мг/кг/сут (детям до 1 года); 20 мг/сут (детям до 5 лет); 20 -40 мг/сут (детям старше 5 лет) – 3 -5 дней Гидрокортизон – 125 -250 мг (4 мг/кг) в/в каждые 6 часов Метилпреднизолон – 60 -125 мг в/в каждые 6 -8 часов

Препараты неотложной помощи при тяжелом обострении Подключение препаратов теофиллина короткого действия: • эуфиллин 2, 4% р-р для инъекций – при тяжелом приступе или астматическом статусе первые 30 мин. 5 мг/кг, а далее каждые 4 -6 часов по 1 мг/кг/ч.

Внутривенный эуфиллин • Используется более 50 лет • Имеются потенциальные жизнеугрожающие побочные эффекты et al 1983) (Woodcock AA • Смерти описаны после в/в назначения (Eason J et al 1989) • Может быть резервом у больных, не отвечающих удовлетворительно на комбинацию ингаляционных бронхолитиков

Терапия тяжелого обострения в исключительных случаях • Раствор Mg. SO 4 в/в 1, 2 -2 мг каждые • 20 мин или 2, 5 мг изотонического раствора Mg. SO 4 (259 ммоль/л) через небулайзер Эпинефрин (адреналин) - 5 мл 0, 01% раствора (0, 5 мг) в/в медленно или 0, 5 мл 0, 1% раствора (0, 5 мг) в/м

Терапия тяжелого обострения • • • Антибактериальная терапия Тяжелая бронхообструкция с явлениями токсикоза Стойкая гипертермия более 3 суток Появление гнойной мокроты Клинико-рентгенологические признаки пневмонии Антибиотики: амоксициллин, амоксиклав в средней дозе, ЦФС 2 -го поколения, макролиды Поднаркозная бронхоскопия (в исключительных случаях)

Профилактика БА • • • Первичная профилактика Пренатальные мероприятия (рациональное питание беременной, исключение курения) Постнатальные мероприятия (грудное вскармливание до 4 -6 мес. ) Вторичная профилактика превентивная фармакотерапия детей из групп риска цетиризином 0, 25 мг/кг/сут – снижение частоты бронхообструкции с 40 до 20%

Пациенты с атопией в анамнезе (аллергический ринит, астма, обструктивный бронхит, атопическая экзема), а так же дети младшего возраста требуют индивидуального подхода для лечения и профилактики респираторных вирусных инфекций

Зиртек® - единственный препарат показавший способность снижать риск развития астмы Вероятность развития астмы 1 18 месяцев наблюдения 0. 9 0. 8 Плацебо 18 месяцев лечения 0. 7 0. 6 Зиртек® 0. 5 0. 4 • 817 детей • 13 стран 0. 3 0. 2 0. 1 0 0 6 12 18 Время, мес 24 30 • 36 мира В 56 центрах Мировой лидер в лечении аллергии J. O. Warner, J Allergy Clin Immunol 2001, 108: 929 -937

Влияние Зиртека® на раннюю стадию аллергического воспаления H 1 рецептор эозинофилы Мировой лидер в лечении аллергии

Зиртек блокирует помимо H 1 -рецепторов и миграцию эозинофилов (поздняя стадия) H 1 рецептор Зи Зиртек ек рт Зиртек эозинофилы Мировой лидер в лечении аллергии

Режим дозирования Дети от 6 лет и взрослые 1 таблетка (10 мг) в сутки Возраст Форма Дети от 6 мес. до 2 лет Дети от 2 до 6 лет Дети от 6 лет и взрослые По 5 капель (2, 5 мг) 2 раза По 5 капель в день (2, 5 мг) или 10 капель 2 раза в день (5 мг) однократно 10 - 20 капель (5 – 10 мг) 1 раз в день Не содержит сахара, красителей и ароматизаторов.

Фармакологически активные метаболиты Классы Международное название Коммерческое название Энантомер цетиризина Левоцетиризин СУПРАСТИНЕКС Ксизал Метаболит терфенадина Фексофенадин Телфаст, Фексадин Метаболит лоратадина Дезлоратадин Эриус

ü Таблетки для приема внутрь ü Капли (раствор) для приема внутрь • Для детей с 6 лет и взрослых • Для детей с 2 лет и взрослых • 1 таблетка содержит 5 мг левоцетиризина • В 1 мл - 20 капель раствора и 5 мг левоцетиризина Упаковки по 7 и 14 таблеток • Упаковка по 1 флакону, или 20 мл раствора

Профилактика БА • • Третичная профилактика Снижение воздействия клещей домашней пыли Элиминация тараканов Уменьшение контакта с пыльцой Уменьшение контакта с аллергенами домашних животных Устранение контакта с аллергенами грибов Устранение пассивного курения детей Исключение причинно значимых пищевых продуктов и лекарственных препаратов

Причина обострений и неконтролируемого тяжелого течения БА - частая вирусная респираторная инфекция • Иммунизация только в периоде ремиссии • Всегда на фоне базисной терапии • Полезна ежегодная противогриппозная • вакцинация, хотя доказательных данных относительно этих рекомендаций недостаточно Индивидуально решается вопрос о вакцинации Пневмо-23 и у детей раннего возраста Акт-Хиб

Диспансерное наблюдение детей с БА Диспансерные группы Врачебные осмотры Педиатр Тяжелая степень Среднетяжелая Полная или течения и легкая неполная ремиссия степень и дети группы риска 1 раз в месяц 1 раз в 3 месяца 2 раза в год Лор-врач, физиотерапевт, врач ЛФК, стоматолог 1 -2 раза в год Аллерголог 2 раза в год Пульмонолог 1 раз в год (по показаниям чаще) По показаниям Иммунолог, психоневролог, гастроэнтеролог

Задачи по назначению терапии БА в соответствии с состоянием ребенка Задача 1. Пациент 14 лет, в анамнезе не леченный аллергический ринит, обратился к врачу с жалобами на ежедневные приступы затрудненного дыхания, эпизоды непродуктивного кашля, ночные приступы удушья 2 -3 раза в неделю. При исследовании ОФВ 1 – 70% от должного. При пробе с бронходилататором (сальбутамол 200 мкг) ОФВ 1 увеличился на 40% от исходного (700 мл). Вопросы: 1. Степень тяжести БА? 2. Терапия?

Ответы Определение степени тяжести астмы у пациента: Симптомы: ежедневно; ночные приступы – 2 -3 раза в неделю; Функция легких: ОФВ 1 = 70% от должного Диагноз пациента: среднетяжелая персистирующая бронхиальная астма.

Ответы Определение объема терапии, показанной пациенту: У пациента среднетяжелая персистирующая бронхиальная астма СЕРЕТИД МУЛЬТИДИСК 50/100 мкг 2 р/сутки или СИМБИКОРТ 80/4, 5 мкг 2 раза/сутки или ТЕВАКОМБ 25/125 мкг 2 дозы х 2 раза/сутки Ступенчатая схема терапии бронхиальной астмы (адаптировано из GINA, рекомендаций Союза педиатров) Степень тяжести Ступень 1 Интермитт ирующая астма Ступень 2 Легкая персистирующая астма Step 3 Среднетяжелая персистиру ющая астма Step 4 Severe persistent asthma Препараты для регулярной терапии Необходимость отсутствует Низкие дозы ИГКС Низкие - средние дозы ИГКС + ингаляционные ДДБА Высокие дозы ИГКС + ингаляционные ДДБА + один или, при необходимости, более из перечисленных препаратов: пероральные ДДБА, пролонгированные препараты теофиллина, антагонисты лейкотриена, пероральный ГКС

Задачи по назначению терапии БА в соответствии с состоянием ребенка Задача 2. Родители пациентки 8 лет обратились с жалобами на приступы удушья 1 -2 раза в неделю, но очень сильные, ночные приступы от 2 до 3 раз в месяц. При исследовании ОФВ 1 – 80% от должного. При пробе с бронходилататором (сальбутамол 200 мкг) ОФВ 1 увеличился на 30% от исходного (500 мл). Вопросы: 1. Степень тяжести БА? 2. Терапия?

Ответы Определение степени тяжести астмы у пациента: Симптомы: 1 -2 раза в неделю; ночные приступы – 2 -3 раза в месяц; Функция легких: ОФВ 1 = 80% от должного Диагноз пациентки: легкая персистирующая бронхиальная астма.

Ответы Определение объема терапии, показанной пациенту: У пациента легкая персистирующая бронхиальная астма В соответствии с рекомендациями GINA и Союза педиатров, показано назначение ИГКС в низкой дозе Назначен Беклазон ЭЛД или флутиказона пропионат 100 мкг 2 р/сутки Ступенчатая схема терапии бронхиальной астмы (адаптировано из GINA, рекомендаций Союза педиатров) Степень тяжести Ступень 1 Интермитт ирующая астма Ступень 2 Легкая персистирующая астма Step 3 Среднетяжелая персистиру ющая астма Step 4 Severe persistent asthma Препараты для регулярной терапии Необходимость отсутствует Низкие дозы ИГКС Низкие - средние дозы ИГКС + ингаляционные ДДБА Высокие дозы ИГКС + ингаляционные ДДБА + один или, при необходимости, более из перечисленных препаратов: пероральные ДДБА, пролонгированные препараты теофиллина, антагонисты лейкотриена, пероральный ГКС

Задачи по назначению терапии БА в соответствии с состоянием ребенка Задача 2 (продолжение). Через 2 месяца родители пациентки вновь привели девочку на прием: приступы стали несколько легче, но продолжают развиваться 1 -2 раза в неделю днем и от 2 до 3 раз в месяц по ночам. При исследовании ОФВ 1 показатели без изменений. В соответствии с рекомендациями врача пациентка регулярно измеряла ПСВ – вариабельность ПСВ (различия между утренними и вечерними показателями) в среднем составила 28%. Вопросы: 1. Какая степень тяжести БА у пациентки теперь? 2. Какие изменения терапия необходимы?

Ответы Определение степени тяжести астмы у пациента на фоне проводимой терапии: У пациентки сохраняются клинические признаки легкой персистирующей астмы Но она уже получает соответствующую этой ступени терапию! Текущая ступень лечения Ступень 1: Интермиттирующая Симптомы и функция легких на текущей терапии соответствуют: Ступень 2: Легкая персистирующа я Ступень 3: Средней тяжести персистирующа я Степень тяжести Ступени 1: Интермиттирующая Ступени 2: Легкая персистирующая Тяжелая Легкая Средней тяжести персистирующая Ступени 3: Средней тяжести персистирующая Ступени 4: Тяжелая персис- персистирующая Легкая персистирующая Средней тяжести персистирующая Тяжелая персистирующая С учетом тяжести клинических проявлений и объема проводимой терапии пациентке поставлен диагноз среднетяжелой персистирующей астмы. Назначен Серетид-мультидиск 50/100 мкг 2 р/сутки или Симбикорт 80/4, 5 мкг 2 р/сутки или Тевакомб 25/50 мкг 2 дозы х 2 раза/сут или Буденит Стери-Неб 0, 5 мг х 1 -2 раза/сутки

Краевая дет. поликлиника – каб. 304 Пульмонолог Маштакова Алла Владимировна

Благодарю за внимание!