ОБОСНОВНИЕ ВЫБОРА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ В ПЕДИАТРИИ Жаркова Л. П. , д. м. н. , доцент кафедры клинической фармакологии, март 2013 ст. н. с. НИИ антимикробной химиотерапии Смоленская государственная мед. академия
ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Ø Респираторные инфекции – самая частая причина обращений за мед. помощью Ø Ежегодные экономические затраты на терапию инфекций дыхательных путей (исключая грипп) приближаются к 40 млрд. долларов США Ø Прямые медицинские затраты (посещение врача, вызовы неотложной помощи, стоимость назначенного лечения) составляют 17 млрд. долларов, а непрямые (пропущенные Статистика ВОЗ, http: //www. who. int/fch/depts/cah/resp_infections/ дни учебы и рабочие дни) – 22, 5 млрд.
ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Основная задача Дифференциальная диагностика вирусной и бактериальной инфекции Ø Динамическое наблюдение на фоне назначения симптоматической терапии Ø Оценка с использованием клинических шкал Ø Экспресс-тесты Ø Микробиологическое исследование Ø Лабораторные методы (лейкоциты, СРБ, ПКТ, но не СОЭ!)
ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТ (АНГИНА) ЭТИОЛОГИЯ Ø Вирусы – 40% Риновирусы, аденовирусы, вирусы парагриппа и др. Ø Возбудитель не выделен – 30% Ø Бактерии – 30% – -гемолитические стрептококки группы А (БГСА) (15 -30% у детей и 5 -20% у взрослых) – стрептококки других серогрупп (С, G) – N. gonorrhoeae, C. diphtheriae, C. haemolyticum <1% Linder JA, et al. Antibiotic treatment of children with sore throat. JAMA. 2005; 294 (18): 2315 -22
ПРАКТИКА НАЗНАЧЕНИЯ АБП В РФ ПРИ ОСТРОМ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТЕ 95% 71% 24% Назначение Необоснованная Обоснованная АБТ при боли АБТ в горле Козлов С. Н. с соавт. Тер. Архив. 2004; 76 (5): 45 -51
ДИАГНОСТИКА БГСА-ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТА Ø Мазок с задней стенки глотки и миндалин Ø Экспресс-тест включен в стандарт диагностики* (STREPTATEST, STREP-A-CHECK-1, Binax NOW и др. ) – стоимость – от 150 руб. – время выполнения – менее 10 мин. – чувствительность >90%, специфичность >90% Ø Культуральное исследование (чувствительность – 90 -95%) Методические указания МУ 3. 1. 1885 -04 от 04. 03. 2004 г. «Эпидемиологический надзор и профилактика стрептококковой (группы А) инфекции»
ОЦЕНКА ВЕРОЯТНОСТИ БГСА-ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТА С ПОМОЩЬЮ ШКАЛЫ КЛИНИЧЕСКИХ СИМТОМОВ Модифицированные критерии Центора (шкала Мак Айзека) Симптомы Баллы t° > 38° C Отсутствие кашля Отечность миндалин, экссудат Увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов Возраст 3 -14 лет 15 -44 > 45 лет 1 1 1 0 – 1 Centor RM, e. a. Med Decis. Making. 1981; 1 (3): 239– 246
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ СИПТОМОВ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТА ПО ШКАЛЕ МАК АЙЗЕКА Оценка, баллов Вероятность БГСА-инфекции Тактика ведения пациента 0 1 1 -2, 5% 5 -10% Симптоматическая терапия 2 3 11 -17% 28 -55% Дальнейшее обследование, если «+» – АБТ > 4 51 -53% Эмпирическая АБТ При использовании шкалы Мак Айзека на 48% снижается частота назначения антибиотиков ! Mc. Isaac WJ, et al. . CMAJ. 1998; 158: 75– 83.
ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА СТРЕПТОКОККОВОГО ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТА
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ БГСА В РОССИИ (ИССЛЕДОВАНИЕ Пе. ГАС-III, 2007 -09 гг. ) N = 589 -лактамы 100% (пенициллины, ЦС) Клиндамицин 99, 3% Эритромицин (14 - и 15 -чл. макролиды Тетрациклины 97% 60, 1% Научный отчет НИИАХ СГМА, 2010 г.
РЕЖИМЫ АБ-ТЕРАПИИ СТРЕПТОКОККОВОГО ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТА Антибиотик Режим дозирования Феноксиметилпенициллин Дети с массой тела < 27 кг: по 400 000 ЕД (250 мг) 2 -3 р/д. ; дети с массой тела > 27 кг, подростки и взрослые: по 800 000 ЕД (500 мг) 2 -3 р/д. Внутрь 10 дней Амоксициллин 50 мг/кг 1 раз в день (максимальная суточная доза 1 г) Внутрь 10 дней Бензатин бензилпенициллин Дети с массой тела < 27 кг: 600 000 ЕД (375 мг); дети с массой тела > 27 кг, подростки и взрослые 1 200 000 (750 мг) В/м Однократно Различный диапазон дозировок Внутрь 10 дней Пероральные ЦС-I-III Chiappini E. , et al. Clin Ther. 2011; 33 (1): 48 -58.
РЕЖИМЫ АБ-ТЕРАПИИ СТРЕПТОКОККОВОГО ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТА ПРИ АЛЛЕРГИИ НА ПЕНИЦИЛЛИН: Антибиотик Режим дозирования Клиндамицин 20 мг/кг/сутки в 3 приема (максимальная суточная доза 1, 8 г) Внутрь 10 дней Азитромицин 12 мг/кг 1 раз в день (максимальная суточная доза 500 мг) Внутрь 5 дней Кларитромицин 15 мг/кг/сутки в 2 приема (максимально 250 мг 2 раза в сутки) Внутрь 10 дней Chiappini E. , et al. Clin Ther. 2011; 33 (1): 48 -58.
СРЕДНИЙ ОТИТ Ø Встречается в любом возрасте, чаще у детей (95% переносят ОСО), взрослые составляют ~20% среди всех пациентов со средним отитом Ø Перенесенный ОСО или хронический гнойный отит – основная причина тугоухости у взрослых Ø Основной путь инфицирования – проникновение бактерий через слуховую трубу Ramakrishnan K, e. a. Am Fam Physician. 2007; 76 (11): 1650 -8.
КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДНЕГО ОТИТА Ø Острый средний отит (ОСО) – острое начало, наличие выпота, признаки воспаления барабанной перепонки, оталгия Ø Персистирующий ОСО – сохранение симптомов на фоне АБТ или рецидив в течение 1 мес. после АБТ Ø Рецидивирующий ОСО – >3 эпизодов ОСО за 6 -18 мес. Ø Средний отит с выпотом – наличие выпота без признаков острого воспаления Ø Хронический гнойный отит – наличие воспаления и персистирующей или рецидивирующей отореи Ramakrishnan K, e. a. Am Fam Physician. 2007; 76 (11): 1650 -8.
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ПРИ ВЕДЕНИИ ПАЦИЕНТА С ОТИТОМ Ø Определить группу пациентов, которым показана АБ-терапия: – дети < 6 мес. – дети от 6 мес. до 2 лет с ОСО (с тяжелым течением или ухудшением на фоне симптоматической терапии) – все пациенты с тяжелым течением ОСО (лихорадка >39 о. С, выраженная оталгия) – пациенты с хр. гнойным отитом – все пациенты с отитом и ИДС Rosenfeld RM, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137 (3 Suppl): S 1 -31. Thomas M, et al. Prim Care Respir J. 2008; 17 (2): 79 -89.
ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО СРЕДНЕГО ОТИТА S. pneumoniae 40 -50% H. influenzae* 30 -40% M. catarrhalis* 10 -15% (в РФ редко) БГСА* Редко S. aureus* Редко Анаэробы Редко Вирусы <10% (обычно ко-инфекция с бактериальными патогенами) Атипичные м/о Редко * – играют роль в этиологии персистирующего / рецидивирующего ОСО Rovers MM, e. a. Lancet. 2004; 363: 465– 73.
ПРОБЛЕМЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ РЕСПИРАТОРНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ В РФ (Пе. ГАС-III, 2007 -09 гг. ) % Ч штаммов S. pneumoniae H. Influenzae (N = 744) (N = 433) 88, 8% Пенициллин Амоксициллин 99, 6% 97, 2% Ко-амоксиклав 99, 6% 100% Цефтриаксон 95, 6% 100% 91, 7% Макролиды* Тетрациклин Ко-тримоксазол 100% 72, 7% 96, 2% 58, 6% Респир. ФХ Научный отчет НИИАХ СГМА, 2010 г. 67, 2% 100% * Для H. influenzae – азитро- и кларитромицин
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ (Ч, %) ПНЕВМОКОККОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МПК ПЕНИЦИЛЛИНА 100 / 80 МПК пенициллина ≤ 0, 06 мг/л 0, 12 – 1 мг/л ≥ 2 мг/л 99 / 57 / 7 95 / 24 / 0 Кол-во штаммов N = 703 99 / 80 / 20 N = 70 (9, 1%) N = 15 (2, 1%) Данные НИИАХ СГМА, 2010 г.
ПЕНИЦИЛЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ S. pneumoniae В РОССИИ (Исследование ПЕГАС-III, 2007 -09 г. ) % 30 17, 6/7, 4 25 20 15 13, 9/2, 8 14, 3/0, 0 9, 1/2, 1 6, 5/2, 6 10 9, 3/0, 3 5 0 РФ в целом Южный ФО Дальне- Центральный Сибирский Уральский восточный ФО ФО ФО Козлов Р. С. Пневмококки: уроки прошлого – взгляд в будущее. Смоленск, 2010.
АБ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО СРЕДНЕГО ОТИТА Ø Амоксициллин 80 -90 мг/кг/сутки или амоксициллин/клавуланат 90/6, 4 мг/кг/сутки в течение 7 -10 дней Ø У пациентов с неясным аллергологическим анамнезом в отношении -лактамов или наличие аллергических реакций не I типа – ЦС II внутрь Ø У пациентов с аллергией на -лактамы – азитромицин или кларитромицин Ø При наличии рвоты или сомнений в комплаентности пациента – цефтриаксон 50 мг/кг/сутки в/м 1 раз в сутки в течение 1 -3 дней Subcommittee on Management of Acute Otitis Media, American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Clinical practice guideline: diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113: 1451– 1465.
РИНОСИНУСИТ Ø Ежегодно возникает у каждого 7 -го взрослого человека Ø В США – 31 млн случаев в год Ø В РФ по расчетным данным – >10 млн Ø Бактериальная инфекция 0, 5 -2% случаев Rosenfeld RM, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137 (3 Suppl): S 1 -31. Крюков А. И. с соавт. РМЖ 2003; 11 (15): 870 -1; Лопатин А. С. Consilium Medicum, 2009. Thomas M, et al. Prim Care Respir J. 2008; 17 (2): 79 -89.
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ПРИ РИНОСИНУСИТЕ Ø Разграничить вирусный и бактериальный синусит Ø Разграничить острый и хронический синусит Ø Определить группу пациентов, которым показана АБ-терапия Rosenfeld RM, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137 (3 Suppl): S 1 -31. Thomas M, et al. Prim Care Respir J. 2008; 17 (2): 79 -89.
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ОСТРОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РИНОСИНУСИТА Симптомы Усиление симптомов после 5 суток Продолжающиеся симптомы > 10 дней Вирусна я инфекци 0 я 5 Дни 10 15 12 Недели Rosenfeld RM, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137 (3 Suppl): S 1 -31. Thomas M, et al. Prim Care Respir J. 2008; 17 (2): 79 -
ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО БАКТЕРИАЛЬНОГО РИНОСИНУСИТА Микрооорганизм, % Взрослые Дети S. pneumoniae 20– 43 25– 30 H. influenzae 22– 35 15– 20 M. catarrhalis 2– 10 15– 20 Анаэробы 0– 9 2– 5 Streptococcus spp. 3– 9 S. pyogenes S. aureus Другие Нет роста 2– 5 0– 8 4 20– 35 Hadley JA, Pfaller MA. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007; 57 (3 Suppl): 47 S-54 S.
ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО БАКТЕРИАЛЬНОГО РИНОСИНУСИТА 442 пациента 311 штаммов 47% S. pneumoniae 23, 8% H. influenzae 6, 9% S. pneumoniae и H. influenzae 12, 9% -гемолитические стрептококки не группы А 4, 8% не- -гемолитические 4, 8% стрептококки S. aureus, M. сatarrhalis, S. pyogenes H. parainfluenzae Страчунский Л. С. , Тарасов А. А. , Крюков А. И. , с соавт. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2005; 7(4):
ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО БАКТЕРИАЛЬНОГО РИНОСИНУСИТА 1, 5% H. influenzae и анаэроб 7, 4% H. influenzae и 1, 5% H. influenzae и 122 пациента, S. pneumoniae военнослужащие, 68 штаммов 55, 7% 47% H. influenzae стрептококк гр. С 26, 5% S. pneumoniae 8, 8% S. pyogenes 1, 5% Streptococcus spp. 1, 5% K. pneumoniae P. fluorescens 1, 5% -гемолитические стрептококки не гр. А Колосов А. В. с соавт. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2009; 11 (1):
ЧТО ИЗМЕНИЛОСЬ В АБ-РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ СИНУСИТОВ В РФ (2009 г. )? Штаммы, выделенные у 122 военнослужащих Чувствительные изоляты У/Р штаммы Резистентные штаммы S. pneumoniae, N = 18 87% 13% Пенициллин Амоксициллин/ клавуланат 100% Макролиды 74% 4% 22% Ко-тримоксазол Колосов А. В. с соавт. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2009; 11 (1):
ЧТО ИЗМЕНИЛОСЬ В АБ-РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ СИНУСИТОВ В РФ (2009 г. )? Штаммы, выделенные у 122 военнослужащих Чувствительные изоляты У/Р штаммы Резистентные штаммы H. influenzae, N = 32 95% 5% Ампициллин Амоксициллин/ клауланат 100% Макролиды 80% 20% Ко-тримоксазол Колосов А. В. с соавт. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер 2009; 11 (1):
НАЗНАЧЕНИЕ АБТ ПРИ ОБРС Ø АБТ обязательна при выраженных симптомах (боль, лихорадка >38 о. С) Ø При умеренных симптомах допускается отсрочка с назначением АБТ при условии обязательной повторной оценки состояния и незамедлительном назначении АБП при ухудшении или отсутствии улучшения после 7 дней симптоматической терапии Ø АБТ показана при обострениях хронического синусита Rosenfeld RM, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137 (3
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ОСТРЫМ РИНОСИНУСИТОМ (EPOS, 2008 г. ) Внезапное появление как минимум, 2 симптомов: заложенность носа или выделения из носа + боль + снижение обоняния Симптомы <5 дней или улучшение после 5 сут. ОРВИ Симптомы >10 дней или ухудшение после 5 сут. Симптомы ср. тяжести Выраженные симптомы Интраназальные АБП + ГКС интраназальные ГКС Нет «+» эффект Ухудшение эффекта через 48 ч после 14 через 48 ч Терапия дней Дополнительные диагностические и 7 -14 дней терапевтические меры Симптоматичес кая терапия Thomas M, et al. Prim Care Respir J. 2008; 17 (2): 79 -89.
ЗАРУБЕЖНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СИНУСИТАМ Ø Амоксициллин рекомендуется в качестве препарата выбора для лечения большинства пациентов с ОБС Rosenfeld RM, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137 (3 Suppl): S 1 -31. Ø Не показано достоверных преимуществ новых АМП перед амоксициллином при лечении ОБС Thomas M, et al. Prim Care Respir J. 2008; 17 (2): 79 -89. Ø Основаниями для этих рекомендаций являются достаточная эффективность амоксициллина, узкий спектр действия, низкая частота НЛР и невысокая стоимость препарата Rosenfeld RM, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137 (3 Suppl): S 1 -31. Thomas M, et al. Prim Care Respir J. 2008; 17 (2): 79 -89.
НЕАНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО РИНОСИНУСИТА Ур-нь доказ. Сила реком. Примечание Ø Интраназальные ГКС Ib A Ø Пероральные ГКС Ib A Ø Деконгестанты Ib ↓ боли в тяж. сл. Не более 3 дней Ø Пероральные антигистаминные препараты. Ib B У пац. с аллергией Ø Промыв. полости носа солевыми растворами Ib D Неэффективно Ø Муколитики Ø Фитотерапия Нет Ib D Не рекомендуются Не эффективны Thomas M, et al. Prim Care Respir J. 2008; 17 (2): 79 -89.
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ
ЭТИОЛОГИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ Источник Отриц. Вирусы S. pneum M. pneum C. pneum Смешан. Gendrel, 1997 16 23 10 40 1 9 Clements, 2000 46 22 7 13 2 6 Juven, 2000 15 32 42 4 3 41 Drummond, 2000 40 38 17 2 0 1 Michelow, 2004 21 45 68 21 14 23 Don, 2005 35 42 18 27 ─ 20 15 -45 20 -45 7 -68 2 -40 1 -14 1 -41 В целом Chetti K. , Thompson A. H. Pediatr Drugs 2007; 9 (6): 401 -411
СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В СВГ N=49 % *C. pneumoniae+H. influenzae, C. pneumoniae+M. pneumoniae С. А. Рачина, 2010, Смоленск
НЕЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ (У/Р+Р, %) S. pneumoniae, ВЫДЕЛЕННЫХ У ДЕТЕЙ В РФ (Пе. ГАС-III, 2007 -09 гг. ) 50 % N = 370 32 17 15 9 л зо са о. К тр им ок ик ц а тр Те ин л ф Це 6 6 1 0, 8 ин он ин с иц и к л лл ак ни и м м е ф ри иц иц да ф ро т с Це ф ен ит ин ам е ок р П р Ц Э Кл Ам ло Х н е ут б ти 7 ин л м си л ко ин ц Р. С. Козлов с соавт. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2010; 8(4): 33 -47
УСТОЙЧИВОСТЬ S. pneumoniae К ПЕНИЦИЛЛИНУ И МАКРОЛИДАМ В РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ 30 % 25 10 5 0 30 % N = 370 25 28, 2 20 15 Пенициллин 20 17, 7 Эритромицин 15 12, 5 9, 9 10 7, 7 5, 5 г да лет ет ет 1 о л л. – 3 г 2 8 7 1 1 ес – – 3 м 1 7 1 12 5 4, 2 0 7, 8 3, 8 1, 8 да лет ет ет л л го 7 . 2 8 3 1 1 ес – – 3 м 1 7 1 12 г 1 – Неопубликованные данные НИИАХ СГМА, 2010 г.
ПРЕДШЕСТВУЮЩАЯ АБТ И ВЫДЕЛЕНИЕ РЕЗИСТЕНТНЫХ S. pneumoniae Применение АБП N % штаммов по категориям в предшествующиештаммов Пенициллин Эритромицин 3 месяца Ч У/Р Р Без предшеств. АБТ 505 67 19 13 72 0, 4 27 Терапия -лактамом 55 45 20 35 49 0 51 Терапия макролидом 29 48 31 21 45 0 55 Hadley J. A. , Pfaller M. A. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2007; 57: 47
ЭТИОЛОГИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА Возраст Наиболее частые возбудители 3 мес. – 5 лет Вирусы S. pneumoniae H. influenzae Амоксициллин/ Амоксициллин клавуланат Макролид ЦС-II-III > 5 лет M. pneumoniae C. pneumoniae S. pneumoniae Амоксициллин/ или + клавуланат Макролид ЦС-II-III Препарат выбора Альтернативные препараты Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2007; 9 (3): 200 -210 (c изменениями)
ПУТИ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ Ø Суспензия Ø Таблетка Ø Инъекция АБ-терапия неосложненной внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях должна проводиться пероральными препаратами
ПЕРОРАЛЬНЫЕ vs ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ АБП ПРИ ВП У ДЕТЕЙ Ø Кокрейновский систематический обзор (2006 г. ): пероральные АБП не уступают парентеральным по эффективности при лечении тяжелой ВП у детей Ø Британское торакальное общество рекомендует парентеральное назначение АБП при ВП у детей только в случае нарушений всасывания пероральных препаратов (рвота) Rojas MX, Granados C. Oral antibiotics versus parenteral antibiotics for severe pneumonia in children. Cochrane Database Syst Rev 2006; (2): CD 004979 British Thoracic Society guidelines for management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57 Suppl. 1: i 1 -24
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АБТ ПРИ ВП У ДЕТЕЙ Ø При быстром наступлении эффекта достаточно 7 -10 дней Ø При ВП, вызванных атипичными патогенами, макролиды применяют 14 дней Ø Азитромицин применяется 5 дней Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2007; 9 (3): 200 -210
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АБТ ПРИ ВП У ДЕТЕЙ Ø Agarval, 2004: ─ РКИ, 2188 детей в возрасте от 2 мес. до 5 лет с легким течением ВП ─ Амоксициллин 3 дня vs Амоксициллин 5 дней ─ Клиническая эффективность 89, 5% vs 89, 9% Ø Hazir, 2007: ─ РКИ, 876 детей с ВП в возрасте от 2 мес. до 5 лет ─ Амоксициллин 3 дня vs Амоксициллин 6 дней ─ Частота неэффективности 5, 9% vs 7, 9% Agarwal G, et al. ISCAP Study Group. BMJ 2004; 328 (7443): 791 -4 Hazir T, et al. Arch Dis Child 2007; 92 (4): 291 -7
ЭФФЕКТИВНОСТЬ/БЕЗОПАСНОСТЬ АБТ ВП НА ДОМУ * 13 РКИ, n – 4. 314 Maimon et al. ERJ 2008; 31: 1068. Проф. Синопальников А. И.
КАК ПРЕОДОЛЕТЬ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ПЕНИЦИЛЛИНУ У ПНЕВМОКОККОВ? Ø Увеличить кратность приема Ø Увеличить дозу Ø Использовать высокодозную ЛФ
T>МПК ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КОНЦЕНТРАЦИЯХ И ДОЗИРОВКАХ АМОКСИЦИЛЛИНА ДЛЯ S. pneumoniae МПК Дозировка <0, 06 0, 12 0, 25 0, 5 1 2 4 8 >16 125 мг 2 р/д 100 86 71 54 35 11 0 0 0 250 мг 3 р/д 100 84 65 46 23 4 0 0 500 мг 3 р/д 100 100 74 57 40 24 0 0 875 мг 2 р/д 100 94 63 50 41 27 12 1 1000 мг 3 р/д 100 100 84 60 33 11 1 T>МПК > 40% Mac. Gowan A. , et al. Clin Microbiol Inf 2004; 10(S 2): 6 -11
Острые, неосложненные, Обострение хронических, бактериальные инфекции рецидивирующие, осложненные дыхательных путей, бактериальные инфекции ДП, ЛОР-органов у пациентов, ЛОР-органов, применении ранее не получавших АБП в предшествующие 3 мес. АМОКСИЦИЛЛИН/КЛАВУЛАНАТ
АКТИВНОСТЬ АМОКСИЦИЛЛИНА И АМОКСИЦИЛЛИНА/КЛАВУЛАНАТА Амоксициллин/клавуланат Ø S. pneumoniae Ø Staphylococcus spp. (кроме MRSA) Ø Streptococcus spp. Ø S. pneumoniae Ø H. influenzae -лактамаза (–) Ø Streptococcus spp. Ø Enterobacteriaceae Ø H. influenzae (все) Ø M. catarrhalis Ø Bacteroides spp.
ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ПОЯВЛЕНИЯ ВЫСОКОДОЗНОГО АМК В РФ Ø Увеличение распространённости пенициллинорезистентных штаммов S. pneumoniae (ПРП) в России, Европе, США и др. странах Ø ПРП перекрёстно резистентны к макролидам, что ограничивает эмпирический выбор антибиотикотерапии Ø Возможная продукция -лактамаз штаммами H. influenzae и M. catarrhalis Козлов Р. С. и соавт. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. ; 2006; 8(1): 33 -47
«ОБЫЧНЫЙ» АМК И АМК ЕС 6, 4 мг клавулановой кислоты 45 мг 90 мг амоксициллина Аугментин 7: 1 Аугментин 14: 1 Инструкция по медицинскому применению Аугментин ЕС, Аугментин
ВЫСОКОДОЗНЫЙ АКК (АУГМЕНТИН ЕС) В 5 мл приготовленной суспензии содержится: Ø 600 мг амоксициллина тригидрата – высокая доза для эрадикации S. pneumoniae Ø 42, 9 мг клавуланата калия – доза, достаточная для эрадикации H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующих β-лактамазы Аугментин ЕС. Инструкция по применению препарата
ФАРМАКОКИНЕТИКА АУГМЕНТИНА ЕС Средняя концентрация амоксициллина в плазме (мкг/мл) Аугментин ЕС 90 мг/кг Аугментин 45 мг/кг МПК 2 мкг/мл Время (ч) Data on file. Study 574 (AE 0304), Study 382 (AE 0305). Glaxo. Smith. Kline
ЭРАДИКАЦИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ АМК ЕС НА 4 -6 СУТКИ ТЕРАПИИ Суммарный анализ результатов клин. исследований S. pneumoniae (все штаммы) (n=123) 98% МПК пенициллина = 2 мг/л† (n=19) 100% МПК пенициллина = 4 мг/л (n=14) 86% H. influenzae (вкл. продуценты -лактамаз) (n = 81) M. catarrhalis (вкл. продуценты -лактамаз) (n = 11) 93% 100% Prescribing information for Augmentin ES-600. Summary oc randomized clinical trials AE: L 6
ВЫСОКОДОЗНЫЙ АМК ЕС: ПОКАЗАНИЯ У детей от 3 месяцев и старше Инфекции верхних дыхательных путей: Ø Рецидивирующий или персистирующий острый средний отит, вызванный S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis Ø Тонзиллофарингит и синусит Инфекции нижних дыхательных путей: Ø Долевая пневмония и бронхопневмония Инфекции кожи и мягких тканей Инструкция по медицинскому применению препарата Аугментин ЕС
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию ОБОСНОВНИЕ ВЫБОРА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Орел_педиатры_2013 жаркова.ppt