ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ЛИКВОРНЫЕ СИНДРОМЫ. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. Ассистент кафедры нервных и нейрохирургических болезней БГМУ, к. м. н. Лурье Т. В.
Мозговые оболочки (meninges) — соединительнотканные структуры, покрывающие головной и спинной мозг. Различают: - твердую оболочку (dura mater, pachymeninx), - паутинную (arachnoidea) и - сосудистую, или мягкую (vasculosa, pia mater). Паутинную и мягкую оболочки объединяют под общим
СХЕМА ОБОЛОЧЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА 1 — фрагмент кости свода черепа; 2 — твердая оболочка мозга; 3 — паутинная оболочка; 4 — мягкая (сосудистая) оболочка; 5 — головной мозг; 6 — эпидуральное пространство; 7 — субдуральное пространство; 8 — субарахноидальное пространство; 9 — система ликвороносных каналов; 10 — субарахноидальные ячеи; 11 — артерии в ликвороносных каналах; 12 — вены в системе субарахноидальных ячей; 13 — струны — конструкции, стабилизирующие артерии в просвете ликвороносных каналов: стрелки указывают направление оттока эпидуральной жидкости в наружную (а) и внутреннюю (б) капиллярную сеть твердой мозговой оболочки.
ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА (ВИД СПРАВА И СВЕРХУ ) 1 — серп большого мозга; 2 — верхний продольный синус; 3 — нижний продольный синус; 4 — межпещеристый синус; 5 — клиновидно-теменной синус; 6 — диафрагма седла; 7 — мещеристый синус; 8 — пещеристый синус; 9 — базилярное сплетение: 10 — правый верхний каменистый синус; 11 — верхняя луковица внутренней яремной вены; 12 — сигмовидный синус; 13 — намет мозжечка; 14 — поперечный синус; 15 — сток синусный; 16 — прямой синус; 17 — большая мозговая вена; 18 — левый верхний каменистый синус; 19 — левый нижний каменистый синус.
ВЕНОЗНЫЕ СИНУСЫ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ
ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА (СЕКЦИЯ)
ПАУТИННАЯ ОБОЛОЧКА 1 — артерия мягкой оболочки; 2 — паутинная оболочка; 4 — большая мозговая вена; 6 — IV желудочек; 9 — паутинная оболочка; 10 — мозжечково-мозговая цистерна; 13 — межножковая цистерна; 14 — зрительный нерв; 15 — цистерна перекреста; 16 — таламус; 17 — сосудистая основа и сосудистое сплетение III желудочка. Паутинная оболочка покрывает головной мозг в целом. Она перекидывается над углублениями рельефа мозга, не заходя в них.
ПАУТИННАЯ ОБОЛОЧКА Пахионовые грануляции, granulationas arachnoideales
МЯГКАЯ (СОСУДИСТАЯ) ОБОЛОЧКА МОЗГА Мягкая, или сосудистая, оболочка мозга сращена с тканью мозга. В подпаутинном пространстве проходят более крупные кровеносные сосуды, а в толще мягкой оболочки находятся более тонкие артерии и вены. Их разветвления проникают в толщу мозга. В мозге отсутствуют лимфатические сосуды, и тканевая жидкость вместе с растворенными и взвешенными в ней продуктами метаболизма нервной ткани по этим пространствам оттекает из мозга в подпаутинное пространство.
СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО 6 8 8 2 1 1. Церебелломедуллярная или большая цистерна (cistera magna); 2. Понтомедуллярные цистерны (cisternae pontomedullares); 3. Цистерна моста (cisterna pontis); 4. Базальная цистерна (cisterna basalis); 5. Межножковая цистерна (cisterna interpeduncularis); 6. Межполушарная цистерна (cisterna interhemispherica); 7. Цистерна вены Галена, поперечная цистерна (cisterna transversus); 8. Цистерна червя (cisterna vermis); 9. Боковые цистерны (cisternae fossae laterales cerebri).
CEREBROSPINAL FLUID (CSF): BRAIN VENTRICLES AND CSF COMPOSITION
ЦЕРЕБРОСПИНИНАЛЬНАЯ ЖИДКОСТЬ Ликвор – жидкая среда, циркулирующая в полостях желудочков головного мозга, ликворопроводящих путях, субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. Общее содержание ликвора в желудочках и САП мозга взрослого колеблется от 130 до 150 мл. Ежесуточно вырабатывается приблизительно 400— 500 мл ликвора. Цереброспинальная жидкость заключена в основном в боковых, III и IV желудочках головного мозга, Сильвиевом водопроводе, цистернах головного мозга и в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. Общие сведения о ликворе Процесс ликворообращения в ЦНС включает: 1). Продукцию (образование) ликвора. 2). Циркуляцию ликвора. 3). Отток ликвора. Движение ликвора осуществляется поступательными и колебательными движениями, ведущими к периодическому её обновлению, совершающемуся с различной скоростью (5 - 10 раз в сутки). Что зависит у человека от суточного режима, нагрузки на ЦНС и от колебаний в интенсивности физиологических процессов в организме.
ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ • механическая поддержка мозга; • интрацеребральный транспорт веществ; • удаление из центральной нервной системы (ЦНС) метаболитов, таких, как лактат и СО 2; • поддержание постоянного внутричерепного давления, защита ЦНС от патогенных воздействий.
СОСТАВ И СВОЙСТВА ЛИКВОРА Цереброспинальная жидкость полученная при спинномозговой пункции так называемый люмбальный ликвор - в норме прозрачна, бесцветна, имеет постоянный удельный вес 1, 006 -1, 007; Ликвор имеет слабощелочную реакцию р. Н 7, 4 -7, 6. Химический состав цереброспинальной жидкости сходен с составом сыворотки крови 89 -90% составляет вода; сухой остаток 10 -11% содержит органические и неорганические вещества, принимающие участие в метаболизме мозга. Органические вещества, содержащиеся в цереброспинальной жидкости представлены белками, аминокислотами, углеводами, мочевиной, гликопротеидами и липопротеидами. Неорганические вещества - электролитами, неорганическим фосфором и микроэлементами. Белок нормальной цереброспинальной жидкости представлен альбуминами и различными фракциями глобулинов. Установлено содержание в цереброспинальной жидкости более 30 различных белковых фракций. Диагностическое значение имеет белковый коэффициент Кафки (отношение количества глобулинов к количеству альбуминов), который в норме колеблется от 0, 2 до 0, 3.
СОСТАВ И СВОЙСТВА ЛИКВОРА По сравнению с плазмой крови в цереброспинальной жидкости отмечается более высокое содержание хлоридов, магния, но меньшее содержание глюкозы, калия, кальция, фосфора и мочевины. Концентрация сахара в цереброспинальной жидкости зависит от его концентрации в крови. Количество клеток (цитоз) в цереброспинальной жидкости в норме не превышает 3 -4 в 1 мкл, это лимфоциты, клетки арахноидэндотелия, эпендимы желудочков головного мозга, полибласты (свободные макрофаги). Давление ликвора в спинномозговом канале при положении больного лёжа на боку составляет 100 -180 мм вод. ст. , в положении сидя оно повышается до 250 - 300 мм В мозжечково-мозговой (в большой) цистерне ГМ давление её несколько снижается, а в желудочках ГМ составляет всего 190 - 200 мм вод. ст.
СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ У ДЕТЕЙ У новорожденных она может быть слегка ксантохромной, что связано с переходом билирубина из сыворотки крови в ликвор при повышенной сосудистой проницаемости. Ксантохромия сохраняется 6— 8 дней, затем исчезает. Выраженная ксантохромия часто наблюдается у новорожденных с неврологическими нарушениями, родившихся в асфиксии. В 20% случаев она сочетается с плеоцитозом и повышенным белком. У новорожденных с гемолитической болезнью ксантохромия ликвора обусловлена повышением содержания билирубина. Кровянистая окраска спинномозговой жидкости обнаруживается у детей с субарахноидальным кровоизлиянием. Содержание белка в спинномозговой жидкости у детей раннего возраста колеблется от 0, 16 до 0, 33 г/л; в желудочковой жидкости его в 2 раза меньше — 0, 06— 0, 16 г/л. Реакция Панди, которая является полуколичественной пробой на белок, у новорожденных и грудных детей часто бывает резко положительной, что связано с особенностями проницаемости гематоэнцефалического барьера.
СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ У ДЕТЕЙ Содержание клеток в ликворе новорожденных и грудных детей колеблется от 1 до 5— 8 в 1 мкл. Наличие 15— 20 клеток и выше в 1 мкл расценивается как нарушение состава ликвора. Клеточный состав спинномозговой жидкости увеличивается при воспалительных заболеваниях. При гнойных менингитах у детей раннего возраста цитоз может достигать нескольких тысяч в 1 мкл, а иногда даже не поддается подсчету (клетки покрывают все поле зрения). В острый период заболевания преобладают полиморфноядерные лейкоциты, в стадии выздоровления появляются лимфоциты. При абсцессах мозга изменения в спинномозговой жидкости неспецифичны. Они зависят от степени инкапсуляции абсцесса. Содержание сахара в спинномозговой жидкости в норме колеблется от 0, 35 до 0, 75 г/л (по Хагедорну — Йенсену). Низкое содержание сахара в ликворе наблюдается в первые дни жизни, а также при гнойном и туберкулезном менингитах. При вирусных менингитах и менингоэнцефалитах оно бывает нормальным или даже повышенным. Содержание хлоридов в спинномозговой жидкости составляет 109— 123 мэкв/л. При менингитах оно уменьшается, при заболеваниях почек (уремия) — повышается.
ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛИКВОРА У ДЕТЕЙ Давление, мм. рт ст. Новорожденные Старше до 80 до 100 Количество, мл Новорожденные Грудные Старше 5 40 -60 150 -200 Глюкоза Новорожденные Грудные дети После 1 года 1, 7 -3, 9 ммоль/л 2, 2 -4, 4 ммоль/л 2, 8 -3, 9 ммоль/л Белок Новорожденные С 2 недель до 6 месяцев После 6 месяцев 0, 4 -0, 8 г/л 0, 2 -0, 4 г/л 0, 2 -0, 3 г/л Сl 125 мэкв/л р. Н 7. 34 -7. 35 Клетки Новорожденные Грудные дети После 1 года 3 -30 клеток в 1 мкл – л/ф и ед. н/ф 3 -25 кл/мкл – только л/ф 0 -2 кл/мкл – л/ф
ПРОДУКЦИЯ (ОБРАЗОВАНИЕ) ЛИКВОРА 1. Цереброспинальная жидкость (ликвор) образуется сосудистоэпителиальными образованиями, являющимися производными мягкой мозговой оболочки, проникают в желудочки головного мозга и участвуют в образовании сосудистого сплетения. 2. (30%) ликвора образуется путем диализа крови через стенки кровеносных сосудов и эпендиму желудочков мозга, которые функционируют как диализные мембраны. Обмен ионами между плазмой крови и цереброспинальной жидкостью происходит путём активного мембранного транспорта. 3. Ликвор образуется клетками мозговой ткани (нейроны и глия). Однако в нормальных физиологических условиях экстровентрикулярная (вне желудочков мозга) продукция цереброспинальной жидкости весьма незначительна.
ЦИРКУЛЯЦИЯ ЛИКВОРА Циркуляция ликвора происходит постоянно, из боковых желудочков мозга через отверстие Монро он поступает в III желудочек, а затем через Сильвиев водопровод оттекает в IV желудочек. Из IV желудочка, через отверстие Люшки и Мажанди, большая часть ликвора переходит в цистерны основания мозга (мозжечково-мозговую, охватывающую цистерны моста, межножковую цистерну, цистерну перекрёста зрительных нервов и другие). Достигает Сильвиевой (боковой) борозды и поднимается в субарахноидальное пространство конвекситальной поверхности полушарий головного мозга - это так называемый боковой путь циркуляции ликвора.
ГЕМАТО-ЭНЦЕФАЛИЧЕСКИЙ БАРЬЕР 1. 2. 3. Эндотелий капиляров; базальная мембрана; эпителий сплетения.
ОТТОК ЛИКВОРА Отток цереброспинальной жидкости в основном (30 - 40 %) происходит через арахноидальные грануляции (пахионовы ворсины) в верхней продольный синус, являющиеся частью венозной системы головного мозга. Арахноидальные грануляции представляют собой отростки паутинной оболочки, которые пронизывают твёрдую мозговую оболочку и располагаются непосредственно в венозных синусах. Являясь производным мягкой оболочки мозга, арахноидальные грануляции образованы двумя соединительными компонентами: арахноидальной оболочкой и субарахноидальной тканью.
ОТТОК ЛИКВОРА 1. Отток ликвора через арахноидальные грануляции- частное выражение общей закономерности- оттока её через всю арахноидальную оболочку. Этому способствует разница в гидростатическом давлении ликвора и венозной крови. Давление цереброспинальной жидкости в норме превышает венозное давление в верхнем продольном синусе на 15 - 50 мм. вод. ст. 2. Около 10% цереброспинальной жидкости оттекает через сосудистое сплетение желудочков мозга. 3. От 5% до 30% в лимфатическую систему через переневральные пространства черепно-мозговых и спинномозговых нервов. 4. Из субарахноидального в субдуральное пространство, а затем в сосудистую сеть твёрдой мозговой оболочки или из межмозжечковых пространств мозга в сосудистую систему мозга. 5. Некоторое количество цереброспинальной жидкости резорбируется эпендимой желудочков мозга и сосудистыми сплетениями.
ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (lumbar puncture, spinal puncture, поясничный прокол, поясничная пункция) — введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне с диагностической, лечебной или анестезиологической целью. Heinrich Quincke
ВВЕДЕНИЕ ПУНКЦИЯ (ОТ ЛАТ. PUNCTIO — УКОЛ) — ПРОКОЛ ТКАНЕЙ ИГЛОЙ, ПРОИЗВОДИМЫЙ С ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЦЕЛЬЮ. ЛЮМБАЛЬПАЯ ПУНКЦИЯ (ПОЯСНИЧНЫЙ ПРОКОЛ) — ВВЕДЕНИЕ ИГЛЫ В ПОДПАУТИННОЕ ПРОСТРАНСТВО СПИННОГО МОЗГА НА УРОВНЕ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА С ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ, ЛЕЧЕБНОЙ ИЛИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЦЕЛЬЮ. Люмбальная пункция (ЛП) впервые выполнена Генрихом Квинке в 1890 году. Им же впервые исследована спинномозговая жидкость (СМЖ): были определены её состав, удельный вес, характеристики при гнойном менингите. Этот метод позволяет получить незаменимую информацию для диагностики заболеваний ЦНС и некоторых системных заболеваний. Heinrich Quincke
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ 1. Подозрение на нейроинфекцию (менингиты, энцефалиты) различной этиологии: 1) бактериальной, 2) нейросифилис, 3) туберкулезной, 4) грибковой, 5) вирусной, 6) цистициркоз, токсоплазмоз, 7) амебной, 8) боррелиозной; асептический менингит. 2. Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, в тех случаях, когда отсутствует компьютерная или магнитно-резонансная томографии. 3. Подозрение на онкопатологию оболочек головного и спинного мозга (лептоменингеальные метастазы, канцероматоз, нейролейкоз). 4. Первичная диагностика гемобластозов (лейкозы, лимфомы). Важна клеточная характеристика (появление бластных клеток крови и повышение уровня белка). 5. Диагностика различных форм нарушения ликвородинамики, включая состояния с внутричерепной гипер- и гипотензией. 6. Диагностика нормотензивной гидроцефалии. 7. Диагностика ликвореи, выявление ликворных фистул, используя введение в САП различных контрастных веществ (красителей, флюоресцирующих, рентгеноконтрастных веществ).
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ Септическая эмболия сосудов. Демиелинизирующие процессы. Воспалительные полинейропатии. Паранеопластические синдромы. Системная красная волчанка. Печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия. У детей, особенно младше 2 -х лет, менингит может протекать без симптомов, учитывая это ЛП показана при лихорадке неясного генеза. В связи с появлением компьютерной и магнитно-резонансной томографий проведение ЛП в качестве диагностической процедуры, не показано при опухолях головного и спинного мозга.
АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОЙ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ • • • Отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения или наличие вентрикулита требует при бактериальных менингитах эндолюмбальное введение антибиотиков. Грибковые менингиты (кандидозный, кокцидиоидомикозный, криптококковый, гистоплазмоидный) требуют эндолюмбального введения амфоторецина В. В настоящее время остаются спорными, и требуют дальнейшего изучения показания для ЛП в следующих ситуациях: При арахноидитах, радикулопатиях, ликвореях с введением воздуха, озона или кислорода. При субарахноидальном кровоизлиянии для санации ликвора. При воспалительных заболеваниях, таких как рассеянный склероз, радикулит, арахноидит с введением различных фармакологических препаратов. При внутричерепной гипертензии можно уменьшить ее путем выведения части ликвора и тем самым добиться временного облегчения состояния (это допустимо, только если исключены внутричерепные объемные процессы, объемные процессы позвоночного канала, вызывающие нарушение ликвороциркуляции, а также окклюзионная гидроцефалия).
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ У ДЕТЕЙ Детям во избежание травмирования спинного мозга пункцию следует производить ниже III поясничного позвонка !!! Неопластические заболевания у детей чаще требуют интратекального введения. Внутричерепную гипертензию у детей раннего возраста после менингита или геморрагии можно лечить повторными ЛП.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • • • Признаки или угроза осевой дислокации мозга при наличии внутричерепного объемного процесса любой этиологии. (Отсутствие застойных явлений на глазном дне не является признаком, который позволяет производить ЛП. В таких случаях следует ориентироваться на данные компьютерной и магнитно-резонансных томограмм). Окклюзионная форма гидроцефалии. Патология спинного мозга и позвоночного канала с нарушениями ликвороциркуляции. Наличие инфекции в поясничной области, включая кожу, подкожные ткани, кости и эпидуральное пространство. Длительный прием антикоагулянтов, наличие геморрагического диатеза с выраженными нарушениями свертывающей системы крови. (Следует помнить, что цитостатики так же влияют на свертывающую систему крови). В случае нейроинфекции противопоказания утрачивают силу, так как идентификация возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам определяют прогноз для жизни больного.
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ На пересечении линии позвоночника с условной линией, соединяющей крылья подвздошных костей, находят промежуток L 4 - L 5 (линия Якоби).
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
ИЗВЛЕЧЕНИЕ И ЗАБОР ЛИКВОРА
Получив ликвор, измерьте ликворное давление. Для этого игла соединяется со стеклянным столбиком диаметром 1 - 2 мм. Ориентировочно давление можно оценить по скорости вытекания ликвора. 60 капель в минуту условно соответствует нормальному давлению. Помните, что в положении сидя давление в 2 - 2, 5 раза выше. Затем возьмите 2 мл ликвора на исследование и, если необходимо, - на посев.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ ПОСТПУНКЦИОННЫЙ СИНДРОМ Симптомы являются следствием дефекта твердой мозговой оболочки, который образуется после введения иглы. Проникновение ликвора в эпидуральное пространство спинного мозга приводит к смещению и расширению внутричерепных сосудов и дуральных синусов. Развивается он через несколько часов после ЛП и имеет 3 степени выраженности: 1) легкий, 2) средний, 3) тяжелый. Проявляется постуральной головной болью в лобной или затылочной области, а в более тяжелых случаях и рвотой. Постпункционный синдром длится 4 дня, реже до 2 недель, еще реже больше 2 недель. Использование острых одноразовых игл или игл меньшего диаметра, поворот иглы во время ЛП на 90 градусов (срез иглы направлен параллельно ходу волокон твердой мозговой оболочки), избегание излишнего форсированного сгибания позволяют уменьшить частоту возникновения постпункционного синдром.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ • • • Внутричерепная острая и хроническая субдуральная гематома. Внутримозговая гематома. Спинальная субарахноидальная гематома. Повреждение кровеносных сосудов может привести к кровотечению, особенно у больных получающих антикоагулянты, имеющих тромбоцитопению (менее 60000) и имеющих патологию свертывающей системы крови. НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ТРАВМА • • • Повреждение нервных корешков. Повреждение межпозвонкового диска и появление грыжи диска. Инфекционные осложнения Инфекционный менингит может развиться в результате нарушения правил стерильности. Разрыв абсцесса мозга или распространение нейроинфекции из экстрадурального очага, такого как эпидуральный абсцесс. Распространение инфекции из среднего уха и слизистой носа у пациентов с повреждениями основания черепа, сопровождающимися ликвореей.
ЛИКВОРОДИНАМИЧЕСКИЕ И ДИСЛОКАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ При наличии опухоли позвоночного канала, изменение ликворного давления при ЛП может привести к серьезным повреждениям, таким как болевой синдром и нарастание неврологического дефицита. Развитие осевой дислокации при наличии внутричерепного объемного процесса развивается в 1 - 2% случаев. ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА ЛИКВОРА Введение в субарахноидальное пространство инородных веществ, таких как воздух, контрастные вещества, анестетики, химиопрепараты, антибактериальные вещества может вызвать средней степени или выраженную менингеальную реакцию. Она характеризуется повышением в первые сутки плеоцитоза до 1000 клеток, повышением белка при нормальном содержании глюкозы и стерильном посеве. Характеризуется быстрым регрессом, но иногда может привести к арахноидиту, радикулиту или миелиту.
РЕЖИМ ПОСЛЕ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ Большинство авторов делают вывод о необходимости постельного режима. В институте нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко принята методика при которой постельный режим выдерживается 3 -4 часа. Больной находится в горизонтальном положении ничком (лежа на животе). Уместно напомнить о внутричерепной гипотензии. Она чаще наблюдается у пожилых и у больных с длительной интоксикацией. Характерны общемозговая симптоматика (головная боль, тошнота, рвота, головокружение, шум в голове), в сочетании с вегетативной реакцией имеют характерную черту – ухудшение при попытке подняться. Важно создать покой, опустить головной конец, дать обильное теплое питье и (или) внутривенно капельно ввести плазмозаменители. Если вводились контрастные вещества, либо кислород (воздух), то постельный режим может составлять от 1 -го до 3 -х суток. Обычно это оговаривается той или иной методикой.
ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ЛИКВОРА Неверно выбрано направление пункции и вы не попали в позвоночный канал. Еще раз пропальпируйте остистые отростки и проверьте насколько правильно лежит больной. Пунктируйте повторно, при этом можно поменять уровень. Игла уперлась в тело позвонка. Потяните иглу на 0, 5 – 1, 0 см. Просвет иглы прикрыт корешком спинного мозга. Чуть поверните иглу вокруг своей оси и потяните на 2 -3 мм. У больного выраженная ликворная гипотензия. Попросите больного покашлять или пусть помощник надавит на живот (по аналогии с пробой Cтукея). Если это не помогает, то приподнимите головной конец каталки или посадите больного. Все эти действия повышают ликворное давление. У многократно пунктируемых больных, особенно когда вводились химиопрепараты, в месте проколов может развиться спаечный процесс. В таких случаях требуется терпение от больного и врача. Приходится менять направление иглы и уровень прокола, используя как L 5 -S 1, L 4 -L 5, L 3 -L 4, так и L 2 -L 3 уровень. Чтобы уменьшить спаечный процесс, после эндолюмбального введения химиопрепаратов вводится 20 -30 мг преднизолона. Крайне редкая причина – опухоль позвоночного канала на этом уровне. Получить ликвор невозможно. Это ошибка врача, который не оценил симптоматику. Далеко зашедший гнойный процесс. Гной такой консистенции, что не поступает в тонкую пункционную иглу. В таких случаях можно выбрать иглу толще, а у младенцев пунктировать боковой желудочек через большой родничок.
ЛИКВОРНЫЕ СИНДРОМЫ ОБЩЕМОЗГОВОЙ синдром, включающий в себя угнетение сознания, головную боль, тошноту и рвоту, чувство дурноты - невестибулярное головокружение и реже генерализованные судороги, отражает степень нарушения функции всего мозга. Причинами его вызывающими являются общемозговые гипоксия, ишемия, отек, повышение внутричерепного давления, интоксикация и сочетание этих факторов. Выраженность общемозгового синдрома и его динамика являются основными критериями в оценке тяжести состояния больного. Обследование начинается с оценки уровня сознания, наиболее комплексного показателя деятельности головного мозга. Необходимо выделять следующие уровни угнетения сознания: ощущение, сопор, кома. ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ синдром является показателем инфекционного генеза заболевания, прежде всего менингита и энцефалита. Его наличие и выраженность оценивается по уровню гипертермии, изменениям в периферической крови и состоянию ликвора. Проявления: • Недомогание, ломящие боли в костях и суставах; Озноб, ощущение жара, гиперемия лица; Повышение температуры тела и учащение дыхания Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, творение СОЭ; Воспалительные изменения ликвора. • •
ЛИКВОРНЫЕ СИНДРОМЫ ДИСЛОКАЦИОННЫЙ синдром, развивается вследствие смещения мозгового вещества в естественные щели и отверстия с последующим сдавлением в них. Следует представлять клинические проявления височно-тенториального вклинения, а также вклинения продолговатого мозга и миндаликов мозжечка в область большого затылочного отверстия. При височно-тенториальном вклинении извилина гиппокампа вклинивается в отверстие намета мозжечка, отдавливая ножку мозга. Самыми характерными клиническими признаками при этом являются: мидриаз на стороне вклинения с низкой фотореакцией, а также слабость конвергенции и значительно реже расходящееся косоглазие. Особенно вероятно развитие данного вклинения при патологических процессах в височно-темениой области. Вклинение в области большого затылочного отверстия приводит, прежде всего, к нарушениям дыхания и бульбарным расстройствам. Данный вариант вклинения наиболее часто развивается при патологических процессах в заднечерепной ямке и грубой внутричерепной гипертензии.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛИКВОРА Признак Нормальный Гнойный Серозный Цвет Прозрачный, бесцветный Гнойный Бесцветный, опалесцирующий Давление лежа (мм вод. ст. ) 120 -180 Повышается до 300 и более Повышается до 200 -300 Белок (г/л) 0. 2 -0. 4 Повышается до 0. 8 -16, Повышается до чаще 1. 0 -3. 0 0. 5 -1. 5, при туберкулезном до 5. 0 Цитоз: количество, состав 0. 003*109 мононуклеары 1. 0* К)9 и выше, нейтрофилы 0. 2 -0. 6*10°, лимфоцитарный Сахар (ммоль/л) 2, 5 -4. 0 Снижение Норма. Снижение при Tbc менингите Наличие возбудителя Нет Бактерии Вирусы, палочка Коха Общемозговой и дислокационный феномены при менингитах какихлибо особенностей не имеют, в отличие от очагового.
МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ это признак раздражения мозговых оболочек, который наблюдается при менингитах, энцефалитах, и тяжелых инсультах. Наиболее элементарное его исследование включает: определение ригидности мышц затылка, путем пассивного сгибания головы и оценкой в см расстояния между подбородком и грудиной; исследование симптома Кернига, путем сгибания ноги под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах с последующим ее разгибанием и оценкой в градусах угла между голенью и плоскостью кровати; проверку скулового феномена Бехтерева, путем перкуссии скуловой дуги с оценкой мимической гримасы. Симптомы Брудзинского: - верхний - при пассивном наклоне вперед головы больного, его ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. - средний - при надавливании на лонное сочленение происходит такое же сгибание ног, однако, менее интенсивное. - нижний - при проверке симптома Кернига отмечают наличие сгибательных движений другой ноги в коленном и тазобедренном суставах.
СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МЕНИНГЕАЛЬНОГО СИНДРОМА: • • • Головная боль, которая чаще имеет диффузный, тупой, распирающий характер; Общая гиперестезия. Данное состояние связано с раздражением нервов проходящих через оболочки и снижением порогов чувствительности анализаторов. Больных беспокоит повышенная, и даже болезненная чувствительность к громкому звуку, яркому свету, тактильным ощущениям; Болезненность при движении глазных яблок.
Скачать презентацию ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ЛИКВОРНЫЕ СИНДРОМЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И ИНФЕКЦИОННЫЕ
ОБолочки мозга, ЛП_лекция.ppt