Обновление ESC 2017 по двойной антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца, разработанное при сотрудничестве с EACTS
Содержание 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Таблицы рекомендаций и уровней доказательства ESC Введение Стратификация риска для продолжительности ДАТТ, меры по минимизации кровотечений, рекомендации по выбору и расчету сроков ингибитора Р 2 Y 12 и переключению алгоритмов. ДАТТ и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) ДАТТ и кардиохирургия ДАТТ у пациентов с медикаментозным ведением ОКС ДАТТ у пациентов с показаниями к оральным антикоагулянтам Избирательная несердечная хирургия у пациентов на ДАТТ Гендерные особенности, отдельные категории пациентов и ведение кровотечения у пациентов, получающих ДАТТ с/без сопутствующих оральных антикоагулянтов.
Обновление ESC 2017 по двойной антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца, разработанное при сотрудничестве с EACTS. Оперативная группа по ведению двойной антитромбоцитарной терапии Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии (EACTS): Председатель ESC: Marco Valgimigli (Швейцария) Члены оперативной группы: Héctor Bueno (Испания), Robert A. Byrne (Германия), Jean-Philippe Collet (Франция), Francesco Costa (Италия), Anders Jeppsson (Швеция), Peter Jüni (Швейцария), Adnan Kastrati (Германия), Philippe Kolh (Белгия), Laura Mauri (США), Gilles Montalescot (Франция), Franz-Josef Neumann (Германия), Mate-Petricevic (Хорватия), Marco Roffi (Швейцария), Philippe Gabriel Steg (Франция), Stephan Windecker (Швейцария), Jose Luis Zamorano (Испания). Дополнительный участник: Glenn Levine (США).
Классы рекомендаций Определение Класс I Данные и/или всеобщее соглашение, что конкретный метод лечения или процедуры полезны, эффективны, имеют преимущества Класс II Предлагаемая формулировка Рекомендован / Показан Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры Класс IIa Большинство данных/мнений говорит о пользе/эффективности Целесообразно применять Класс IIб Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности Можно применять Данные и/ил всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура не являются полезными/эффективными, а в некоторых случаях могут нанести вред Не рекомендуется Класс III
Уровень доказательности А Данные получены от многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов Уровень доказательности В Данные получены от одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований Уровень доказательности С Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры
Введение • Основываясь на оценках населения 2015 года в Европе, в регионе ежегодно 1 400 000 и 2 200 000 пациентов после коронарного вмешательства или инфаркта миокарда соответственно могут иметь показания к ДАТТ. • В 2017 г. , это 21 -я годовщина публикации первого РКИ, подтверждающего превосходство ДАТТ над антикоагулянтной терапией среди пациентов, перенесших ЧКВ. (Рис. 1). • Основываясь на более, чем 35 РКИ, включающих более 225 000 пациентов, ДАТТ – это наиболее изученный вариант лечения в области сердечно-сосудистой медицины.
Исследуемая продолжительность ДАТТ История двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца Диаметр окружности обозначает размер выборки Периметр окружности обозначает тип исследуемого населения Смешанные клинические условия во время имплантации стента Острый коронарный синдром при представлении ДАТТ начата у пациентов с предшествующим инфарктом миокарда ДАТТ для первичной профилактики
• Размер окружностей обозначает размер выборки. • Цвета периметров обозначают тип выборки пациентов в пределах каждого исследования. • Цвета в пределах каждого круга обозначают исследуемый антитромбоцитарный агент. • Одновременные исследования, сравнивающие схожую продолжительность двух различных антитромбоцитарных тактик, обозначены вертикальной линией. Исследования с различной продолжительностью лечения обозначены горизонтальной линией. • Исследования, исследующие различные стратегии или схемы лечения, а не длительность или тип лечения (например, предварительная обработка в ACCOAST, индивидуальная терапия в GRAVITAS, двойная доза клопидогреля в CURRENT OASIS 7 и т. д. ), представлены одним цветом, указывающим ингибитор Р 2 Y 12 , который был испытан сверх терапии аспирином. • Pts = пациенты
Критерии стратификации риска для расчета продолжительности ДАТТ, меры по минимизации кровотечений, рекомендации по выбору или расчету сроков для ингибитора Р 2 Y 12 и переключению алгоритмов. • Учитывая соотношение между рисками ишемии и кровотечения для любой заданной продолжительности DAPT, использование оценочных шкал необходимо для расчета продолжительности ДАТТ, чтобы максимизировать защиту от ишемии и минимизировать риски кровотечения у отдельного пациента. • Использование оценочных шкал риска, специально разработанных для принятия решений о длительности ДАТТ, должно быть приоритетным по сравнению с другими доступными шкалами риска. • Таблица ниже представляет обзор оценочной шкалы риска, подтвержденной для принятия решения о длительности ДАТТ.
Подтвержденная оценочная шкала риска для принятия решения о длительности ДАТТ PRECISE-DAPT* Оценка ДАТТ Время применения На момент коронарного стентирования Через 12 мес от беспрецедентной ДАТТ Оцениваемые стратегии длительности ДАТТ Краткосрочная ДАТТ (3 -6 мес. ) против Стандартной/длительной ДАТТ (12 -24 мес) Стандартная ДАТТ (12 мес. ) против Длительной ДАТТ (30 мес. ) Подсчет баллов** Возраст ≥ 75 От 65 до 75 <65 Курение Сахарный диабет Инфаркт миокарда при представлении Предшеств. ЧКВ или ИМ Паклитакселвысвобождающий стент Диаметр стента <3 мм ХСН или ФВ ЛЖ <30% Стент из венозного трансплантанта Баллы -2 б. -1 б. 0 б. +1 б. +2 б. Диапазон баллов От 0 до 100 баллов От -2 до 10 баллов Предлагаемый вариант решения Сумма баллов ≥ 25 – Краткосрочная ДАТТ Сумма баллов <25 – Стандарт/Длит. ДАТТ Сумма баллов ≥ 2 – Длительная ДАТТ Сумма баллов <2 – Стандартная ДАТТ www. precisedaptscore. com www. daptstudy. org Калькулятор
*PRECISE-DAPT – прогнозирование риска кровотечений у пациентов, перенесших имплантацию стента и последующую ДАТТ **WBC – число лейкоцитов **Cr. Cl – клиренс креатинина **Prior bleeding – предшествующее кровотечение
• В таблице ниже представлены рекомендации по применению шкал риска в руководстве по ДАТТ. Рекомендации Шкалы риска предназначены для оценки преимуществ и рисков предлагаемых ДАТТ разной продолжительности c • a – класс рекомендации • б - уровень доказательности • с – шкалы ДАТТ и PRECISE-DAPT Класс а Уровень б II b A
Рекомендации по выбору и расчету сроков ингибиторов Р 2 Y 12 Рекомендации Класс Уровень Пациентам с ОКС рекомендован тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, 90 мг 2 раза в день) сверх аспиринотерапии, независимо от начальной тактики лечения, включая пациентов, предварительно принимавших клопидогрель (который должен быть исключен при назначения тикагрелора) при отсутствии противопоказаний. I B Пациентам с ОКС, перенесшим ЧКВ, прасугрель (нагрузочная доза 60 мг, ежедневная доза – 10 мг), рекомендован сверх аспиринотерапии для ранее не принимавших ингибиторы Р 2 Y 12 пациентов с ОКСбп. ST или ОКСп. ST с первоначальным консервативным ведением, если установлено показание к ЧКВ, или у пациентов с ОКСп. ST, перенесших немедленную коронарную катетеризацию при отсутствии высокого риска жизнеугрожающего кровотечения или других противопоказаний. I B
Рекомендации Класс Уровень I A У пациентов с ОКСбп. ST, перенесших инвазивную тактику, назначение тикагрелора (нагрузочная доза 180 мг, 90 мг 2 раза в день) или клопидогреля (нагрузочная доза 600 мг, ежедневная доза 75 мг), если тикагрелор не подходит, должно быть рассмотрено сразу же после постановки диагноза. IIa C У пациентов со стабильной ИБС предварительное лечение клопидогрелем может быть рассмотрено, если высока вероятность ЧКВ. IIb C I A Предварительное лечение ингибиторами Р 2 Y 12, как правило, рекомендовано пациентам, которым уже проведена КАГ, и принято решение о переходе к ЧКВ, а также пациентам с ОКСп. ST. Клопидогрель (нагрузочная доза 600 мг, ежедневная доза 75 мг) сверх аспиринотерапии рекомендован пациентам со стабильной ИБС, перенесших стентирование, или пациентам с ОКС, которые не могут получать тикагрелор или прасугрель , включая пациентов с предшествующим внутричерепным кровотечением или имеющих показания к оральным антикоагулянтам.
Рекомендации Класс Уровень Клопидогрель (нагрузочная доза 600 мг, ежедневная доза 75 мг) сверх аспиринотерапии рекомендован пациентам с ОКСп. ST, получающим тромболитическую терапию. I A Тикагрелор или прасугрель сверх аспиринотерапии может быть рассмотрен вместо клопидогреля у пациентов со стабильной ИБС, перенесших ЧКВ, с учетом рисков ишемии (например, высокие баллы по SYNTAX, предшествующий тромбоз стента, локализация и число имплантированных стентов) и кровотечения (например, в соответствии со шкалой PRECISE-DAPT). IIb C У пациентов с ОКСбп. ST, кому не проведена КАГ, не рекомендовано назначение Прасугреля. III В Противопоказания для тикагрелора: предшествующее внутричерепное кровоизлияние, предшествующий ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака или постоянные кровотечения. Прасугрель не рекомендован пациентам старше 75 лет и массой тела менее 60 кг.
Рекомендации по мерам минимизации риска кровотечений во время ДАТТ Рекомендации Класс Уровень Для коронарной ангиографии и ЧКВ преимущественно над бедренным рекомендуется радиальный доступ, если процедура выполняется квалифицированным лучевым оператором. I А Пациентам, получающим ДАТТ, рекомендуется ежедневная доза аспирина 75 -100 мг. I А Рекомендуется комбинация ИПП с с ДАТТ. I В Не рекомендуется рутинное исследование функции тромбоцитов до и после избирательного стентирования для регуляции антитромбоцитарной терапии. III А С - Хотя доказательства того, что ИПП не увеличивают риск сердечно-сосудистых событий, произведены на омепразоле, основанные на исследованиях взаимодействия лекарство-лекарство, омепразол и эзомепразол, по-видимому, имеют самую высокую склонность к клинически значимым взаимодействиям, в то время как пантопразол и рабепразол имеют самый низкий уровень.
Переключение между оральными ингибиторами Р 2 Y 12 Рекомендации Пациентам с ОКС, предварительно получавшими клопидогрель, после поступления в стационар рекомендована ранняя смена клопидогреля на тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг, независимо от времени и нагрузочной дозы клопидогреля, при отсутствии противопоказаний к тикагрелору. Дополнительное переключение между оральными ингибиторами Р 2 Y 12 может быть рассмотрено в случае появления побочных эффектов/непереносимости препарата в соответствии с предложенными алгоритмами. Класс Уровень I В II b C
Алгоритм для переключения между оральными ингибиторами Р 2 Y 12 в острых ситуациях * Острая ситуация Всегда перегружать * * Независимо от времени и дозы предшествующего клопидогреля • LD - нагрузочная доза, MD – поддерживающая доза. • Зеленый цвет обозначает класс I доказательности, желтый – IIb класс. • Зеленая стрелка от клопидогрея к тикагрелору выделяет единственный алгоритм переключения, доступный пациентам с ОКС. Для всех других алгоритмов переключения (оранжевые стрелки) данные о результатах отсутствуют. Острая ситуация рассматривается как переключение, происходящее во время госпитализации.
Алгоритм для переключения между оральными ингибиторами Р 2 Y 12 в хронических ситуациях LD - нагрузочная доза, MD – поддерживающая доза. • Зеленый цвет обозначает класс I доказательности, желтый – IIb класс. • Зеленая стрелка от клопидогрея к тикагрелору выделяет единственный алгоритм переключения, доступный пациентам с ОКС. Для всех других алгоритмов переключения (оранжевые стрелки) данные о результатах отсутствуют. Острая ситуация рассматривается как переключение, происходящее во время госпитализации.
ДАТТ и ЧКВ • Обзор рекомендаций, одобренных данными руководствами, рассматривает продолжительность ДАТТ после ЧКВ, а также после шунтирования коронарных артерий или у пациентов с медикаментозной тактикой ведения ОКС (см. таблицу далее).
Рекомендации по ДАТТ и сопутствующего выбора стента у пациентов со стабильной ИБС, перенесших ЧКВ Рекомендации Класс Уровень Пациентам со стабильной ИБС, перенесших имплантацию коронарного стента, ДАТТ, включающая клопидогрель в добавление к аспирину, обычно рекомендуется на 6 мес, независимо от типа стента. а I А Независимо от предназначенной продолжительности ДАТТ, предпочтительным вариантом лечения является имплантация стента с высвобождением лекарственного вещества. I А Для пациентов со стабильной ИБС с высоким риском кровотечения (например, сумма баллов по шкале PRECISEDAPT ≥ 25), следует рассмотреть ДАТТ на 3 мес. b II a B Для пациентов со стабильной ИБС с имплантированным баллоном с лекарственным покрытием следует рассмотреть ДАТТ на 6 мес. II a B Для пациентов со стабильной ИБС со внедренным саморассасывающимся сосудистым каркасом следует рассмотреть ДАТТ минимум на 12 мес. II a С
Рекомендации Класс Уровень Пациентам со стабильной ИБС, получавшим ДАТТ без геморрагических осложнений, с низким риском кровотечения, но высоким тромботическим риском, может быть рассмотрено продолжение ДАТТ на срок > 6 мес, но ≤ 30 мес. II b А Пациентам со стабильной ИБС, которым из соображений безопасности предложена ДАТТ на 3 мес, может быть рассмотрена ДАТТ на 1 мес. c II b С • a – данные рекомендации относятся к стентам, которые поддерживаются крупномасштабными РКИ с клинической оценкой конечных точек, приводящими к безусловному знаку СЕ, как подробно описано в Byrne et al. • b – доказательства, подтверждающие данные рекомендации, взяты с двух исследований, в которых изучались зотаролимус-высвобождающий Endeavour спринт стент в сочетании с ДАТТ в режиме на 3 мес. • c – ДАТТ на 1 мес. после имплантации зотаролимус-высвобождающего Endeavour спринт стента или стента с лекарственным покрытием уменьшил риски повторного вмешательства, инфаркта миокарда и непосредственно тромбоза стента в сравнении с металлическим стентом без покрытия под схожей по продолжительности ДАТТ. Не известно, относится ли это к другому современному препарат-высвобождающему стенту.
Рекомендации по ДАТТ у пациентов с ОКС, перенесших ЧКВ Рекомендации Класс Уровень Пациентам с ОКС, перенесшим имплантацию коронарного стента, ДАТТ с ингибитором Р 2 Y 12 сверх аспиринотерапии рекомендуется на 12 мес. при отсутствии противопоказаний, таких как чрезмерно высокий риск кровотечения (например, сумма баллов по шкале PRECISE-DAPT ≥ 25). I А Для пациентов с ОКС, перенесших имплантацию коронарного стента, имеющим высокий риск кровотечений (например, сумма баллов по шкале PRECISE-DAPT ≥ 25), следует рассмотреть отмену ингибитора Р 2 Y 12 через 6 мес. II a В Для пациентов с ОКС со внедренным саморассасывающимся сосудистым каркасом, следует рассмотреть ДАТТ минимум на 12 мес. II a С
Рекомендации Класс Уровень Пациентам со стабильной ИБС, получавшим ДАТТ без геморрагических осложнений, может быть рассмотрено продолжение ДАТТ не более, чем на 12 мес. II b A Пациентам с инфарктом миокарда и высоким риском ишемии а, получавшим ДАТТ без геморрагических осложнений, вместо клопидогреля и прасугреля может быть предпочтен тикагрелор 60 мг дважды в день сверх аспиринотерапии более, чем на 12 мес. II b B а – Определяется, как возраст > 50 лет и один или несколько из следующих дополнительных признаков высокого риска: возраст 65 лет и старше, медикаментозно-зависимый сахарный диабет, второй предшествующий спонтанный инфаркт миокарда, многососудистая ИБС или хроническая почечная дисфункция, определяемый по расчетному клиренсу креатинина <60 мл / мин. Данные рекомендации относятся к стентам, которые поддерживаются крупномасштабными РКИ с клинической оценкой конечных точек, приводящими к безусловному знаку СЕ, как подробно описано в Byrne et al.
Алгоритм ДАТТ для пациентов, перенесших ЧКВ DES – стент, высвобождающий лекарственный препарат BMS - металлический стент без покрытия DCB – баллон с лекарственным покрытием BRS – саморассасывающийся сосудистый каркас MI – инфаркт микарда Stable Coronary Artery Disease – стабильная ИБС High bleeding risk – рассматривается как увеличившийся риск во время ДАТТ. 1 – после ЧКВ с DCB 6 мес. следует рассмотреть ДАТТ (класс IIa B). 2 – если у пациента в настоящее время стабильная ИБС или, если в случае с ОКС он не имеет права на лечение прасугрелем и тикагрелором. 3 – если пациент не имеет права на лечение прасугрелем и тикагрелором. 4 – если пациент не имеет права на лечение тикагрелором.
Рекомендации по ДАТТ у пациентов, перенесших операцию на сердце, со стабильной и нестабильной ИБС. Рекомендации Класс Уровень Рекомендуется, чтобы кардиологическая бригада оценивала индивидуальные риски кровотечения и ишемии и определяла сроки коронарного шунтирования, а также антитромботическую тактику. I С Пациентам на аспирине, которым требуется плановая операция на сердце, рекомендуется продолжать аспирин в низком ежедневном режиме на протяжении периоперационного периода. I С Пациентам на ДАТТ после имплантации коронарного стента, которым впоследствии проведут операцию на сердце, рекомендуется в послеоперативном периоде продолжить терапию ингибитором Р 2 Y 12 , как только это станет безопасно, следовательно, ДАТТ продолжается, пока не будет завершена рекомендованная продолжительность терапии. I С
Рекомендации Класс Уровень Пациентам с ОКС (с подъемом ST и без подъема), получавшим ДАТТ и перенесшим коронарное шунтирование, которым не требуется длительная терапия ОАК, рекомендуется возобновление терапии ингибиторами Р 2 Y 12 , как только это станет безопасно после операции , и ее продолжение до 12 мес. I С Пациентам на ингибиторах Р 2 Y 12, которым требуется плановая операция на сердце, следует рассмотреть перенос операции минимум на 3 дня после отмены тикагрелора, минимум на 5 дней после клопидогреля и минимум на 7 дней после прасугреля. II a B Для пациентов на коронарном шунтировании с предшествующим инфарктом миокарда, имеющих высокий риск или тяжелое кровотечение (например, сумма баллов по шкале PRECISE-DAPT ≥ 25), следует рассмотреть прекращение терапии ингибиторами Р 2 Y 12 через 6 мес. II a С
Рекомендации Класс Уровень Исследование функции тромбоцитов может быть рассмотрено для руководства решениями о сроках операции на сердце у пациентов, которые недавно получили ингибиторы Р 2 Y 12. II b B Пациентам с высоким ишемическим риском, с предшествовавшим инфарктом миокарда и коронарным шунтированием, которым допущена ДАТТ без геморрагических осложнений, может быть рассмотрено ДАТТ более, чем на 12 и вплоть до 36 мес. II b C
Алгоритм для ДАТТ у пациентов с ОКС, перенесших коронарное шунтирование 1 – если пациенту не разрешен к лечению прасугрель или тикагрелор Типы лечения, представленные в одной строке, сортированы в алфавитном порядке без преимущественных рекомендаций, если не указано иное.
ДАТТ у пациентов с ОКС с медикаментозной лечебной тактикой Рекомендации Класс Уровень Пациентам с ОКС с медикаментозной тактикой ведения, получающим ДАТТ, рекомендуется продолжить терапию ингибитором Р 2 Y 12 (либо тикагрелор, либо клопидогрель) на 12 мес. I А Тикагрелор рекомендуется преимущественнее клопидогреля, если риск кровотечения не превышает потенциальную ишемическую угрозу. I В II a С Для пациентов с медикаментозно управляемым ОКС, имеющих высокий риск кровотечения (например, сумма баллов по шкале PRECISE-DAPT ≥ 25), следует рассмотреть ДАТТ минимум на 1 мес.
Рекомендации Класс Уровень Пациентам с предшествующим инфарктом миокарда и высоким риском ишемии а, управляемым только медикаментозной терапией и получавшим ДАТТ без геморрагических осложнений, может быть рассмотрено лечение ДАТТ в виде тикагрелора 60 мг дважды в день сверх терапии аспирином более, чем на 12 мес. , вплоть до 36 мес. II b B У пациентов с предшествующим инфарктом миокарда, перенесшим имплантацию коронарного стента, получавшим ДАТТ без геморрагических осложнений, которым не разрешено лечение тикагрелором, может быть рассмотрено продолжение клопидогреля сверх терапии аспирином более, чем на 12 мес. II b C Прасугрель не рекомендован для пациентов с медикаментозно управляемым ОКС. III B а – Определяется, как возраст > 50 лет и один или несколько из следующих дополнительных признаков высокого риска: возраст 65 лет и старше, медикаментознозависимый сахарный диабет, второй предшествующий спонтанный инфаркт миокарда, многососудистая ИБС или хроническая почечная дисфункция, определяемый по расчетному клиренсу креатинина <60 мл / мин.
ДАТТ у пациентов с ОКС с медикаментозной тактикой ведения 1 – если пациенту не разрешен к лечению тикагрелор Типы лечения, представленные в одной строке, сортированы в алфавитном порядке без преимущественных рекомендаций, если не указано иное.
ДАТТ у пациентов с показаниями к оральным антикоагулянтам (ОАК) Стратегии для избежания геморрагических осложнений у пациентов, принимающих оральные антикоагулянты • Оценивайте риски ишемии и кровотечения с использованием утвержденных предикторов риска с акцентом на модифицируемые факторы риска. • Поддерживайте тройную терапию как можно короче; двойная терапия после ЧКВ (ОАК и клопидогрель) может быть рассмотрена вместо тройной терапии. • Рассмотрите использование ОАК без витамина К (NOAC) вместо антагонистов витамина К, когда ОАК без витамина К (VKA) противопоказаны. • Рассмотрите целевое МНО в нижней части рекомендуемого целевого диапазона и увеличьте время терапевтического диапазона (т. е. > 65 -70%), когда применяются VKA). CHA 2 DS 2 -VASc – ХСН 1 б, АГ 1 б, возраст≥ 75 лет 2 б, СД 2 б, инсульт/ТИА/системный эмболизм 2 б, поражение сосудов 1 б, возраст 65 -74 лет 1 б, пол (жен) 1 б. ABC – возраст, биомаркеры, клиническая история. HAS-BLED – АГ, нарушение функции почек/печени, инсульт, кровотечение в анамнезе или предрасположенность к ним, лабильное МНО, возраст >65 лет, совместный прием медикаментов/алкоголя.
• Рассмотрите более низкую схему уровня NOAC, проверенную в одобренных исследованиях, и примените другие схемы NOAC, основываясь на препаратспецифичных критериях по аккумуляции лекарственного препарата а. • Из группы ингибиторов Р 2 Y 12 клопидогрель является препаратом выбора. • Используйте низкие дозы аспирина (≤ 100 мг в день). • Рутинно используйте ИПП. а – апиксабан 5 мг 2 раза в день или апиксабан 2, 5 мг 2 раза в день, при наличии, как минимум, двух из следующих критериев: возраст ≥ 80 лет, масса тела ≤ 60 кг или уровень креатинина в сыворотке ≥ 1, 5 мг /дл (133 мкмоль /л); дабигатран 110 мг 2 раза в день; эдоксабан 60 мг 1 раз в день или эдоксабан 30 мг 1 раз в день, при наличии любого из следующих: клиренс креатинина 30 -50 мл/мин, масса тела ≤ 60 кг, сопутствующее применение верапамила или хинидина или дронедарона; ривароксабан 20 мг 1 раз в день или ривароксабан 15 мг 1 раз в день, если клиренс креатинина 30 -49 мл/мин.
Признаки высокого риска повторных ишемических событий, вызванных стентами • Предшествующий тромбоз стента на адекватной антитромбоцитарной терапии. • Стентирование последней оставшейся доступной коронарной артерии. • Диффузное многососудистое поражение, особенно, у пациентов с диабетом. • ХБП (т. е. клиренс креатинина <60 мл/мин). • Минимум 3 имплантированных стента. • Пролечено минимум 3 поражения. • Бифуркация имплантирована 2 стентами. • Общая протяженность стентов > 60 мм. • Лечение хронической тотальной окклюзии.
Неблагоприятный профиль пациента для комбинации ОАК и антитромбоцитарной терапии • Вероятность короткой продолжительность жизни. • Постоянная злокачественность. • Ожидаемая низкая приверженность. • Низкий психический статус. • Конечная стадия почечной недостаточности. • Пожилой возраст. • Предшествующее крупное кровотечение/предшествующий геморрагический инсульт. • Хроническое злоупотребление алкоголем. • Анемия. • Клинически значимое кровотечение на ДАТТ.
Рекомендации по продолжительности ДАТТ у пациентов с показаниями к оральным антикоагулянтам (ОАК) Рекомендации Класс Уровень I С Для пациентов, перенесших коронарное стентирование, следует рассмотреть тройную терапию аспирином, клопидогрелем и ОАК на 1 мес. , независимо от типа использованного стента. II a В Тройную терапию аспирином, клопидогрелем и ОАК более, чем 1 мес. и до 6 мес. следует рассмотреть пациентам с высоким ишемическим риском из-за ОКС или других анатомических/процедурных характеристик, которые перевешивают риск кровотечения. II a В Двойную терапию клопидогрелем 75 мг/день и ОАК следует рассмотреть как альтернативу 1 месяцу тройной антитромботической терапии для пациентов, чей риск кровотечения превышает риск ишемии. II а А Рекомендовано назначать перипроцедурно аспирин и клопидогрель пациентам, перенесшим коронарное стентирование.
Рекомендации Класс Уровень Прекращение антитромбоцитарной терапии у пациентов, получающих ОАК, следует рассмотреть через 12 мес. II a В У пациентов с показаниями к антагонистам витамина К в комбинации с аспирином и/или клопидогрелем интенсивность дозы антагонистов витамина К следует осторожно регулировать с целевым МНО в нижней части рекомендованного целевого диапазона и временем терапевтического диапазона > 65 -70%. II a В Когда ОАК без витамина К используются в комбинации с аспирином и/или кропидогрелем, следует рассмотреть наименьшую одобренную дозу, эффективную для предотвращения инсульта, проверенную в испытаниях AFib а. II а C Когда ривароксабан используется в комбинации с аспирином и/или кропидогрелем, можно применять дозу ривароксабана 15 мг 1 раз в день вместо 20 мг 1 раз в день. II b B Не рекомендовано использование тикагрелора или прасугреля как составляющей тройной антитромботической терапии с аспирином и ОАК. III C а – апиксабан 5 мг 2 раза в день или апиксабан 2, 5 мг 2 раза в день, при наличии, как минимум, двух из следующих критериев: возраст ≥ 80 лет, масса тела ≤ 60 кг или уровень креатинина в сыворотке ≥ 1, 5 мг /дл (133 мкмоль /л); дабигатран 110 мг 2 раза в день; эдоксабан 60 мг 1 раз в день или эдоксабан 30 мг 1 раз в день, при наличии любого из следующих: клиренс креатинина 30 -50 мл/мин, масса тела ≤ 60 кг, сопутствующее применение верапамила или хинидина или дронедарона; ривароксабан 20 мг 1 раз в день или ривароксабан 15 мг 1 раз в день, если клиренс креатинина 30 -49 мл/мин.
Алгоритм для ДАТТ пациентам с показаниями к ОАК, перенесшим ЧКВ Опасения по поводу превалирования ишемического риска Опасения по поводу превалирования риска кровотечения
Алгоритм для ДАТТ пациентам с показаниями к ОАК, перенесшим ЧКВ (пояснение к схеме) • • • Цветовое кодирование обозначает сопутствующие антитромботические препараты. Тройная терапия обозначает лечение ДАТТ+ пероральный антикоагулянт (ОАК). Двойная терапия означает лечение одним антиагрегантом (аспирин или клопидогрель) + ОАК. ABC = возраст, биомаркеры, клиническая история; ACS = острый коронарный синдром; mo. = месяц (ы); PCI = чрескожное коронарное вмешательство. 1: Перипроцедурное применение аспирина и клопидогреля во время ЧКВ рекомендуется независимо от стратегии лечения. 2: Высокий ишемический риск рассматривается как острая клиническая картина или анатомические / процедурные детали, которые могут увеличить риск инфаркта миокарда. 3: Кровотечение может быть оценено по шкале HAS-BLED или ABC.
ДАТТ у пациентов, перенесших выборочные несердечные операции Рекомендации Класс Уровень I В Избирательная операция, требующая отмену ингибиторов Р 2 Y 12, может быть рассмотрена через месяц после имплантации коронарного стента, независимо от типа стента, если аспирин может быть продолжен на всем протяжении периоперативного периода. II a В Отмена ингибиторов Р 2 Y 12 может быть рассмотрено минимум за 3 дня до операции для тикагрелора, минимум за 5 дней для клопидогреля и минимум за 7 дней для прасугреля. II a В Следует учесть многопрофильную экспертную команду для предоперационной оценки пациентов с показаниями к ДАТТ перед выборочной операцией. II а С Рекомендуется продолжить аспирин периоперативно, если позволяет риск кровотечения, и как можно раньше постоперативно возобновить антитромбоцитарную терапию.
ДАТТ у пациентов, перенесших выборочные несердечные операции Рекомендации Класс Уровень Пациентам с недавним инфарктом миокарда и ли другими признаками высокого ишемического риска, требующими ДАТТ, выборочная операция может быть перенесена на срок до 6 мес. II b С Если оба антитромбоцитарных агента должны быть прекращены периоперативно, может быть рассмотрено шунтирование с интравенозными агентами, особенно, если операция должна быть проведена в течение 1 мес. после коронарного стентирования. II b С Не рекомендуется прекращение ДАТТ в течение 1 месяца терапии у пациентов, перенесших выборочную несердечную операцию. III В
Расчет сроков для выборочной несердечной операции у пациентов, получающих ДАТТ после ЧКВ. ОКС по данным ЧКВ или другие признаки высокого ишемического риска? Наличие на месте лабораторного обслуживания H 24 предлагается в случае крупной операции в течение 6 месяцев после ЧКВ.
Временные рамки минимальной отмены и возобновления ДАТТ для пациентов, перенесших выборочную операцию Минимальная отсрочка для ингибиторов Р 2 Y 12 Дни после операции Ожидаемое среднее восстановление функции тромбоцитов. 1 – решения остановить аспирин на протяжении операции следует принимать в единичных случаях, принимая во внимание хирургический риск кровотечения.
Гендерные особенности, отдельные категории и ведение кровотечения у пациентов, получающих ДАТТ с/без сопутствующих оральных антикоагулянтов. Рекомендации Класс Уровень Мужчинам и женщинам рекомендуются схожие типы и продолжительность ДАТТ. I A Рекомедуется переоценка типа, дозы и продолжительности ДАТТ пациентам с действующим геморрагическим осложнением во время лечения. I С Пациентам с диабетом и без диабета рекомендуются схожие типы и продолжительность ДАТТ. II a В Пролонгированную (>12 мес. ) ДАТТ следует рассматривать у пациентов с предшествующим тромбозом стента, особенно, при отсутствии коррегируемых случаев (к примеру, отсутствие приверженности или коррегируемые механические проблемы, связанные со стентом. II a C Пролонгированная (>12 мес. ) ДАТТ может быть рассмотрена у пациентов с ИБС с поражением артерий нижних конечностей. II b B Пролонгированная (> 6 мес. ) ДАТТ может быть рассмотрена у пациентов, перенесших сложное ЧКВ. II b B
Кровотечение во время ДАТТ +/- ОАК НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Любое кровотечение, не требующее медикаментозного вмешательства или дальнейшей оценки К примеру, синяки или экхимозы, саморазрешающееся носовое кровотечение, минимальные конъюнктивальные кровотечения Тактика ДАТТ • Продолжать ДАТТ Тактика ОАК • Рассмотреть продолжение ОАК или пропустить 1 следующую таблетку Общие рекомендации • Успокоить пациента • Определить и объяснить пациенту возможную профилактическую стратегию • Обсудить значимость приверженности лечению.
Кровотечение во время ДАТТ +/- ОАК СЛАБОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Любое кровотечение, требующее медицинской помощи, но не госпитализации Тактика ДАТТ • Продолжить ДАТТ • Рассмотреть сокращенную ДАТТ или переключение на менее мощный ингибитор Р 2 Y 12 (т. е. с тикагрелора/прасугреля на клопидогрель, особенно, если возникает повторное кровотечение. К примеру, самостоятельно не разрешающееся носовое кровотечение, небольшое конъюнктивальное кровотечение, мочеполовое или верхнее/нижнее желудочко-кишечное кровотечение без существенной потери крови, умеренное кровохарканье Тактика ОАК • В случае тройной терапии рассмотреть снижение до двойной терапии, преимущественно с клопидогрелем и ОАК Общие рекомендации • Определить и по возможности вылечить сопутствующие состояния, связанные с кровотечением (к примеру, пептическая язва, геморроидальное сплетение, новообразование) • Добавить ИПП, если ранее не было назначено • Объяснить пациенту значимость приверженности лечению
Кровотечение во время ДАТТ +/- ОАК УМЕРЕННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Любое кровотечение, ассоциированное с кровопотерей (> 3/дл Hb) и/или требующее госпитализации, гемодинамически стабильное и развивающееся постепенно К примеру, мочеполовое, респираторное или верхнее/нижнее желудочнокишечное кровотечение со значимой кровопотерей или требующее переливания • Одиночная антитромбоцитарная терапия, преимущественно ингибитором Р 2 Y 12, особенно в случае верхнего желудочнокишечного кровотечения • Возобновить ДАТТ, как только станет безопасно • Рассмотреть сокращенную ДАТТ или переключение на менее мощный ингибитор Р 2, особенно, если возникает рецидив • Рассмотреть отмену ОАК или изменение до установки контроля над кровотечением, если нет чрезмерно высокого тромботического риска. • Возобновить лечение в течение 1 недели, если клинически показано. Для антагонистов кальция целевое МНО 2 -2, 5, если нет первостепенных показаний (искусственные сердечные клапан или кардиостимулятор), для ОАК без витамина К рассмотреть наименьшую эффективную дозу. • В случае тройной терапии рассмотреть снижение до двойной терапии, преимущественно с клопидогрелем и ОАК • В случае ДАТТ рассмотреть прекращение антитромб. терапии • Рассмотреть в/в введение ИПП, если развилось желудочнокишечное кровотечение. • Определить и по возможности вылечить сопутствующие состояния, связанные с кровотечением (к примеру, пептическая язва, геморроидальное сплетение, новообразование) • Объяснить пациенту значимость приверженности лечению
Кровотечение во время ДАТТ +/- ОАК ТЯЖЕЛОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Любое кровотечение, требующее госпитализации и ассоциированное с тяжелой кровопотерей (> 5/дл Hb), гемодинамически стабильное и развивающееся постепенно К примеру, тяжелое мочеполовое, респираторное или верхнее/нижнее желудочно-кишечное кровотечение • Рассмотреть прекращение ДАТТ или ОАТТ, преимущественно ингибитором Р 2 Y 12, особенно в случае верхнего ЖКК • Если кровотечение продолжается, несмотря на лечение, или лечение не возможно, рассмотреть отмену любого антитромботического лечение. • Когда кровотечение прекратится, повторно оценить необходимость ДАТТ или ОАТТ, преимущественно ингибитором Р 2 Y 12, особенно в случае верхнего ЖКК • Рассмотреть сокращенную ДАТТ или переключение на менее мощный ингибитор Р 2 Y 12 (т. е. с тикагрелора/прасугреля на клопидогрель, особенно, если возникает повторное кровотечение. • Рассмотреть отмену ОАК или изменение до установки контроля над кровотечением, если нет очень высокого тромботического риска (т. е. искусственные сердечные клапан или кардиостимулятор) • Возобновить лечение в течение 1 недели, если клинически показано. Для антагонистов кальция целевое МНО 2 -2, 5, если нет первостепенных показаний (искусственные сердечные клапан или кардиостимулятор), для ОАК без витамина К рассмотреть наименьшую эффективную дозу. • В случае тройной терапии рассмотреть снижение до двойной терапии, преимущественно с клопидогрелем и ОАК • В случае ДАТТ рассмотреть прекращение антитромб. терапии, если это безопасно. • Рассмотреть в/в введение ИПП, если развилось ЖКК • Трансфузия эритроцитов, если Hb < 7 -8 г/д. Л • Рассмотреть трансфузию тромбоцитов • Экстренное оперативная или эндоскопическая остановка источника кровотечения , если это возможно.
Кровотечение во время ДАТТ +/- ОАК УГРОЖАЮЩЕЕ ЖИЗНИ КРОВОТЕЧЕНИЕ Любое кровотечение, немедленно подвергающее риску жизнь пациента К примеру, массивное открытое мочеполовое, респираторное или верхнее/нижнее желудочнокишечное кровотечение, активное внутричерепное, спинальное, внутриглазное кровоизлияние, или любое кровотечение, вызывающее гемодинамическую нестабильность • Немедленно отменить все антитромботические препараты • Когда кровотечение прекратится, повторно оценить необходимость ДАТТ или ОАТТ, преимущественно ингибитором Р 2 Y 12, особенно в случае верхнего ЖКК • Отменить и аннулировать ОАК • Восполнение жидкости в случае гипотензии • Рассмотреть трансфузию эритроцитов независимо от уровня Hb • Трансфузия тромбоцитов • Рассмотреть в/в введение ИПП, если развилось ЖКК • Экстренное оперативная или эндоскопическая остановка источника кровотечения , если это возможно.
Скачать презентацию Обновление ESC 2017 по двойной антитромбоцитарной терапии при
2017_DAPT_perevod_Khan_E_V.ppt