ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ – Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ» (ИАТЭ НИЯУ МИФИ) Медицинский факультет Кафедра хирургических болезней Зав. кафедрой Анаскин Сергей Геннадьевич Эмпиемы плевры. Осложнения бронхолегочных нагноений. Выполнила: Студентка 5 курса группы ЛД 1 А-08 Степанчикова Ольга Сергеевна Обнинск 2012 г
Эмпиема плевры или гнойный плеврит - это ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры с накоплением гноя в плевральных полостях, что сопровождается клиническими признаками гнойной интоксикации, а также острой дыхательной недостаточности.
Классификация эмпием По клиническому течению эмпиемы плевры подразделяют на острые и хронические. А. Острые (длительность заболевания до 8 нед). Б. Хронические (длительность заболевания более 8 нед). Как острые, так и хронические эмпиемы разделяют следующим образом. I. По характеру экссудата: а) гнойные; б) гнилостные. II. По характеру микрофлоры: а) специфические (туберкулезные, грибковые, т. е. микотические); б) неспецифические (стафилококковые, диплококковые, анаэробные и др. ); в) смешанные
III. По распространенности процесса: а) свободные эмпиемы: тотальные (при рентгенологическом исследовании легочной ткани не видно), субтотальные (определяется только верхушка легкого); б) ограниченные (осумкованные вследствие образования шварт. ) IV. По локализации ограниченные эмпиемы разделяют на: а) пристеночные, б) базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого), в) интерлобарные (в междолевой борозде), г) апикальные (над верхушкой легкого), д) парамедиастинальные (прилежащие к средостению), е) многокамерные, когда гнойные скопления в плевральной полости расположены на разных уровнях и разделены между собой спайками
По патогенезу 1)Первичные и Вторичные а) парапневмонические (сочетание эмпиемы с пневмонией); б) сочетанные с деструктивным процессом в легком (абсцесс, гангрена легкого); в) метапневмонические (нагноение абактериального парапневмонического плеврита или гидроторакса). г) травматичекие д) послеоперационные е) контактные(нагноении ран груди, остеомиелите ребер, позвоночника) VI. По характеру сообщения с внешней средой: а) закрытые, не сообщающиеся с внешней средой; б) открытые эмпиемы с плевроорганным, бронхоплевральным или плеврокожным свищом. V.
Выделяют три стадии развития эмпиемы: 1) – острая, начальная фаза (в течение первых 5 -8 суток) характеризуется усиленной экссудацией; Здесь значительная часть экссудата всасывается. На поверхности плевры остается лишь фибрин. Позднее лимфатические щели ("всасывающие люки") париетальной плевры закупориваются фибрином, сдавливаются отеком. Всасывание из плевральной полости прекращается. В связи с этим в ней накапливается экссудат, который сдавливает легкое и смещает органы средостения, резко нарушает функцию дыхательной и сердечно-сосудистой системы. 2) – характеризуется началом образования грануляционной ткани. Слой грануляций может достигать 2 - 4 см ; 3 )– характеризуется организацией грануляционной ткани. Происходит интенсивное развитие коллагеновых волокон, превращающихся постепенно в фиброзную, плотную, рубцовую ткань. Легкое становится ригидным, из-за ограничивающего движения плотного рубцового панциря, так называемое, панцирное легкое, развиваются межплевральные шварты и рубцовые сращения, затрудняющие разделение границ между плевральными листками.
Клиника острой эмпиемы Внезапное острое начало Резкие боли на стороне поражения, усиливаются при кашле, глубоком дыхании, физической нагрузке. Кашель сухой или с мокротой. Нарастающая одышка. Гектическая или стойко высокая температуры тела Резкая тахикардия (до 120 ударов в 1 минуту и чаще) Цианоз, обильная потливость, прогрессирующая слабость.
Объективные симптомы Положение больного: вынужденное полусидячее с упором рук сзади или лежа на стороне локализации эмпиемы. Отставание пораженное половины при дыхание. Межреберные промежутки расширенны и сглажены вследствие давления экссудата и расслабления межреберных мышц. Отек кожи и подкожной клетчатки, пастозность, складка толще на больной стороне. Гиперемия. Болезненность при пальпации. Притупление при перкуссии с верхней границей по линии Эллиса – Дамуазо-Соколова. На здоровой стороне внизу у позвоночника можно определить треугольный участок укорочения перкуторного тона(треугольник Грокко-Раухфусса) Отсутствует или ослаблено везикулярное дыхание. Ослабление или отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов. Над поджатым легким выслушивается бронхиальное дыхание с разнокалиберными влажными хрипами
а—вид спереди; б—вид сзади; 1—линия Дамуазо; 2—треугольник Гарленда; 3— треугольник Раухфуса— Грокко
При отграниченных эмпиемах симптоматика менее отчетлива: - Притупление лишь на уровне скопления гноя При верхушечной эмпиеме может быть: Отечность надключичной области и плеча, плексит При пристеночных (паракостальных): Сильные боли, ограничение экскурсии и более четкие вышеперечисленные местные признаки При базальных (наддиафрагмальных) эмпиемах: - Боли локализуются в нижней части грудной клетки, подреберье, верхней части живота - Иррадиация в область шеи, плеча из-за раздражения диафрагмального нерва
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Диагностика Жалобы Анамнез Объективное исследование Лейкоцитоз свыше 10 000 Резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево Ускорение СОЭ Гипопротеинемия Повышение трансаминаз, фосфатазы, фибриногена 9. Повышение креатинина, мочевины 10. Гиперкалиемия (распад тканей) 11. Протеинурия и цилиндрурия 12. Бактериоскопия экссудата и мокроты
Специальные методы исследования: Полипозиционная рентгенография Плеврография (фистулоплеврография) Фибробронхоскопия Торакоскопия Бронхография Ангиопульмонография Сцинтиграфия УЗИ Плевральная пункция(для уточнения диагноза)
Рентгенография Выявляют гомогенную тень, обусловленную экссудатом. О наличии воздуха свидетельствует горизонтальный уровень жидкости и скопление воздуха над ним. При отсутствии воздуха экссудат в плевральной полости определяется в виде затемнения с дугообразной (косой) верхней границей. При этом средостение смещается в здоровую сторону, диафрагма оттесняется книзу и купол ее не дифференцируется. При отграниченных пристеночных эмпиемах тень экссудата имеет полуверетенообразную форму с широким основанием у грудной стенки. Внутренний контур ее выпуклый и как бы "вдавливается" в легкое. При отграниченных эмпиемах в других отделах плевральной полости тень может быть различной формы (треугольная, полушаровидная и т. д. ).
Консервативное лечения острой эмпиемы включает в себя: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Адекватное опорожнение гнойных полостей и их санация (пункции плевральной полости с ее промыванием, закрытое дренирование полости эмпиемы) Мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого (дренирование с активной аспирацией, при наличии бронхиального свища – с временной окклюзией бронха, или дренирование по Бюлау). Антибактериальная терапия (2 -3 антибиотика: метронидазол с цефалоспоринами, линкомицином, левомицетином, клиндамицином) Кислородотерапия Полноценное питание Витаминотерапия Дыхательная гимнастика Адекватное обезболивание Детоксикация
Плевральная пункция - одновременно лечебный и диагностический метод -В перевязочной в положении сидя -Местная инфильтрационная анестезия -Строгое соблюдение правил асептики -Производят по заднеаксилярной линии в 6 -7 межреберьях при тотальных, субтотальных эмпиемах плевры -При ограниченных эмпиемах, точка для пункции намечается при рентгеноскопическом исследовании больного -Во время пункции плевры павильон иглы соединяют со шприцем с помощью короткой резиновой трубки, чтобы не впустить в плевральную полость воздух. При отсоединении шприца трубку пережимают. Откачивание жидкости производят вакуум-отсосом или шприцем Жане. Во избежание осложнений не рекомендуется за один прием удалять более 1500 мл жидкости.
Осложнения плевральных пункций Повреждения легких Кровотечения в плевральную полость из межреберных артерий Пиопневмоторакс Повреждение печени (базальные эмпиемы)
Дренирование показано при Неэффективности пункций Субтотальных или тотальных эмпиемах Пиопневмотораксе
Основной способ дренирования плевральной полости является способ пассивного дренирования плевральной полости по Бюлау. После предварительной пункции и получение гноя, в области соответствующем межреберье выполняется разрез кожи до 1 см, прошивание раны. Через разрез кожи грудная стенка пробивается троакаром, стилет извлекается, убедившись в правильности стояния тубуса в плевральную полость через него, проводят дренажную трубку. Тубус извлекается. Дренаж фиксируется к коже. Осуществляется активная и пассивная аспирация (в основном чередование) промывается полость эмпиемы растворами антисептиков, вводятся протеолитические ферменты и антибиотики в соответствии с чувствительностью к микрофлоре. При свободных эмпиемах плевры применяют постоянное промывание плевральной полости через две трубки (плевральный лаваж). Антисептическую жидкость вводят через задненижнюю трубку (седьмое-восьмое межреберья по задней подмышечной линии), а отсасывают — через верхнепереднюю (установленную во втором межреберье по среднеключичной линии). Спустя 2— 3 дня после улучшения отсасывание жидкости проводят через обе трубки и добиваются полного расправления легких. При наличии бронхиального свища этот метод противопоказан из-за возможности попадания жидкости в бронхиальное дерево. Длительность дренирования – 1 -2 недели После расправления легкого дренаж 4 -5 дней без санации, но антибиотики вводятся
Хирургическое лечение 1. 2. 3. Широкая торакотомия с резекцией ребер, санацией плевральной полости и последующим дренированием показана только при наличии больших секвестров и сгустков свернувшейся крови. Видеоторакоскопия показана при подозрении на наличие нескольких участков отграниченной эмпиемы. Здесь подвергаются удалению напластований фибрина, разрушения разграничивающих шварт, промывания плевральной полости антибактериальными препаратами и последующим дренированием. Ранняя декортикация легкого (торакотомия с удалением измененной висцеральной плевры, спаек или шварт) показана при отсутствии эффекта от указанных мероприятий, когда становится очевидным, что легкое, замурованное плевральными рубцами (швартами), расправить невозможно. Это приводит к быстрому расправлению легкого и облитерации полости плевры.
Хроническая эмпиема плевры Возникает при длительности заболевания более 2 мес(8 нед).
Причины перехода острой эмпиемы в хроническую 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. наличие большого бронхоплеврального свища, препятствующего расправлению легкого и обусловливающего постоянное инфицирование плевры; распространенная деструкция легочной ткани с образованием больших легочных секвестров; многополостные эмпиемы; снижение реактивности организма больного. недостаточно полное удаление экссудата и воздуха из плевральной полости проведении лечебных пункций и дренирования; нерациональная антибактериальная терапия; недостаточно активное проведение мероприятий, направленных на расправление легкого и лечение процесса, обусловившего развитие эмпиемы плевры; ранние широкие торакотомии, после которых не создаются условия для герметизации плевральной полости.
Клиника Температура тела субфебрильная. Если нарушается отток гноя, она становится гектической, больного беспокоит кашель с гнойной мокротой. При осмотре выявляют деформацию грудной клетки на стороне эмпиемы вследствие сужения межреберных промежутков. Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем. Дыхательные шумы над полостью эмпиемы не выслушиваются.
Диагностика Плеврография осуществляется для уточнения размеров эмпиематозной полости. Выполняется в положении лежа на спине и на больном боку; Компьютерная томография Бронхография - при подозрении на бронхоплевральный свищ
Лечение v v v Необходимо провести повторную видеоторакоскопическую операцию для санации плевральной полости и выяснения причин задержки заживления. После этого необходимо наладить хорошее дренирование плевральной полости с более активной аспирацией и промыванием полости антисептическими средствами. При неэффективности этих мероприятий для ликвидации гнойной полости производят плеврэктомию или ограниченную торакомиопластику (резекцию 3— 5 ребер над полостью) и тампонаду санированной остаточной полости мышечным лоскутом на ножке ("живая пломба"), который несколькими швами фиксируется к плевре. При этом ликвидируется бронхоплевральный свищ. При больших размерах гнойной полости выполняют плеврэктомию (декортикацию) легкого.
Пиопневмоторакс скопление гноя и воздуха в плевральной полости. Одно из наиболее тяжелых осложнений острых инфекционных деструкций легких. Последовательность процесса: Прорыв гнойного или гангренозного абсцесса Наличии плевро-бронхиального или кожноплеврального свища Инфицировании плевральной полости Сдавление легкого воздухом и гноем Инфекционно-токсический шок Напряженный пневмоторакс с коллапсом легкого и резким смещением средостения
Формы - острая (бурно протекающий); - мягкая; - стертая. Острый вариант – в момент прорыва гнойника легкого в плевральную полость у больных появляется интенсивная боль в груди со стороны пораженного легкого, возникают кашель и одышка. Быстро ухудшается общее состояние, отмечаются беспокойство, стремление изменить, принять вынужденное положение, при котором облегчается дыхание и уменьшается боль в груди. Мягкий - сопровождается лишь частичным спадением легкого. Тем не менее, внезапное развитие этого осложнения инфекционной деструкции легкого может сопровождаться возникновением болевых ощущений, некоторым ухудшением общего состояния больного, появлением расстройств дыхания, тахикардией. Стертые формы развития пиопневмоторакса могут оставаться незамеченными на фоне тяжелых местных и общих проявлений основного патологического процесса в легком. Тогда стояние больных существенно не меняется, оставаясь тяжелым, а распознавание возникшего осложнения требует применения дополнительных диагностических исследований.
Клиническая картина Сильная боль Одышка Бледность кожных покровов, цианоз Липкий пот ОСС и ОДН: снижение АД, нарастает тахикардия, удушье, цианоз Положение «сидя» Грудная клетка ограничена в акте дыхания Межреберья расширены Голосовое дрожание ослаблено Перкуторно – коробочный звук Бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком
Диагностика 1) Рентгенография 2) КТ
Тактика хирурга Проводится плевральная пункция с последующим аспирационным дренированием плевральной полости. При невозможности расправить легкое вследствие широко персистирующего бронхоплеврального сообщения используют временную окклюзию дренирующего бронха путем его блокады поролоновой губкой через бронхоскоп с последующей постоянной аспирацией из плевральной полости, При неудаче — после максимальной санации плевральной полости — показано оперативное вмешательство типа плевролобэктомии в сочетании с декортикацией легкого. Общее и местное антибактериальное лечение больного пиопневмотораксом осуществляется, как при эмпиеме плевры.
Бронхиальный свищ это патологическое сообщение просвета бронха с плевральной полостью, просветом внутреннего органа или поверхностью тела, развившееся в результате повреждения или патологического процесса в легком.
Клиника При бронхоплеврокожным и бронхокожнымисвищами больные жалуются на слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из свищевого отверстия на коже, прохождение воздуха через свищ при дыхании, кашле и натуживании; невозможность выполнять физическую работу, купаться (попадание воды в свищ вызывает резкий приступ кашля и удушье); необходимость ежедневного наложения окклюзионных повязок. При бронхоплевральных свищах с хронической эмпиемой плевры (например, при свищах, сформировавшихся в результате перфорации абсцесса легкого) наблюдаются одышка, кашель с большим количеством гнойной мокроты, особенно в положении лежа на здоровом боку. Часто выражены симптомы гнойной интоксикации, в связи с большими потерями белка отмечается гипопротеинемия. При обострении эмпиемы плевры температура тела повышается до фебрильных цифр, усиливается одышка, возникают боли в груди, увеличивается количество гнойной мокроты. Может произойти аспирация гноя в здоровое легкое с развитием пневмонии. Бронхоорганные свищи (пищеводно-бронхиальные, печеночнобронхиальные) наблюдаются редко, характеризуются попаданием в просвет бронхиального дерева пищи, желчи, гноя. Больные жалуются на кашель, иногда возникают цианоз, удушье. Возможно развитие аспирационной пневмонии.
Диагностика Основывается на: клинических данных результатах рентгенологического исследования бронхоскопии бронхографии
Рис. 1. Бронхограмма при бронхоплевральном свище у больного с эмпиемой остаточной плевральной полости после резекции верхней и средней долей правого легкого: контрастное вещество из культи среднедолевого бронха поступает в полость эмпиемы плевры.
Лечение Хирургическое Основными радикальными операциями являются иссечение и ушивание свища, окклюзия бронха на протяжении, торакопластика и мышечная пластика. Паллиативной операцией является вскрытие полости эмпиемы плевры с последующим дренированием или тампонадой. При множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса (хронический абсцесс, бронхоэктазы) показана плеврэктомия с одновременной резекцией пораженной части легкого.
Легочное кровотечение Наиболее драматичное осложнение острых бактериальных деструкций легкого.
Классификация Ø a) b) c) Ø a) b) Кровохарканье (1 степень) 50 млсут От 50 до 200 млсут От 200 до 500 млсут Массивное кровотечение (2 степень) От 30 до 200 млч От 200 до 500 млч Профузное кровотечение (3 степень) 100 мл и более одномоментно, сопровождается выраженными нарушениями вентиляции легких Острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия независимо от объема кровопотери
Диагностика Ренгеноскопия Рентгенография Компьютерная томография. Бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография или селективная ангиография бронхиальных артерий для уточнения источника кровотечения.
Лечебная тактика Первая задача при массивном легочном кровотечении – прекратить поступление крови в здоровые отделы трахеобронхиального дерева. Для этого экстренно выполняют ригидную трахеобронхоскопию, определяют сторону кровотечения и долевую или сегментарную локализацию источника. После обтурации главного или долевого бронха поролоновым окклюдером дыхательные пути освобождают от излившейся крови. Вторая задача – обнаружить кровоточащий сосуд и выполнить эндоваскулярную окклюзию. Измененную бронхиальную артерию окклюзируют фрагментами поролона , введенными через рентгеноконтрастный катетер. Если ренгеноэндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий оказалась успешной, то проводят тщательную санацию трахеобронхиального дерева и продолжают консервативное лечение основного заболевания. В противном случае предпринимают неотложное хирургическое вмешательство. Операцией выбора в этих случаях является резекция пораженной части легкого с удалением источника кровотечения.
Внутриплевральное кровотечение (гемоторакс) скопление крови в плевральной полости. Является следствием кровотечения из сосудов лёгких, внутригрудных ветвей крупных сосудов (аорта, полые вены), грудной стенки, средостения, сердца или диафрагмы. Чаще всего гемотораксы возникают после травмы грудной клетки или как осложнение лечения.
Классификация По этиологии травматический (при проникающих ранениях или закрытой травме грудной клетки); патологический (следствие различных заболеваний); ятрогенный (осложнение операций, плевральных пункций, катетеризации центральных вен и т. п. ). Ø По количеству излившейся в плевральную полость крови Малый (до 500 мл); Средний (от 500 до 1000 мл); Большой, или тотальный, (более 1000 мл). Ø По наличию осложнений свернувшийся гемоторакс; инфицированный гемоторакс. Ø
Диагноз потверждается на основании: 1. 2. 3. 4. 5. Обзорной рентгенографией грудной клетки Плевральной пункцией Торакоскопией. Проба Рувилуа – Грегуара( для установления продолжающего кровотечение или нет. ). Кровь, полученную в шприце выливают в пробирку или лоток, если кровь сворачивается, то это признак продолжающегося кровотечения, если нет – кровотечение остановилось. Объясняется это тем, что при продолжающемся кровотечении антикоагулянты, вырабатываемые легочной тканью и плеврой, не могут справиться со свертывающей системой вновь поступающей крови и образуются сгустки. Проба Петрова(для установления инфицирования крови) – полученный пунктат разводят дистиллированной водой в соотношении 1: 5. После гемолиза эритроцитов оценивают реакцию. Гемолизат равномерно окрашен и прозрачен (лаковая кровь) – кровь не инфицирована, если выявляется мутная взвесь (облачка, хлопья) – инфицирована.
Лечение Плевральная пункция Видеоторакоскопическое вмешательство при продолжающееся кровотечение, повторное накопление крови после аспирации, выделение крови через дренаж в объеме более 500 мл за 2 -3 часа, свернувшийся большой гемоторакс, препятствующий расправлению легкого, повреждение жизненно важных органов. Торакотомия при подозрение на ранение сердца или крупного сосуда, повреждение крупных бронхов или пищевода, продолжающееся внутриплевральное кровотечение. Торакотомия и удаление свернувшегося гемоторакса, выполненные в первые 5 суток, предупреждают развитие эмпиемы плевры, способствуют наиболее адекватному восстановлению функциональных способностей легких.
Субпекторальная флегмона гнойное воспаление клетчатки под малой и большой грудными мышцами. Источником инфекции может быть любой воспалительный процесс кожи кисти, плеча, предплечья, молочной железы, шеи, а также возникает вследствие прорыва гноя в субпекторальное пространство из плевральной полости (эмпиема плевры, абсцесс легких).
Клиника боли в грудной стенке на стороне поражения высокая температура Припухлость резкая болезненность при пальпации в зоне локализации гнойного воспалительного процесса. Покраснения кожи, местного повышения температуры, флюктуации не отмечается. При попытке отвести плечо боли усиливаются, что является типичным признаком
Лечение в стационаре. Флегмону вскрывают по наружному краю большой грудной мышцы, проникают в глубину тканей, эвакуируют гной. Полость флегмоны дренируют дренажами с гипертоническим раствором до освобождения полости от омертвевших тканей, затем вводят мазевые тампоны для стимуляции и предохранения грануляций. Назначают антибиотики, переливания крови, плазмы, витамины и т. д.
Скачать презентацию ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ Федерального государственного бюджетного
эмпиема плевры.pptx