Обморок (синкоп) – приступ кратковременной потери сознания с нарушением постурального тонуса и расстройством сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности.
ОБМОРОКИ. Классификация (R Adams, M. Victor, 1995 г) 1. Нейрогенный тип обморока: • возодепрессорный (встречается от 30 до 93, 1% всех обмороков) • синокаротидный ( гиперчувствительность каротидного синуса) • обморок при глотании, кашле • никтурический. 2. Каротидный тип обморока: • снижение сердечного выброса - аритмии (приступы Морганьи-Адамса-Стокса), инфаркт миокарда, аортальный стеноз, миксома левого предсердия и т. д. • нарушение притока к левой половине сердца: эмболия и стеноз легочной артерии • нарушение венозного возврата к сердцу: миксома правого предсердия.
ОБМОРОКИ классификация (продолжение) 3. Ортостатический тип - при ортостатической гипотензии. 4. Церебральный тип: транзиторные ишемические атаки мигрень. 5. Снижение содержания кислорода в крови: гипоксия анемия. 6. Психогенный тип: истерия гипервентиляционный синдром.
Патогенез вазодепрессорного (вазовагальный) обморока • Основную роль играет снижение АД, обусловленное дилатацией сосудов мышц внутренних органов, которое не сопровождается повышением сердечного выброса. • Характерным является брадикардия. • Ингибирующее влияние вагуса приводит к отсутствию компенсаторного усиления сердечной деятельности в ответ на снижение периферического сопротивления сосудов.
Клиника вазодепрессорного обморока • Наблюдается у молодых лиц с повышенной эмоциональной лабильностью. • Всегда развивается под влиянием определенного фактора, обычно у каждого больного одного и того же: у женщин - психоэмоционоальная ситуация (вид крови, волнение, испуг), у мужчин - болевое воздействие. • Провоцирующие факторы: пребывание в жаре, душном помещении, длительное стояние, выраженная усталость и т. д.
Синокаротидный обморок G 90. 0 • Чаще встречается у мужчин пожилого и старческого возраста, страдающих атеросклерозом. • Отмечается при движении головы, наклонах головы назад, во время бритья, ношении тугих галстуков, опухоли шеи, сдавливающие синокаротидную область. • Повышение чувствительности каротидного синуса приводит к усилению импульсации, поступающей в продолговатый мозг по нерву Геринга (ветвь языкоглоточного нерва). • Рефлекторно происходит замедление сердечного ритма (вагальный тип ответной реакции), падение АД без развития брадикардии (депрессорный тип), расстройство кровообращения в одноименном полушарии головного мозга (центральный тип).
Обмороки при глотании, невралгии языкоглоточного нерва, раздражении вагуса. • Приводит к усилению импульсации, поступающей в продолговатый мозг по нерву Геринга (ветвь языкоглоточного нерва). • Рефлекторно происходит замедление сердечного ритма, падение АД без развития брадикардии (депрессорный тип), расстройство кровообращения в одноименном полушарии головного мозга (центральный тип). • Вагальныйе обмороки обусловлены рефлекторной брадикардией в ответ на раздражение блуждающего нерва при ряде заболеваний: дивертикулы пищевода, медиастинальные опухоли, ЖКБ, эмболия легочной артерии и т. д.
Кашлевые обмороки • Возникают на фоне выраженного кашля при бронхогенных (бронхит, ларингит, коклюш, бронхиальная астма, эмфизема легких) и кардиальных заболеваний (возникает стимуляция рецепторов системы блуждающего нерва). • Происходит резкое возрастание внутригрудного и внутрибрюшного давления. • Уменьшается приток крови к левому желудочку с падением минутного объёма сердца. • Повышается давление в системе верхней полой вены и нарушается венозный отток крови от мозга. • Механизм кашлевого обморока идентичен обморокам, возникающим при повышении внутричерепного давления, при смехе, чихании, мочеиспускании и дефекации, сопровождающиеся натуживанием, при поднятии тяжести, при игре на духовых инструментах (во всех случаях, когда напряжение совершается при закрытой гортани).
Никтурический обморок • Его относят к ситуационным обморокам (обмороки при ночном вставании) с полифакторным патогенезом. • Наблюдается у мужчин среднего возраста и пожилых. • В патогенезе имеет место активация вагусных влияний с развитием артериальной гипотензии в результате опорожнения мочевого пузыря. • Происходит активация барорефлекторных рефлексов в результате задержки дыхания и натуживания, разгибательная установка туловища, затрудняющая возврат крови к сердцу. • Имеет значение момент вставания с постели (ортостатическая нагрузка), преобладание парасипатикотонии в ночное время и др. факторы. • Провоцирующие факторы: прием алкоголя вечером.
Кардиогенные обмороки • Возникают в результате падения сердечного выброса ниже критического уровня, необходимого для поддержания эффективного кровотока в сосудах мозга. • Причины: болезни, обусловленные механическим препятствием кровотоку или же с нарушением ритма сердца.
Ортостатический обморок • Развивается при нарушении вазомоторных рефлекторных реакций. • Патогенез - феномен ортостатической гипотензии - падение тонуса сосудов со снижением АД, возникающего в вертикальном положении. • Естественные механизмы, обеспечивающие поддержание сосудистого тонуса, являются рефлекторный спазм периферических артерий и артериол, тахикардия как следствие рефлекторных влияний с рецепторов дуги аорты и каротидной зоны, усиление сократительной активности поперечнополосатых мышц, повышающее венозный возврат к сердцу. • Эффективность этих реакций с возрасту снижается.
Гипервентиляционные обмороки 1. Вариант - гипокапнический или акапнический. В основе его лежит реакция ткани мозга на снижение парциального давления углекислого газа в циркулирующей крови, что наряду с дыхательным алколозом и эффектом Бора (смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево, вызывающее нарушение тропности кислорода к гемоглобину и затруднение его отщепления для перехода в ткань мозга) приводит к рефлекторному спазму сосудов и гипоксии мозговой ткани. 2. Вариант - вазодепрессорный, связанный с избыточным, неадекватным включением механизма перераспределения крови в системе мозг-мышца. Происходит снижение мозгового и увеличение мышечного кровотока в условиях гипервентиляции.
Клиника синкопальных состояний (СС) • Для всех СС характерно быстрое развитие. • СС предшествует липотимическое состояние (от греч. Lipo - оставлять, thjmos - душа) - ощущение дурноты, тошноты, затуманивание зрения, звон в ушах и т. д. Возникает слабость, зевота, ноги «подкашиваются» , появляется чувство приближающейся потери сознания. на этом приступ может закончиться или произойдет потеря сознания, больной падает. • отмечаются выраженные вегетативные и гемодинамические нарушения: бледность кожных покровов, похолодание кожи, слабый пульс, низкое АД. снижение рефлексов, мышечная гипотония, мидриаз со снижением реакции зрачков на свет. • При вазомоторном характере СС пульс частый, при вагусногм - пульс замедлен. • Длительность обморока секунды, 1 -2 минуты.
Клиника синкопальных состояний (СС) • Приступы Морганьи-Адамса-Стокса проявляются внезапной потерей сознания. • При аноксии мозга более 15 -20 секунд, при асистолии на высоте обморока могут возникать судороги, возможно непроизвольное мочеиспускание. • При гипокапническом варианте гипервентиляционного обморока наблюдается длительное предобморочное состояние (минуты, десятки минут), которое сопровождается (при вегетативных кризах) психическими, вегетативными и гипервентиляционными проявлениями (страх, тревога, сердцебиение, нехватка воздуха, парестезии, тетания, полиурия и т. д. ). Характерно мерцание сознания - чередование периодов возврата и потери сознания.
Диагностика обмороков • Данные анамнеза: внезапное начало, провоцирующие факторы и ситуации, связь с положением тела, характер вегетативных проявлений, длительность и частота приступов, сопутствующие заболевания, болезни сердца. • Мониторирование ЭКГ - позволяют исключить кардиогенные обмороки. • Исследование функции ВНС. • Исследование ЭЭГ - дифференциальный диагноз с эпилепсией. • МРТ головного мозга позволяет исключить аномалию развития сосудов у молодых пациентов и ХДЭП у пожилых.
Дифференциально-диагностические признаки обмороков и эпилепсии
Лечение обмороков • Нейрогенные - устранить провоцирующие факторы. • Никтурические - ограничить прием алкоголя, совершать мочеиспускание сидя. • Постуральные - избегать быстрого вставания, лечение ортостатической гипотензии. Тугое бинтование ног, ношение бандажа, прием препаратов, повышающих объём циркулирующей крови (гидрокортизон 0, 1 - 0, 2 мг/с, богатая солью диета, гутрон т. 2, 5 мг). • Синокаротидные и кашлевые обмороки - атропин или эфедрин. • Кардиогенные и церебральные обмороки - лечение основного патологического процесса.
Лечение обмороков • В момент обморока необходимо обеспечить максимальный приток крови к мозгу: уложить на спину, предотвратить западение языка, приподнять ноги, усадить, опустив голову между колен. • Верхнюю часть туловища освободить от стесняющей одежды. • Применить средства, рефлекторно стимулирующие дыхательный и сосудодвигательные центры: нашатырный спирт, обрызгать лицо водой и т. д. • При значительном снижении АД - симпатикотоники (1% р-р мезатона, 5% р-р эфедрина). • При вагусных обмороках - введение 0, 1% р-ра сернокислого атропина, массаж сердца.
Скачать презентацию Обморок синкоп приступ кратковременной потери сознания с
ВНС - обмороки, ПВН - 25 сл. .ppt