ОБМЕН УГЛЕВОДОВ в норме и при патологии

Биологическая роль, строение, обмен углеводов

Углеводы - многоатомные альдегидо- или кетоспирты, содержащие одну (С=О) и несколько (-ОН) групп. Углеводы Моносахариды Альдозы и кетозы Олигосахариды Триозы Тетрозы Пентозы Гексозы Дисахариды Трисахариды Тетрасахариды Полисахариды Гомополисахариды Гетерополисахариды

Биологическая роль углеводов полисахариды, ГАГ УГЛЕВОДЫ ОСНОВА ДЛЯ СИНТЕЗА ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ нуклеотиды, нуклеиновые кислоты аминокислоты жирные кислоты холестерин триглицериды желчные кислоты витамин D стероидные гормоны

Переваривание и всасывание углеводов Полисахариды Ротовая полость (α-амилаза) Гомополисахариды -> декстрины (частично) Желудок (ферментов нет, кислая среда) Расщепления нет. Частично всасываются моносахариды 12 -ПК (панкреат. α-амилаза) Полисахариды -> декстрины -> мальтоза Тонкий кишечник (сахараза, мальтаза, лактаза) Дисахариды -> моносахариды Всасывание моносахаридов

Роль клетчатки в пищеварении (монополисахарид) В организме человека не синтезируется β-гликозидаза, поэтому клетчатка (целлюлоза) не переваривается. Тем не менее, в пищеварительном тракте целлюлоза : - участвует в формировании кишечного содержимого, - активирует моторику кишечника, - адсорбирует различные вещества, в т. ч. токсины. Целлюлоза может частично расщепляться микроорганизмами в тонком кишечнике с образованием органических кислот и спиртов – естественных регуляторов моторики кишечника.

Синтез гликогена Глюкоза УТФ АТФ Гл-6 -ф Гл-1 -ф УДФ-Гл Гликоген ветвление

Мобилизация гликогена (монополисахарид) Глюкоза в кровь Глюкозо-6 фосфатаза (в печени) Гл-6 -ф гликогенфосфорилаза Гл-1 -ф (во всех тканях) окисление, метаболизм ГЛИКОГЕН печени – источник глюкозы крови, но может использоваться и самой печенью Гликоген +H 3 PO 4 ГЛИКОГЕН органов и тканей (кроме печени) используется этими же органами и тканями, и не может быть источником глюкозы крови

Глюконеогенез Б У Аминокислоты Моносахариды Ж Глицерин Жирные к-ты Глюкоза Глюконеогенез — процесс образования впечени и отчасти в корковом веществе почек (около 10 %) молекул глюкозы из молекул других органических соединений — источников энергии, например свободных аминокислот, молочной кислоты, глицерина. Свободныежирные кислоты у млекопитающих для глюконеогенеза не используются. ПВК Ацетил Ко. А Лактат Стадии глюконеогенеза повторяют стадии гликолиза в обратном направлении и катализируются теми же ферментами за исключением 4 реакций

Гликемия и ее регуляция белки Всасывание из ЖКТ АК Адреналин Глюкагон ГК ГЛЮКОНЕОГЕНЕЗ глицерин жиры ГЛЮКОЗА КРОВИ 3, 3 – 5, 5 ммоль/л Глюкагон ГЛИКОГЕН ПЕЧЕНИ Инсулин Клеточная мембрана Глюкокиназа ПЧ глюкозо- ГЛИКОГЕН МЫШЦ 6 -фосфат Окисление, синтез АТФ Метаболизм, синтез сложных углеводов (ГАГ)

Инсулин-зависимые органы Печень Инсулин-независимые органы и ткани Мозг (нервная ткань), периферические нервы Эритроциты Эндотелий кровеносных сосудов (в т. ч. сетчатки глаза, почечных клубочков) Мышцы Жировая ткань Соединительная ткань Почки

Сдвиги уровня глюкозы в течение суток и при голодании

Почечный «порог» для глюкозы ГЛЮКОЗА КРОВИ Предельный уровень глюкозы в крови, при котором отсутствует глюкозурия. ПОЧКИ (фильтрация) канальцевая реабсорбция До 50 лет – 8, 8– 10, 0 ммоль/л После 50 лет – 9– 12 ммоль/л в мочу При беременности -

Глюкоза в моче В моче здорового человека, как правило, глюкоза не обнаруживается.

Определение уровня глюкозы в крови Ø Венозная кровь: при 20ºС уровень глюкозы понижается на 10 -15% каждый час; при 4ºС - на 20% в течение суток. Ø Плазма/сыворотка: при 20ºС уровень глюкозы понижается на 15% в течение суток. Ø В качестве стабилизатора для цельной крови используется Na. F + оксалат или ЭДТА + малеинамид. ØНа уровень глюкозы влияют прием пищи, физическая нагрузка, курение и др. факторы.

Лекарственные препараты, влияющие на уровень глюкозы в крови УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ кофеин, теофиллин фенацетин глюкокортикоиды, АКТГ, глюкагон -блокаторы адреналин, допамин анаболические стероиды эстрогены, оральные контрацептивы антигистаминные средства индометацин капотен, каптоприл, энап… никотиновая кислота (витамин РР) фибраты морфин этанол рифампицин антидепрессанты (ИМАО)

Определение концентрации глюкозы МЕТОДЫ Редуктометрические Колориметрические Ферментативные глюкозооксидазный гексокиназный фотометрический по конечной точке отражательная фотометрия – сухая химия электрохимический фотометрический кинетический

Глюкозооксидазный метод – фотометрический принцип глюкозооксидаза 1. Глюкоза + О 2 ------------> Глюконовая кислота + Н 2 О 2 Количество Н 2 О 2 = исходному количеству глюкозы пероксидаза 2. Н 2 О 2 + хромоген -----> Н 2 О + окисленный окрашенный хромоген окисление Фенол + 4 -аминоантипирин -------> Хинонимин (розовая окраска) (реакция Триндера, λ=500 нм) о-Толидин ---> синяя окраска

Глюкозооксидазный метод – фотометрический принцип ДОСТОИНСТВА Отн. специфичность, отсутствие влияния антикоагулянтов, билирубина (до 40 мг/дл), гемоглобина (до 200 мг/дл), триглицеридов (до 2000 мг/дл) ОСОБЕННОСТИ Возможность некоторого занижения результатов из-за свойств пероксидазы (окисление всех редуцирующих веществ – аскорбиновой и мочевой кислоты, билирубина, глутатиона и др. Простота анализа (конечная точка, монореагент) Снижение активности ферментов Линейность, как правило, при хранении (нужна периодическая до 20 -30 ммоль/л калибровка) Доступность и невысокая стоимость реактивов

Глюкозооксидазный метод электрохимический принцип Амперометрия измеряется усредненная производная тока в ходе восстановления Н 2 О 2 на платиновом электроде. 2 e + 600 m. V глюкозооксидаза H 2 O 2 Pt электрод я ова н ко ю Гл + 600 m. V Н 2 О 2 -------> 2 Н+ + О 2 + 2 е-- за Ферментная мембрана ко O 2 ю Гл Ag оболочка та к ло ис

Автоматические анализаторы глюкозы / лактата Super GL Ambulance 100 тестов в час до 100 тестов в час Super GL Easy 40 тестов в час Super GL Easy+ глюкоза, лактат - 40 тестов в час гемоглобин – 60 тестов в час

Подготовка проб Точная дозировка проб возможна с помощью одноразовых капилляров end-to-end (объем 20 мкл)

Глюкозооксидазный метод электрохимический принцип ДОСТОИНСТВА ОСОБЕННОСТИ Быстрота, простота и дешевизна анализа. Не требуется дополнительных реагентов. Некоторый дрейф показаний при "старении" мембраны (нужна периодическая калибровка). Ресурс мембраны - от 200 до 10000 анализов. Широкий диапазон определения (1 - 50 ммоль/л). Чувствительность к смене буферного раствора.

Портативные глюкометры Некоторые глюкометры могут управлять автоматическими инсулиновыми помпами

Фотометрические глюкометры Объем капли крови: Время теста: 1, 5 мкл 5 сек www. diadom. ru

Полоски для отражательных глюкометров Полоски имеют пористую мембрану, которая действует как: • емкость, собирающая необходимое количество крови, • фильтр, задерживающий клетки крови, • гладкая оптическая поверхность для измерения отраженного света. Схема тест-полоски Цельная кровь Пластиковая основа тест-полоски Мембрана Реагентный слой

Электрохимические глюкометры § Для проведения измерения нужна маленькая капля крови (0. 6 – 1 мкл), время измерения - 5 сек. • Возможность вести записи о еде, инсулинах, физ. нагрузке, общем состоянии здоровья, принимаемых медикаментах • Поддержка инсулиновых помп • Обширная система анализа данных: различные средние значения, средние отклонения для глюкозы, инсулинов, еды и т. д. • Построение графиков www. diadom. ru

Современные глюкометры Достоинства Быстрота и простота анализа Особенности Возможность анализа только капиллярной крови Сложность контроля качества "Закрытость" систем для различных Возможность применения в глюкометров домашних условиях Более высокая цена электрохимических полосок Достаточная точность (прекалибровка приборов и полосок на заводе) Требуется повторное определение методами «мокрой химии» : . - при уровне глюкозы <2, 8 или >25 ммоль/л; - при показателях Hct <25% и >55%, а также при гиперосмолярности

Гексокиназный метод гексокиназа Глюкоза + АТФ ----------> глюкозо-6 -фосфат + АДФ гл-6 -Ф-ДГ глюкозо-6 -Ф +НАДФ -------> 6 -фосфоглюконат +НАДФ*Н Е 340 ДОСТОИНСТВА ОСОБЕННОСТИ Наивысшая точность (референтный метод), линейность - от 0. 1 до 50 ммоль/л Работа только на анализаторах или фотометрах с УФ-диапазоном (340 нм) кинетическим методом Простота анализа (монореагент), специфичность, отсутствие посторонних влияний Возможно определение в сыворотке или плазме, но не в цельной крови

Возможные ошибки анализа глюкозы ПРЕАНАЛИТИЧЕСКИЙ ЭТАП Назначение анализа, подготовка пациента Взятие материала Транспортировка в лабораторию АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЭТАП Подготовка и дозирование пробы Измерение ПОСТАНАЛИТИЧЕСКИЙ ЭТАП КОНТРОЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ Передача результатов и их интерпретация • Канцелярские ошибки • Время взятия крови, состояние пациента • Режим питания, влияние лекарств • «Процедурный стресс» • Примесь инфуз. жидкости из катетера • «Выжимание" капиллярной крови • Охлаждение / перегрев пробы • Задержка доставки пробы в лабораторию • Задержка отделения сыворотки / плазмы • Ошибки дозирования буфера и пробы • Смена буфера и/или калибратора • Плохо зачищен электрод • Чрезмерно малая или большая крутизна мембраны (старение, повреждение) • Канцелярские ошибки • Некорректное соотнесение уровня гликемии и самочувствия пациента • Аттестованная контрольная сыворотка

ГИПОГЛИКЕМИЯ уровень глюкозы < 2, 2 - 3 ммоль/л, у новорожд. <1, 5 ммоль/л Нарушения переваривания и всасывания углеводов Заболевания печени и почек Эндокринные расстройства Наследственные нарушения метаболизма

Нарушения переваривания и всасывания углеводов НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА и/или свойств сахаразы, мальтазы, лактазы в энтероцитах => непереносимость дисахаридов (брожение - накопление газов и молочной кислоты, вздутие живота, жидкий пенистый обесцвеченный кал, обезвоживание организма, потеря веса) СЕКРЕТОРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (хронический панкреатит, фиброз, кисты) => нехватка -амилазы ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ (лямблиоз) => нарушения переваривания полисахаридов и всасывания продуктов

Эндокринные расстройства ГИПЕРИНСУЛИНИЗМ - опухоль ПЖЖ – аденома, инсулинома, CR - состояние после пилоропластики => быстрое попадание и всасывание глюкозы в тонком кишечнике => выброс инсулина => гипогликемия - прием алкоголя (выброс инсулина, угнетение глюконеогенеза => гипогликемия) ПЕРЕДОЗИРОВКА инсулина или сахароснижающих препаратов, голодание после их приема (чаще при СД-I) НЕДОСТАТОК КОНТРАИНСУЛЯРНЫХ ГОРМОНОВ: гипокортицизм (болезнь Аддисона) гипотиреоз (первичный, вторичный)

Заболевания печени и почек ПЕЧЕНЬ (гипогликемия встречается редко): - цирроз, жировая дистрофия печени, - действие гепатотропных ядов, быстрая массивная деструкция клеток => нарушение синтеза и распада гликогена, невозможность поддержания нормального уровня глюкозы в крови ПОЧКИ: - канальцевый диабет (нарушение реабсорбции глюкозы в клетках почечных канальцев, потери с мочой) - терминальная ХПН ( глюконеогенеза, распада инсулина)

Наследственные нарушения метаболизма углеводов ФРУКТОЗЕМИЯ Фр. К Фр-1 -Ф-А Фруктоза --> фр-6 -Ф -> фр-1 -Ф --> ДОАФ + ГА -> ГАФ -> … фруктозы (фр-1 -Ф) в крови и моче. Рвота, понос, желтуха, гепатомегалия, небольшая гипогликемия. ГАЛАКТОЗЕМИЯ ГК Гал-1 -Ф-УТ Галактоза --> гал-6 -Ф --> гал-1 -Ф --> УДФ-гал -> УДФ-глюк -> … галактозо-1 -фосфата в крови и моче. Задержка психического развития, желтуха, гепатомегалия, гипогликемия.

Наследственные нарушения метаболизма углеводов ГЛИКОГЕНОЗЫ – болезни накопления гликогена из-за дефекта ферментов его распада => гепатоспленомегалия, гипогликемия, "скачки" уровня глюкозы в крови. болезнь Гирке – дефект глюкозо-6 -фосфатазы болезнь Помпе – дефект гамма-амилазы болезнь Кори – дефект лимитдекстриназы болезнь Мак-Ардля – дефект мышечной фосфорилазы Диагностика – биопсия печени / мышц. Проба с адреналином (–). ГЛИКОГЕНОЗЫ Печеночный тип Мышечный тип Генерализованный тип

ГИПЕРГЛИКЕМИИ глюкоза > 5, 7 – 6, 1 ммоль/л ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ : Сахарный диабет Бронзовый диабет Острые и хронические заболевания ПЖЖ ВНЕПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ : Алиментарная (пищевая) Нервные: • эмоциональная • при органических поражениях ЦНС Эндокринные: • гиперкортицизм • гипертиреоз • феохромоцитома • акромегалия

Панкреатические гипергликемии САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – разбирается отдельно БРОНЗОВЫЙ ДИАБЕТ – следствие гемохроматоза. Избыток Fe в организме поражение печени, сердца, почек, поджелудочной железы, половых желез, кожи … => симптомы сахарного диабета + сыв. железа + ферритина ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ : воспалительные – панкреатит (острый период) невоспалительные – кистоз, фиброз, склероз … Отек или дистрофия ткани ПЖЖ нарушение выработки инсулина гипергликемия, зависит от стадии и тяжести процесса.

Внепанкреатические гипергликемии АЛИМЕНТАРНАЯ (пищевая) – перегрузка легкоусваиваемыми углеводами. Превышение почечного порога м. б. глюкозурия. «НЕРВНАЯ» : эмоциональная – стрессы (шок, сильный страх, плач); органическое поражение нервной системы – травмы и опухоли головного мозга, энцефалиты, менингиты … => выброс адреналина распад гликогена глюкозы в крови (с последующей гипогликемической фазой). ЭНДОКРИННАЯ – избыток контраинсулярных гормонов: - гиперкортицизм активация глюконеогенеза гипергликемия (+ м. б. глюкозурия). Длит. перенапряжение инсул. аппарата истощение, присоед-е СД (кетоновые тела) - гипертиреоз ускорение распада гликогена, кетоза нет. При длит. гипертиреозе – перегрузка инсул. аппарата, СД. - феохромоцитома – периодические выбросы адреналина, скачки АД и уровня глюкозы в крови. - акромегалия – активация инсулиназы ПЧ, гипергликемия.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Эндокринно-обменное заболевание, связанное с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина и характеризующееся хронической гипергликемией и нарушением всех видов обмена веществ. Болеет 2 -2, 5% населения Земли. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: - частоты ИБС (инфаркт миокарда, инсульт, …) в 2 -3 раза - риска развития слепоты в 10 раз - частоты гангрены конечностей в 20 раз - средней продолжительности жизни на 2 -10% ФАКТОРЫ РИСКА развития СД (перенапряжение В-клеток): - избыточное питание и ожирение "скачки" глюкозы в крови - эндокринная патология (избыток контраинсулярных гормонов) - частые стрессы адреналин спазм сосудов, гипергликемия - цирроз печени нарушение обмена гликогена => глюкозы - атеросклероз сосудов ПЖЖ гипоксия В-клеток неакт. инсул. - нарушение обмена мочевой кислоты (подагра) и цинка - наследственная неполноценность островкового аппарата

ИНСУЛИНОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ со временем ~ 20 % ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ (абсолютная) – СД-I : ~ 80 % ВНЕПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ (относительная) – СД-II : гипофункция / гибель Вкле-ток недостаток инсулина резистентность к инсулину ( инсул. Rp) + дефект секреции - чаще в возрасте до 25 лет - обычно в возрасте > 40 лет - аутоиммунный процесс, в крови – антитела к Вклеткам - часто ожирение (до 80%) и инсулинорезистентность тканеймишеней (метаболический синдром) - острое начало (часто после перенесенной инфекции), - часты похудание и кетоз - в крови – N или инсулина

Патогенез СД I типа Генетическая предрасположенность + + факторы внешней среды Аутоиммунное воспаление, прогрессирующая деструкция b-клеток Доклинический период Манифестация СД I типа Полная деструкция b-клеток

Метаболические сдвиги при сахарном диабете НЕХВАТКА ИНСУЛИНА задержка глюкозы в крови, нарушение транспор- гипергликемия та глюкозы в клетки ЖК в кровь в ПЧ ГЛЮКОНЕОГЕНЕЗ распада белков и АК осмолярности плазмы при превышении поч. порога – глюкозурия замедление метаболизма глюкозы, энергодефицит липолиза гликирование белков мочевины в крови окисления ЖК, избыток ацетил-Ко. А кетогенез синтез ХСт дегидратация клеток, жажда полиурия, уд. веса осмолярности мочи кетонемия кетонурия

ПРОЯВЛЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ – слабость, полиурия, жажда, полидипсия… МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ – гипергликемия, глюкозурия, полиурия, кетоацидоз / лактацидоз… При высокой гликемии – гликирование белков + накопление сорбитола, осмотическое повреждение клеток (катаракта). МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ – комы (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидемическая, гипогликемическая)

Отдаленные осложнения СД Микроангиопатия – нейропатия, ретинопатия, нефропатия Макроангиопатия – артериосклероз, гангрена конечностей Ретинопатия, Катаракта, Глаукома, Окклюзия сосудов сетчатки, кровоизлияния инсульт Артериальная гипертензия ИБС Атеросклероз Поражение почек Пиелонефрит ХПН Мононейропатия и полинейропатия Вегетативная нейропатиянарушение мочевыделения, импотенция, слюно и потоотделение… Инфекция кожи, мягких тканей. Гангрена Риск развития снижается при хорошем контроле гликемии

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ СКРИНИНГОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Глюкоза в крови натощак Глюкоза в крови после еды (постпрандиальная) Глюкоза в моче

НОРМЫ ГЛИКЕМИИ (рекомендации ВОЗ, 1999 г. ) Уровень глюкозы у лиц до 50 лет старше 50 лет в плазме / сыворотке крови натощак 3, 8 – 6, 1 ммоль/л 4, 7 – 6, 5 ммоль/л в цельной венозной крови натощак 3, 5 – 5, 5 ммоль/л 4, 4 – 6, 2 ммоль/л в цельной венозной крови после еды постпрандиальное повышение гликемии должно быть не более 2 ммоль/л * в артериальной крови – выше на 0, 1 -0, 2 ммоль/л ** у детей до 5 лет – ниже на 0, 3 -0, 5 ммоль/л Диагностика СД по уровню гликемии НЕ ПРОВОДИТСЯ: - на фоне острого заболевания, травмы или хирургич. вмешательства; - на фоне приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, β-адреноблокаторы и др. ); - у больных с циррозом печени.

Глюкоза в моче – появляется при превышении почечного порога (9 -12 ммоль/л). При сахарном диабете почечный порог для глюкозы может возрастать вследствие нефропатии ! Целесообразно исследовать суточную мочу.

Тест толерантности к глюкозе Проводится утром натощак. Нагрузка – 75 г глюкозы или сахарозы в 250 - 300 мл воды (детям – до 1, 75 г/кг массы тела); в течение 2 часов – покой, ничего не есть, не курить. Взятие крови из пальца – натощак и через 2 час после нагрузки. Заключ-е Уровень Плазма Кап. кровь Вен. кровь Нарушен. гликемия натощак через 2 ч 6, 1 -7, 0 < 7, 8 5, 6 - 6, 1 < 6, 7 натощак через 2 ч < 7, 0 7, 8 – 11, 1 > 7, 0 > 11, 1 < 6, 1 7, 8 – 11, 1 > 6, 1 > 11, 1 < 6, 1 6, 7 – 10, 0 > 6, 1 > 10, 0 НТГ Диабет

Уровень глюкозы в крови непостоянен Он зависит: - от приема (или пропуска приема) пищи и ее состава, - от принимаемых лекарств, - от интенсивности физических нагрузок, - от эмоционального состояния пациента, - от времени суток, - и даже от погодных условий. В. В. Вельков, 2008

Гликированный гемоглобин (Hb. A 1 c) - «память» о глюкозе в крови Продукт неферментативного связывания Hb с глюкозой. Показатель среднего уровня гликемии за последние 2 -4 мес, определяется только степенью гипергликемии и ее длительностью. Не зависит от времени суток, стрессов, физической нагрузки, приема пищи и лекарств… Не подменяет определение гликемии, а дополняет его.

Hb. A 1 c в норме и при патологии В норме – 4, 0 -6, 0 % от общего Hb У больных СД: o 5 -6, 5 % - хорошая компенсация o 7 -9% - субкомпенсация o 9% и выше – декомпенсация. Уровень Hb. A 1 c нормализуется на 6 -8 неделе после достижения нормального уровня глюкозы.

Хроматографическое определение Hb. A 1 c Bio-Rad D-10 • Метод ВЭЖХ (референсный) • CV < 1 -2 % • Полностью автоматический анализ из первичной пробирки • Автоматическая промывка системы • До 120 тестов в день • Продолжительность исследования - 3 мин

Электрофоретическое определение Hb. A 1 c

Фруктозамины Продукт неферментативного связывания плазменных белков (альбумин, глобулины) с глюкозой. Показатель среднего уровня гликемии за последние 1 -3 недели (время жизни плазменных белков). Определяется степенью гипергликемии и ее длительностью, не зависит от приема пищи. Тест удобен для оценки гликемии при смене лекарственного препарата или коррекции дозы основного препарата.

Кетоновые тела в крови и моче Появляются в большом количестве при декомпенсации СД. При кетоацидозе в крови повышается уровень -гидроксибутирата в моче обнаруживаются ацетоацетат и ацетон.

Молочная кислота (лактат) Лактацидоз - признак тканевой гипоксии или гипоперфузии Нарушения кровообращения, дыхательные расстройства, тяжелая анемия, осложнения сахарного диабета, интоксикации… В норме у взрослых < 2, 2 mmol/L; - при значительной физической нагрузке – до 10 - 15 mmol/L; - у больных в критическом состоянии > 2. 2 - 4. 0 - 6. 0 - 8. 0 mmol/L. Уровень лактата в динамике – критерий эффективности проводимой терапии.

Микроальбуминурия Ранний маркер диабетической нефропатии N – до 30 мг/сут (<0, 02 г/л); при СД - до 300 мг/сут (до 0, 2 г/л).

Дополнительные исследования - Гормоны - иммунореактивный инсулин, С-пептид, проинсулин, СТГ, кортизол, глюкагон в сыворотке крови; - Антитела к В-клеткам, глутаматдекарбоксилазе, инсулину в сыворотке крови; - Показатели липидного обмена (триглицериды, холестерин общий и ХС ЛПВП); - С-реактивный белок (количественно). При СД-1 уровень CRP повышен в 3 раза по сравнению с нормой, у пациентов с осложнениями СД-1 - в 5 раз. - Ретикулоциты - в норме 0, 2 -1, 0% эритроцитов. При СД ретикулоциты вследствие гликирования мембранных белков эритроидных клеток и гипоксии костного мозга.

в общий кровоток Инсулин, С-пептид B созревание А C Проинсулин Определение остаточной функции островков поджелудочной железы B в печень А Инсулин в кровь C С-пептид < 0, 2 нмоль/л – нужда в инсулинотерапии, > 0, 6 нмоль/л – экзогенный инсулин не нужен. : ожирение, СД II, ХПН, печеночная недостаточность… + Инсулинома (в сочетании с гипогликемией). Возможна топич. диагностика и оценка эффективности операт. вмешательства.

Мониторинг течения / лечения СД Лечение проводится в течение всей жизни. Цель – поддержание приемлемого уровня гликемии (низкокалорийная диета, сахароснижающие препараты, инсулин) и профилактика развития осложнений. Ежегодно проверяется кровоснабжение ног, АД, состояние сетчатки и нервной системы, уровень ХС и ТГ.

Метаболические осложнения сахарного диабета (комы) Кетоацидотическая Гиперосмолярная Лактацидемическая Гипогликемическая

Кетоацидотическая кома Чаще развивается при СД-I. Причина – накопление кетоновых тел в организме, токсическое действие на ЦНС. Постепенная утрата контакта, потеря сознания, АД, тахикардия, дыхание Куссмауля, рвота, боли в животе. Кожа сухая, тонус глазных яблок понижен. Может быть запах гнилых фруктов. Гипергликемия (16– 44 ммоль/л), глюкозурия, кетонурия, метаболический ацидоз, калий N , лейкоцитоз, сгущ. крови Лабораторные исследования: глюкоза в плазме или цельной крови - ежечасно, калий, натрий, хлориды – каждые 2 часа, КОС - каждые 2 часа (р. Н, р. СО 2, HCO 3 -), осмолярность плазмы, мочевина, (креатинин) в сыворотке. ЛЕЧЕНИЕ: инфузии жидкости (физраствор, реже - бикарбонат Na), введение инсулина (в/в 6 ед/час, далее с 5% глюкозой), солей калия (по показаниям), мочегонных, гепарина (по показаниям).

Гиперосмолярная кома Чаще развивается у пожилых пациентов при СД-II. Причина – чрезмерная гипергликемия при отсутствии кетоацидоза (на фоне тяжелых заболеваний или дегидратации при лечении глюкокортикоидами, мочегонными и т. д. ) Возможны тромбоэмболические осложнения, летальность высокая. Медленное развитие (в течение 5 -10 дней). Частое поверхностное дыхание, кожа сухая, тонус глазных яблок понижен, to – N-. Гиперосмолярность плазмы (> 320 -350 мосм/л), гипергликемия (до 55 ммоль/л), глюкозурия, может быть незначительный кетоз, мочевина, Na ; Cl, K, гематокрит, Hb, СОЭ, лейкоцитоз, КОС – в норме. Склонность к тромбозам. Лабораторные исследования: глюкоза в плазме или цельной крови, калий, натрий, хлориды, осмолярность плазмы, мочевина и креатинин в сыворотке. ЛЕЧЕНИЕ: инфузии жидкости (физраствор, осторожно – гипотонический р-р), медленное введение инсулина. Иногда - гепарин…

Лактацидемическая кома Развивается чаще у пожилых людей при лечении бигуанидами, фенформином + при тяжелом шоке, панкреатите и т. д. Причина – активация периферического гликолиза + угнетение глюконеогенеза из лактата (гипоперфузия печени и почек). Относительно быстрое развитие. Гипервентиляция, боли в мышцах, тошнота и рвота, to и тонуса глазных яблок, кожа сухая. Глюкоза N или слегка , глюкозурии и кетонурии нет, тяжелый метаболический ацидоз ( лактат до 5 -10 ммоль/л), Na, K. Лабораторные исследования: КОС, лактат, калий, глюкоза в плазме или цельной крови, натрий, хлориды, мочевина, (креатинин) в сыворотке. ЛЕЧЕНИЕ: инфузии жидкости (физраствор, бикарбонат Na - медл. ), введение солей калия.

Гипогликемическая кома Развивается чаще при СД-I в результате: • передозировки инсулина, • пропуска приема пищи после его введения, • при значительной физической активности больного. • у детей м. б. при интоксикации салицилатами / парацетамолом. Причина – недостаток глюкозы в клетках ЦНС ( инсулиннезависимый транспорт глюкозы => клеточный энергодефицит). Чувство голода, потливость, головная боль, агрессивность, дрожь. Возможна очаговая неврологическая симптоматика. Кожа влажная, тонус глазных яблок нормальный. При хронической гипогликемии - психические нарушения. Лабораторные исследования: глюкоза в плазме или цельной крови ( до 2, 2– 3, 0 ммоль/л или N), остальные показатели – в N. ЛЕЧЕНИЕ: в/в и per os - 40% глюкоза, п/к или в/м - адреналин.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!