ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ КЛИНИКА ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕБНАЯ

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Схема кровоснабжения нижних конечностей

Схема кровоснабжения нижних конечностей Аорто-бедренный сегмент

Схема кровоснабжения нижних конечностей Верхняя 1/3 бедра

Схема кровоснабжения нижних конечностей Нижняя 1/3 бедра

Схема кровоснабжения нижних конечностей Подколенный сегмент

Схема кровоснабжения нижних конечностей Верхняя 1/3 голени

Схема кровоснабжения нижних конечностей Нижняя 1/3 голени

Непосредственными причинами нарушения кровоснабжения нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе являются стенозы и окклюзии магистральных артерий, препятствующие кровотоку

Формирование стенозов и окклюзий артерий при атеросклерозе Окклюзия правойбедренной артерии Стеноз правой общей подвздошной артерии Стеноз левой бедренной артерии < 50% > 60%

Варианты атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей (по локализации)

Аорто-подвздошный сегмент окклюзия левой общей подвзошной артерии

Аорто-подвздошный сегмент окклюзия правой общей подвздошной артерии

Аорто-подвздошный сегмент подпочечная окклюзия аорты и подвздошных артерий

Подвздошно-бедренный сегмент окклюзия левой наружной подвздошной артерии

Подвздошно-бедренный сегмент окклюзия правой наружной подвздошной артерии

Подвздошно-бедренный сегмент окклюзия обеих наружных подвздошных артерий

Подвздошно-бедренный сегмент тотальная окклюзия правого подвздошного сегмента

Бедренно-подколенный сегмент окклюзия левой поверхностной бедренной артерии

Подколенный сегмент окклюзия правой подколенной артерии

Периферическое артериальное русло окклюзия магистральных артерий голеней Верхняя 1/3 голеней Нижняя

Сочéтанное поражение артерий нижних конечностей на различных уровнях

Частота атеросклеротического поражения различных артериальных сегментов нижних конечностей

Степень выраженности ишемии конечности зависит не только от характера и объёма поражения артерий, но и от степени развития коллатерального (окольного) кровотока

Компенсация кровотока при окклюзии магистральных артерий через коллатерали

Клиническая классификация облитерирующего атеросклероза по степени выраженности хронической ишемии нижних конечностей (по стадиям течения заболевания)

1 степень (стадия) ишемии асимптомная При этой стадии заболевания изменения в артериях либо гемодинамически незначимы, либо хорошо компенсированы коллатеральными перетоками Лодыжечно-плечевой индекс в покое ≥ 0, 9

Определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) АД 1 АД 2 ЛПИ= АД 1 АД 2 МИНИДОП В норме Портативный звуковой индикатор ЛПИ (в покое) ≥ 1 скорости кровотока НПФ «БИОСС» Москва

1 степень (стадия) ишемии асимптомная При этой стадии заболевания изменения в артериях либо гемодинамически незначимы, либо хорошо компенсированы коллатеральными перетоками Лодыжечно-плечевой индекс в покое ≥ 0, 9

1 степень (стадия) ишемии асимптомная Пациент ходит без ограничений или ощущает боль в икроножных мышцах при ходьбе со средней скоростью на расстояние более 1000 м

2 степень (стадия) ишемии перемежающаяся хромота При этой стадии заболевания кровоснабжение нижних конечностей в покое компенсировано, а при нагрузке (при ходьбе) на расстояние менее 1000 м оказывается недостаточным Лодыжечно-плечевой индекс в покое < 0, 9

2 степень (стадия) ишемии перемежающаяся хромота Пациент испытывает боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе, что вынуждает больного останавливаться и только после кратковременного отдыха и прекращения болей продолжать движение

Характерные признаки болевого синдрома при перемежающейся хромоте ишемического генеза • Боли локализуются в мышцах голени • Боли появляются при ходьбе и полностью купируются после кратковременного (2 -5 минут) отдыха (остановки) • Для каждого пациента на данном этапе его заболевания характерна относительно постоянная величина максимальной дистанции безболевой ходьбы* * Максимальная дистанция безболевой ходьбы (интенсивность перемежающейся хромоты) оценивается при ходьбе пациента со «средней скоростью пешехода» (3 км/час)

2 степень (стадия) ишемии 2 -а стадия 2 -б стадия Перемежаюшаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстояние от 200 м до 1000 м Перемежаюшаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстояние менее 200 м Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) в покое = 0, 7 – 0, 9 Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) в покое < 0, 7

3 степень (стадия) ишемии боли в покое Для болей в покое ишемического генеза характерно: • Боли локализуются в дистальных отделах конечности (пальцы стопы) • В положении «лёжа» пациент чувствует некоторое облегчение при опущенной конечности • Появлению болей в покое предшествует стадия перемежающейся хромоты (в анамнезе) Лодыжечное давление в покое < 50 мм рт. ст.

4 степень (стадия) ишемии стадия трофических нарушений трофическая язва некроз гангрена

4 степень (стадия) ишемии стадия трофических нарушений Появлению трофических нарушений при хроническом течении заболевания предшествуют стадия перемежающейся хромоты и стадия болей в покое Лодыжечное давление в покое < 50 мм рт. ст. или не определяется (если кровоток не лоцируется)

4 степень (стадия) ишемии стадия трофических нарушений Трофические язвы ишемического генеза разделяют на спонтанные и спровоцированные

Критическая ишемия нижних конечностей 3 -я стадия при наличии болей в покое свыше 7 дней (на фоне приёма аналгетиков) и 4 -я стадия наличие трофических нарушений (с болями в покое или без болей) КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ

Классификация степеней хронической ишемии нижних конечностей 1 ст. Асимптомная стадия 2 -а ст. Перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстояние от 200 м до 1000 м 2 -б ст. Перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстояние менее 200 м 3 ст. Боли в покое 4 ст. Стадия трофических нарушений критическая ишемия

Клиническая диагностика локализации атеросклеротического поражения магистральных артерий нижних конечностей по данным осмотра и физикального обследования

Точки определения пульсации артерий нижних конечностей arteria femoralis arteria poplitea arteria tibialis posterior arteria dorsalis pedis

Определение уровня поражения артерий конечностей по пульсации Магистральный кровоток сохранён на всех уровнях. Гемодинамически значимых стенозов и окклюзий артерий нет

Определение уровня поражения артерий конечностей по пульсации Окклюзия правой передней большеберцовой артерии -

Определение уровня поражения артерий конечностей по пульсации Окклюзия задней большеберцовой артерии справа -

Определение уровня поражения артерий конечностей по пульсации Окклюзия обеих магистральных артерий правой голени - -

Определение уровня поражения артерий конечностей по пульсации - - Окклюзия бедренно-подколенного сегмента справа или окклюзия правого подколенного сегмента

Определение уровня поражения артерий конечностей по пульсации - - Окклюзия подвзошного сегмента справа

Определение уровня поражения артерий конечностей по пульсации - Синдром Лериша - (различные варианты) - - -- - Возможно сочéтанное (многоуровневое) поражение артерий

При формулировке диагноза у больного с хронической ишемией нижних конечностей указывают: ● Облитерирующий атеросклероз Заболевание, послужившее причиной нарушения кровоснабжения конечностей Окклюзия поражения артерий ● Локализациюподвздошного сегмента справа, бедренно-подколенного сегмента слева ● Хроническая ишемия 2 -б степени (по худшей ноге) Степень выраженности ишемии конечности

Выбор лечебной тактики при хронической ишемии нижних конечностей Консервативное лечение или Хирургическая реваскуляризация

Классификация степеней хронической ишемии нижних конечностей 1 ст. Асимптомная стадия 2 -а ст. Перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстояние от 200 м до 1000 м Консервативное лечение 2 -б ст. Перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстояние менее 200 м 3 ст. Боли в покое 4 ст. Стадия трофических нарушений Оперативное лечение

Консервативное лечение следует также проводить пациентам с 2 -б, 3 и 4 стадиями заболевание, когда хирургическая реваскуляризация противопоказана (из -за тяжелых сопутствующих заболеваний) или технически невозможна, а также в случае отказа больного от оперативного лечения

Технические варианты хирургической реваскуляризации нижних конечностей прямая реваскуляризация эндартерэктомия шунтирование артерий протезирование артерий баллонная ангиопластика артерий непрямая реваскуляризация поясничная симпатэктомия реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ)

Петлевая эндартерэктомия из правой поверхностной бедренной артерии

У пациента 3 степень ишемии (боли в покое в правой ноге) Петлевая эндартерэктомия из правой поверхностной Окклюзированы поверхностные бедренной артерии бедренные артерии

Петлевая эндартерэктомия из правой поверхностной бедренной артерии

Положение конечности на операционном столе

Выделение артерий правого бедра

Выделение подколенной артерии

Выделение бедренной артерии

Вскрытие просвета бедренной артерии

Вскрытие просвета бедренной артерии Расслоение артериальной стенки

Вскрытие просвета бедренной артерии

Петлевая эндартерэктомия

Петлевая эндартерэктомия Проведение петли с её вращением

Петлевая эндартерэктомия

Петлевая эндартерэктомия Извлечение отслоенной интимы

Петлевая эндартерэктомия

Петлевая эндартерэктомия Вскрытие просвета подколенной артерии

Петлевая эндартерэктомия Удаление остатка отслоенной интимы

Петлевая эндартерэктомия

Петлевая эндартерэктомия Восстановление целостности подколенной артерии с использованием венозной заплаты

Петлевая эндартерэктомия

Консервативное лечение больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей

Принципы консервативного лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей Лечению подлежат абсолютно все больные с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей независимо от того, было ли выполнено оперативное вмешательство

Принципы консервативного лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей Лечение следует начинать сразу же после установления диагноза, продолжать пожизненно и непрерывно.

Принципы консервативного лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей Лечение должно быть комплексным и проводиться с учетом характера заболевания и его стадии.

Основные направления консервативной терапии у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей Улучшение микроциркуляции Повышение антиоксидантной активности крови Иммунокоррекция Нормализация липидного обмена Стимуляция развития коллатералей

Обязательным компонентом любой терапии является эскалация дозированной ходьбы. Принцип её заключается в увеличении суммарного времени ходьбы с 30 минут до 4 -5 часов в день.

Спасибо за внимание