Облитерирующие поражения сосудов нижних конечностей Реваскуляризация Подготовили студентки

Облитерирующие поражения сосудов нижних конечностей. Реваскуляризация. Подготовили: студентки V курса ФФМ МГУ им. М. В. Ломоносова Махмудова Салима Воронова Елена 2013

Группы заболеваний, обусловленные поражением артериального русла Атеросклероз Сосудистые осложнения сахарного диабета

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей занимает первое место среди других заболеваний периферических артерий; Изменения носят сегментарный характер, локализуются преимущественно в бедренной, затем в подколенной артерии В интиме артериальных сосудов эластического и мышечно-эластического типов формируются одиночные или множественные атеросклеротические бляшки, выступающие в просвет сосуда. Последующее разрастание в области поражения сосудистой ткани (склероз) и кальциноз стенки сосуда приводят к медленно прогрессирующей деформации и сужению просвета сосуда. 3

ü ü Заболевания, которые обусловлены образованием и «перемещением» тромбов по сосудистой системе: Специфические аномалии (дефицит природных антикоагулянтов-АТ III, протеинов C и S) Синдромы, связанные с образованием люпус-антител( при СКВ) и антифосфолипидных антител (АФС) Тромбы в полостях сердца при пороках сердца, аневризме левого желудочка, мерцании предсердий Атероматоз (с разрывом атеросклеротической бляшки и образованием атеротромбоза)

Индивидуальный риск сосудистой артериальной патологии Возраст моложе 50 лет при наличии сахарного диабета и одного из ФР атеросклероза (курение, дислипидемия, гипертензия, гипергомоцистеинемия) Возраст 50 -69 лет и наличие сахарного диабета или курения Возраст 70 лет и старше Ишемический характер болей в области ног Патологические изменения пульса сосудов нижних конечностей Наличие уже известной патологии атеросклеротической этиологии в области коронарных, сонных или почечных артерий

Ключевые симптомы Имеются ли изменения в развитии мышечной мускулатуры и такие симптомы при ходьбе как слабость, болезненность, онемение в области мышц нижних конечностей (в области ягодиц. Бедер, икроножных мышц) Имеется ли дискомфорт в покое или при напряжении Имеются ли симптомы, свидетельствующие о плохом заживлении или незаживлении ран в области ног и стоп Есть ли боль в области ног и/или стоп в покое, которая зависит от положения тела (стоя, лежа) Есть ли у пациента указания на наличие артериальной гипертензии с высокими цифрами диастолического давления Есть ли у пациента указания на преходящие или постоянные неврологические нарушения, нарушения зрения, ишемический инсульт в анамнезе

Для осмотра стоп пациент должен снять обувь и носки! При осмотре обратить внимание на температуру и целостность кожных покровов стопы, наличие повреждений, изъязвлений; Дополнительные симптомы: отсутствие (выпадение) волос. , трофические изменения кожи, гипертрофия ногтей

Факторы риска Пол Возраст Курение (повышает риск развития ЗАНК в 2 -6 раз, ПХ в 3 -10 раз) Сахарный диабет (повышает риск развития ЗАНК в 2 -4 раза и имеется у 12 -20% пациентов с патологией периферический артерий) Нарушения липидного обмена Артериальная гипертония (риск пропорционален тяжести ) Повышенный уровень гомоцистеина в крови Повышенная вязкость крови

Хроническая ишемия (стадии) Асимптомное течение - доклиническая стадия, не вызывающая отчётливых клинических проявлений ХАН; Перемежающаяся хромота - синдром преходящей хронической ишемии, которая проявляется недомоганием, дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности, возникающих при физической нагрузке; Критическая ишемия конечности - синдром декомпенсации ХАН конечности вследствие ЗАНК, основными клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками и (или) наличие язвенно-некротического процесса стопы

Классификация тяжести хронической ишемии конечности по Фонтейну, по А. В. Покровскому, по Рутерфорду Фонтейна Покровского А. В. Рутерфорд степени категор. Асимптомная I I 0 0 Невыраженная, легкая ПХ IIa (200 -1000 м) I 1 Умеренная ПХ IIb (<200 м) I 2 III I 3 II 4 III 5 IV 6 Выраженная ПХ Боль в покое Начальные небольшие трофические нарушения 10 III IV Язва или гангрена IV Saturday, February 10, 2018

Хроническая ишемия нижних конечностей Стадии по Фонтену – Покровскому: I cт. – Больной может пройти без боли в икроножных мышцах около 1000 м. II А ст. – Перемежающаяся хромота появляется при ходьбе на 200 – 500 м. II Б ст. – Боли появляются при прохождении менее 200 м. III ст. – Боли отмечаются при ходьбе на 20 – 50 метров или в покое. IV ст. – Имеются трофические язвы или гангрена пальцев. В виду выраженных нарушений кровообращения в III и IV стадии, данное состояние расценивается как критическая ишемия.

Острая ишемия Любое внезапное снижение перфузии конечности Основные причины: острые тромбозы(40%), эмболии (37%), тромбозы протезов и зон эндоваскулярных вмешательств (до 15%), а также тромбозы аневризм периферических артерий и травмы артерий

Классификация острой ишемии (И. И. Затевахин, М. Ш. Цициашвили, В. Н. Золкин, 2002 г) Степень ишемии Клинические признаки 1 Не угрожающая 13 паралич субфасциальный отек А Дистальная контрактура, некротические дефекты Б 3 парез В Необратимая А Б Угрожающая 2 Онемение, парестезии, боль Тотальная контрактура, некротически е дефекты Saturday, February 10, 2018

Диагностика Дуплексное сканирование артерий НК ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс давления). В норме среднее значение ЛПИ составляет 0, 9— 1, 2. ЛПИ меньше 1 свидетельствует о развитии окклюзирующего поражения в артериях НК. Критический уровень – 0, 4. Позволяет оценить степень развития коллатерального кровообращения в исследуемой конечности. Прямая ангиография МСКТ-ангиография с контрастированием

МСКТ-ангиография с 3 Dреконструкцией

Реконструктивные операции на магистральных сосудах Показанием к реконструктивным операциям является наличие ишемии IIБ—IV степени. • резекция облитерированного сегмента артерии с протезированием • шунтирование с использованием синтетических протезов, аутовены, аутоартерии • эндартерэктомия. Рентгенэндоваскулярные методы лечения !

Эндартерэктомия Вскрытие просвета артерии с удалением измененной интимы вместе с атеросклеротической бляшкой. Показана при окклюзионном поражении артерии, не превышающем по протяженности 7 -9 см. -открытая -полузакрытая -закрытая

рис. 1 Открытая эндартерэктомия рис. 2 рис. 3 рис. 4

Эверсионная ЭАЭ Петлевая ЭАЭ

Эмболэктомия Показанием являются все случаи эмболии, за исключением гангрены конечности, требующей ампутации. Оптимальным сроком для операции с благоприятным прогнозом при эмболиях – до 6 часов от начала заболевания, а при острых тромбозах - 12 -24 часа. Катетеры Фогарти

Шунтирование § § Одностороннее Аорто-бедренное, подвздошно-бедренное Бедренно-подколенное, бедренно-тибиальное Билатеральное: бифуркационное аортобедренное, бифуркационное аортоподвздошное Внеанатомическое: подмышечно-бедренное, бедренное С использование аутовены С использованием синтетическое протеза

Бифуркационное аортобедренное шунтирование Показания к операции: стеноз или окклюзия терминального отдела аорты и подвздошных артерий наличие у больного выраженного стеноза одной из подвздошных артерий и 50% стеноза другой

Бедренно-подколенное шунтирование Показание: атеросклеротическая окклюзия поверхностной бедренной артерии и/или проксимальных отделов подколенной, вызывающая ишемию нижней конечности IIБ-IV стадии.

Бедренно-тибиальное Шунтирование передней и задней большеберцовых и пр.

Внеанатомическое шунтирование Создание анастомозов между разными артериальными бассейнами. Подмышечно-бедренное шунтирование Бедренно-бедренное шунтирование (применяют при одностороннем поражении подвздошной артерии). Применяются у больных при невозможности выполнения прямой реконструкция аортоподвздошной зоны (тяжелое общее состояние; наличие инфекционного процесса в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве).

Протезирование облитерированного сосуда Сложнее в исполнении по сравнению с бифуркационным шунтированием так как включает наложение анастомоза на задней стенке аорты, кровотечение из которой иногда трудно остановить. Считается методом выбора при лечении синдрома Лериша и абсолютно показан при сочетании синдрома Лериша с аневризмой брюшного отдела аорты.

Профундопластика Восстановление проходимости глубокой артерии бедра. Приводит к уменьшению ишемии конечности при облитерации бедренной артерии и сохранении проходимости артерий голени. Показание: стеноз глубокой бедренной артерии при наличии окклюзии поверхностной бедренной артерии С использованием протеза

С использованием поверхностной бедренной артерии

Вальвулотомия

Рентгенэндоваскулярные методы

Спасибо!