Областная клиническая больница г. Курска Легочные кровотечения 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 1
Легочный геморрагический синдром (ЛГС) Кровохарканье 2/1/2018 Легочное кровотечение отделение торакальной хирургии КОКБ 2
Легочный геморрагический синдром Легочное кровотечение – выделение через рот крови, исходящей из дыхательных путей, расположенных ниже голосовых связок, то есть из трахеобронхиального дерева, вследствие нарушения целостности сосудов Кровохарканье – появление в мокроте крови в виде прожилок или равномерной примеси ярко-красного цвета, но не более 50. 0 мл в сутки. 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 3
Классификация легочных кровотечений И. С. Колесников, 1960 г Кровохарканье – выделение с мокротой крови не более 50. 0 мл. Легочное кровотечение: малое (до 100. 0 мл). среднее (до 500. 0 мл) обильное (более 500. 0 мл) 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 4
Классификация легочных кровотечений В. И. Стручков, 1985 г I степень (кровохарканье до 300. 0 мл) 1) однократное: а) скрытое; б) явное. 2) многократное: а) скрытое; б) явное. II степень (кровопотеря до 700. 0 мл). 1) однократное кровотечение: а) с падением АД на 20 -30 мм рт. ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40 – 45 г/л; б) без падения АД и снижения гемоглобина. 2) многократное кровотечение: а) с падением АД на 20 -30 мм рт. ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40 -45 г/л; б) без падения АД и снижения гемоглобина. III степень кровотечения (кровопотеря свыше 700. 0 мл). обильное кровотечение без смертельного исхода; молниеносное смертельное кровотечение. 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 5
Классификация легочных кровотечений Е. Г. Григорьев, 2003 г I степень (кровохарканье) I а – 50. 0 мл в сутки; I б – от 50. 0 до 200. 0 мл в сутки; I в – 200. 0 до 500. 0 мл в сутки. II степень (массивное кровотечение) II а – от 30. 0 до 200. 0 мл в час; II б – от 200. 0 до 500. 0 мл в час. III степень (профузное кровотечение). III а – 100. 0 мл и более одномоментно; III б – острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия независимо от объема кровопотери. 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 6
Причины легочных кровотечений 1. Заболевания легких. 2. Заболевание сердечно-сосудистой системы. 3. Заболевания средостения. 4. Болезни системы крови. 5. Системные заболевания. 6. Авитаминозы. 7. Заболевания пищевода. 8. Инфекционные заболевания. 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 7
Заболевания легких, часто сопровождающиеся легочным геморрагическим синдромом • ТВС легких – 38. 9 -66. 3% • Рак легкого - 40% • ОБДЛ: острые абсцессы – 29. 6% гангрена легкого – 10. 7 -53. 1% хронические абсцессы легких – 30% • Бронхоэктатическая болезнь – 10 -15% 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 8
Анатомия бронхиальных артерий 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 9
Анатомия бронхиальных артерий 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 10
Диагностические задачи при поступлении больного с легочным кровотечением 1. Установление факта легочного кровотечения. 2. Установление источника и причины легочного кровотечения. 3. Оценка объема кровопотери. 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 11
Установление факта легочного кровотечения. дифференциальная диагностика Ложное кровохарканье (воспалительные и опухолевые заболевания полости рта, глотки гортани). Желудочно-кишечные кровотечения 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 12
Установление источника и причины легочного кровотечения. Опрос и объективное обследование (низкая значимость!) Инструментальные методы обследования эндоскопические рентгенологические Ангиография бронхиальных артерий 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ КТ 13
Диагностическая тактика при легочном геморрагическом синдроме Обзорная рентгенография грудной клетки ФБС Сторона ЛК определена Сторона ЛК не определена Причина ЛК выявлена Причина ЛК не выявлена Дополнительные методы обследования томография, КТ, бронхография, ангиография 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 14
Обзорная рентгенография легких 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 15
Диагностическая тактика при легочном геморрагическом синдроме Обзорная рентгенография грудной клетки ФБС Сторона ЛК определена Сторона ЛК не определена Причина ЛК выявлена Причина ЛК не выявлена Дополнительные методы обследования томография, КТ, бронхография, ангиография 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 16
фибробронхоскопия 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 17
Уточняющие методы диагностики томография легких Гангрена легкого 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ Рак легкого 18
Уточняющие методы диагностики бронхография Бронхоэктазы 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ Гипоплазия 19
Компьютерная томография легких 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 20
Ангиография бронхиальных артерий 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 21
Ангиография бронхиальных артерий (ангиографические признаки легочного кровотечения) 1. Прямые: 2. а) экстравазация контрастного вещества; 3. б) тромбоз бронхиальной артерии, 2. Непрямые: а) гиперваскуляризация; б) наличие бронхопульмональных анастомозов; в) аневризматическое расширение артерии. 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 22
Классификация кровопотери Американской коллегии хирургов (W. B. Saunders, 1982 г. ) Класс гиповолемии Класс III Класс IV Кровопотеря % ОЦК (мл у взрослых) <15 (<750) 15 -30 (7501500) 30 -40 (1500 -2000) >40( >2000) Пульс В норме 100 -120 слабого наполнения >120 очень слабый Норма Повышенно е Низкое Очень низкое АД Норма систолическое Норма диастоли ческое Капиллярный кровоток Норма Замедлен Отсутствуе т Сознание Норма Возбужден ие Торможение Кома Дыхание Норма Тахипноэ 2/1/2018 Диурез отделение торакальной >30 мл/чхирургии 205 -20 мл/час КОКБ ас З 0 мл/час <5 мл/час 23
Лечение легочного кровотечения • Консервативная терапия. • Ангиографические методы остановки кровотечения. • Бронхоскопические методы временной остановки кровотечения. • Хирургические методы остановки кровотечения. 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 24
Принципы консервативной терапии n n Лечебно-охранительный режим (покой, положение “больном” боку, назначение седативных препаратов). на Терапия основного заболевания легких, которое явилось причиной легочного геморрагического синдрома (специфическая противотуберкулезная терапия, а/б терапия и т. д. ). n Гипотензивная терапия. n Снижение давления в легочной артерии. n Гемостатическая терапия n Инфузионно-трансфузионная терапия (гемостатическая, заместительная, коррекция водноэлектролитных нарушений). 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 25
Окклюзия бронхиальных артерий (ОБА) 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 26
Временная эндоскопическая остановка легочного кровотечения (ВОБ) 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 27
Хирургическое лечение Оперативные пособия Экстренные Неотложные Плановые Паллиативные Перевязка ЛА 2/1/2018 Радикальные Пневмонэктомия отделение торакальной хирургии КОКБ Лобэктомия 28
Лечебная тактика при кровохарканье Оперативное лечение показано Консервативная терапия Оперативное лечение не показано Консервативная терапия (предоперационная подготовка) Рецидивирующий характер кровохарканья Плановое оперативное вмешательство 2/1/2018 Окклюзия бронхиальных артерий отделение торакальной хирургии КОКБ 29
Лечебная тактика при легочном кровотечении 1 ст. Консервативная терапия Гемостаз Плановое оперативное вмешательство (при наличии показаний) Рецидив кровотечения Окклюзия бронхиальных артерий Гемостаз Рецидив кровотечения Временная бронхоскопическая остановка кровотечения Отсроченное оперативное вмешательство по неотложным показаниям 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 30
23 Хирургическая тактика при легочном кровотечении 2 -3 ст. Операционная Ригидная бронхоскопия АРО Операционная Установка бронхообтуратора Окклюзия бронхиальных артерий (при противопоказаниях к радикал. опер. лечению) Отсроченное оперативное лечение (через 1 -3 сутки) Удаление бронхообтуратора Повторная установка бронхообтуратора Рецидив ЛК Гемостаз Паллиативное оперативное лечение (через 1 -3 сутки) 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 31
Характеристика больных с легочным геморрагическим синдромом (по материалам отделения торакальной хирургии 2001 -2005 гг. ) В период с 2001 по 2005 гг. в отделение поступило 147 больных с ЛГС 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 32
Характеристика больных с легочным геморрагическим синдромом (по материалам отделения торакальной хирургии 2001 -2005 гг. ) 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 33
Характеристика больных с легочным геморрагическим синдромом (по материалам отделения торакальной хирургии 2001 -2005 гг. ) Нозология абс. к-во % ХНЗЛ 63 43 Туберкулез легких 23 15, 6 Нагноительные заб. легких 22 15 Бронхоэктатическая болезнь 17 11, 7 Рак легких 16 10, 9 Гипоплазии легкого 3 2, 0 Аспергилема 1 0, 6 ТЭЛА, порок сердца 2 1, 2 Всего: 2/1/2018 147 отделение торакальной хирургии КОКБ 34
Характеристика больных с легочным геморрагическим синдромом (по материалам отделения торакальной хирургии 2001 -2005 гг. ) Кровохарканье - 95 (64, 6%) Легочное кровотечение 1 ст. - 31 (21, 1%) Легочное кровотечение 2 -3 ст. - 21 (14, 3%) 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 35
Характеристика больных с легочным геморрагическим синдромом (по материалам отделения торакальной хирургии 2001 -2005 гг. ) У 147 больных выполнено: • эндоскопически бронхообтураций - 16 • ангиографии с окклюзией бронхиальных артерий – 27 • сочетанное применение ЭБО и ОБА - 2 • оперировано – 45 • Хирургическая активность в группе больных – 30, 6% 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 36
Характер выполненных оперативных вмешательств (по материалам отделения торакальной хирургии 2001 -2005 гг. ) Вид операции К-во больных пневмонэктомия 9 билобэктомия 28 1 полисегментарн. резекции 1 1 Диагн. торакатом 5 Всего: 45 2/1/2018 Умерло (лет) Вставить фильм 2 (4, 4%) отделение торакальной хирургии КОКБ 37
Характеристика больных с легочным геморрагическим синдромом (по материалам отделения торакальной хирургии 2001 -2005 гг. ) Умерло - 4 в т. ч. после операций – 2(4, 4%) общая летальность - 2, 7% 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 38
ВЫВОДЫ n n n n Применение современных способов остановки легочных кровотечений позволяет снизить летальность в группе больных с этим осложнением. Важным элементом современного подхода к хирургическому лечению заболеваний, осложненных легочными кровотечениями является приоритет отсроченных оперативных вмешательств над экстренными. Бронхообтурацию на высоте легочного кровотечения целесообразно выполнять в операционной, чтобы оставалась возможность выполнения экстренной торакотомии (при неэффективности эндоскопической остановки). После установки бронхообтуратора на высоте интенсивного легочного кровотечения, предоперационную подготовку больных необходимо проводить в отделении интенсивной терапии или реанимации (1 -3 дня, отсроченные операции). Первичная диагностика и определение лечебной тактики у больных с легочным геморрагическим синдромом начинается в приемном отделении, проводится коллегиально с участием профильных специалистов и координируется торакальным хирургом. Компьютерная томография является методом выбора в топической диагностике причин ЛГС при негативных результатах традиционного рентгенологического обследования У 40 % больных причиной легочного геморрагического синдрома (как правило кровохарканья) являются ХНЗЛ в сочетании с артериальной гипертензией. После исключения патологии, требующей оперативного лечения, им показана консервативная терапия в условиях терапевтического стационара. Рецидивирующий характер ЛГС является показанием к проведению ангиографической окклюзии бронхиальных артерий. Не подлежат госпитализации в ОТХ больные с верифицированным диагнозом рака легкого IV к. г. и больные с установленным диагнозом туберкулеза легких. 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 39
Благодарим за внимание 2/1/2018 отделение торакальной хирургии КОКБ 40
Скачать презентацию Областная клиническая больница г Курска Легочные кровотечения 2 1 2018
Презентация Легочные кровотечения.ppt