Областная детская клиническая больница ОРИТ ОГМА кафедра детской

Областная детская клиническая больница, ОРИТ ОГМА, кафедра детской хирургии РЕАНИМАЦИЯ У ДЕТЕЙ Лекция для врачей Проф. Чернышев А. К. Омск 2015 г

Реанимация в педиатрии Реанимация – комплекс мероприятий направленных на 1)диагностику терминального состояния(его фаз, стадий), 2)временное замещение утраченных физненно-важных функций организма 3)с последующим их восстановлением.

Реанимация в педиатрии Успех реанимации во многом зависит от времени, прошедшего с момента остановки кровообращения до начала реанимационных мероприятий.

Реанимация в педиатрии «Цепочка выживания» (П. Баскет, 1993) ØМесто происшествия – САМОЕ СЛАБОЕ ЗВЕНО; ØТранспортировка; ØОперационная; ØОтделение интенсивной терапии

Реанимация в педиатрии Реанимация в обычных условиях может быть успешной, если начата немедленно после остановки кровообращения. «Реанимация должна продлевать жизнь, а не затягивать смерть» . Результаты оживления во многом зависят от качества проводимой реанимации.

Реанимация в педиатрии Периоды умирания (В. А. Неговский, 1986; П. Сафар, 1997) üПреагония (длится минуты) § дезинтеграция всех функций организма; § критический уровень артериального давления; § нарушения сознания различной степени выраженности; § нарушения дыхания

Реанимация в педиатрии • Терминальная пауза – прекращение дыхания (от нескольких секунд до 3 – 4 минут) и наличие идиовентрикулярного или эктопического сердечного ритма. Обусловлена временным повышением тонуса блуждающего нерва. (как стадия ТС не всеми принята)

Реанимация в педиатрии Периоды умирания (В. А. Неговский, 1986; П. Сафар, 1997) § Агония § агональное дыхание – замедленное, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры; § централизация кровообращения в пользу мозга, печени, почек и сердца; § Непроизвольная рвота (опасность аспирации при движениях дыхательной мускулатуры), отхождение мочи и стула

Реанимация в педиатрии Периоды умирания (В. А. Неговский, 1986; П. Сафар, 1997) üКлиническая смерть § нет видимых признаков жизни (отсутствие пульсации магистральных сосудов, нет экскурсии грудной клетки, отсутствие сознания, широкие зрачки, арефлексия, вид трупа), но еще продолжаются жизненные процессы, дающие возможность оживления. § 4 -5 минут до развития необратимых изменений!

Реанимация в педиатрии УГАСАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Максимально чувствительны к гипоксии кора головного мозга С момента выключения кровотока в головном мозге до потери сознания проходит 10 -15 секунд.

Реанимация в педиатрии Признаки остановки сердца ü Главные • нет пульса на магистральных сосудах • нет дыхания • нет сознания ü Второстепенные • нет АД • нет тонов сердца • цианоз • Расширение зрачков-мидриаз (появляется к концу 1 -й минуты после остановки сердца)

Реанимация в педиатрии МЕХАНИЗМЫ ПРЕКРАЩЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ: ü Асистолия • первичная • вторичная ü Фибрилляция желудочков – беспорядочные, разновременные и неэффективные сокращения отдельных мышечных пучков; ü Желудочковая тахикардия; ü Электромеханическая диссоциация – мышца сердца еще генерирует биоэлектрические потенциалы, регистрируемые на ЭКГ, но сокращений сердца нет; ü Брадиаритмия

Реанимация в педиатрии МЕХАНИЗМЫ ПРЕКРАЩЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ: v 4 «Г» v 4 «Т» • • Гипоксия Гиповолемия Гипер/гипокалиемия Гипотермия Тампонада Токсемия Тромбоэмболия Напряженный пневмо. Торакс

Реанимация в педиатрии СОСУДИСТЫЙ КОМПОНЕНТ В просвете кровеносных сосудов образуются разного калибра сгустки из форменных элементов крови; ухудшается деформируемость эритроцитов, которые блокируют просвет капилляров; «забиваниесладж» органных фильтров; шунтирование кровотока

Реанимация в педиатрии СТАДИЯ 1 (П. Сафар, 1997) «элементарное поддержание жизни» üА (airway open) – восстановление проходимости дыхательных путей; üВ (breath for victim) – экстренная ИВЛ и оксигенация; üС (circulation his blood) – поддержание кровообращения

Реанимация в педиатрии СТАДИЯ 2 (П. Сафар, 1997) «дальнейшее поддержание жизни» üD (drug) – медикаментозные средства и инфузионная терапия; üE (ECG) – электрокардиография; üF (fibrillation) - дефибрилляция

Реанимация в педиатрии СТАДИЯ 3 (П. Сафар, 1997) «длительное поддержание жизни» üG (gauging) – оценка состояния; üH (human mentation) – восстановление сознания; üI - коррекция недостаточности функций органов

Реанимация в педиатрии КОМПЛЕКСЫ РЕАНИМАЦИОННЫХ ДЕЙСТВИЙ (А. П. Зильбер, 1996) v. Первичный реанимационный комплекс – используется медицинскими и немедицинскими работниками, прошедшими подготовку; v. Специализированный медицинский комплекс – ВСЕ медицинские работники; v. Постреанимационная интенсивная терапия – реаниматологи в ОРИТ

Реанимация в педиатрии ПЕРВЫЕ ШАГИ Ø ОЦЕНКА Ø РЕШЕНИЕ Ø ДЕЙСТВИЕ

Реанимация в педиатрии ØДиагностика; ØОтметка времени; ØСигнал тревоги; ØТвердая ровная поверхность в положении на спине; ØСосудистый доступ

Реанимация в педиатрии Восстановление проходимости дыхательных путей: üТройной прием Сафара • Запрокидывание головы • Выдвижение нижней челюсти вперед • Открывание рта üОчищение ротоглотки от инородных тел и рвотных масс

Реанимация в педиатрии Подготовка к осуществлению ИВЛ: ü Лицевая маска; ü Воздуховод; ü Ларингеальная маска; ü Интубация; ü Комбинированная пищеводно – трахеальная трубка; ü Коникотомия; ü Трахеостома

Реанимация в педиатрии

Реанимация в педиатрии Комбинированная пищеводно – трахеальная трубка

Реанимация в педиатрии Преимущества ПТКТ Не требует проведения прямой ларингоскопии; üОбеспечивает адекватную ИВЛ при любом положении (трахея, пищевод); üОбеспечивает герметизм дыхательных путей; üПредохраняет от аспирации ü

Реанимация в педиатрии Недостатки КПТТ üНельзя использовать при выраженной бронхорее; üНельзя использовать у больных со стриктурой пищевода; üНельзя использовать при отравлении кислотами и щелочами; üВысокая стоимость

Реанимация в педиатрии Экстренная ИВЛ и оксигенация ü ИВЛ – временное замещение функции внешнего дыхания, используя специальные устройства или путем вдувания в легкие пациента воздуха или обогащенной кислородом смеси. ü Выдыхаемый человеком воздух содержит от 10 до 15% кислорода. ü При остановке дыхания и сердечной деятельности происходит спадение легочной ткани, чему способствует и проведение непрямого массажа сердца.

Реанимация в педиатрии

Реанимация в педиатрии Методы проведения ИВЛ ü «рот в рот» ; ü «рот в нос» ; üМешком Амбу; üАппаратом ИВЛ

Реанимация в педиатрии

Реанимация в педиатрии Преимущества Ø Простота использования Ø Не нужен источник кислорода Ø Может быть использована в любом месте Недостатки Ø Неисправность системы клапанов Ø Сложно чистить и дезинфицировать Ø Со временем теряется эластичность резины

Реанимация в педиатрии Правила проведения ИВЛ ü Дыхательные движения должны быть медленными, каждое должно продолжаться 1 – 1, 5 сек. Это уменьшает риск растяжения желудка и регургитации желудочного содержимого на фоне вентиляции (по возможности установить зонд в желудок); ü Необходимо следить за движениями грудной клетки и прекращать вдувание, когда грудная клетка выглядит как при глубоком вдохе.

Реанимация в педиатрии Техника проведения ИВЛ Ø У новорожденных 1 вдох приходится на 3 компрессии сердца. Цикл 3: 1 должен занимать около 2 -х секунд. Около 30 вдохов за 1 минуту; Ø С грудного возраста 1 вдох на 5 компрессий сердца. Цикл 5: 1 должен занимать около 3 -х секунд. Около 20 вдохов за 1 минуту; Ø У детей старшего возраста 15: 2 если проводит один реаниматолог, 5: 1 если два врача; Ø У взрослых 15: 2 вне зависимости от количества реаниматологов

Реанимация в педиатрии

Реанимация в педиатрии Критерии эффективности проводимой ИВЛ üЭкскурсия грудной клетки; üРавномерно прослушивается дыхание с обеих сторон; üПассивное выдыхание воздуха; üУменьшение или исчезновение цианоза

Реанимация в педиатрии Поддержание кровообращения Основной целью массажа сердца является создание искусственного кровотока. Сердечный выброс и кровоток, создаваемый наружным массажем сердца составляет не более 30% от нормы и только 5% нормального мозгового кровотока. Как правило, этого бывает достаточно для поддержания жизнеспособности ЦНС.

Реанимация в педиатрии Наружный массаж сердца ØНа время улучшает и/или восстанавливает кровообращение; ØДолжен проводиться обязательно параллельно с ИВЛ ØЖелательно использовать укладку пострадавшего с опущенным головным концом

Реанимация в педиатрии

Реанимация в педиатрии НАРУЖНЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА üУ детей с раннего возраста до 8 лет для осуществления компрессий может применяться основание ладони, помещенное на один палец выше мечевидного отростка; üУ детей старше 8 лет и крупных детей младше этого возраста применяется двуручная методика как у взрослых.

Реанимация в педиатрии НАРУЖНЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА Ø У детей соотношение 1: 3 у новорожденных, 1: 5 у остальных – важна оксигенация; Ø Соотношение у взрослых 2: 15 (2: 30)вне зависимости от числа реаниматологов • У взрослых от соотношения 1: 5 отказались, т. к частые перерывы в компрессии грудной клетки, недостаточная циркуляция крови и перфузия тканей;

Реанимация в педиатрии Критерии адекватности непрямого массажа сердца ØПоявление искусственной пульсовой волны, синхронной с компрессией; ØСужение ранее расширенных зрачков; ØПоявление систолического АД

Реанимация в педиатрии Медикаментозная стимуляция сердечной деятельности и инфузионная терапия Пути введения препаратов ü Внутривенно (вены верхней половины туловища – яремные, подключичные, кубитальные; не использовать вены кисти, бедренные вены – «длинный путь» ) Препараты введенные в периферические вены обязательно должны «смываться» инфузией ü Эндотрахеально (можно путем прокола перстнещитовидной мембраны) дозы препаратов в 2 – 2, 5 раза больше от расчетных в/венных • ВНУТРИСЕРДЕЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ проводится крайне осторожно, Т. К БОЛЬШОЙ РИСК ТАМПОНАДЫ, ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРОВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И ДР.

Реанимация в педиатрии Что можно вводить эндотрахеально? «ЛАДАН» ØЛидокаин ØАдреналин ØДиазепам ØАтропин ØНалоксон

Реанимация в педиатрии Медикаментозная стимуляция сердечной деятельности и инфузионная терапия v. АДРЕНАЛИН • Повышает силу и частоту сердечных сокращений; • Улучшает коронарный и мозговой кровоток; • Сужает периферические сосуды; • Приводит к централизации кровообращения

Реанимация в педиатрии ü Рекомендуемая начальная в/в доза адреналина 0, 01 мг/кг или 0, 1 мл/кг раствора 1: 10000 (1 мл из ампулы разводится 10 мл физиологического раствора) ---> нет эффекта ---> 0, 1 мл/кг раствора 1: 1000 ---> нет эффекта ---> исход скорее всего будет неблагоприятный ü ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ АДРЕНАЛИН ВВОДИТСЯ КАЖДЫЕ 3 – 5 МИНУТ ü НЕ ВВОДИТЬ АДРЕНАЛИН ПОКА НЕ ОБЕСПЕЧЕНА ЭФФЕКТИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

Реанимация в педиатрии v. АТРОПИН используется при асистолии и брадисистолии, применяется в дозе 0, 02 мг/кг; допустимо введение через 3 – 5 минут.

Реанимация в педиатрии v. Гидрокарбонат натрия ü Не рекомендуется использование до восстановления самостоятельной работы сердца и при адекватной вентиляции легких, т. к ацидоз уменьшится лишь в случае удаления через легкие углекислоты, в противном случае может развиться парадоксальный внутриклеточный ацидоз. Рекомендуемая доза 1 мл/кг 8, 4% раствора или 2 мл/кг 4% раствора Не смешивать с адреналином!

Реанимация в педиатрии Введение препаратов кальция (кальция хлорид и др. ) при проведении реанимации показано лишь при: üГипокальциемии; üГиперкалиемии; üпередозировке антагонистов кальция И ВСЕ!!!

Реанимация в педиатрии В качестве инфузионного раствора предпочтительно использовать физиологический раствор или раствор Рингера. ØНе использовать растворы глюкозы на этапе проведения реанимации, т. к глюкоза поступает в ишемизированную область ГМ, где расщепляется до молочной кислоты и накапливается в мозговой ткани, еще больше усиливая повреждение мозга.

Реанимация в педиатрии Есть сердечный ритм, но нет выброса (беспульсовая электрическая активность) – ищи обратимые причины остановки сердца 4 «Г» или 4 «Т» v 4 «Г» v 4 «Т» • • Гипоксия Гиповолемия Гипер/гипокалиемия Гипотермия Тампонада Токсемия Тромбоэмболия Напряженный пневмо. Торакс

Реанимация в педиатрии Дефибрилляция Цель – синхронизация возбуждения миокарда и проводящей системы сердца.

Реанимация в педиатрии • Предельного числа наносимых разрядов не существует • Пока сохраняется ФЖ, остановка кровообращения ОБРАТИМА • Лечение нужно проводить до тех пор, пока не восстановится ритм или не наступит асистолия – При асистолии дефибрилляция не показана ( «на всякий случай» , «хуже не будет» - будет • электрический разряд способен вызвать ваготонию и повысить рефрактерность сердца к проводимой терапии

Реанимация в педиатрии Защита мозга – «ПОКОЙ ПОРАЖЕННОМУ ОРГАНУ» !!! ü Должна начинаться уже с первых минут от начала реанимационного комплекса • Управляемая гипервентиляция (для профилактики развития отека ГМ); • Гипнотики - натрия оксибутират; • Бензодиазепиновые транквилизаторы - реланиум; • Нейролептики – аминазин; • Наркотические анальгетики по показаниям – морфин; • Барбитураты по показаниям (при судорогах); • Кортикостероиды 2 – 3 дня после реанимации; • Нормотермия или умеренная гипотермия; • Реологическиактивные препараты (нормоволемическая гемодилюция); • Дегидратанты по строгим показаниям; • Энергообеспечение

Реанимация в педиатрии Тактические ошибки проведении СЛР Ø Задержка с началом СЛР; Ø Отсутствие лидера, присутствие посторонних лиц; Ø Отсутствие постоянного контроля адекватности проводимых мероприятий; Ø Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий; Ø Ослабление контроля после восстановления кровообращения и дыхания