Обезболивание в стоматологии
Анестезия в стоматологии Анестезию делят на три основных вида: общую, местную и сочетанную. К общей анестезии относят наркоз и нейролептанальгезию, атаралгезию, центральную аналгезию, аудиоанестезию, гипноз. Наркоз может быть однокомпонентный и многокомпонентный, а последний комбинированный и смешанный. Местную анестезию делят на инъекционную (инфильтрационную, проводниковую и метод ползучего инфильтрата, по А. В. Вишневскому) и неинъекционнуго (химическую, физическую и физико химическую). К сочетанной анестезии следует отнести сочетание местной анестезии и наркоза, местной анестезии и нейролептанальгезии, наркоза и нейролептанальгезии.
Общее обезболивание состояние обратимого торможения в центральной нервной системе, достигаемое фармакологическими средствами либо воздействием физических, психических или иных факторов. Показания к наркозу. Аллергия и повышенная чувствительность к местным анестетикам. Неэффективность или невозможность местного обезболивания (рубцово измененные ткани, наличие очагов гнойного воспаления и т. д. ). Лабильность психики больного (непреодолимый страх перед предстоящим вмешательством, боязнь стоматологического кресла и инструментов). Неполноценность психики больного (олигофрения, последствия перенесенного менингита и т. д. ). Высокая травматичность оперативного вмешательства. Оперативные вмешательства у детей. Противопоказания к наркозу: острые заболевания паренхиматозных органов, сердечно сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и постинфарктный период до 6 мес. , постинфарктный синдром, выраженная анемия, тяжелая форма бронхиальной астмы, алкогольное или наркотическое опьянение, заболевания надпочечников (феохромоцитома и др. ), длительный прием глюкокортикоидных препаратов, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмония, выраженный тиреотоксикоз, некомпенсированный сахарный диабет, частые приступы эпилепсии, полный желудок.
Наркоз подразделяется на ингаляционный и неингаляционный. Ингаляционный наркоз основывается на введении общих анестетиков через легкие и проводят жидкими или парообразными анестетиками (диэтиловый эфир, фторотан, трихлорэтилен, пентран, хлороформ) или наркотическими газами (закись азота, циклопропан). Ингаляционный наркоз проводят с помощью ротоносовой или носовой масок (масочный наркоз), назофарингеальной трубки (назофарингеальный), эндотрахеальной трубки, когда наркотическая смесь, минуя верхние дыхательные пути, поступает непосредственно в трахею и бронхи (эндотрахеальный, или интубационный, наркоз). Преимущество ингаляционного наркоза хорошая управляемость. Для неингаляционного наркоза, основанного на введении общего анестетика внутривенно, через прямую кишку, используются такие препараты, как гексенал, тиопентал натрий, пропанидид (сомбревин, эпонтол), байтинал, виадрил, оксибутират натрия, кетамин и др. Наркоз можно провести одним анестетиком (мононаркоз, однокомпонентный) или двумя и более анестетиками (многокомпонентный) и совместно с другими лекарственными веществами (комбинированный, смешанный наркоз).
Нейролептаналгезия внутривенное введение анальгетика фентанила совместно с нейролептиком дроперидолом. Аналгезия достигается без использования наркотических анальгетиков. Для данного типа обезболивания характерна психическая индифферентность, двигательный покой и нейровегетативное торможение. Атаралгезия разновидность нейролептаналгезии, в основе которой лежит аналгезия с помощью седативных препаратов и анальгетиков. Для атаралгезии чаще всего применяют седуксен, фентанил, дипидолор, пентазоцин, декстроморамид. Выключение сознания может быть достигнуто ингаляцией небольших доз закиси азота.
Центральная аналгезия, достигаемая большими дозами наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, пентазоцин). Метод применяется по строгим показаниям, так как имеет много осложнений. Аудиоанестезия и гипноз достигается воздействием на слуховой анализатор звуковым сигналом определенной частоты, метод применяется крайне редко и не обеспечивает должного обезболивания при обширных вмешательствах.
Местная анестезия предполагает обезболивание тканей операционного поля без отключения сознания пациента; воздействие в данном случае осуществляется на периферические отделы нервной системы. Различают: инъекционный (инфильтрационная, проводниковая анестезия) и неинъекционный (химический, физико химический) типы местной анестезии. Неинъекционная местная анестезия позволяет получить лишь поверхностное обезболивание тканей при помощи лекарственных средств (аппликационный метод), воздействие низкой температурой, лучами лазера, электромагнитными волнами (физический метод), введение в ткани анестетика с помощью электрофореза (физико химический метод). При инъекционной анестезии раствор анестетика вводят в ткани с помощью полой иглы или под высоким давлением специальным инъектором (безыгольный способ).
Различают инфильтрационную и проводниковую анестезию. Показания к проведению местного обезболивания. Любое вмешательство в полости рта и на лице, сопровождающееся болью: операции на мягких тканях челюстно лицевой области, на челюстях и зубах, органах полости рта. Ослабленные больные, престарелый и старый возраст. Лица с дыхательной и сердечно сосудистой недостаточностью.
Противопоказания к проведению местного обезболивания: выполнение длительных и травматичных операций, непереносимость и повышенная чувствительность к местным анестетикам, выраженная лабильность или неполноценность психики больного. Нежелательно применение местной анестезии при некоторых пластических операциях, по причине изменения соотношения и объема тканей после введения местного анестетика.
Неинъекционные методы местной анестезии обеспечивают поверхностное обезболивание тканей без инъекции. Аппликационный метод заключается в прикладывании, смазывании или втирании анестетика в ткани, подлежащие обезболиванию. Применяется для анестезии слизистых оболочек полости рта и носа, для обезболивания места вкола иглы. Могут использоваться местные анестетики: дикаин, ксикаин, анестезин, кокаин. Анестезия замораживанием обезболиваемых тканей с помощью жидких веществ с низкой температурой кипения, быстро испаряющихся, тем самым замораживая и обезболивая ткани. Используют хлорэтил. В настоящее время этот метод применяется крайне редко. Анестезия путем электрофореза метод основан на введении с помощью электрического тока. Инъекционными методами называют такие методы местной анестезии, при которых раствор анестетика вводится в ткани с помощью полой иглы или высокого давления. Анестезия безыгольным струйным способом осуществляется специальным безыгольным инъектором. При данном способе введения количество вводимого анестетика незначительно и составляет около 1, 5 мл, эффект обезболивания наступает сразу же.
Инфильтрационные методы местной анестезии такие методы, при которых она наступает в результате непосредственного пропитывания раствором анестетика тканей и выключения тем самым нервных образований данной области. Инфильтрационная анестезия по методу ползучего инфильтрата А. В. Вишневского применяется при операциях на мягких тканях лица, подчелюстной области и на других участках тела в тех случаях, когда для пластики необходимо сформировать стебельчатый лоскут. При этом типе анестезии применяется раствор новокаина в малых концентрациях (0, 25 %) с использованием в качестве растворителя гипотонического раствора Рингера, что позволяет получать максимальный анестезирующий эффект с минимальным токсическим влиянием новокаина. Производят послойную инфильтрацию тканей с продвижением раствора по естественным полостям под давлением, что обеспечивает эффективное обезболивание. Инфильтрационная анестезия используется для блокады верхнего зубного нервного сплетения при удалении зубов верхней челюсти в некоторых операциях на альвеолярных отростках, а также при разрезах слизистой оболочки полости рта, при этом анестезия осуществляется инъекцией раствора анестетика вблизи переходной складки слизистой оболочки преддверия полости рта. Используют растворы анестетиков в концентрации 0, 25 0, 5 %.
Интралигаментарная анестезия разновидность инфильтрационной анестезии производится инъекция специальным шприцем с дозатором (1 доза = 0, 06 мл) на глубину вкола 5 мм в круговую связку зуба. Данный метод обеспечивает хороший эффект, используется минимальное количество анестетика, анестезия наступает очень быстро, проста техника выполнения. Проводниковые методы местной анестезии такие методы местной анестезии, при которых анестетик подводят к нервному стволу и, осуществляя его блокаду, наступает обезболивание области, иннервируемой этим нервом. При этом достаточно выраженное обезболивание достигается меньшим количеством анестетика, чем при инфильтрационной анестезии, но в большей концентрации (1 2 %)
Требования к анестетикам: не раздражать ткани, не расширять сосуды, медленно всасываться, иметь стойкость к стерилизации, обладать достаточной силой, длительностью воздействия и малой токсичностью. Механизм действия: анестетик, действуя на рецепторы, снижает проницаемость натриевых каналов, в результате чего нарушается вхождение ионов натрия в клетку, нарушается генерация потенциала действия и не проводится чувствительность. Для полонгирования действия местных анестетиков к ним добавляют вазоконстрикторы (адреналина гидрохлорид). Катехоламины у больных, отягощенных заболеваниями сердечно сосудистой системы, создают опасность в провокации приступа этого заболевания. Однако исключение адреналина будет вести к неэффективности обезболивания и выбросу эндогенного адреналина в количествах, превышающих его содержание в анестезирующем растворе. Последовательно отключаются болевая, вкусовая, температурная, а затем тактильная виды чувствительности. Это связано с тем, что болевые рецепторы представляют собой неинкапсулитрованные и расположенные близко к поверхности нервные окончания, а нервные волокна, проводящие болевую чувствительность, являются немиелинизированными и обладают малым диаметром.
Резорбтивные эффекты местных анестетиков: способны блокировать рецепторы в вегетативных ганглиях, что приводит снижению артериального давления; аллергические реакции (часто на новокаин); воздействие на проводящую систему миокарда ведет за собой нарушение возбудимости, проводимости и снижение силы сокращений сердца; центральные эффекты на новокаин: психомоторная заторможенность, сонливость, внезапно судорожные реакции, токсическая остановка дыхания; новокаин является производным парааминобензойной кислоты, поэтому его метаболиты являются конкурентными ингибиторами для сульфаниламидных антибиотиков. При совместном введении новокаина и сульфаниламидов антимикробное действие последних значительно снижается.
ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Проводниковое обезболивание позволяет выключить болевую чувствительность на значительном участке верхней или нижней челюсти и прилежащих к ним мягких тканей. Поэтому оно имеет преимущества перед инфильтрационным обезболиванием при необходимости удаления нескольких зубов, новообразований, вскрытия поднадкостничных гнойников и других вмешательствах Туберальная анестезия При этой анестезии блокируют верхние задние альвеолярные ветви, которые располагаются в крылонебной ямке и на задненаружной поверхности бугра верхней челюсти.
Инфраорбитальиая анестезия При инфраорбитальной анестезин блокируют периферические ветви подглазничного нерпа (малой гусиной лапки), передние верхние альвеолярные ветви и среднюю верхнюю альвеолярную ветвь. Анестетики вводят в подглазничный канал, чаще создают депо и'1 раствора анестетика в области подглазничного отверстии.
Анестезия в области большого небного отверстия При этой анестезии блокируют большой небный нерв. Для этого местный анестетик надо ввести в область большого небного отверстия.
Обезболивание в области резцового отверстия При этой анестезии блокируют носонебный нерв. Резцовое отверстие расположено между центральными резцами, на 7— 8 мм кзади от десневого края (позади резцового сосочка). Носо небный нерв можно блокировать внутриротовым и внеротовым методами.
Обезболивание нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти (мандибулярная анестезия) Эту анестезию принято называть мандибулярной. Однако название не соответствует ее сути, так как у отверстия нижней челюсти выключают не нижнечелюстной нерв, а его периферические ветви (нижний луночковый и язычный).
Аподактильный способ Аподактильный способ. При выполнении анестезии аподактильным способом основным ориентиром является крыловидно нижнечелюстная складка (plica pterigomandibularis). Она расположена кнутри от височного гребешка и может быть широкой, узкой или иметь обычный (средний) поперечный размер. При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне малых коренных или первого большого коренного зуба противоположной стороны.
Вкол иглы производят в наружный скат крыловидно нижнечелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов (при отсутствии их — на середине расстояния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью (на глубину 1, 5 — 2 см), после чего вводят 2— 3 мл анестетика для выключения нижнего альвеолярного и язычного нервов. Для полного обезболивания этого участка слизистой оболочки необходимо дополнительно ввести 0, 5 мл анестетика по типу ин фильтрационной анестезии. Обезболивание при мандибулярной анестезии наступает чаще всего через 15— 20 мин, продолжительность его— 1 — 1, 5 ч. Выраженность обезболивания в области резцов и клыка меньше из за анастомозов с противоположной стороны.
Обезболивание в области нижнечелюстного валика по Вейсбрему (торусальная анестезия) При этой анестезии обезболивающий раствор вводят в область нижнечелюстного валика (torus mandibulae)
Обезболивание в области щечного нерва Обезболивание в области язычного нерва Обезболивание в области подбородочного нерва
Блокада двигательных волокон нижнечелюстного нерва По Берше. Для выключения жевательного нерва вкол иглы делают перпендикулярно кожным покровам под нижний край скуловой дуги, отступя кпереди от козелка ушной раковины на 2 см. Иглу продвигают горизонтально к средней линии на глубину 2— 2, 5 см через вырезку нижней челюсти. Вводят 3— 5 мл анестетика. По Дубову на глубину 2, 5 3 см По Уварову на глубину 3 3, 5 см
Обезболивание верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов (стволовая анестезия) При проведении травматических операций, требующих обезболивания в области тканей всей верхней или нижней челюсти, можно блокировать верхнечелюстной нерв у круглого отверстия в крыловидно небной ямке и нижнечелюстной — у овального отверстия.
Положение иглы при обезболивании III ветвей тройничного нерва. а : I — игла у наружной пластинки Крыловидного отростка клиновидной кости; 2 — игла у входа в крыловидно небную ямку; It игла у овального отверстии; б вкол иглы По середине траго орбиталкной линии (по С, Н. Вайсблату).
Местные осложнения При ранении иглой сосудов возникает кровоизлияние в окружающую ткань. Возможно образование гематомы. Иногда появляется ишемия ограниченного участка кожи. При попадании анестетика в окологлазничную ткань можно блокировать нервы, иннервирующие мышцы глазного яблока. Тогда у больного появляется диплопия. В случае травмы иглой нервного ствола может развиться неврит нерва. Профилактика осложнения — тщательное соблюдение техники анестезии. Для предотвращения образования гематомы после анестезии следует прижать пальцем на 2— 3 мин место выхода сосудистого пучка из канала.
ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ При введении раствора анестетика не должно возникать чув ство жжения или болевой реакции. Резкая боль в момент инъекции — грозный признак ошибочного введения вместо анестетика других растворов (нашатырный спирт, формалин, хлорид кальция, этиловый спирт и др. ). Если это произошло, то ткани, куда было введено одно из указанных веществ, необходимо инфильтрировать 0, 25— 0, 5 % раствором новокаина и рассечь их. Это уменьшает в тканях концентрацию ошибочно введенного раство ра и создает условия для купирования воспалительного процесса в них. Кроме того, следует назначить антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные препараты и анальгетики.
Интоксикация на головокружение, При передозировке больные предъявляют жалобы головную боль, слабость, тошноту (рвоту), чувство страха. Отмечают бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, двигательное возбуждение. Могут быть судороги. Артериальное давление значительно снижено, пульс частый и слабый. Однако может быть и брадикардия, обусловленная угнетением бульварных центров, заканчивающаяся остановкой сердца. Общее возбуждение может перейти в угнетение центральной нервной системы и остановку дыхания. С появлением первых признаков передозировки препарата необходимо прекратить введение анестетика. При легкой степени отравления больного следует перевести в горизонтальное положение, дать вдыхать пары нашатырного спирта, ввести внутривенно 20 мл 40 % раствора глюкозы с дыхательными аналептиками (кордиамин 1— 2 мл), 5% раствор аскорбиновой кислоты (2— 5 мл), сердечные гликозиды — 0, 06% раствор коргликона (1— 0, 5 мл), 0, 05% раствор строфантина (0, 5 мл).
Обморок. Это относительно часто встречающееся осложнение, которое может развиться на любом этапе проведения местной анестезии. Оно обусловлено острой аноксией головного мозга. Обморок характеризуется появлением головокружения, звоном в ушах, тошнотой, зевотой. Кожные покровы становятся бледными, влажными. Зрачки расширяются. Пульс слабый, частый, артериальное давление низкое. Дыхание поверхностное, редкое. Наступает потеря сознания с выключением мышечного тонуса. Оказание помощи. Больному следует придать гори зонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха. Дать вдыхать пары нашатырного спирта. Кожу лица, шеи следует обтереть полотенцем, смоченным в холодной воде. Эти простейшие мероприятия оказываются эффективными. Крайне редко возникает необходимость во введении сосудистых средств и дыхательных аналептиков (кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримышечно в терапевтических дозировках. Профилактика обморока заключается в создании спокойной обстановки в отделении, снятии психоэмоционального напряжения перед вмешательством (премедикация седативными препаратами). Нужно ослабить воротник одежды для устранения раз дражения каротидного синуса, исключить резкие движения головой. Вкол иглы производят на высоте глубокого вдоха (отвлекающий момент для больного).
Коллапс — проявление сосудистой недостаточности. Сознание у больного сохранено. Отмечаются вялость, апатия, головокружение. Кожные покровы бледные, холодные, влажные на ощупь. Пульс частый, нитевидный, плохого наполнения. Артериальное давление низкое, дыхание поверхностное. Оказание помощи. Больного необходимо перевести в горизонтальное положение или положение Тренделенбурга. Внутривенно следует ввести 20 — 60 мл 40 % раствора глюкозы с 2— 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2— 3 мл кордиамина, 1— 2 мл 10 % раствора кофеина. Внутримышечно можно медленно ввести 1 мл 0, 1 % раствора стрихнина. Показано введение 10 % раствора хлорида кальция (10 мл). При неэффективности проводимой терапии можно ввести 0, 3— 0, 5 мл 5 % раствора эфедрина или 1 % раствора мезатона в 20 мл 40 % раст вора глюкозы. По показаниям может быть применен 0, 1 % раствор норадреналнна гидрохлорида в 400 мл полиглюкина (капельно), 30— 60 мл преднизолона. Следует помнить, что на 1 г сухого вещества глюкозы необходимо ввести 5 ЕД инсулина. Терапию следует проводить на фоне ингаляции кислорода.
Анафилактический шок. Новокаин занимает четвертое место среди препаратов, вызывающих лекарственный анафилактический шок. Это грозное осложнение чаще развивается у лиц с заболеваниями аллергической природы или перенесших аллер гическую реакцию на какой либо препарат; у больных, ближай шие родственники которых имеют отягощенный аллергологический анамнез. Различают типичную форму, кардиальный, астмоидный, церебральный и абдоминальный варианты анафилактического шока. По течению его выделяют молниеносную, тяжелую, средней тяжести, легкую формы.
Оказание помощи. Необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей: повернуть голову больного на бок, вытянуть язык, очистить рот от рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, начать искусственное дыхание (в зависимости от клинической ситуации). Для прекращении поступления антигена в кровь зону введения последнего следует обколоть 0, 5 мл 0, 1 % раствора адреналина, разведенного в 5— 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или, если это технически невозможно, по ходу введения антигена инъецировать 1 мл адреналина. Следует ввести антигистаминные препараты (2— 4 мл 1 % раствора димедрола или 2— 3 мл 2, 5 % раствора супрастина, 2 мл 2, 5 % раствора пипольфена), 3— 5 мл 3 % раствора преднизолона, 0, 5 мл 0, 1 % раствора адреналина гидрохлорида (внутривенно или внутримышечно). Хороший эффект дает введение 100— 120 мл 5 % эпсилон аминокапроновой кислоты. Если имеются признаки прогрессирования бронхоспазма, показано введение 2, 4 % раствора эуфиллина (10 мл) или 0, 5% раствора изадрина (2 мл). Для поддержания сердечной деятельности вводят диуретики и сердечные гликозиды: 2— 4 мл лазикса, 1— 0, 5 мл 0, 06% раствора коргликона. Эта терапия проводится на фоне ингаляции кислорода. Лекарственные препараты следует вводить внутривенно.
При отсутствии улучшения в состоянии больного следует повторить введение препаратов. При показаниях проводят сердечно легочную реанимацию. Больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть госпитализированы в специализированное отделение из за опасности поздних осложнений со стороны сердца, почек, желудочно кишечного тракта. Пофилактика осложнения заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза.
ПОТЕНЦИРОВАННАЯ МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Местные анестетики хорошо устраняют сенсорный компонент и не влияют на эмоциональный и вегетативный компоненты боли. Под влиянием отрицательных эмоций (страх, беспокойство, пси хическое напряжение в связи с операцией) в организме больного происходят существенные сдвиги: повышается содержание в крови катехоламинов, гистамина, возникает спазм сосудов, повышается артериальное давление, учащается пульс и др. Для предотвращения отрицательных эмоций и связанных с ними патологических сдвигов до и во время операции применяют лекарственную подготовку больных Выключение болевой чувствительности в операционной ране с помощью местного обезболивания, проводимого на фоне лекарственной подготовки, обеспечивающей понижение реактивности организма и общую аналгезию, называют потенцированной местной анестезией.
ВЫБОР ОБЕЗБОЛИВАНИЯ И ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ ПРИ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Хирург стоматолог в условиях поликлинического приема лишен возможности проводить корригирующую терапию сопутствующих заболеваний. Однако недооценка общего состояния больного может привести к тяжелым осложнениям как во время хирургического вмешательства в полости рта, так и в послеоперационном периоде. Поэтому врач должен четко представлять особенности подготовки таких больных, чтобы стоматологическое вмешательство не спровоцировало обострения сопутствующего заболевания. Основное в профилактике возможных осложнений у этих больных — обеспечение благоприятного психоэмоционального фона и безболезненности хирургического вмешательства.
Скачать презентацию Обезболивание в стоматологии Анестезия в стоматологии Анестезию
Обезболивание в стоматологии.pptx