ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ Филиппович Г. В. ФГБУ «НЦАГи. П им. Кулакова В. И. » Москва
Могут ли роды быть совершенно безболезненными? 50% рожениц испытывают очень сильную боль в родах
В некоторых случаях страдания роженицы сопоставимы с болью при травматической ампутации конечности или с каузалгией Могут ли роды быть совершенно безболезненными?
Могут ли роды быть совершенно безболезненными?
Джон Боника (John Joseph Bonica, 1917– 1994) и борьба с родовой болью Психопрофилактическая подготовка эффективна только в 15– 20% случаев родов Большинство женщин, прошедших психопрофилактическую подготовку к родам, отмечают только уменьшение интенсивности боли
Кредо акушерской анестезиологии «Роды у многих женщин чрезвычайно болезненны К сожалению, это единственная ситуация, когда боль считается приемлемой обществом, хотя в руках врача есть достаточно безопасные способы ее устранения» Американская Коллегия акушеров-гинекологов и Американское сообщество анестезиологов, Park Ridge, 1992
95% щенков английского бульдога рождаются с помощью операции кесарева сечения Выбор в пользу родов без боли необратим!
Результаты воздействия стресса и родовой боли ü Повышенное потребление кислорода ü Повышенный метаболизм углеводов ü Метаболический ацидоз ü Избыточное высвобождение стрессовых гормонов (адреналин, норадреналин, кортизон и кортизол) ü Гипервентиляция
Влияние катехоламинов на процесс родов Стимуляция α-адренорецепторов => вазоконстрикция => снижение плацентарной перфузии Стимуляция β-адренорецепторов => пролонгирование родов Повышенный уровень адреналина => дискоординация родовой деятельности Повышенный уровень норадреналина => маточноплацентарная вазоконстрикция => гипоксия плода
Боль в родах Гипервентиляция Возрастание МОВ в 3, 5 раза Снижение Ра. СО 2 ниже 15 мм рт. ст. Дыхательный алкалоз и метаболический ацидоз Лактацидоз
Последствия гипервентиляции у роженицы ü Развитие кислородного дефицита у матери ü Гипокапния => вазоконстрикция => снижение мозгового, пуповинного и маточно-плацентарного кровотока ü Дыхательный алкалоз => сдвиг влево кривой диссоциации гемоглобина => ухудшение отдачи кислорода в тканях матери и крови плода Все эти стрессовые реакции могут быть ослаблены или даже полностью сняты адекватным обезболиванием
Древняя медицина
Джеймс Янг Симпсон (James Yuong Simpson, 1811– 1870) 19 января 1847 г. в Эдинбурге впервые применяет для обезболивания родов эфир 8 ноября 1847 г. впервые применяет для обезболивания родов хлороформ
Джон Сноу (John Snow, 1813– 1858) Обезболивание родов хлороформом королеве Англии Виктории 1853 г. 1857 г.
1880 г. – первое применение закиси азота в акушерстве Русский военный врач Станислав Сигизмунд Кликович (1853– 1910)
Первое обезболивание родов методом спинномозговой анальгезии Швейцарский акушер Оскар Крайс (Oskar Kreis, 1872– 1958)
Важные события в истории обезболивания родов ü 1901 г. – разработан метод каудальной анестезии ü 1902 г. – «сумеречный сон» (применение скополамина и морфина для обезболивания родов) ü 1908 г. – первое применение местных анестетиков для анестезии промежности при родах через естественные родовые пути
Важные события в истории обезболивания родов ü 1931 г. – продленная эпидуральная анальгезия родов ü Концепция «естественных родов» Грантли Дика Рида и метод психопрофилактики по Ф. Ламазу ü 1952 г. – всемирное признание шкалы Вирджинии Апгар для оценки состояния новорожденного ü Дискуссии Папы Римского Пия XII в 1956 и 1957 гг. о проблеме обезболивания родов
Пий XII Евгенио Пачелли (1876– 1958), в 1939– 1958 гг. – Папа Римский
Философия обезболивания родов длительное время находилась под прессом сдерживающих факторов и значительно отставала от достижений акушерства
Как нам преодолеть это отставание?
Факторы, влияющие на интенсивность боли в родах I. Психологические факторы: положительные: отрицательные: ü психопрофилактическая подготовка к родам ü роды у одиноких женщин ü постоянное присутствие акушерки ü присутствие членов семьи ü роды при незапланированной или нежелательной беременности ü культурные и этнические особенности рожениц ü несоответствие ожиданий роженицы качеству обезболивания ü культурные и этнические особенности рожениц
Факторы, влияющие на интенсивность боли в родах II. Физиологические факторы: положительные: ü повышение порога болевой чувствительности (действие прогестерона) ü повышение продукции эндорфинов у беременных к концу срока гестации
Факторы, влияющие на интенсивность боли в родах II. Физиологические факторы: отрицательные: ü первые роды и возраст ü стимуляция окситоцином ü дистоция, затягивание родов и усталость роженицы
Факторы, влияющие на интенсивность боли в родах II. Физиологические факторы: отрицательные: ü дисменорея (альгоменорея, болезненные менструации) ü наличие изменений на шейке матки (наложение кругового шва, коагуляция, эрозия) ü крупный плод, клиническое несоответствие размеров плода размерам таза ü низкий порог болевой чувствительности
Критерии выбора оптимального метода обезболивания родов ü Физиологический и психологический статус беременной, включая ее предпочтения ü Состояние плода ü Акушерская ситуация ü Наличие лекарственных препаратов и оборудования в роддоме ü Уровень подготовки и опыта анестезиолога и акушера-гинеколога
Для каждого случая родов метод обезболивания необходимо подбирать индивидуально
Нефармакологические методы обезболивания родов ü Концепция «естественных родов» ü Психопрофилактическая подготовка (Ф. Ламаз) ü Метод биологической обратной связи ü Психосоциальная поддержка ü Роды в воде ü Гипноз ü Акупунктура ü Чрескожная электронейростимуляция ü Внутрикожные инъекции стерильной воды
Основные задачи нефармакологических методов обезболивания родов 1. Применение сенсорной стимуляции для конкуренции с эндогенными болевыми импульсами 2. Изменение биологической реакции роженицы на боль 3. Ликвидация негативных психологических установок на роды
Способы применения препаратов для обезболивания родов 1. 2. 3. 4. Медикаментозные методы Регионарные блокады Ингаляционная анальгезия Нефармакологические методы 4
Нет ни одного анальгетика, седативного средства или местного анестетика, которые не проникали бы через плаценту, не влияя в той или иной мере на плод
Преимущества применения наркотических анальгетиков для обезболивания родов ü Простота применения (в/м, в/в) ü Низкая стоимость ü Достаточно хороший эффект обезболивания ü Седативный эффект
Недостатки применения наркотических анальгетиков для обезболивания родов ü Достигается только снижение интенсивности боли, но не полное ее прекращение ü Угнетение дыхания у матери и плода ü Ортостатическая артериальная гипотония вследствие периферической вазодилатации ü Тошнота и рвота ü Снижение моторики ЖКТ ü Выраженное седативное действие ü Дисфория и эйфория
Побочные эффекты наркотических анальгетиков для плода ü Теряется вариабельность сердцебиения плода ( «монотонная» кардиотокограмма) => трудности в диагностике состояний плода (например, гипоксии) ü Угнетение дыхания у новорожденного ü Угнетение ЦНС новорожденного (до 72 ч) ü Меньшая вероятность успешного начала грудного вскармливания
Пути введения наркотических анальгетиков В/в: начало действия – 5– 10 минут В/м: начало действия – 30– 50 минут Снижение эффективной дозы на 30– 50%
Ключевые моменты обезболивания наркотическими анальгетиками ü Роженицам с высокой вероятностью оперативного родоразрешения предпочтительнее проводить обезболивание методами регионарной анестезии ü При использовании наркотических анальгетиков рекомендуется рутинное назначение антацидов, что значительно снижает риск аспирации ü Одновременное применение седативных препаратов и наркотических анальгетиков нерационально ü Для купирования побочных эффектов наркотических анальгетиков в родильном отделении необходимо иметь налоксон
НАЛОКСОН (Naloxonum) – конкурентный антагонист опиоидных рецепторов Начальная доза для взрослых – 0, 4 мг в/в Доза для новорожденного – 0, 01 мг/кг в/в и в/м Форма выпуска: в ампулах по 1 мл (0, 4 мг) либо Narcan neonatal с содержанием 0, 02 мг налоксона в 1 мл раствора
Морфин не применяется для обезболивания родов üВыраженное угнетение дыхания у новорожденного üМногочисленные побочные эффекты у роженицы Патологический прелиминарный период (доза – 2– 5 мг в/в или в/м)
Промедол Доза – 20– 40 мг в/м или в/в Назначение промедола за 4 ч до предполагаемого рождения плода является нежелательным => гипоксия плода Метаболит промедола норпетидин обладает проконвульсивным действием Теоретически промедол противопоказан женщинам с эпилепсией или преэклампсией
Фентанил Обычная доза – 50– 100 мкг в/м или 25– 50 мкг в/в Анальгетическая доза 50– 100 мкг/ч оказывает минимальное воздействие на плод
Опиоиды как адъюванты при ЭА и СА
Эффективность применения опиоидов в родах Применение адекватных доз опиоидов обеспечивает эффективную анальгезию: ü при умеренной боли – только у 70– 80% пациенток ü при сильной боли – всего у 35– 60% пациенток Bonica J. J. Obstetric analgesia and anaesthesia. 2 nd Ed Amsterdam. World Federation of Societes of Anaesthesiologist. 1980.
Буторфанола тартрат (стадол, морадол) – синтетический опиоидный анальгетик с агонист-антагонистической активностью Преимущества: ü выраженная анальгетическая активность (2 мг буторфанола эквивалентны 10 мг морфина) ü в меньшей степени угнетает дыхание ü не входил в список наркотических средств, подлежащих специальному контролю
Применение буторфанола тартрата для обезболивания родов Исходная доза – 1– 2 мг в/м или в/в ü Назначается роженицам со сроком беременности не менее 37 недель без признаков внутриутробной патологии плода ü Не вводить чаще чем один раз в 4 ч и менее чем за 4 ч до ожидаемого срока родов ü Необходимо учитывать предполагаемый вес плода из-за возможного угнетения дыхания у недоношенных детей и новорожденных массой 4000 г и более (липофильность препарата) ü Требует осторожности при назначении беременным с преэклампсией Побочные эффекты: сонливость, дисфория
Стадол (назальный спрей) Водный раствор буторфанола тартрата для применения в виде дозированного аэрозоля на слизистую оболочку носа Контейнер – 2, 5 мл (10 мг/мл) раствора буторфанола тартрата Отмеренная доза – 1, 0 мг буторфанола тартрата Shifman E. , Filippovich G. Self-controlled intranasal analgesia using butarphanol for pain relief in labour // 13 th World Congress of Anaesthesiologists. Abstract book. Paris. 18– 23 April 2004. P. 1047.
Стадол (назальный спрей) Применение: 2 мг (по одной дозе аэрозоля в каждую ноздрю) Роженицы должны оставаться в лежачем положении на случай появления сонливости или головокружения. Выраженный анальгетический эффект – через 15 минут после применения Продолжительность действия: 4– 5 часов Максимальная анальгетическая активность 1– 2 часа Шифман Е. М. , Филиппович Г. В. Интраназальная аналгезия в родах // Тезисы докладов и сообщений VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. 25– 29 июня 2000. CПб. С. 309. Филиппович Г. В. , Ищенко Г. А. Интраназальное введение стадола для обезболивания родов // Репродуктивное здоровье женщины – 2000: Межвуз. сб. науч. ст. / Петр. ГУ, Петрозаводск, 2000. С. 279 -285.
Показания к назначению назального спрея стадола 1. Болезненные схватки на фоне благоприятно протекающего I периода родов и хорошего раскрытия маточного зева 2. Необходимость обезболивания родов в конце I периода (как метод выбора) 3. Наличие противопоказаний к эпидуральной анальгезии 4. Неудачная попытка эпидуральной анальгезии 5. Отсутствие в роддоме специалиста, владеющего техникой эпидуральной анальгезии При наличии болезненных схваток и дистоции шейки матки методом выбора обезболивания родов должна оставаться эпидуральная анальгезия
Трамадола гидрохлорид (трамал) Опиоидный анальгетик, частичный агонист μ-опиоидных рецепторов. Анальгетик средней силы действия (эквивалентен ⅓ анальгетического потенциала морфина) Формы выпуска: ü 1 ампула (2 мл раствора для инъекций) – 100 мг ü 1 капсула – 50 мг ü 20 капель = 1 капсула (50 мг) ü 1 свеча – 100 мг
Способы применения трамадола для обезболивания родов ü 100 мг (или 2 мг/кг) в/м ü 100 мг в/в медленно, в течение 2– 3 минут ü ректально, свеча 100 мг Преимущества: ü достаточный анальгетический и седативный эффект ü не оказывает депрессивного действия на мать и плод ü не вызывает гипоксии плода и постнаркотической депрессии новорожденного
Способы применения трамадола для обезболивания родов Меры предосторожности: ü не назначать при повышенном внутричерепном давлении ü не назначать одновременно с ингибиторами МАО ü не показан при эпилепсии, преэклампсии, так как обладает проконвульсивным действием
Ингаляционная анальгезия Ингаляция смеси N 2 O и O 2 – это единственный широкодоступный метод ингаляционной анальгезии в настоящее время Преимущества метода: ü безопасность ü простота применения ü относительная дешевизна ü быстрое развитие эффекта ü минимальные побочные эффекты для роженицы ü минимальные побочные эффекты для плода/новорожденного ü возможность аутоанальгезии
Распространенность применения N 2 O в различных странах Великобритания: 50– 75% рожениц Финляндия: 60% рожениц Garcia J. , Redshaw M. , Fitzsimons B. , Keene J. First Class Delivery. A National Survey of Women's Views of Maternity Care. Audit Commission, London. 1998. США (1986 г. ): 6% рожениц Gibbs C. , Krischer J. , Peckham B. et al. Obstetric anesthesia: A national survey //Anesthesiology. 65. 1986. Р. 298– 306. К 1997 г. применение N 2 O в акушерских клиниках США практически прекратилось Hawkins J. , Gibbs C. , Orleans M. et al. Obstetric anesthesia work force survey, 1981 versus 1992 //Anesthesiology. 87. 1997. Р. 135– 143.
Как это делается в Великобритании? Используется газовая смесь Entonox (50% N 2 O + 50% O 2) Клапан в дыхательном контуре открывается только при активном вдохе роженицы Ослабление координации, чрезмерная седация прерывание подачи N 2 O пациентка возвращается к сознанию
Как это делается в России?
Основные требования к проведению аутоанальгезии N 2 O ü Перед обезболиванием необходимо провести четкий инструктаж роженицы ü Роженица должна сама проводить ингаляцию ü Нельзя помогать роженице плотно удерживать маску => опасность аспирации ü Анальгетический эффект развивается через 30– 45 с после начала ингаляции, следовательно, ингаляцию необходимо начинать до начала схватки
Недостатки аутоанальгезии N 2 O ü Эффективна только у 30– 50% рожениц ü При увеличении концентрации N 2 O выше 50% => возрастание седативного эффекта и снижение оксигенации => утрата сознания и защитных гортанных рефлексов ü Нежелательна для больных бронхиальной астмой => провоцирует бронхоспазм ü Требует значительной концентрации внимания пациентки, ее супруга и персонала ü Противопоказана при имеющейся у плода тенденции к гипоксии Показана пациенткам из групп низкого риска и отказавшимся от регионарного обезболивания
Методы регионарной анальгезии родов ü Эпидуральная анальгезия ü Субарахноидальная (спинномозговая) анальгезия ü Продленная (катетерная) анальгезия ü Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия ü Каудальная анальгезия
Методы регионарной анальгезии родов ü Паравертебральная анальгезия ü Парацервикальный блок ü Блок срамного нерва ü Местная инфильтрация промежности
Преимущества эпидуральной анальгезии 1. Высокая эффективность обезболивания 2. Низкая частота осложнений 3. Возможность адекватного хирургического обезболивания в послеродовом периоде (перинеорафия и т. п. ) 4. При необходимости кесарева сечения можно усилить эпидуральный блок (анестезия)
Осложнения эпидуральной анестезии ü Непреднамеренный прокол твердой мозговой оболочки ü Случайное введение местного анестетика в субарахноидальное пространство ü Случайное внутрисосудистое введение местного анестетика ü Неврологические и инфекционные осложнения ü Артериальная гипотония ü Избыточная моторная блокада => слабость потуг => необходимость наложения акушерских щипцов
Артериальная гипотония и ЭА Снижение АД Нераспознанный синдром АКК Венозный застой в сосудистом бассейне миометрия Гипоксия плода. Угнетение тонуса и сократительной активности матки Профилактика: – выявление перед проведением ЭА субклинических форм синдрома АКК – полубоковое положение рожениц с валиком под правой ягодицей
Противопоказания к эпидуральной анальгезии I. Абсолютные Отказ пациентки Сепсис Бактериемия Инфекция кожи в месте пункции Лечение антикоагулянтами или коагулопатия Повышенное внутричерепное давление
Противопоказания к эпидуральной анальгезии II. Относительные Крайняя степень ожирения и анатомические особенности, делающие невозможной идентификацию топографических ориентиров Отсутствие контакта с пациенткой Лечение аспирином или мини-дозами гепарина
Что лежит в основе таких осложнений ЭА как артериальная гипотония и избыточная моторная блокада?
Анальгезия (analgesia; an- + греч. algēsis – ощущение боли) – это ослабление болевой чувствительности в результате фармакологического или иного воздействия, как правило, без подавления других видов чувствительности Анестезия (греч. anaesthesia; an- + греч. aisthēsis – ощущение, чувство) – потеря чувствительности в результате прекращения проведения импульса по центростремительным путям
Эпидуральная анальгезия – это средство регуляции родовой деятельности, а не бездумная война с болевым синдромом до победного конца и любой ценой!
Как обеспечить анальгезию, избегая анестезии? Km (minimum concentration) – минимальная пороговая концентрация местного анестетика
Эпидуральная анальгезия «Эпидуральное пространство»
Типы нервных волокон, входящих в состав спинномозговых корешков Тип волокон Диаметр, мкм Функция - эфферентные импульсы к мышцам - афферентные проприоцептивные импульсы от мышц, сухожилий и суставов к спинному мозгу А 12– 20 А 5– 12 А 3– 6 - эфферентные импульсы к мышечным веретенам - афферентные импульсы от рецепторов прикосновения и давления А 2– 5 - афферентные импульсы от некоторых рецепторов тепла, давления, боли В < 3 - преганглионарные вегетативные волокна С 0, 4– 1, 2 - афферентные импульсы от некоторых рецепторов тепла, давления, боли - постганглионарные вегетативные волокна - афферентные импульсы от рецепторов прикосновения и давления
Феномен дифференцированного блока (1944 г. – Нобелевская премия) Джозеф Эрлангер (Joseph Erlanger, 1874– 1965) Герберт Спенсер Гассер (Herbert Spencer Gasser, 1888– 1963) ü Чем толще нервное волокно, тем более высока Km местного анестетика и тем медленнее наступает блок ü Слабоконцентрированный раствор местного анестетика, обеспечивающий блокаду тонких нервных волокон, не способен блокировать толстые волокна
Низкоконцентрированные растворы МА селективная блокада C- и А -волокон Отсутствие моторной блокады нет условий для слабости родовой деятельности или затягивания родов Отсутствие отрицательного влияния на систему кровообращения Значительное уменьшение общей дозы МА снижение нейро- и кардиотоксического действия МА на организм матери и плода Сохранение синхронности сокращений круговых и поперечных мышечных волокон снижение травматизма родовых путей
Концепция «подвижности рожениц» ( «ambulation in labour» , «walking epidural» ) Преимущества: ü более эффективная конфигурация плода при прохождении через родовые пути ü снижение интенсивности родовой боли ü более высокие оценки плода по шкале Апгар ü снижение риска тромбоэмболических осложнений
Отсутствие эффекта от свободного режима на течение родов ь Две группы – рандомизированные – постельный или свободный режим ь 536 женщин попали в группу со свободным режимом, 380 из них ходили ь Среднее время ходьбы составило 56 (46) минут ь Не отмечено существенной разницы: ь В продолжительности родов ь Необходимости стимуляции ь Потребности в обезболивании ь Способах родоразрешения NEJM 1998; 339: 76
Промежуточное резюме § Концепция «мобильности в родах» не имеет особых клинических преимуществ. § Большинство рожениц не испытывают желание вставать и ходить во время родов, поскольку они и так достаточно удовлетворены возможностью быть обезболенными и активными в лежачем положении. § Нежелание роженицы вставать во время родов, возможно, говорит о низком уровне адреналина – необходимом условии «легких родов» .
Мнение классиков акушерства De Wees W. P. A compendious system of midwifery. Philadelphia: Carey, Lea& Blanchard. 1833: 188. 1 A Treatise on the Physical and Medical Treatment of Children. Author: De Wees W. P. (1768– 1841) Publisher: Lea & Blanchard Published by Carey, Lea & Blanchard Philadelphia 1840 Philadelphia 1836
Какой местный анестетик лучше применять для обезболивания родов? РОПИВАКАИН БУПИВАКАИН ЛИДОКАИН
Лидокаин Режим эпидурального введения: 14– 16 мл 0, 25%, лидокаина + 50– 100 мкг фентанила Большой объем низкоконцентрированного лидокаина распространяется на большое число сегментов, способствуя хорошему качеству анальгезии
Бупивакаин Режимы эпидурального введения: 0, 25% – 6– 8 мл болюсно Затем инфузия 0, 125% р-ра с добавлением фентанила (2– 2, 5 мкг/мл) по 10– 15 мл/ч или дробно по 10– 15 мл 0, 125% – 6– 8 мл болюсно с 50– 100 мкг фентанила Затем инфузия 0, 0625% р-ра с добавлением фентанила (2 мкг/мл) по 10 мл/ч
Бупивакаин Недостатки: ü кардиотоксичность ü более выраженный моторный блок Применение бупивакаина в концентрациях 0, 25– 0, 5% вызывает высокую степень моторного блока, что приводит к увеличению в 5 раз частоты наложения щипцов и в 3 раза частоты заднезатылочного предлежания Hoult J. Lumbal epidural analgesia in labour. Relationa to fetal malposition and instrumental delivery // Br. Med. J. 1: 14. 1977.
Наропин (ропивакаина гидрохлорид) S-изомер бупивакаина Форма выпуска: 2; 7, 5; 10 мг/мл в пластиковых ампулах по 10 и 20 мл и 2 мг/мл в пластиковых инфузионных мешках по 100 и 200 мл Режимы эпидурального введения: а) болюсы по 5 мл 0, 2% раствора б) нагрузочная доза 25– 30 мг с последующей инфузией 15– 30 мг/ч в) дозы по 10 мл, вводимые по требованию пациентки Преимущества: ü некардиотоксичен ü сохранение активности женщины в родах
Влияние ЭА на продолжительность I периода родов
Влияние ЭА на продолжительность I периода родов Достоверных доказательств негативного влияния ЭА на продолжительность родов нет При отсутствии исходной слабости родовой деятельности проведение ЭА может сокращать общую продолжительность родов Karraz M. A. Ambulatory epidural anesthesia and the duration of labor // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2003 № 2 –Р. 117– 122. Zakowski M. Complications associated with regional anesthesia in the obstetric patient // Semin. Perinatol. 2002 № 4 – Р. 154– 168. Review.
Влияние ЭА на частоту оперативного родоразрешения В настоящее время нет доказательств того, что ЭА увеличивает частоту оперативного родоразрешения Halpern S. H. , Leighton B. L. , Ohlsson A. R. , Barrett J. F. , Rice A. , Effect of Epidural vs Parenteral Opioid Analgesia on the Progress of Labor //JAMA. -1998 -V. 280 – N 24 - Р. 2105 -2110. Meta-analysis ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion number 269 February 2002. Analgesia and cesarean delivery rates. American College of Obstetricians and Gynecologists. //Obstet. Gynecol. - 2002 - № 2 -Р. 369 -70
Когда можно начинать выполнение ЭА? «… если это только возможно, акушеры должны откладывать начало ЭА у первородящих до тех пор, пока раскрытие шейки не достигнет 4– 5 см, до этого времени следует пользоваться другими методами обезболивания родов» American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Практический бюллетень № 36 (2002) Obstet Gynecol 2002; 100: 177– 191
Действительно ли раннее применение ЭА влияет на исход родов? Ранняя ЭА не удлиняет роды и не увеличивает риск оперативного родоразрешения как при самопроизвольных, так и при стимулированных окситоцином родах у первородяших женщин Chestnut D. H. et al Anesthesiology 1994; b 80: 1193– 1200 Chestnut D. H. et al Anesthesiology 1994; b 80: 1201– 1208 Ранний нейроаксиальный блок – уменьшение продолжительности первого периода родов на 90 минут Wang C. et al, NEJM 2005; 352: 455– 465
Ранняя эпидуральная анальгезия ь Если женщина рано просит эпидуральную анестезию – это может быть показателем и других факторов риска, например, возможной дискоординации родовой деятельности ь Степень боли, которую женщина испытывает в начале родов, выше у тех, кому в итоге было сделано кесарево сечение Hess P. E. , et al. Anesth Analg 2000; 90: 881– 886 Panni M. K. et al, Anesthesiology, 2003; 98: 957– 963 Alexander J. M. , et al, Anesth Analg 2001; 92: 1524– 1528
Неправильная оценка причинно-следственных связей => рождение мифов о негативном влиянии ЭА Крупный плод Задний вид затылочного предлежания Дискоординация родовой деятельности => Назначение окситоцина Болевой синдром => => ЭА Затягивание родов Оперативное родоразрешение
Влияние ЭА на II период родов
Влияние ЭА на II период родов Продолжительность II периода родов действительно может несколько удлиняться, но это не приводит к изменению сократительной активности миометрия В случае прекращения введения анестетика, роженицы отмечают более сильную боль и остаются неудовлетворенными качеством анальгезии
Допустимые интервалы II периода родов До 2 ч без регионарной анальгезии Первородящие До 3 ч с регионарной анальгезией До 1 ч без регионарной анальгезии Повторнородящие До 2 ч с регионарной анальгезией Американская Коллегия акушеров-гинекологов и Американское сообщество анестезиологов, Park Ridge, 1992
Тактика анестезиологического пособия во время родов двойней Главные задачи анестезиолога: § обеспечение адекватной анальгезии родов § готовность к обеспечению срочного акушерского вмешательства
Тактика анестезиологического пособия во время родов двойней Рекомендуется проведение эпидуральной анальгезии: § даёт возможность адекватного обезболивания родов § может быть использована, если возникают проблемы со вторым плодом
Тактика анестезиологического пособия во время родов двойней Данные 10 -летнего ретроспективного анализа исходов 967 беременностей двойней с гестационным возрастом ≥ 32 недель и первым близнецом в головном предлежании: применение эпидуральной анальгезии снижает вероятность кесарева сечения Williams K. P, Galerneau F. Intrapartum influences on cesarean delivery in multiple gestation. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 241– 245.
Тактика анестезиологического пособия во время родов двойней Неправильное предлежание второго плода может потребовать: § наружно-внутреннего акушерского поворота плода на ножку с последующим его извлечением § оперативного родоразрешения Вывод: Присутствие анестезиолога на родах двойней является строго обязательным
Тактика анестезиологического пособия во время родов двойней Абдоминальное родоразрешение второго близнеца требуется в 4 – 8% случаев родов двойней. Необходимый для операции кесарева сечения уровень анестезии может быть быстро достигнут у роженицы, получавшей эпидуральную анальгезию в родах Redic L. F. Anaesthesia for twin delivery. Clin Perinat , 1988. 15: 107– 122. Crawford J. S. A prospective study of 200 consecutive twin deliveries. Anaesthesia, 1987. 42: 33– 43. Olofsson P. , Rydhström H. Twin delivery: how should the second twin be delivered? Am J Obstet Gynecol, 1985. 153: 479– 481.
Тактика анестезиологического пособия во время родов двойней Анестезиологическое обеспечение внутреннего акушерского поворота плода на ножку § ЭА не дает возможности обеспечить необходимую степень релаксации матки § Может потребоваться общая анестезия с быстрой индукцией, интубацией трахеи, ингаляцией галогенсодержащих анестетиков § Сразу же после извлечения плода подачу ингаляционного анестетика следует прекратить
Рубец на матке и ЭА
Не надо впадать в крайности и устраивать кампанейщину !
Влияние ЭА на состояние плода и новорожденного Ни один из используемых в настоящее время местных анестетиков для ЭА в родах не оказывает токсического влияния на плод и новорожденного в терапевтических дозах American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 295: pain relief during labor // Obstet. Gynecol. 2004 № 2 Р. 104: 213.
Гипотетические механизмы воздействия ЭА на состояние плода Артериальная гипотония у матери => ацидоз и гипоксическое поражение ЦНС у плода Применение опиоидов в качестве адъювантов => умеренная депрессия вследствие кумулятивного эффекта
Воздействие ЭА на мать и плод Адекватная анальгезия ↓ снижение симпатической гиперактивности ↓ устранение дискоординации родовой деятельности ↓ нормальные роды Адекватная анальгезия ↓ нормализация плацентарного кровотока ↓ улучшение обмена O 2 и CO 2 ↓ профилактика гипоксии
Адекватное и грамотное проведение ЭА не оказывает отрицательного влияния на сократительную активность матки, динамику родов и состояние плода
Нейроаксиальное применение опиоидов Цель: ü устранение (или уменьшение) неблагоприятных побочных эффектов местных анестетиков (гипотония, симпатический блок, выраженный моторный блок, высокая частота инструментального родоразрешения) ü сокращение опиоидных системных побочных эффектов (тошнота, излишняя седация)
Разовое субарахноидальное введение опиоидов Фентанил: 10– 30 мкг отдельно либо в комбинации с 2, 5 мг бупивакаина (1 мл 0, 25% раствора с разведением физиологическим раствором до 2 мл) Эффект анальгезии до 90 мин Морфин: 0, 25 мг Эффект анальгезии до 12– 24 часов
Разовое субарахноидальное введение опиоидов Преимущества: ü эффективная анальгезия в I периоде родов ü нет симпатической блокады и гипотензии ü мышечный тонус остается интактным, сохраняется способность роженицы тужиться во II периоде родов ü метод выбора для очень эмоциональных и невротизированных пациенток, а также для рожениц, страдающих наркоманией
Разовое субарахноидальное введение опиоидов Недостатки: ü нет возможности продолжения анальгезии и введения местных анестетиков в конце I периода родов ü нет возможности обеспечения быстрого регионарного блока в связи с необходимостью операции кесарева сечения ü нет полного контроля над соматической болью, малая эффективность обезболивания во II периоде родов ü постпункционная головная боль ü побочные эффекты
Побочные эффекты нейроаксиального применения опиоидов 1. Депрессия дыхания 2. Тошнота и рвота 3. Зуд 4. Сонливость 5. Замедление эвакуации содержимого желудка 6. Возможность реактивации вируса простого герпеса 7. Задержка мочи
Катетеризация субарахноидального пространства Режим обезболивания: 2, 5 мг бупивакаина и 25 мкг фентанила (развести физраствором до 2 мл) Далее болюсное введение бупивакаина 0, 1– 0, 25% по 0, 5– 1, 5 мл + 10– 20 мкг фентанила либо инфузии 0, 1– 0, 25% раствора бупивакаина с добавлением фентанила или без него со скоростью 1– 5 мл/ч Все препараты в спинальный катетер должен вводить только анестезиолог
Что делать при непреднамеренном проколе ТМО? 1. Оставить катетер на 24 часа в субарахноидальном пространстве => профилактика ППГБ 2. Перейти к спинальной анальгезии низкоконцентрированными растворами местных анестетиков (например, 0, 25% р-р лидокаина – 1– 3 мл)
Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия СМА + ЭА = быстрый эффект + длительная анальгезия
Каудальная анальгезия
сайт Медицина Критических Состояний
Спасибо за внимание
Скачать презентацию ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ Филиппович Г В ФГБУ НЦАГи П
1_Лекция по обезболиванию родов, G8_Филиппович.ppt