ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПОСЛЕ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ Сергей Семёнович Копёнкин

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПОСЛЕ ТРАВМ И ОПЕРАЦИЙ Сергей Семёнович Копёнкин Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ Российского научно-исследовательского медицинского университета

БОЛЬ- НЕПРИЯТНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ И ЭМОЦИИ, СВЯЗАННЫЕ С ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫМ ИЛИ ВОЗМОЖНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ТКАНЕЙ

БОЛЬ острая хроническая ---------------------БОЛЬ ноцицептивная невропатическая психогенная

Основные механизмы возникновения боли • • Любое повреждение тканей запускает каскад арахидоновой кислоты Основным ферментом в патогенезе воспалительной реакции являются циклооксигеназы(ЦОГ) – ЦОГ-1: постоянно продуцируется организмом – ЦОГ-2: продуцируется только при повреждении Под действием ЦОГ производятся простагландины и кинины – основные медиаторы воспаления Простагландины обеспечивают передачу болевого сигнала в головной мозг от возбужденного ноцицептора – Выраженность боли зависит как от количества активированных ноцицепторов, так и от частоты импульсации(например, ноцицепторы, располагающиеся на коже стоп имеют в 10 раз меньшую частоту импульсации, чем ноцицепторы кожи лица и промежности)

Каскад арахидоновой кислоты Роль циклооксигеназы в организме Фосфолипиды Арахидоновая кислота ЦОГ -1 НПВП Простагландин Е 2 Тромбоциты ТХА 2 Слизистая желудка PGE 2PGI 2 ЦОГ -2 Простагландины Почки PGE 2PGI 2 Воспаление PGE 2

Анализ послеоперационных болевых ощущений у 20000 пациентов хирургического профиля в Великобритании (2002) l Боль средней интенсивности – 26 -33% (29, 7%) l Боль высокой интенсивности – 8, 4 -13, 4% (10, 9%) (Dolin S. , Cashman J. // Br. J. Anaesth. – 2002. – V. 89. - P. 409 -423)

Около 50% пациентов переводится из отделений реанимации и интенсивной терапии в общие палаты с болями интенсивностью свыше 5 баллов по 10 бальной шкале (M. Verlaecki, II-й Конгресс EFIC, Барселона, 1997)

l Развитие болевого синдрома в течение первых 4 -5 часов после операции является прогностически неблагоприятны (Beauregard L et al. // Can. J. Anaesth. м фактором. P. 304 -311) 1998. – V. 45. -

Факторы, способствующие формированию хронического послеоперационного болевого синдрома l l l Наличие предоперационной боли Травматичность операции Неадекватность анестезии во время операции Наличие и интенсивность послеоперационной боли Неадекватность послеоперационного обезболивания

Трансформация острой боли в хроническую l Чем выше интенсивность боли в первые 2 суток после операции, тем больше вероятность ее хронизации. l При некупированной острой послеоперационной боли вероятность хронизации составляет от 0, 3% до 55%

В 22% случаев даже леченная однократная травма приводит к хроническим болевым синдромам Оссифицирующий миозит При неправильном лечении частота хронизации болевого синдрома при травмах достигает 75% (для травм, которые могут быть диагностированны с применением объективных методов) Соблюдение принципа ПОСТ(RICE) и НПВП уменьшает вероятность хронизации болевого синдрома до 14%

Влияние послеоперационной боли на органы и системы Система Эффект Сердечнососудистая Дыхательная Тахикардия, гипертензия, аритмии, острая ишемия миокарда Снижение ЖЕЛ, ателектазы, гипоксия, пневмония Центральная нервная Свертывание крови Формирование хронического болевого синдрома Гиперкоагуляция, тромбозы глубоких вен, ТЭЛА

Задачи послеоперационного обезболивания: l · Повышение «качества жизни» пациентов в послеоперационном периоде l · Ускорение послеоперационной функциональной реабилитации l · Снижение частоты послеоперационных осложнений l · Сокращение сроков стационарного лечения

Помощь при острых болях: ПРИНЦИП «ПОСТ» ( «RICE» ) • • П – покой (R-rest) О – охлаждение ( I-ice) С – сдавление (С-compression) Т – тангаж (поднятие травмированной зоны)(E-elevation)

Современные тенденции послеоперационного обезболивания Широкое применение неопиоидных анальгетиков l Ограничение традиционного внутримышечного введения опиоидных анальгетиков l Широкое применение высокотехнологичных методов обезболивания – продленной ЭА и контролируемой пациентом анальгезии (КПА) l

Мультимодальная анальгезия Сбалансированная (мультимодальная) анальгезия: одновременное применение двух или более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия, позволяющих достичь адекватного обезболивания при минимуме побочных эффектов.

перцепция модуляци я трансмиссия трансдукция

Психотропные препараты Блокады периферически х нервов и сплетений, Опиоидные анальгетики, Спинальная и эпидуральная анестезия Парацетамол Кальцитонин лосося НПВС Местные анестетики Периферические болевые рецепторы

Какие инъекционные анальгетики вы используете для послеоперационного обезболивания чаще всего? (опрос 313 российских врачей (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Новосибирск, Краснодар, Ростов-на-Дону), сентябрь 2004 года)

Метамизол ( Аналгин) l Риск агранулоцитоза при использовании метамизола составляет не менее 1 случая на 20 000 принимавших в год l В Швеции частота агранулоцитоза, связанного с приемом метамизола составила 1 случай на 3000 принимавших в год

Классы медикаментов, используемые при хронической боли Респонденты (%) 100 Ответы респондентов, кто принимал обезболивающие лекарства в течение последних 6 мес. : по 16 странам Европы (n = 1, 914) 55 43 13 0 НПВП Парацетамол Слабые опиоиды Другие классы медикаментов использовали менее, чем 3% респондентов Breivik H, Collett B, Ventafridda V, et al. Eur J Pain. 2005; [Epub ahead of print].

l Длительная инфузия местных анестетиков в течение 24 -48 часов через катетер, установленный в ране способна повысить качество обезболивания и снизить потребность пациентов в опиоидных анальгетиках (Dowling et al. , 2003, White et al. , 2003, Bianconi et al. , 2003, доказательства II-го уровня )

Нестероидные противовоспалительные препараты l Наиболее частая причина назначения НПВП - болевой синдром l. Назначаются 20% стационарных больных l В мире ежегодно 500 млн. рецептов l Более 30 млн. больных принимают НПВП каждый день l В Европе НПВП назначают 82% врачей общей практики и 84% ревматологов Е. Л. Насонов, М. , 2000

Общие свойства НПВП Положительные Отрицательные Ü противовоспалительный Þ поражение ЖКТ Ü жаропонижающий Ü анальгетический Þ нарушение функции почек и печени Þ повышение или снижение агрегации тромбоцитов Þ повышение давления, периферические отеки

НПВП, имеющие форму для парентерального введения препарат Доза Диклофенак 75 мг 2 р/сут Кетопрофен 50 мг 4 р/сут Кеторолак 30 мг 3 р/сут Лорноксикам 8 мг 2 -3 р/сут

Механизмы действия НПВП l Преимущественно периферические – подавление синтеза медиаторов воспаления и боли (простагландина) в периферических тканях через блокаду циклооксигеназы (ЦОГ)

Классификация по отношению к ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (2006 -2007 гг) l Избирательное ингибирование ЦОГ- 1 (аспирин низкие дозы) l Ингибирование ЦОГ-1/ЦОГ-2 - „Стандартные“ НПВП (диклофенак, индометацин, напроксен, бруфен и др. ) l Селективные ЦОГ-2 ингибиторы: (Мовалис, Нимесулид – преимущественные ингибиторы ЦОГ-2) и коксибы (Целекоксиб) (высокоселективные - вальдекоксиб, эторикоксиб, люмирококсиб, парекоксиб) l Ингибиторы ЦОГ/ЛОГ (липооксигеназы) l Ингибиторы ЦОГ-3 (ацетаминофен (парацетамол), антипирин)

Особенности ЦОГ-2 ингибиторов • «Традиционные» НПВП в полных терапевтических дозах ингибируют оба фермента – Большинство ЦОГ-1> ЦОГ-2 • Новые препараты ингибируют ЦОГ-2>ЦОГ-1 – Это позволяет • Подавить ЦОГ-2 зависимый синтез «провоспалительных» ПГ • Сохранить ЦОГ-1 зависимый синтез «физиологических» ПГ Vane, Botting. Am J Med. 1998; 104(suppl 3 A): 2 S– 8 S.

Вопросы при терапии НПВП l эффективность l прогноз безопасности и переносимости l оптимальная доза и способ введения l удобство применения (вопросы комплаентности) l фармакоэкономические аспекты l качество жизни

Факторы риска развития побочных эффектов приеме НПВП l патология ЖКТ в анамнезе üУ 80% пациентов, принимающих НПВП, при эндоскопии выявляются язвы Только у 42% язвы имеют клиническую симптоматику l пожилой возраст (40 -60% принимающих НПВП, старше 65 лет) l прием высоких доз НПВП или нескольких НПВП l сопутствующие заболевания (ССЗ, патология почек, печени) l сочетанный прием НПВП и других препаратов (ГКС и др. )

Побочные эффекты НПВП Желудочно-кишечные ü диспепсия ü язвы ü кровотечение/перфорация Кардио-ренальные ü артериальная гипертензия ü периферические отеки Тромбоцитарные ü нарушение агрегации ü повышение риска кровотечения ü повышение риска тромбообразования Печеночные ü повреждение печеночных клеток Почечные ü Снижение клубочковой фильтрации ü интерстициальный нефрит

Риск желудочных кровотечений на фоне лечения НПВС (относительный риск в %) Ибупрофен 2, 1 Вольтарен 2, 7 Кетопрофен 3, 2 Напроксен 4, 3 Нимесулид 4, 4 Индометацин 5, 5 Пироксикам 9, 5 Кеторолак 24, 5 Arch. Int. Med. 1998, 158, 33 l l l l

Блокада плечевого сплетения в надключичной области. Ориентиры и техника выполнения.

БЛОКАДА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ В НАДКЛЮЧИЧНОЙ ОБЛАСТИ

Техника длительной блокады плечевого сплетения. Введение катетера.

Техника длительной блокады плечевого сплетения.

Блокада плечевого сплетения в подмышечной области. Положение больного.

Блокада плечевого сплетения в подмышечной области. Наружные ориентиры.

Блокада длинных ветвей плечевого сплетения в подмышечной области

Блокада плечевого сплетения в подмышечной области. Техника выполнения.

Техника длительной проводниковой блокады в подмышечной области. Введение анестетика по катетеру.

Блокада срединного и локтевого нервов на уровне лучезапястного сустава. Техника выполнения.

Блокада срединного и локтевого нервов на уровне лучезапястного сустава. Анатомия поперечного среза.

Блокада ветвей лучевого нерва на уровне лучезапястного сустава. Техника выполнения.

Блокада ветвей лучевого нерва на уровне лучезапястного сустава. Анатомия поперечного среза.

Блокада пальцевых нервов на пальцах кисти. Наружные ориентиры.

Футлярная блокада на уровне предплечья. Техника выполнения.

Блокада седалищного нерва по Пащуку. Техника блокады.

Блокада бедренного нерва по Пащуку. Наружные ориентиры.

Блокада запирательного нерва. Техника блокады.

Блокада нервов в подколенной ямке. Положение больного.

Блокада нервов в подколенной ямке. Техника блокады.

Блокада большеберцового нерва на уровне голеностопного сустава. Техника блокады.

Блокада малоберцового нерва. Техника блокады.

Блокада икроножного нерва на уровне голеностопного сустава.

АНЕСТЕЗИЯ В РОССИИ l Спинальная анестезия 3, 4% l Эпидуральная анестезия 2, 9% l Проводниковая анестезия 2, 2% ИТОГО: 8, 5% (Клин. анест. и реанимат. 2006. -т. 3. -№ 2. -С. 52)

Психотропные препараты Блокады периферически х нервов и сплетений, Опиоидные анальгетики, Спинальная и эпидуральная анестезия Парацетамол Кальцитонин лосося НПВС Местные анестетики Периферические болевые рецепторы Кальцитонин лосося

Системное введение опиоидов (европейские рекомендации- ESRA 2005) Морфин Назначение Дозирование в/в Комментарии (i) внутривенно (iii) внутримышечно (не рекомендуется из-за болезненности) по 5 -10 мг каждые 3 -4 часа КПА Болюс: 1 -2 мг, лок-аут 5 -15 минут, без фоновой инфузии Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, избыточную седацию и апное Не могут быть параллельно назначены другие опиоиды и седативные препараты Трамадол Назначение (i) внутривенно, вводить медленно (высокий риск тошноты и рвоты) (ii) внутримышечно Дозирование 50 -100 мг каждые 6 часов Комментарии По анальгетической эффективности 100 мг трамадола эквивалентны 5 -15 мг морфина.

Частота угнетения дыхания при опиоидной анальгезии Метод анальгезии гиповентиля ция Контролируемая пациентом опиоидная анальгезия Эпидуральное введение опиоидов 1, 2% Снижение насыщения капиллярной крови кислородом 11, 5% 1, 1% 15, 1% Внутримышечное 0, 8% 37% (Dolin S. , Cashman J. // Br. J. Anaesth. – 2002. – V. 89. P. 409 -423) введение

Расчетные нормативы потребности в наркотических средствах на одну койку в год (амп) Отделение Морфин 1% Омнопон 2% Промедол 2% Хирургическое 6 8, 5 58 Ожоговое 10 13 115 Травматологическ ое 3 5 21 Реанимационное 9 10 145 (Приложение 1 к Приказу № 257 «О порядке приобретения, перевозки, хранения, учета, отпуска, использования наркотических ср-в …. . » Департамента здравоохранения Москвы от 25. 05. 2004)

Психотропные препараты Блокады периферически х нервов и сплетений, Опиоидные анальгетики, Спинальная и эпидуральная анестезия Парацетамол Кальцитонин лосося НПВС Местные анестетики Периферические болевые рецепторы Кальцитонин лосося

Ацетаминофен (Парацетамол) - препарат центрального действия 1, 2 l l l Быстро проникает через гемато-энцефалический барьер Селективно подавляет синтез простагландина в ЦНС Другие центральные механизмы действия связаны с бульбо-спинальными нисходящими серотонинергическими тормозными путями 4, 5 1. Piguet V et al. Eur J Clin Pharmacol 1998; 53: 321 -4. 2. Carlsson KH et al. Pain 1988; 32: 313 -26. 3. Flower RJ et al. Nature 1972; 240: 410 -1. 4. Tjølsen A et al. Eur J Pharmacol 1991; 193: 193 -201. 5. Pélissier T et al. JPET 1996; 278: 8 -14. 2, 3

Парацетамол является эффективным препаратом для лечения острой боли (доказательства 1 уровня) l Сочетание НПВП с парацетамолом повышает эффективность обезболивания (доказательства 1 уровня) l Парацетамол, НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 являются важнейшими компонентами мультимодальной анестезии (доказательства 2 уровня)

АЦЕТАМИНОФЕН (ПАРАЦЕТАМОЛ)Препарат «ПЕРФАЛГАН»

Схема применения Перфалгана Обычно препарат начинают вводить внутривенно за 30 минут до окончания операции (1 грамм). Отсутствие боли в течение первых 4 -5 часов после операции положительно влияет на последующую динамику болевого синдрома. l Через 4 часа повторно вводят 1 г парацетамола, затем повторяют введение каждые 6 -8 часов (максимальная доза 4 г в сутки). l Через 1 -3 дня применения внутривенного парацетамола пациентов переводят на его пероральную форму, которая является основным анальгетиком, назначаемым при выписке из клиники. l

Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины Группы Препараты Суточные дозы и способы введения Неопиоидные анальгетики: НПВП Диклофенак 75 мг Кетопрофен 50 мг Кеторолак 30 мг 150 мг, в/м 200 мг, в/м 90 мг, в/м Неопиоидные анальгетики: прочие Парацетамол 1 г 4 г (1 г в/в в течение 15 минут) Опиоидные анальгетики Морфин 10 мг Промедол 20 мг Трамадол 100 мг 50 мг, в/м, в/в, эпид 160 мг, в/м, в/в 400 мг в/м, в/в Местные анестетики Лидокаин 2% Бупивакаин 0, 25%, 0, 5% 800 мг 400 мг

Мультимодальная анальгезия l Подразумевает одновременное назначение 2 -х и более анальгетиков, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов l Мультимодальная анальгезия в настоящее время является основной концепцией послеоперационного обезболивания l Ее базисом является назначение парацетамола и НПВП, которое у пациентом с болью средней и высокой интенсивности сочетается с использованием опиоидов и методов регионарной

Классификация хирургических вмешательств по степени травматичности Низкой Средней Высокой Артроскопически е Лапароскопическ ая холецистэктомия Эндоскопические гинекологически е Флебэктомии Грыжесечения Операции на щитовидной железе Открытая гистерэктомия Открытая холецистэктомия Остеосинтез при переломах конечностей Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава Большинство челюстно-лицевых операций Резекция и пластика пищевода Гастрэктомия, резекция желудка Торакотомии Операции из люмботомического доступа Гемиколонэктомия, экстирпация прямой кишки Операции на аорте Тотальное эндопротезирование

Схема мультимодальной анальгезии. Операции низкой травматичности До операции Во время операции После операции НПВП в/в или в/м за 30 -40 минут до операции НПВП + парацетамол 1 г (в/в инфузия в течение 15’) 2 -3 р/сут. При недостаточной эффективности + слабые опиоиды (трамадол) Общая или регионарная анестезия (от инфильтрационной до спинальной анестезии) Сочетание парацетамола с НПВП достоверно повышает качество обезболивания (доказательства I-го уровня, Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2 -nd ed. , 2005)

Схема мультимодальной анальгезии. Операции средней травматичности До Во время операции После операции НПВП в/в или в/м за 30 -40 минут до операции Вариант 1: НПВП + парацетамол 1 г (в/в инфузия в течение 15’) 3 р/сут + промедол 20 мг в/м 2 р/сут. Вариант 2: продленная блокада нервов и сплетений + НПВП и парацетамол ± трамадол Общая и / или регионарная анестезия. За 30 мин. до окончания операции парацетамол 1 г в/в ( инфузия в течение 15 минут) Не рекомендуется назначать НПВП и парацетамол более трех суток послеоперационного периода

Схема мультимодальной анальгезии. Операции высокой травматичности До операци и Во время операции После операции НПВП в/в или в/м за 30 -40 минут до операции Общая анестезия с использованием ЭА в качестве компонента. За 30 мин. до окончания операции парацетамол 1 г в/в ( инфузия в течение Продленная ЭА (ропивакаин 0, 2% 4 -10 мл/час + фентанил 0, 10, 3 мг/сут) + НПВП + парацетамол 1 г (в/в инфузия в течение 15’) 2 р/сут. 15 минут) Сочетание ЭА и НПВП подавляет белковый катаболизм и снижает потери азота в раннем послеоперационном периоде

ЗАКЛЮЧЕНИЕ l Для достижения адекватного обезболивания после травм и операций целесообразно использование принципов мультимодальной анальгезии l Основой мультимодальной анальгезии в РФ может стать рациональное сочетание регионарной анальгезии и неопиоидных анальгетиков l Для послеоперационного обезболивания целесообразно парентеральное применение Ацетаминофена (Перфалгана)

l СПАСИБО l ЗА l ВНИМАНИЕ !