Обезболивание
Наркоз l Наркоз – обратимый искусственный сон, сопровождающийся утратой сознания, болевой чувствительности, всех условных и большинства безусловных рефлексов l ναρκωςης (греч. ) – «дремота, спячка, оцепенение» l Синоним термина «наркоз» - общая анестезия l Выражение «общий наркоз» - бессмысленно и не должно употребляться, поскольку «местного наркоза» быть не может
История наркоза • Парацельс (лат. Paracelsus) (настоящее имя Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенхайм (1493 - 1541) — немецкий странствующий врач и алхимик • В 1540 году (за 1 год до смерти) обнаружил обезболивающее действие эфира
История наркоза • Амбруаз Паре (Ambroise Paré)(1510 -1590), великий французский хирург, использовал для усыпления больных во время операции смесь настойки опия и спирта (per os) • При этом смертность от наркоза была значительно выше, чем без использования наркоза
История наркоза • • «Если удавалось усыпить больного такими средствами, как опиум, алкоголь, мандрагора, он оказывался на краю могилы В состоянии же полунаркоза, больной больше оказывал сопротивления хирургу, чем совсем без наркоза Быстротечная смерть постигала иногда оперированного вследствие нестерпимой боли» (Н. И. Пирогов, 1830) Летальность при ампутации бедра без анестезии в то время составляла 50%, с усыплением – более 90%
История наркоза • • • Разочарование В конце 18 -го столетия французская академия наук отказалась рассматривать изобретения, связанные с вечным двигателем и наркозом Альфред Вельпо (Alfred Armand Louis Marie Velpeau) (1795 -1867), французский анатом и хирург, один из авторитетнейших врачей своего времени и автор «Руководства по хирургии» писал: «Eviter la douleur dans les opérations est une chimère, qui n’est pas permise de poursuivre» ( «Обезболивание операций – это мираж. Нужно запретить его поиски» )(1840)
История наркоза Хэмфри Дейви (Humphry Davy) (1778 — 1829) — английский химик и физик, открыл водородную природу кислот (H+); учитель будущего великого физика М. Фарадея. С 1820 году – президент британского Королевского научного общества В 1799 году открыл веселящее и снотворное действие закиси азота ( «веселящий газ» )
История наркоза Ø Гораций Уэллс (Horace Wells) (1815 – 1848) – американский зубной врач, впервые успешно выполнивший наркоз закисью азота при удалении зуба (г. Бостон, 1845 год). Ø Не смог получить патент на изобретение наркоза, разорился на судебных издержках, ушёл из медицины и покончил жизнь самоубийством в возрасте 33 х лет
История наркоза • • Уильям Мортон (William Thomas Green Morton) (1819 – 1868) – американский зубной врач. Впервые публично выполнил наркоз (эфиром) при удалении опухоли шеи (16 октября 1846, город Бостон). До того, как стал зубным врачом, работал клерком, печатником, продавцом. Не закончил обучения в колледже, диплом врача так и не получил Участвовал в гражданской войне Севера и Юга на стороне северян, провёл более 2000 наркозов в военно-полевых условиях (18621865) Всю оставшуюся жизнь пытался доказать, что является первооткрывателем наркоза, и разбогатеть, умер в нищете в Центральном парке Нью-Йорка в возрасте 49 лет
История наркоза • В России первый наркоз был проведён уже через 3 месяца после У. Мортона, проф. Ф. И. Иноземцевым 7 февраля 1847 года (без операции) (163 года назад) • Первый наркоз в России на хирургической операции проведён Н. И. Пироговым 14 февраля того же года
Теория наркоза • Наркоз: согласно современным ретикулярная представлениям, общие формация анестетики избирательно угнетают нейроны ретикулярной формации головного мозга, что вызывает выключение функции коры головного мозга, затем – структур среднего мозга, затем, на последней стадии наркоза – продолговатого мозга • Точный механизм действия общих анестетиков до сих пор неизвестен
Теория наркоза • • Ретикулярная формация : одна из старейших частей головного мозга (появляется у рыб) Состоит из более чем 100 ядер с различными функциями: – Опосредует импульсы зрительных и слуховых нервов к мозжечку, позволяет глазам фиксировать и сопровождать объекты, координирует дыхательные и глотательные движения – Обеспечивает равновесие и координацию движений – Сосудистый и дыхательный центры продолговатого мозга – часть ретикулярной формации – Модулирование боли: опосредует сенсорные пути с периферии к коре головного мозга. Из ретикулярной формации исходят нисходящие пути, блокирует передачу болевых импульсов спинного мозга – Сон и бодрствование, в том числе, способность спать в общественном транспорте, просыпаясь на своей остановке, по звонку будильника и т. п. Патология: – Ушиб головного мозга сопровождается комой вследствие повреждения ретикулярной формации. Двухстороннее разрушение ретикулярной формации ведёт к необратимой коме ( «вегетативное состояние» ) или смерти ретикулярная формация – одна из древнейших структур мозга
Классификация наркоза • Фармакодинамический наркоз – Неингаляционный • внутривенный • внутримышечный • ректальный – Ингаляционный • • масочный эндотрахеальный эндобронхиальный ларингеально-масочный • Электросон (достигается 1 я стадия наркоза) • Гипнонаркоз (1 я стадия наркоза достигается у 25% больных)
Осложнения масочного наркоза • Западение языка, асфиксия, смерть • Ларингоспазм, асфиксия, смерть • Рвота, регургитация желудочного содержимого в трахею и бронхи – химический ожог бронхиол и отёк лёгких (синдром Мендельсона), смерть • Масочный наркоз показан для кратковременных, малотравматичных операций. Желудок должен быть пустым
Неингаляционные анестетики • Барбитураты: – Гексенал (50 -100 мг через 20 -30 сек, наблюдая за характером дыхания, общая доза – не более 1000 мг) – Тиопентал натрия • Кетамин (калипсол, кеталар, кетанест) (2, 5 мгкг веса со скоростью 4 -5 мгсек • Диприван (пропофол) (2 мгкг веса в течение 1 минуты • из-за ваготонического действия может быть брадипноэ и брадикардия, поэтому нужно иметь ваголитики (атропин), ИВЛ, инфузионную терапию и сосудосуживающие препараты
Ингаляционные анестетики • Газообразные – закись азота ( «веселящий газ» ) • Летучие жидкости – эфир (в 10 раз сильнее закиси азота) – фторотан (в 5 раз сильнее эфира и в 50 раз – закиси азота) – энфлуран – ксенон (инертный газ, самый безопасный анестетик. Необходим закрытый дыхательный контур с адсорбером СО 2. Расход – около 6 лчас)
1 стадия наркоза • Нарастающая дезориентация в пространстве и собственной личности (неадекватность) • Дизартрия • Амнезия • Снижение кожной чувствительности Торможение коры головного мозга
2 я стадия наркоза • «Буйство подкорки» : – Утрата сознания – Двигательное возбуждение – Гиперфункция вегетативной Выключение коры мозга нервной системы • • Гиперемия кожи Гиперсаливация Тахикардия Артериальная гипертензия Тахипноэ Гипертермия Рвота Непроизводные мочеиспускание и дефекация Возбуждение подкорковых центров
3 я стадия наркоза • Уровень движения глазных яблок • Уровень роговичного рефлекса • Уровень расширения зрачка • Уровень диафрагмального дыхания Функционируют только средний и продолговатый мозг
4 я стадия наркоза • Агония • Торможение функции центров продолговатого мозга: – Дыхательного – Сосудистого – Остановка дыхания – Остановка сердца
Схема Гведела (1937 год) • Стадии наркоза: • Стадия 1 (Стадия анальгезии, или дезориентации): от начала наркоза до утраты сознания. • Стадия 2 (Стадия возбуждения): от потери сознания до начала дыхательного автоматизма. Исчезает ресничный рефлекс, однако остальные рефлексы сохраняются, может возникать кашель, рвота, моторное возбуждение, дыхание частое, глубокое. • Стадия 3 (Хирургическая стадия): от начала дыхательного автоматизма до паралича дыхательного центра. Делят на 4 уровня: – – Уровень 2 – от прекращения движения глазных яблок до начала паралича межрёберных мышц. Исчезают ларингеальный и роговичный рефлексы, возрастает слёзоотделение, дыхание регулярное, кожная болевая чувствительность исчезает. – Уровень 3 - Начинается с паралича межрёберных мышц. Сохраняется диафрагмальное дыхание. Зрачки расширены, реакция зрачков на свет слабая. При дилятации анального жома, тракции за шейку матки и раздражении брюшины может вновь появляться гортанный рефлекс. Если не используются миорелаксанты, именно этот уровень желателен для выполнения травматичных хирургических операций. – • Уровень 1 – от начала дыхательного автоматизма до прекращения движения глазных яблок. Мигательный, глотательный рефлексы исчезают, имеются круговые движения глазных яблок. В конце стадии исчезает конъюнктивальный рефлекс Уровень 4 – от полного паралича межрёберных мышц до паралича диафрагмы (апноэ) Стадия 4: от остановки дыхания до клинической смерти. Передозировка анестетика приводит к параличу центров продолговатого мозга с остановкой дыхания и параличом капиллярного русла (падения артериального давления до 0). Зрачки предельно расширены, реакции на свет нет. Цианоз кожи и видимых слизистых, нитевидный пульс переходит в асистолию
Стадии и уровни наркоза
Классификация наркоза • мононаркоз (например, внутривенный калипсолом) • смешанный наркоз (типичный пример, азеотропная смесь: ингаляционный масочный наркоз с начала и до конца проводится смесью газов «фторотан + закись азота» ) • комбинированный наркоз (использование разных веществ на разных этапах наркоза, в том числе, миорелаксантов, седативных препаратов, аналептиков и т. д. ): – вводный наркоз (обычно, внутривенный) – основной наркоз (обычно, ингаляционный) – поддерживающий (на наиболее травматичных этапах операции, обычно, фентанил (в 1000 раз сильнее морфина по анальгетическому эффекту), дроперидол и другие необходимые вещества вводятся внутривенно)
Миорелаксанты Природные миорелаксанты – алкалоиды, которые содержатся в коре дерева чилибухи (Strychnos toxifera) семейства логаньевых (высотой до 15 метров), а также в корнях растения ходродендрон болотный (Chondrodendron tomentosum) семейства лютикоцветных. Оба растения произрастают в Южной Америке
Миорелаксанты • Деполяризующие – дитилин (сукцинилхолин, листенон)(1 мгкг веса вв) • Является аналогом природного нейромедиатора ацетилхолина, поэтому действие начинается с возбуждения мышечных волокон (мышечные фибрилляции), быстро расщепляется ацетилхолинэстеразой (выключает дыхание на 1 минуту) • Недостатки – Гиперкалиемия, нарушения сердечного ритма – Послеоперационные мышечные боли – Повышение внутриглазного давления • Используется для интубации трахеи (в случае неудачной интубации, самостоятельное дыхание возобновляется через 1 минуту, мышечный тонус скелетной мускулатуры восстанавливается через 4 -7 минут)
Миорелаксанты • Недеполяризующие – Длительного действия (более 40 минут) • Ардуан • Павулон • Тубарин – Средней длительности (20 -30 минут)(особенно показаны у больных с миастенией) • • Нимбекс Тракриум Норкурон Эсмерон – Короткого действия (менее 20 минут) • Мивакрон (Mivacurium) (c 1984 года) – Показания – длительные операции – Антидот неполяризующих миорелаксантов - прозерин
Местная анестезия • Новокаин • Дикаин (в 15 раз сильнее новокаина, в 10 раз токсичнее) – используется только для терминальной анестезии • Лидокаин (в 4 раза сильнее, в 2 раза токсичнее новокаина) • Совкаин (в 20 раз сильнее, в 30 раз токсичнее новокаина) – используется для терминальной и спинальной анестезии • Тримекаин (в 3 раза сильнее, в 2 раза токсичнее новокаина)
Анекаин (бупивакаин) • • • Анекаин, Бупикаин, Маркаин раствор для инъекций 0. 5% (в 1 мл – 5 мг) проводниковая (в стоматологии) Периферические блокады — 5– 30 мл (25– 150 мг). Препарат назначают в минимальной дозе, способной вызвать необходимую анестезию. Разовая доза - 150– 175 мг (2 мг/кг). В случае необходимости может вводиться повторно через 3– 6 ч, при этом суточная доза не должна превышать 400 мг (при весе 70 кг) Противопоказания: Гиперчувствительность к местным анестетикам, особенно группы амидов, детский возраст (до 12 лет) Ограничения к применению. Беременность, грудное вскармливание (необходимо прекратить), заболевания печени с нарушением ее функций. Побочное действие Возбуждение, беспокойство, головокружение, звон в ушах, нарушение зрения, тремор, судороги, тошнота, рвота, озноб, сужение зрачков, угнетение сократимости и проводимости миокарда, снижение ударного объема, брадикардия, гипотензия, вентрикулярные аритмии (тахикардия, фибрилляция); аллергические реакции (покраснение, крапивница, зуд, чихание, ангионевротический отек, включая отек гортани, тахикардия, потливость, повышение температуры и др. ), в т. ч. признаки анафилактоидных и синкопальных состояний.
Местная анестезия • Новокаин был открыт немецким химиком Альфредом Эйнхорном в 1905 году. Малая токсичность препарата позволила широко использовать местную анестезию для выполнения обширных и длительных операций
Терминальная анестезия • Анестезия путём нанесения концентрированного анестетика на слизистую оболочку (на коже не действует!) – Новокаин- 5 -10% – Дикаин – 1 -5% – Совкаин – 1% • Используется в офтальмологии, оториноларингологии, стоматологии, эндоскопии • Устраняет защитные рефлексы (мигание, рвотный и т. п. ) • Важно: Не позволяет выполнять разрезы, пункции и другие кровавые манипуляции, поскольку глубже собственной пластинки слизистой анестетик не проникает!
Инфильтрационная анестезия • Инфильтрация тканей 0, 25 -0, 5% раствором анестетика при помощи шприца через небольшое число вколов иглы – Противопоказания • • • Гнойные и некротические процессы в области операции Трофические язвы в области операции Шок, тяжёлая гипотония Детский возраст Психические заболевания
Местная анестезия • Алекса ндр Васи льевич Вишне вский (1874 — 1948) — русский и советский хирург, академик. Разработал оригинальный метод инфильтрационной анестезии, который позволял выполнять операции на любых частях тела и органах, в том числе: – Холецистэктомия – Резекция желудка – Аппендэктомия – Нефрэктомия – Операции на лёгких, головном мозге – Все операции на мягких тканях
Проводниковая анестезия • Блокада крупных нервных стволов концентрированными растворами анестетиков с использованием топографоанатомических ориентиров (новокаин 1 -2%, лидокаин 25%, тримекаин 1 -2%) – Анестезия наступает через 15 -20 минут • Наиболее распространённые виды: – – – Пальцевых нервов по Лукашевичу-Оберсту Блокада межпальцевых нервов по Усольцевой Плечевого сплетения по Куленкампфу Блокада седалищного нерва Блокада бедренного нерва Кольцевидная блокада локтевого, лучевого и серединного нервов в нижней трети предплечья
Эпидуральная анестезия • • Введение раствора анестетика в эпидуральное пространство позвоночного канала При этом анестетик блокирует передние и задние корешки спинного мозга на ограниченном пространстве, соответствующему инъекции Используется игла со срезом иглы около 70 градусов и мандреном (игла Бира) После извлечения мандрена из иглы не должно быть выделения спинномозговой жидкости (эпидуральное пространство заполнено рыхлой жировой клетчаткой и расположено над оболочками спинного мозга) После выполнения биологической пробы, в эпидуральное пространство вводят 15 -20 мл лидокаина 2% Анестезия наступает через 20 -30 минут и длится около 1 часа По игле можно ввести в эпидуральное пространство катетер, тогда возникает возможность добавлять порции анестетика, если операция затягивается или для обезболивания в послеоперационном периоде
Спинальная анестезия • • Введение анестетика осуществляется в субарахноидальное пространство спинного мозга – Лидокаин 2%-3 мл – Либо бупивакаин 0, 5% - 2, 5 мл Используется тонкая игла с мандреном (чем меньше диаметр иглы, тем меньше ликвора будет вытекать из субарахноидального пространства, тем меньше будут признаки снижения ликворного давления – тошнота, рвота, головокружение, слабость, артериальная гипотония) После извлечения мандрена, из иглы поступает ликвор Анестетик вводят медленно, смешивая его с ликвором
Спинальная анестезия • Доза анестетика при спинальной – в 10 раз меньше, чем при эпидуральной анестезии, поэтому очень важно попасть в нужный слой, иначе возможны смертельные осложнения – Сосудистый коллапс, возникающий из-за блокады симпатического ствола – При введении большого объёма анестетика возможна анестезия продолговатого мозга с выключением дыхательного и сосудодвигательного центров, что приводит к немедленной остановке сердца и дыхания – Поздние осложнения спинальной анестезии: • • • Менингит Менингизм Парез нижних конечностей (до 2 х месяцев длительностью) Парез глазодвигательных нервов, косоглазие (до 6 месяцев длительностью) Противопоказания – Шок – Гипотония – Гнойничковые заболевания спины – Деформации позвоночника – Общее тяжёлое состояние больного – Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации – Заболевания нервной системы (менингит, арахноидит, рассеянный склероз)
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Обезболивание Наркоз l Наркоз обратимый искусственный
Анестезия. Обезболивание.ppt