Обезболивание Лекция № 7 Лечебная деятельность фельдшера Специальность

Обезболивание Лекция № 7 Лечебная деятельность фельдшера Специальность «Лечебное дело» Преподаватель Рябкова Л. А.

План лекции 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Понятие об анестезиологии. Основные виды обезболивания. Классификация наркоза. Виды ингаляционного наркоза. Препараты для ингаляционного наркоза. Понятие о премедикации. Основные препараты. Стадии эфирного наркоза. Виды внутривенной анестезии. Основные виды препаратов. Современный комбинированный интубационный наркоз. Понятие о местной анестезии Виды местной анестезии. Новокаиновые блокады.

Анестезиология – наука о защите организма от операционной травмы и ее последствий, контроле и управлении жизненно важными функциями во время оперативного вмешательства

Основные виды обезболивания

Виды обезболивания Общее обезболивание (наркоз) - искусственно вызванное обратимое торможение ЦНС, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов

Виды обезболивания Местное обезболивание - искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определённой части организма человека с сохранением сознания

Классификация наркоза

I. По факторам, влияющим на центральную нервную систему Фармакодинамический – воздействие фармакологических препаратов n Электронаркоз действие электрическим полем n Гипнонаркоз воздействие гипнозом n

II. По способу введения препаратов n Ингаляционный наркоз - введение препаратов осуществляют через дыхательные пути

II. По способу введения препаратов n Неингаляционный наркоз - введение препаратов осуществляют внутривенно (в подавляющем большинстве случаев) или внутримышечно

III. По количеству используемых препаратов n Мононаркоз - использование одного средства для наркоза n Смешанный наркоз - одновременное использование двух и более препаратов

III. По количеству используемых препаратов n Комбинированный наркоз (многокомпонентная анестезия) использование на этапах операции различных средств для наркоза или сочетание их с веществами избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы)

IV. По применению на различных этапах операции Вводный наркоз кратковременный, быстро наступающий без фазы возбуждения n Используют для быстрого усыпления больного, а также для уменьшения количества основного наркотического вещества n

IV. По применению на различных этапах операции n Поддерживающий (главный, основной) наркоз - применяют на протяжении всей операции

Виды ингаляционного наркоза

Виды ингаляционного наркоза n Масочный n Эндотрахеальный n Эндобронхиальный

Масочный наркоз С помощью масок различной конструкции обеспечивают подачу наркотической смеси к верхним дыхательным путям больного, откуда под влиянием спонтанного дыхания или с помощью принудительной ИВЛ она поступает в альвеолы лёгких

Масочный наркоз n Необходимо следить за обеспечением проходимости верхних дыхательных путей (применение воздуховодов) n Требуется строжайшее наблюдение за состоянием больного n В настоящее время применяют при малотравматичных, непродолжительных операциях

Эндотрахеальный наркоз Наркотическая смесь подаётся непосредственно в трахеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути n Для осуществления эндотрахеального наркоза проводят интубацию трахеи n

Преимущества эндотрахеального наркоза Возможность чёткого дозирования анестетика n Быстрое управление наркозом (поступление наркозной смеси непосредственно в бронхи) n

Преимущества эндотрахеального наркоза Надёжная проходимость дыхательных путей n Предупреждение развития аспирационных осложнений n Возможность санации трахеобронхиального дерева n

Эндобронхиальный наркоз Используют при некоторых операциях на лёгких, когда необходимо либо вентилировать только одно лёгкое, либо вентилировать оба лёгких, но в различных режимах n Применяют как эндобронхиальную интубацию одного главного бронха, так и раздельную интубацию обоих главных бронхов n

Набор для интубации трахеи

Препараты для ингаляционного наркоза

Жидкие (парообразующие) анестетики n n n n Диэтиловый эфир Галотан Метоксифлуран Энфлуран Изофлуран Десфлуран Севофлуран

Газообразные ингаляционные анестетики Закись азота - наименее токсичный и потому наиболее распространенный общий анестетик n Циклопропан (триметилен) - в 7 -10 раз сильнее закиси азота, но угнетает дыхание, сердечную деятельность n

Понятие о премедикации

Премедикация введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения вероятности интра- и послеоперационных осложнений

Задачи премедикации n Снижение эмоционального возбуждения n Нейровегетативная стабилизация n Снижение реакций на внешние раздражители n Создание оптимальных условий для действия анестетиков n Профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии n Уменьшение секреции желёз

Препараты для премедикации n n n Снотворные средства (барбитураты фенобарбитал) Транквилизаторы (диазепам, оксазепам) Нейролептики (галоперидол, дроперидол) Антигистаминные средства (дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин) Наркотические анальгетики (тримеперидин, морфин, омнопон, промедол) Холинолитические средства (атропин)

Схема премедикации для плановой операции n n n На ночь накануне - снотворное (фенобарбитал - 2 мг/кг) и транквилизатор (диазепан - 0, 02 мг/кг) Утром в 7 ч утра (за 2 -3 ч до операции) дроперидол (0, 07 мг/кг), диазепам (0, 14 мг/кг) За 30 мин до операции - тримеперидин (2% раствор - 1, 0), атропин (0, 01 мг/кг), дифенгидрамин (0, 3 мг/кг)

Схема премедикации для экстренной операции n n Вводят наркотический анальгетик и атропин (тримеперидин 2% раствор - 1 мл, атропин 0, 01 мг/кг) По показаниям возможно введение дроперидола или антигистаминных средств

Стадии эфирного наркоза

I стадия - стадия аналгезии n Продолжительность 3 – 8 минут n Характерно постепенное угнетение, а затем и потеря сознания n Тактильная и температурная чувствительность, а также рефлексы сохранены, но болевая чувствительность резко снижена n Выполняют кратковременные операции

IIстадия - стадия возбуждения n Продолжительность 1 – 2 минуты n Характеризуется речевым и двигательным возбуждением, повышением мышечного тонуса, пульса и АД на фоне отсутствия сознания

III стадия - стадия наркозного сна (хирургическая) Первый уровень - уровень движения глазных яблок Ш На фоне спокойного сна сохраняются мышечный тонус и рефлексы Ш Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения Ш Пульс и АД - на исходном уровне n

III стадия - стадия наркозного сна (хирургическая) Второй уровень - уровень роговичного рефлекса Ш Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, сохранена реакция на свет, но роговичный и другие рефлексы отсутствуют Ш Тонус мышц снижен Ш Гемодинамика стабильная Ш Дыхание ровное, замедленное n

III стадия - стадия наркозного сна (хирургическая) Третий уровень - уровень расширения зрачка Ш Расширяется зрачок, резко слабеет реакция на свет Ш Снижен тонус мышц Ш Учащается пульс, начинает появляться умеренное снижение АД Ш Рёберное дыхание слабеет, преобладает диафрагмальное, одышка до 30 раз в минуту n

III стадия - стадия наркозного сна (хирургическая) n Четвёртый уровень - уровень диафрагмального дыхания Ш Не должен допускаться в клинической практике, так как является признаком передозировки и предвестником летального исхода

IVстадия - стадия пробуждения n Наступает после отключения подачи анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, сознания и чувствительности в обратном порядке, отображая стадии общей анестезии

Неингаляционный наркоз

Виды внутривенной анестезии

Внутривенная анестезия n Собственно внутривенный наркоз n Центральная аналгезия n Нейролептаналгезия

Особенности внутривенного наркоза n Редко применяют самостоятельно в виде мононаркоза n Развитие общей анестезии происходит вторично на фоне глубокой наркотической депрессии ЦНС

Внутривенный наркоз Препараты: Барбитураты (гексобарбитал, тиопентал натрий) n Оксибутират натрия n Кетамин n Пропофол n

Центральная аналгезия Препараты: Ш Морфин Ш Тримеперидин n Высокие дозы наркотических средств ведут к угнетению дыхания n При подобном обезболивании, кроме наркотических анальгетиков, используются миорелаксанты

Нейролептаналгезия -метод внутривенной анестезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика дроперидола и наркотического анальгетика фентанила (смесь двух препаратов - таломанал)

Нейролептаналгезия Преимущества: Ш быстрое наступление безразличия к окружающему Ш отсутствие двигательного беспокойства Ш снижение выраженности вегетативных реакций n Нейролептаналгезию обычно применяют в качестве компонента комбинированного наркоза или в сочетании с местной анестезией n

Современный комбинированный интубационный наркоз

Последовательность проведения 1. Премедикация 2. Вводный наркоз – внутривенно вводят барбитураты. Начинают ИВЛ с помощью маски 4. Введение миорелаксантов 5. Интубация трахеи 6. Основной наркоз - применение ингаляционных анестетиков 7. Комбинация препаратов (миорелаксанты, нейролептики)

Преимущества комбинированного наркоза 1. Быстрый вводный наркоз без фазы возбуждения 2. Преимущества эндотрахеального способа введения наркозной смеси: n возможность чёткого дозирования анестетика n быстрое управление наркозом n надёжная проходимость дыхательных путей n предупреждение аспирационных осложнений n возможность санации трахеобронхиального дерева

Преимущества комбинированного наркоза 3. Снижение токсичности наркоза достигается за счёт использования миорелаксантов и нейролептиков, что позволяет оперировать на 1 уровне III стадии наркоза, а иногда и на стадии аналгезии

Местная анестезия

Местная анестезия блокада болевых импульсов из области операции, осуществляемой на разных уровнях, начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами спинного мозга

Виды местной анестезии Терминальная (блокада рецепторов) n Инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов) n Проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений) n Эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга) n

Терминальная анестезия Препараты: n Тетракаин n Бумекаин n Лидокаин Применение (смазывание, закапывание, распыление): n в офтальмологии (наносят на роговицу) n в стоматологии и ларингологии (наносят на слизистую оболочку полости рта) n эндоскопические исследования желудочнокишечного тракта

Инфильтрационная анестезия Местную инфильтрационную анестезию используют при небольших нетравматичных операциях (удаление липомы, операция по поводу грыжи и пр. ), особенно в тех случаях, когда наркоз представляет опасность для пациента n Инфильтрационная анестезия не должна осуществляться в гнойной хирургии (нарушение норм асептики) и в онкологии (нарушение норм абластики) n

Принципы инфильтрационной анестезии n Использование низкоконцентрированных растворов местных анестетиков в большом количестве (0, 25 -0, 5% растворы новокаина или лидокаина до 200 - 400 мл – 800 мл на 1 час операции)

Принципы инфильтрационной анестезии Метод тугого инфильтрата – по ходу разреза ткани туго инфильтрируют n Послойность – кожа, подкожная клетчатка, фасции , мышцы и т. д. n Учёт строения фасциальных футляров n Принцип гидравлической препаровки тканей n

Создание лимонной корочки

Проводниковая анестезия Анестетик вводят периневрально по отношению к нервному стволу или нервному сплетению n Постепенное начало действия n Высокие концентрации анестетиков (1 -2% растворы – 10 -50 мл) n Виды: по Лукашевичу – Оберсту, блокада плечевого сплетения , бедренного, седалищного нервов n

Эпидуральная анестезия n Препараты: лидокаин 2% или бупивакаин n Препарат вводят в перидуральное пространство Адекватный признак нахождения в перидуральном пространстве - умеренная артериальная гипотензия (снижение АД на 10 -20 мм рт. ст) после введения пробной дозы анестетика n

Спинномозговая анестезия n n n Препараты: лидокаин, тримекаин, бупивакаин Препараты вводят в субдуральное пространство (игла продвигается до получения спинномозговой жидкости) Осложнения: коллапс с неуправляемой артериальной гипотензией, эпидурит и менингит

Новокаиновые блокады

Новокаиновые блокады Введение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов и достижения обезболивающего или лечебного эффекта

Правила выполнения блокад Перед началом проведения блокады следует уточнить аллергологический анамнез n Используют 0, 25% раствор новокаина n Применяют специальные иглы длиной 10 -20 см и шприц на 10 -20 мл n Иглу продвигают постепенно, предпосылая ей новокаин во избежание повреждения сосудов и нервов n

Правила выполнения блокад Периодически потягивают поршень шприца на себя (контроль возможных повреждений сосудов) n После блокады больного транспортируют на кресле или каталке n В течение 1 часа он соблюдает постельный режим n

Шейная вагосимпатическая блокада Показания: проникающие ранения грудной клетки Техника выполнения: n Положение больного на спине, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону n Хирург указательным пальцем смещает грудино-ключичнососцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри

Шейная вагосимпатическая блокада n n Точка введения: наружный край указанной мышцы чуть ниже или выше места её пересечения с наружной яремной веной Вводят 40 -60 мл 0, 25% раствора новокаина, продвигая иглу кнутри и кпереди, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника

Паранефральная блокада n Показания: почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, острая кишечная непроходимость

Паранефральная блокада n n Техника: От вершины мышечно-рёберного угла (место пересечения XII ребра и длинных мышц спины), по биссектрисе отступают 1 -2 см и производят вкол иглы. Направление иглы перпендикулярно поверхности кожи После попадания в паранефральную клетчатку вводят 60 -100 мл 0, 25% раствора новокаина

Паравертебральная блокада n Показания: переломы рёбер, выраженный болевой корешковый синдром, дегенеративно -дистрофические заболевания позвоночника

Паравертебральная блокада n n Техника выполнения: На определённом уровне вводят иглу, отступя на 3 см в сторону от линии остистых отростков Иглу продвигают перпендикулярно к коже до достижения поперечного отростка позвонка, затем конец иглы несколько смещают кверху, продвигают вглубь на 0, 5 см и вводят 5 -10 мл 0, 5% раствора новокаина

Тазовая блокада n n Показания: перелом костей таза Техника выполнения: На стороне повреждения на 1 см кнутри от верхней передней наружной оси подвздошной кости вводят иглу и продвигают её перпендикулярно коже вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. При этом вводят до 200 – 250 мл 0, 25% раствора новокаина

Межрёберная блокада Показания: переломы рёбер, особенно множественные n Техника выполнения: Положение больного сидя или лёжа. Введение новокаина осуществляют по ходу соответствующего межреберья посредине расстояния от остистых отростков до лопатки. Иглу направляют на ребро, а затем соскальзывают с него вниз к области прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10 мл 0, 25% раствора новокаина n

Межрёберная блокада

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ