ОБЕЗБОЛИВАНИЕ История обезболивания Боль как ответная реакция

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

История обезболивания Боль как ответная реакция на операционную травму долгое время препятствовала развитию хирургии. Любое оперативное вмешательство являлось пыткой длю пациента, вызывало страх и ужас, а зачастую приводило к смерти на операционном столе от болевого шока. Известный русский хирург Н. И. Пирогов рассказывал об одном из таких случаев: «Оперированный страшно мучился, кричал и рвался. Во время отпиливания кости вдруг крик перестал, лицо страшно побледнело , глаза выпятились из орбит, зрачки расширились, все тело окоченело и смерть непосредственно последовала за этими явлениями «.

По описанию Н. И. Пирогова, это не что иное, как операционный, или болевой шок со смертельным исходом. Что же происходит в организме при тяжелой болевой травме?

Механизмы , приводящие к смерти при болевом шоке Повреждение тканей Боль, стресс Выброс адренали на и спасм сосудов Нарушение микроциркуля ции Гипоксия жизненно важных органов Ацидоз и смерть Высвобождение кининов , Активизация серотонина, гистамина, ацетилхолина

Понятно , что надо снять пусковой механизм развития болевого шока- боль. Над этой проблемой человечество работало веками. Еще Амбруаз Паре с этой целью применял сдавление нервных стволов наложением жгута и охлаждением тканей. Сама процедура до наступления обезболивания была мучительной для пациента. Следует отметить, что местное охлаждение не потеряло своего значения до настоящего времени(орошение хлорэтилом с целью достижения местного обезболивания).

Развитие местного обезболивания подтолкнуло введение в мед. Практику шприца(Вуд, Правец) и открытие местноанестезирующего действия кокаина. В 1884 г. Холстед использовал кокаин для блокады нервных стволов при удалении зубов, а А. И. Лукашевич – для анестезии пальцев. За рубежом аналогичный способ двумя годами позже предложил Оберст. До сих пор этот метод обезболивания называют методом Оберста- Лукашевича

Истоки общего обезболивания начинаются с обнаружения обезболивающих свойств эфира Парацельсом в 1549 г. Эфир первоначально был открыт Люллиусом в Испании в 1200 г. В 1730 г. Флобениус осуществил синтез эфира. Однако общепринятой датой рождения анестезиологии считают 16 октября 1846 г. , когда амер. зубной врач Мортон публично дал эфирный наркоз при удалении опухоли подчелюстной железы. Мортону и химику Джексону , работавшему вместе с ним и подсказавшему использовать обезболивающее действие эфира, была присуждена премия Парижской академии наук. Открытие эфирного наркоза послужило толчком к бурному развитию анестезиологии.

В 1847 г. Н. И. Пирогов опубликовал монографию по эфирному наркозу, использовал его при оказании помощи раненым, предложил ректальный наркоз. В 1799 г. анг. химик Деви описал обезболивающее действие закиси азота, а в 1845 г. ам. врач Уэллс использовал ее при экстракции зубов. В 1845 г. Симпсон сообщил о наркотическом действии хлороформа, а Людвиг применил хлорэтил для кратковременного наркоза(рауш- наркоз).

Наркозу предшествует специальная подготовка — премедикация цель : — снизить эмоциональное напряжение, тревогу, вызванные ожиданием операции и наркоза, затормозить нежелательные реакции Варианты премедикация обычно включают назначение на ночь снотворных, успокаивающих, антигистаминных препаратов, иногда транквилизаторов и нейролептиков.

За 40— 50 минут до операции еще в палате вводят внутривенно анальгетики (промедол), атропин, по показаниям — психотропные и антигистаминные средства. При подготовке к наркозу желудок должен быть пустым, кишечник очищен, искусственные челюсти вынуты, мочевой пузырь опорожнен. У женщин снимают лак с ногтей, косметику с лица, так как это мешает наблюдению

Обезболивание- Это совокупность мероприятий направленных на искусственное торможение ЦНС или утраты болевой чувствительности в отдельных участках тела , сопровождается выключением болевых ощущений.

Способы обезболивания делятся на: ØОбщие(торможение ЦНС) ØМестные(утрата болевой чувствительности в отдельных участках тела)

Общее обезболивание — это управляемая медикаментозная токсическая кома. Состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на ЦНС.

Классификация: I. По факторам влияющим на ЦНС: § фармакологический § электро-наркоз § гипно-наркоз

II По способу воздействия и способу введения препаратов: § ингаляционный(масочный , эндотрахеальный, эндобрахеальн ый) § неингаляционный( в/в , в/м)

IIIпо кол-ву используемых препаратов: § мононаркоз § смешанный наркоз § комбинированный

IVпо применению препаратов на разных этапах операции различают: § водный наркоз(кратковременно быстро наступает , помогает миновать стадию возбуждения) § поддерживающий главный или основной(применяется на всем протяжении обезболивания) § базестный или поверхостный( анестетик , который позволяет уменьшить дозу основного

Ингаляционный наркоз достигается при помощи легко испаряющихся (летучих) жидкостей — фторотана, севорана или газообразных наркотических веществ — закиси азота.

При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества

Выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза: I — аналгезия, II — возбуждение, III — хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня: Øуровень движения глазных яблок Øначало утраты роговичного рефлекса Ø расширение зрачка Ø уровень диафрагмального дыхания IV- пробуждение.

Стадия аналгезии(I). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3– 4 мин.

Стадия возбуждения (II). На сегодня потеряла свою значимость, так как современные препараты для анестезии, позволяют преодолевать практически мгновенно эту стадию.

Хирургическая стадия (III) имеет 4 уровня. С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств различных объемов и длительности.

Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркозами наступает пробуждение

Осложнения o. Гипоксия, асфексия o. Ляринго- и бронхоспазм o. Угнетение дых. центра o. Остановка сердца

Внутривенный наркоз. Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Препараты: барбитураты, гиксинал, оксибутуран –натрия , кетамин.

Нейролепто анальгезия Это особое состояние при котором сознание заторможено , но сохранено Это состояние за счет комбинированного действия дробпиредола, фентанина. Для современного наркоза используют миорелоксанты или курареподобные препараты. Различают короткого и длительного применения

Местное обезболивание — это обратимая и намеренно вызванная потеря болевой чувствительности в определенной части тела при полном сохранении сознания. . Местное обезболивание используется для проведения хирургических манипуляций и небольших операций, а также для лечения болевых синдромов.

Преимуществами местной анестезии: vсохранение сознания, т. е. возможность контакта с пациентом; vотсутствие специальной предоперационной подготовки; vпростота и доступность выполнения; vотсутствие дорогостоящей аппаратуры для выполнения.

Отрицательные свойства анальгезии: vвозможные аллергические реакции v. Невозможность точной дозировки v. После введения препарата не возможно прекратить действие препарата быстро

Виды терминальной анестезии: q. Анестезия смазывания q. Анестезия орошением q. Местная инфильтрационная анестезия тугим ползучим инфильтратом по Вишневскому

Терминальная анестезия Развивается, когда анестетик непосредственно контактирует с нервными окончаниями, проникая через кожу или слизистые оболочки. Иногда применяют метод охлаждения для достижения терминальной анестезии за счет быстрого испарения с поверхности кожи летучих жидкостей

Проводниковая анестезия: ØЭпидуральная ØСубдуральная

Проводниковая анестезия развивается вследствие блокады анестетиком проводящих нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга. Этот метод называется проводниковой или регионарной анестезией. При проводниковой анестезии утрачивается болевая чувствительность в зоне (регионе) иннервации проводящих путей нервной системы.

Проводниковая анестезия по Оберсту—Лукашевичу

При спинномозговой анестезии анестетик вводится в субарахноидальное пространство, а при перидуральной (эпидуральной) — в перидуральное пространство.

Новокаиновые блокады- Это введение низкоконцентрированного анестетика по ходу нервных стволов или в область нервных ганглиев или в клетчатое пространство.

Блокады применяют при некоторых заболеваниях и травмах для уменьшения боли, профилактики шока и улучшения состояния больного. Осуществлять новокаиновые блокады надо при строгом соблюдении правил асептики в положении больного, удобном для выполнения блокады. После блокады больной в течение 2 ч должен находиться в постели.

Различают блокады: o. Футлярные o. Межреберные o. Шейная o. Внутритазовая o. Паранефральная

Футлярную новокаиновую блокаду поперечного сечения конечности проводят при значительных повреждениях тканей конечности, а также перед снятием длительно находившегося на конечности жгута с целью профилактики «турникетного» шока и синдрома длительного сдавления.

Шейная вагосимпатическая блокада проводится при травмах грудной клетки с повреждением органов грудной полости. Раствор новокаина вводят через точку, расположенную по заднему краю середины грудиноключично-сесцевидной (кивательной) мышцы.

Паранефральная блокада показана при некоторых заболеваниях органов брюшной полости , травме живота и забрюшинного пространства, синдроме длительного сдавления. Больной должен лежать на противоположном зоне блокады боку на валике, расположенном между XII ребром и крылом подвздошной кости. Указательным пальцем врач определяет место пересечения XII ребра с наружным краем длинной мышцы спины и вводит в него иглу, конец которой постепенно продвигает в сторону паранефрального пространства, одновременно вводя новокаин.